乳腺肿物手术知情同意书
乳腺疾病通用手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 ______________________________【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。
2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。
【建议拟行手术名称】 ______________________________【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】[日期]【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有手术知情同意书姓名：*** 住院号：***特殊的问题可与我的医生讨论。
乳腺包块-手术同意书
××××医院
手术同意书
患者姓名：×××性别：×年龄：岁床号：住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：右侧乳腺包块切除术
术中术后可能出现：
1、麻醉意外：详见麻醉同意书。
2、术中根据探查情况决定行具体手术方案及切除范围。
3、手术操作过程中因病灶周围粘连，游离时出现周围组织损伤：如损伤周围血管、脏器、神经等。
4、手术后并发症：如继发性出血、术后肋软骨感染、切口感染愈合不良、皮下积液、局部长期不愈等需二次手术治疗。
5、术后根据病理结果决定下一步治疗方案。
6、术后右侧乳腺瘢痕畸形，双侧乳腺不对称等影响美观等，或者瘢痕粘连影响右上肢活动等。
7、围手术期重要脏器功能障碍：如心律失常、心力衰竭、心肌梗死、肺不张及肺部感染、呼吸衰竭、脑出血或脑梗塞等，严重时可能并发多脏器功能衰竭，危及生命。
8、目前医疗条件有限，其他不能预料的意外情况等。
9、对以上可能我们将采取各种预防措施，尽量避免，一旦发生将积极治疗，但仍有发生上诉情况和其他意想不到的可能，甚至死亡，请您慎重考虑。
副主任医师：主管医师：
对以上内容，本人已认真阅读，并理解其含义，经慎重考虑，决定要求接受手术治疗，对术中或术后可能出现的一切问题表示理解。
患者或家属意见：与病人关系：
时间：年月日。
乳腺手术同意协议书
乳腺手术同意协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：_____________鉴于甲方因健康原因需接受乳腺手术，甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，就手术相关事宜达成如下协议：第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意接受乙方提供的乳腺手术，以治疗/诊断甲方的__________（具体疾病名称）。
1.2 乙方承诺根据甲方的病情，采用适当的医疗技术和方法，力求达到最佳的治疗效果。
第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉风险等。
2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及后果。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权了解手术的详细信息，包括手术方法、可能的风险及预期效果。
3.2 甲方有义务配合乙方的诊疗活动，如实提供病史资料，并按照医嘱进行术前准备。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权根据甲方的病情制定手术方案，并在必要时调整治疗方案。
4.2 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的医疗服务，并确保手术的安全性。
第五条费用及支付5.1 甲方应按照乙方的规定支付手术及相关医疗费用。
5.2 乙方应向甲方提供费用明细，并在甲方支付后提供相应的收据。
第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得泄露给第三方。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付费用，应承担相应的违约责任。
7.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更和解除9.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
乳房脓肿切开引流手术知情同意书
7）炎症反复发作，乳房外形毁损，甚至需切除乳房；
8）其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
乳房脓肿切开引流手术知情同意书
____________医院
乳房脓肿切开引流手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_□左侧_□右侧_____________________________，需要在_□静脉_□局部_麻醉下进行__________________________________________________手术。
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉意外；
2）心、脑血管意外；
3）术中损伤血管，出血、血肿等；
4）术中活检证实为恶性肿瘤则按照恶性肿瘤治疗方案决定手术范围；
5）术后伤口延期愈合或伤口不愈合，需二次手术；
通讯地址_____________________________________________________________________
乳腺肿块谈话知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：门诊号：
通讯地址：电话：
术前诊断：乳腺肿块
拟手术方式：乳腺肿块切除术
拟施麻醉：局麻
手术医师：
手术时间
术前谈话：（下述可能发生的意外、不良后果及并发症已向患者及家属说明，同意手术以签字为凭）。
1.麻醉药过敏等不良反应
2.术中、术后创口出血、血肿
3.术后局部或全身感染（如：手术切口感染等）
4. 肿块复发与再发可能
5. 乳腺导管损伤可能
6. 手术疤痕挛缩、增生可能
7. 可能需再次手术治疗（如病理报告肿块为恶性）
8．其他说明：
患者或家属签字：手术医师：
年月日
注：此同意书由门诊手术室保管。
乳腺肿物微创旋切手术同意书(安珂)
潍坊市中医院乳腺微创旋切手术知情同意书科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：术前诊断：手术名称：麻醉方式：安珂（EnCor）真空辅助旋切系统是为乳腺活检设计的使用真空辅助技术配合一种高速旋切刀来获取组织标本的经皮穿刺仪器。
在超声引导下，可对乳腺病变组织进行微创活检以及完整切除。
是目前最先进的微创活检系统，为乳腺癌发现和诊断提供了更多更好的方法。
♦旋切系统的特征和优势①单次穿刺可以获取多个标本；②比粗针穿刺获得的标本大；③可以取得具有方向性和连续性的标本；④无需精确定位；⑤击发/不击发的两种选择；⑥真空可进行液体处理；⑦套管针可进行液体传送和放置标记夹，以便日后影像随访；⑧可用于多种病灶；⑨手术时间短，采用局麻，切口很小，美容效果好，无需缝合，术后很快恢复日常生活；⑩切口感染率低。
♦手术的适应症①＜2cm的乳腺良性肿物；②病理性质不明，需要进行切除活检的乳房肿物（病灶＜2cm）♦手术的禁忌症对于医生认为深度取样或活检可能具有较大风险或可能诱发并发症的患者，禁忌使用本器械。
正在接受抗凝治疗的患者或出血紊乱患者可能也有较大风险。
对高度怀疑为恶性肿瘤的患者，禁用此术式。
一、术前注意事项1. 手术避开月经期，以避免可能引起的出血。
2.近3天有上呼吸道感染者，可能增加麻醉危险，应康复后手术。
3.向医师说明过去有无过敏史、心脏病史、肝病史、肾病史及目前服药史，以便出现意外时抢救。
4.局部有皮疹和感染应治愈后再手术。
二、术中可能出现的意外1. 因麻醉药物过敏、手术创伤，可能出现呼吸窘迫、心脏骤停、心脏肝肾功能衰竭、水电解质紊乱，难以控制的出血及难以预料的情况，手术时有生命危险。
