肺肿瘤手术知情同意书

上海中大肿瘤医院

肺肿瘤手术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：

术前诊断：

疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在气管插管全

身麻醉下，剖胸手术，预行术式如下：

1、如术中病理是良性病变，行含病灶在内的肺叶楔形切除术。

2、如术中病理为恶性，行肺部肿瘤所在肺叶切除+纵膈淋巴结清扫术。

3、如恶性肿瘤已侵及大血管、大气管而可能行一侧全肺切除+纵膈淋巴结清扫。

手术目的：

手术潜在风险和对策

医生告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论

有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状

到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险：

1)心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停

等致死性并发症；严重者可致休克，危及生命；

2)术中及术后伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓

塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

3)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，

以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；

4)如术中发现肿块为炎症、结核或其它微生物寄生虫感染性疾病，术中我

们会给予彻底清除，术后抗炎治疗或要到专科医院给予后续治疗。

5)术中为了手术术野显露清楚，有利于病灶彻底清除，可能要切除一根肋

骨或切断相应肋骨；

6)术后胸腔内大出血，需二次手术止血。如出血量较大或出血速度较快，

可能抢救无效死亡。

7)术后可能出现切口感染、血胸、脓胸、肺复张欠佳等并发症。

8)如术中见肿瘤侵犯肋骨及胸壁，如将瘤体切除，可能会切除肋骨，出现

胸壁缺损，需要行胸壁重建修补术。

9)重建修补术后可能会出现胸壁软化，浮动胸壁，可能会需第二次手术。

10)重建胸壁使用植入材料会有排异反应、感染等不良反应，会导致重建修

补失败，可能会导致切口感染、感染累及胸腔，会引起脓胸等严重并发

症。我们将会在术中术后严格无菌操作，充分引流，抗感染等一系列措

施进行预防。

11)术后因有植入材料在体内，故会有局部不适、疼痛、僵硬等不良症状。

12)如术后病理为恶性，需进行放射治疗、化疗。

13)无论肿瘤是良性还是恶性，术后都有复发可能。都有二次手术可能。

14)多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；

15)因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；

4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5、我理解术后如果我的体位及活动不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要的高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以上特殊并发症或风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的

并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的

相关问题。

2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。

4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。

5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学

检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名：签名日期年月日