高血压糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理服务规
《基本公共卫生服务实务》课程标准
《基本公共卫生服务实务》课程标准课程编号：Z2431108 适用专业：临床医学培养层次：大专课程类别：专业核心课修课方式：必修教学时数：54总学分数：3一、课程定位和设计思路（一）课程定位1.课程简介《基本公共卫生服务实务》主要研究城乡居民健康建档、健康教育、预防接种；面向所有人群、特殊人群健、患病人群健康管理服务；传染病及突发公共卫生事件应急处理以及卫生技术监督协管服务，以促进人群健康为目的，是全国高等卫生职业教育创新技能型“十三五”规划的重要学科。
2.课程性质《基本公共卫生服务实务》这门课除绪论外，分为12章，其中绪论主要介绍初级卫生保健、疾病三级预防策略及公共卫生服务等相关基础知识，第1章至第12章根据国家基本公共卫生服务规范项目设置了面向所有人群，特殊人群和患病人群，传染病及突发公共卫生事件应急处理等项目内容，共54学时，与临床医学其他学科有着广泛的交叉和联系，是三年制临床医学专业的核心课程。
3.在课程体系中的地位本课程以国家基本公共卫生服务规范为重要依据，将岗位工作需要的基本理论，基本知识，基本技能等进行序化整合，能更好的为各级卫生行政部门和乡镇卫生院指导考核乡村医生业务能力和专业水平。
4.课程作用通过本门课的学习，能够熟练掌握临床诊疗的基本知识与技能，具备实施城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种等国家基本公共卫生服务项目的综合实践能力，更好的胜任基层卫生服务机构岗位。
（二）设计思路1.课程设计理念本课程通过基本公共卫生服务知识的学习和专业技能训练，使学生能综合运用所学知识进行城乡居民健康档案建设管理与使用、制定健康教育计划并开展健康宣教、对重点人群重点疾病进行健康管理，为城乡居民提供正确规范的基本公共卫生服务，是临床医学专业的专业核心课程。
2.课程设计思路《基本公共卫生服务实务》的教学必须贯彻理论联系实际的原则，采用医学中的实例引导，穿插知识链接，考点提示，知识小结，讲述基本概念及基本原理，必须贯彻启发性教学原则，本课程通过讲授、课堂实训、课堂讨论，使学生熟悉基本公共卫生服务实务的基本理论、方法应用，通过课后复习、完成作业，加深对基本理论和概念的理解，进一步掌握基本方法。
城乡居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
农村地区可以家庭为单位集中存放保管。
有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。
（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
国家基本公共卫生服务规范(2017版)
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017年2月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自 2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展,取得了一定成效。
2011-2016年,人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和 2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定.《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导.其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范.国家基本公共卫生服务项目将随着社会经济发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素不断调整,国家卫生计生委将根据实际情况适时对《规范》进行修订。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版
附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017 年2月居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前检查服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3高血压患者随访服务记录表4.42型糖尿病患者随访服务记录表4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康信息卡居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0～6岁儿童无需填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
健康管理制度登记表怎么填
健康管理制度登记表怎么填姓名： _________性别： _________年龄： _________联系方式： _________邮箱： _________单位名称： _________职务： _________健康管理制度登记表是为了更好地管理个人健康而设计的一份档案表格。
通过填写此表格，您能清楚地了解自己的健康状况，并制定相应的健康管理计划。
请您根据实际情况如实填写以下内容：1. 健康情况：- 是否有慢性疾病？是哪些疾病？______- 是否有过敏症状？是哪些过敏原？______- 是否有家族遗传病史？是哪些疾病？______2. 饮食习惯：- 您的饮食习惯是什么样的？______- 您是否有进食油脂高、盐分过多等不良饮食习惯？______- 您是否有规律饮食的习惯？______3. 睡眠质量：- 您的睡眠质量如何？______- 您是否有失眠、多梦、易醒等睡眠问题？______- 您是否保持规律作息时间？______4. 运动锻炼：- 您是否有规律进行运动锻炼？______- 您的运动频率和时长是多少？______- 您是否有出现运动受伤、运动不适等情况？______5. 心理状态：- 您是否有焦虑、压力过大、情绪低落等心理问题？______- 您是否有寻求心理咨询、心理辅导等心理健康服务的需求？______6. 其他健康问题：- 您是否有其他需要关注的健康问题？______- 您是否有接受过健康体检？检查结果如何？______根据以上信息，我们将根据您的具体情况制定个性化的健康管理计划，以帮助您保持健康、快乐的生活。