2. 术中出现不可避免的或意外的血管、神经损伤，致感觉障碍，淋巴管损伤会造成淋巴管外溢。
3. 术中出现病情突然恶化、预料不到的畸形，癌肿病变不能彻底切除或其他特殊情况，手术进程可能终止或更改手术方案。
三、术后可能出现的情况和并发症1. 术后出血，出现乳房的血肿，可能引发感染而影响愈合及手术效果。
乳腺脓肿穿刺知情同意书
手术知情同意书姓名：***住院号：***姓名：***性别：***年龄：30岁住院号：***疾病介绍和治疗建议【术前诊断】急性乳腺炎（右侧）【拟行手术指征及禁忌症】无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.脓肿切开引流——有一定风险，切口可能形成窦道，经久不愈，可能需要多次外科换药。
2.保守治疗——治疗效果不确切，时间较长，可能脓肿自行溃破。
【建议拟行手术名称】右侧乳腺脓肿穿刺术【手术目的】抽出脓液，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020-02-09【拒绝手术可能发生的后果】脓肿溃破，经久不愈。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术知情同意书姓名：***住院号：***1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 术中术后出血、局麻药物过敏；2) 术中、术后出血；3) 术中损伤胸壁，致血气胸；4) 伤口出血、血肿；5) 术后乳腺外形改变；6) 感染扩散；8) 穿刺处窦道形成，经久不愈；9)穿刺效果差，必要时需切开引流治疗。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
乳腺手术知情同意书 (3)
重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险知情同意书住院号/门诊号:患者姓名性别年龄科室床号一、病情、诊断和治疗方案本人因等不适症状入该医院治疗。
入院后,经治医师对我的病史进行了详细询问,对我身体进行了全面的检查,并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
经治医师告诉我,目前对我的病症考虑如下诊断。
对于该病症,医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍,结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受以下的检查(治疗)方案。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前,医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经清楚交理解,我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:1、麻醉并发症,严重者可致休克,危在生命(另附麻醉知情同意书),围手术期药物过敏。
2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命。
3、各种感染(细菌、真菌、病毒等)。
4、术中损伤神经、血管及邻近器官,如。
5、伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成,胸骨哆开。
6、脂肪等栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命。
7、呼吸并发症:血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。
8、心肌梗死,严重心律失常,包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。
9、乳腺癌恶性程度高,易复、转移,术后需继续治疗。
10、脑血管意外。
11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术,需要扩大手术范围。
12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞,以致肺栓塞、脑栓塞等。
13、多脏器功能衰竭(包括弥散性血管内凝血)。
14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术。
15、根治手术创伤大,术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿,术后患侧上肢肿胀,感觉运动功能障碍等。
乳腺手术知情同意书 (2)
乳腺手术知情同意书科别: 产科姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 情况介绍和治疗建议:临床诊断:麻醉选择:?局麻 ?局麻+强化 ?高位硬膜外?静脉麻醉 ?静吸复合全麻手术方式:手术目的:?切除病灶 ?对局部病灶达到根治或控制根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于:1) 麻醉意外，导致休克或死亡;2) 术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡;3) 根据冰冻病理结果选择手术方式:如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术或区段切除术;如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术;如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术;如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术;4) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术;5) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命;6) 乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;7) 术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合;术后皮瓣出血，需二次手术;8) 根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;9) 术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等;10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命;11) 乳腺癌术后局部复发、远位转移;;12) 其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素:特别提示:该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
乳腺肿物手术知情同意书
治疗建议医生已告知我的乳患有,需要在麻醉下进行手术。
手术目的:□明确诊断□消除病灶□对局部病灶达到根治或控制□明确恶性疾病(如乳癌)的分期手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:1)麻醉风险:包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命2)出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。
3)感染:术后术口积液,感染,瘘管及窦道形成,致术口延迟愈合或不愈合,4)术中损伤周围组织器官、血管、神经5)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。
6)术后局部瘢痕牵拉,邻近器官移位变形。
7)肿物过小或粘连严重,无法寻找或无法完整切除。
8)术后复发。