请您如实填写以上信息，并与我们共同努力，保持健康，享受生活！声明：您提供的以上信息将被严格保密，仅用于制定个性化健康管理计划，不会被用于其他用途。
感谢您的配合！填写人：_________日期：_________。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本
国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。
2011-2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
健康档案填写指导
健康档案填写指导所有表格无空项一、老、高、糖人群每年1份查体表，无6+1项的需填写一般体格检查，各项记录与上年有正确的逻辑关系。
高、糖患者建立体检表当日必须跟进一次随访。
二、个人信息表：高、2型糖糖尿病、冠、脑卒中等疾病有确诊时间。
三、体检表：1.老、高、糖人群每年1份查体表，无6+1项的填写一般体格检查，各项记录与上年有正确的逻辑关系。
2.填写双测血压，一般右侧比左侧高。
.以数值高侧记录随访数值。
3.体检表信息与随访表信息必须一致（如用药、身高、体重、血压、脉率=心律、吸烟饮酒情况、运动情况等）。
4.一般状况：填写前2项。
5.足背动脉：触及双侧对称。
6.6+1项的必须填全。
特别是正常心电图。
7.现存主要健康问题：高血压、冠心病计入心脏疾病，2型糖尿病计入其它系统疾病。
脑卒中计入脑血管疾病。
8.主要用药情况：体检表与随访表用药一致，各项记录使用汉字，不使用bid等。
药名写全称。
不能写简称。
9、健康评价：超重：体质指数≥24＜28，肥胖：体质指数≥28视力下降：视力有一侧＜5.0血糖升高：≥7.0mmol/l注：血糖≥16.7mmol/l立即转诊，并有接诊记录+转诊单，2周内进行随访并记录。
血压升高：≥140/90注：血压达到180/110任何一值立即转诊。
并有接诊记录+转诊单，2周内进行随访并记录。
血压正常高值：血压大于120/80任何一值空腹血糖受损：血糖5.1--6.9mmol/l6加1项有异常真实记录即可10.健康指导：高、糖、冠、脑卒中选择纳入慢病。
无疾病的选择定期随访。
非高、糖患者出现异常的建议复查。
11.危险因素控制：高血压：低盐膳食饮食指导。
运动时间每周＜150分钟的增加运动。
2型糖尿病：饮食控制。
超重、肥胖：减体重xxkg.四、老年人中医体质辨识、老年人自我能力评估表每年1次，时间对应查体表，下次随访时间为1年后。
五、随访表：如血压第一次142/92，2周内随访血压143/95，则进行转诊，有转诊单，2周内再随访并记录，如仍高于正常，则每季度随访一次即可。
高血压糖尿病随访表填写培训课件
结合专业知识和实际背景，对统计结果进行合理 解读和解释。
图表展示
利用图表直观地展示统计结果，如柱状图、折线 图、散点图等。
报告撰写
按照规范的报告格式和要求，撰写清晰、简洁、 准确的统计分析报告。
06
培训总结与考核评估
本次培训重点内容回顾
高血压和糖尿病的基本知 识：包括定义、症状、危 害等。
生情况。
调整治疗方案
根据随访结果，医生可以 及时调整患者的治疗方案 ，包括药物种类、剂量等
，以确保治疗效果。
提高患者依从性
定期随访可以加强与患者 的沟通，提高患者对治疗 方案的依从性，从而提高
治疗效果。
提高随访表填写质量重要性
保证信息准确性
高质量的随访表填写可以确保患 者信息的准确性，为医生提供可
随访表填写规范：详细讲 解随访表的各项内容，包 括患者基本信息、病史、 用药情况、生活方式等， 以及填写时的注意事项。
沟通技巧和患者教育：培 训医务人员如何与患者有 效沟通，进行患者教育， 提高患者自我管理能力。
学员心得分享和互动交流环节
分享学习心得
学员们积极发言，分享自己在培训过程中的学习心得和体会。
针对不同年龄层
对于老年患者，需更加耐心、细致地 解释随访内容；对于年轻患者，可采 用更加直接、简洁的沟通方式。
针对不同文化背景
针对不同病情
根据患者病情严重程度和并发症情况 ，调整沟通策略，提供个性化的健康 指导。
尊重患者的文化背景和信仰，用其易 于接受的方式进行沟通。
尊重患者隐私权，保护其合法权益
05
随访表数据整理与统计分析方法
数据录入和整理流程介绍
数据录入
采用专业的数据录入软件或电子 表格程序，确保数据录入的准确
健康档案、老年人健康管理的规范要求
同时将建档居民的身 份证号作为身份识别码 ，为在信息平台下实现 资源共享奠定基础
城乡居民健康档案管理
四、服务要求
按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记 录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内 容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记 录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。 已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及 检查的报告单据交居民留存 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按 照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠 和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职 人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、 安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护
城乡居民健康档案管理
健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的 档案份数/抽查档案总份数×100％
注： 有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录 相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相 关服务记录的健康档案
城乡居民健康档案管理
二级 考核标准 指标 考核方法 评分标准 得分
随机抽查县（市、区）或基层 医疗卫生机构当年前建立的辖 4.1.1 区内常住居民健康档案，根据 健康 健康档案使 档案记录，核查年度内（考核 档案 用率达到 当年度）与患者的医疗记录相 使用 50%及以上。 关关联和（或）有符合对应服 率(20 务规范要求的相关服务记录情 分) 况，包括诊疗、健康宣传、体 检（建档体检除外）、随访。
城乡居民健康档案管理
城乡居民健康档案管理
本表用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修 改，并注明修改时间或重新填写 注明修改、更换 若失访，在空白处写明失访原因 时间 若死亡，写明死亡日期和死亡原因 若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录 0-6岁儿童无须填写该表 性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明 的性别 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如 19490101
居民健康档案管理规范绩效考核(市、州级培训)
居/村民委 员会，由各 地区卫生行 政部门根据 当地情况编 制
居民个人序号 ，由建档机构 根据建档顺序 编制
采用17位编码制（比2009年增加了一位）
同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息
平台下实现资源共享奠定基础
附件
居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表－通用表
（首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检）
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其 疾病用药情况、健康评价等
3.重点人群健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、 转诊、会诊记录等
服务要求
□□□□□□ □□□ □□□ □□□□□
国家统一的行政 区划编码
街道(乡/ 镇)，按照 《县以下 行政区划 代码编码 规则》编 制
核结果统计表。 2.县区级考核结果（主要为各项考核指标率值）。 3.年度国家重点工作指标（国家指标）。 4.服务区域及服务人口划分文件（按资金安排人口计
算）。
十、考 核 流 程
第一步：数量核查及记录
第二步：质量核查及效果核查（要用各种核查表）
第三步：计算率值， 指标得分
用考核工具表 算出相应考核
第四步：问题反馈,填写现场考核问题确认表一式二份
包括：个人基本信息更新；有随访记录；有就诊、转诊记 录；住院记录；健康教育记录；体检记录等。
居民健康档案管理绩效考核
健康档案动态使用率
效果指标
考核方式：在抽取的20份档案中现场实看并计算有动态记 录的档案份数。并记录到考核工具表。
有动态记录指：年内有1次更新和记录的档案（个人基本信 息更新；有随访记录；有就诊、转诊记录；住院记录； 健康教育记录；体检记录、检验检查记录）。
健康档案填写说明
健康档案填写说明填表基本要求（健康档案）一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
国家基本公共卫生服务规范第三版Word完整版版
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / Rh：1阴性 2阳性 3不详 □/□
文化程度
1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲及半文盲 10不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 8无职业 □
血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
腹部B超1正常2异常□
其他1正常2异常
2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
8．文化程度：指截至建档时间;本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历..
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏;如有其他药物过敏;请在其他栏中写明名称..
10．既往史：
1疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病;包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病;并写明确诊时间;如有恶性肿瘤;请写明具体的部位或疾病名称;如有职业病;请填写具体名称..对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据;有病史卡的以卡上的疾病名称为准;没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的..可以多选..