9)如手术中快速冰冻结果为恶性,需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等;10)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入,或冰冻病理难以确诊,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术或其他后续治疗;或术中快速冰冻结果为恶性,行乳腺癌根治术后,石蜡切片结果为良性可能。
11)术后乳腺外形改变,如缺如、不对称等。
12)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
乳腺手术知情同意书模板
xx医院
乳腺手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全麻□静吸复合全麻
麻醉下进行
□（左/右/双侧）乳腺区段切除术
□（左/右/双侧）乳腺癌根治术
□（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术
□（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术
7)前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。
8)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。
9)根治手术创伤大，术能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；
10)术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；
11)乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；
12)多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；
13)因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要的高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
乳腺肿物麦墨通旋切术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：***住院号：***姓名：***性别：女年龄：25岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断乳腺纤维腺瘤（双侧）手术指征：乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。
无手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守观察随诊-——肿物无法缩小或消失，存在恶变可能。
2.乳腺肿物切除活检术——传统手术切除，花费少，乳房留有手术瘢痕，若肿物较小，可能无法切除。
3.术后病理证实为恶性，需行乳癌改良根治术。
建议拟行手术方案：乳腺肿物麦默通旋切术。
手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。
手术部位：胸部。
拟行手术日期：2020年02月日。
手术知情同意书姓名：***住院号：***拒绝手术可能发生的后果：肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。
患者自身存在高危因素：[无]。
高值医疗耗材：旋切刀。
术后主要注意事项：避免患肢剧烈活动，预防出血、按医嘱时间进食。
早期下地活动。
手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 局麻药物过敏；2) 如常规病理结果为恶性，需二期行根治手术；3) 术中、术后出血；4) 术中损伤胸壁，致血气胸；5) 切口出血、血肿；6) 术后乳腺外形改变，如不对称等。
乳腺手术知情同意书
乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放疗、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；
多脏器功能衰竭包括弥散性血管内凝血；
因疾病本身或患者健康的原因，终止手术。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
我_□接受术中冰冻病理检查____□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
乳房肿物切除手术知情同意书
乳房肿物切除手术知情同意书
本知情同意书旨在向您解释乳房肿物切除手术（以下简称“手术”）的相关信息，帮助您理解手术的风险、益处以及可能的并发症，并确保您做出知情同意。
手术的目的和描述
手术的目的是切除乳房内的肿物，以确定其性质和为您提供治疗措施。
手术将在手术室中进行，医生可能使用局部麻醉或全身麻醉来使您无痛或昏迷。
风险和并发症
尽管手术通常是安全的，但仍存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于：
1. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险，但医生将采取适当的预防措施来降低这些风险。
2. 疼痛和不适：手术后可能会出现乳房疼痛、肿胀或不适感，但这些症状通常会在恢复期内慢慢减轻。
3. 瘢痕和变形：手术后可能会留下瘢痕或乳房形态的变化，但这些情况可能会因个体差异而有所不同。
4. 长期影响：手术后可能会对乳房的触感、敏感性或外观产生影响，这些影响可能会是暂时的或永久的。
备选治疗方法
当医生确定您的乳房存在肿物时，可能还有其他治疗方法可供选择，如药物治疗、进一步检查等。
然而，这些备选方法的适用性将取决于肿物的性质和病情严重程度。
同意和问询问题
在决定是否进行手术之前，您有权提出问题、寻求进一步的解释或寻求第二意见。
请确保自己对手术过程、可能的风险和并发症以及备选治疗方法有充分的了解，然后再做出明智的决定。
我已经阅读、理解并询问了乳房肿物切除手术相关信息，并且我同意进行这个手术。
我有权撤回我的同意，并且可以随时寻求额外的信息和解释。
签名：_________________
日期：_________________。
乳腺手术知情同意书 (2)
乳腺手术知情同意书科别: 产科姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 情况介绍和治疗建议:临床诊断:麻醉选择:?局麻 ?局麻+强化 ?高位硬膜外?静脉麻醉 ?静吸复合全麻手术方式:手术目的:?切除病灶 ?对局部病灶达到根治或控制根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于:1) 麻醉意外，导致休克或死亡;2) 术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡;3) 根据冰冻病理结果选择手术方式:如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术或区段切除术;如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术;如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术;如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术;4) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术;5) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命;6) 乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;7) 术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合;术后皮瓣出血，需二次手术;8) 根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假体等;9) 术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等;10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命;11) 乳腺癌术后局部复发、远位转移;;12) 其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素:特别提示:该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
乳腺手术知情同意书
9)术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等；
10)术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命；
11)乳腺癌术后局部复发、远位转移；；
12)其它目前无法预计的风险和并发症。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1)麻醉意外，导致休克或死亡；
2)术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等危及生命、甚至死亡；
3)根据冰冻病理结果选择手术方式：如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术或区段切除术；如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术；如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术；如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术；
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：
患者或授权（法定）代理人授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
授权（法定）代理人通信地址：联系电话：
授权（法定）代理人工作单位：年月日
医生陈述：
乳腺包块切除术同意书
妇科手术同意书
患者姓名：性别：年龄：岁，于20 年月日入住我院，诊断为：
拟定手术方式拟定麻醉方式
拟定手术日期20 年月日实际手术日期20 年月日
根据您的病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中与术后会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：
1、严重麻醉意外(如心脏、呼吸骤停)；
2、术中、术后出血；
3、感染；
4、手术后瘢痕组织形成，影响美观等；
5、术后再次复发；
6、如有恶变，预后差；
7、激发或加重原有基础疾病；
8、其它一切不可预知的不良后果。
我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，并承诺出现上述情况时所需费用由我本人承担。
经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更手术方案，我理解本次手术术后可能引起意外及难以避免的并发症，我授权医师在遇有紧急的情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消本手术同意书的决定。
委托代理人签字：
与患者的关系：
患者（法定代理人）签字：
日期：年月日时分。
乳房肿物腋窝淋巴结穿刺活检手术知情同意书
ห้องสมุดไป่ตู้8）如病理结果为恶性需进行手术、化疗、内分泌治疗等
9）穿刺点感染
10）其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
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手术潜在风险和对策
医生告知我乳房肿物/腋窝淋巴结穿刺活检手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名___________与患者关系________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
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乳房肿块切除手术知情同意书
乳房肿块切除手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，可以行手术治疗，同时医师还告诉我除了手术治疗，还可以选择□对症处理□保守治疗等多种治疗方案，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在局部麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我乳房肿块切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：1）麻醉意外；2）心、脑血管意外；3）术中损伤血管，出血、血肿等；4）术中活检证实为恶性肿瘤则按照恶性肿瘤治疗方案决定手术范围；5）术后伤口延期愈合或伤口不愈合，需二次手术；6）术后乳房瘢痕形成，外形改变；7）炎症反复发作，乳房外形毁损，甚至需切除乳房；8）其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1. 我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2. 我知道手术是创伤性治疗手段，即使在签署了手术同意书后，我仍然可以放弃手术或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3. 我的主管医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次手术的相关问题。
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治疗建议
医生已告知我的乳患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
□明确诊断
□消除病灶
□对局部病灶达到根治或控制
□明确恶性疾病（如乳癌）的分期
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉风险：包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命
2)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
3)感染：术后术口积液，感染，瘘管及窦道形成，致术口延迟愈合或不愈合，
4)术中损伤周围组织器官、血管、神经
5)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手
术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
6)术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。
7)肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。
8)术后复发。
9)如手术中快速冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、
前哨淋巴结活检术等；
10)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片
结果为准，可能需要行二次手术或其他后续治疗；或术中快速冰冻结果为恶性，行
乳腺癌根治术后，石蜡切片结果为良性可能。
11)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。
12)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。