基本公共卫生服务管理科室工作职责
基本公共卫生管理中心工作职责为确保国家基本公共卫生项目实施1、在政府和卫生行政部门领导下，以保护、促进人民健康,不断提高居民生活质量为目地, 认真落实上级下达的各项基本公共卫生服务工作任务，做好行政业务工作.2、负责集团基本公共卫生服务工作的组织、协调、管理等工作,制定计划、规划和实施方案.3、负责对集团基本公共卫生服务工作考核评估，接受卫生行政部门对集团基本公共卫生服务工作的年终绩效考核。
4、负责对集团各成员单位基本公共卫生服务人员业务、技术培训。
数据的收集、整理、汇总和归档，并及时更新档案,对日常工作进行监管,组织5、负责组织实施集团疾病预防控制和免疫规划工作。
6、负责集团传染病疫情报告及管理工作,及时准确收集、整理、上报辖区传染病控制工作信息.7、负责集团开展慢性病、严重精神障碍疾病的管理，提供老年人保健。
8、负责集团健康教育和健康促进工作.基本公共卫生管理中心工作制度1、贯彻党和国家卫生工作方针、政策，严格执行卫生法律法规和各项规章制度，认真履行工作职责.2、仪表整洁,文明用语，规范操作.能及时提供家庭出诊、家庭病床等家庭卫生服务，有方便居民的通讯联络方式。
3、深入集团各成员单位及时掌握居民健康档案、预防接种、传染病防治、儿童及孕产妇保健、健康教育、老年人保健、慢性病管理、严重精神障碍疾病管理等基本公共卫生服务工作，满足群众的基本卫生需求.4、坚持以健康为中心,建立健康教育管理网络,制定集团健康教育计划,开展咨询、讲座等各种形式的健康教育，指导并帮助居民提高健康水平。
5、完善双向转诊、会诊制度。
根据病情指导、帮助病人转诊.对疑似传染病患者,在指导病人转诊的同时，应严格执行传染病上报制度、隔离消毒制度。
6、建立并完善居民健康档案。
执行登记、统计制度，建立、健全各项登记记录，分档按期统计上报城乡居民健康档案管理服务工作制度1、各乡镇卫生院、社区卫生服务中心设立专（兼）职人员负责辖区内城乡居民健康档案管理工作.2、以0—6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神病患者等人群为重点，通过居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，和/或通过入户调查疾病筛查、健康体检等多种方式,由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)的医务人员为居民建立健康档案。
护理糖尿病病案护理记录单
护理糖尿病病案护理记录单
病人基本信息：姓名XXX，性别男，年龄60岁，职业工程师。
入院日期：XXX年XX月XX日
主诉：多尿、口渴、体重下降，担心是糖尿病。
病史：患有高血压10年，有吸烟史，家族中有糖尿病史。
查体：体温36.5℃，血压140/90mmHg，心率80次/分，呼吸
20次/分，血糖12.5mmol/L。
诊断：糖尿病2型。
护理措施：
1. 督促患者按医嘱规律服药，保持血糖稳定。
2. 每日监测患者血糖、血压、体温等生命体征，随时密切观察病情变化。
3. 指导患者合理饮食，低糖低脂饮食原则，避免高糖高脂食物。
4. 协助患者进行锻炼，控制体重，提高胰岛素敏感性。
5. 营造良好的护理环境，保持病房整洁，避免感染。
预后：病情稳定好转，患者情绪稳定，有良好的配合意识。
计划出院后继续规范用药，定期复查，注意饮食调节和锻炼。
健康档案管理工作计划
健康档案管理工作计划健康档案管理工作计划1一、工作目标1.建立统一、科学、规范的居民健康档案，实现居民健康档案管理信息化。
2.以健康档案为载体，为城乡局面提供联系、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。
二、主要任务（一）建立城乡居民健康档案1.健康档案内容。
包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录。
2.建档工作方式。
通过提供基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检服务、医务人员入户调查等多途径的信息采集方式，遵循自愿与引导相结合的原则，为辖区居民建立健康档案。
3.确定建档对象。
以孕产妇，0—6岁儿童、老年人群、高血压、糖尿病、重性精神疾病等慢性病人群为重点，逐步为全体居民建立城乡居民健康档案。
4.填写档案表单，发放信息卡。
按照《国家基本公共卫生服务规范（版）》填写要求，填写居民基本信息，记录主要健康问题和服务提供情况，填写并发放居民健康档案信息卡，详细说明用途与保管要求。
初次建档，填写个人基本信息、健康体检表、信息卡。
要求记录内容齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。
儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立0—6岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案；妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立孕产妇保健服务专项档案；医疗技术人员填写初建健康档案个人基本信息、实施健康体检并填写体检表。
5.表单记录归档。
健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋，农村可以家庭为单位，统一存放于社区卫生服务中心、乡镇卫生院。
负责建立健康档案的村卫生室和社区卫生服务站，定期向乡镇卫生院和社区卫生服务中心报送已建立的健康档案，以便归档。
按照自治区居民健康档案信息化实施步骤和要求，及时将有关信息录入电子健康档案。
（二）健康档案使用与居民健康管理1.健康档案记录补充更新。
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）要在居民复诊、医护人员入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容。
国家基本公共卫生服务规范第三版考试题集
国家基本公共卫生服务规范第三版考试题集Jenny was compiled in January 20211. 婴幼儿健康管理进行听力筛查的时间应是（）E. 6、12、24、36月龄2. 关于成年人体重判定的标准，以下正确的是（）A. BMI≥28为肥胖3. 老年人生活自理能力评估结果为“不能自理”的评分标准是（）C. ≥19分4. 须在2小时内报告的传染病人和疑似病人是( )B.肺炭疽5. 老年人中医药健康管理服务内容包括（）D. 进行中医体质辨识、中医药保健指导6. 进行健康体检询问饮酒情况时，白酒量的折合方法是（）E. 黄酒/57. 在老年人中医药健康管理服务中，中医药保健指导的内容是（）B. 饮食调养、运动保健、起居调摄、穴位保健、情志调摄8. 对承担预防接种的人员组织进行预防接种专业培训的部门单位应是（）C. 县级或以上卫生计生行政部门9. 对应管理的严重精神障碍患者，随访要求是（）D. 至少随访4次10. 传染病及突发公共卫生事件报告和处理的服务内容中，风险管理不包括（ )E.登记报告11. “肺结核患者规则服药率”指标中，“规则服药”是指（）B. 在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上12. 建议高血压高危人群定期检查血压的时间间隔是（）C. 半年13. 以下未纳入国家免疫规划疫苗的是（）B. 肺炎疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗14. “电子健康档案建档率”计算公式是（）D. 建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%15为6月龄儿童进行健康检查的时段要求是（）C. 满6月至6月29天16. 肺结核患者随访服务记录表中，“漏服药次数”是指（）B.上次随访至本次随访期间漏服药次数17. 高血压患者健康管理服务对象是（）D. 35岁及以上常住居民中原发性高血压患者18. 乡镇卫生院、社区卫生服务中心在开展卫生计生监督协管服务工作时，有条件的地区可以实行（ B. 零报告制度19. 体质指数（BMI）的计算公式是（）B. 体重（kg）/ 身高的平方（m2）20. 开展健康教育服务时，机构开展公众健康咨询活动每年至少（）A. 9次21. “产后访视率”的计算公式是辖区内（）B. 产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％22. 严重精神障碍患者分类属于病情不稳定的情况是( )A. 危险性评估为3级23. 对连续两次出现空腹血糖控制不满意的患者，正确的处理是（）B. 建议其转诊到上级医院，2周内随访24.老年人健康管理的服务对象是辖区内（）D. 65岁及以上常住居民25. 开展健康教育服务时，机构更换1次健康教育宣传栏内容的时间是最少（D. 每2个月26. “卫生计生监督协管信息报告登记表”的项目不包括（）C. 处理意见27. 健康教育的服务对象是（）B. 辖区内常住居民28. 建档是指完成个人基本信息表和（）A. 健康档案封面29. 孕产妇健康管理项目的工作指标中，“早孕建册率”的分子是（）C. 在辖区内怀孕13周之前建册，并进行第一次产前检查的产妇人数二、多选题（本大题共 14 小题,每小题 3 分,共 42 分）1. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，关于居民健康档案管理表述正确的是（）B. 0～6岁儿童不需要填写个人基本信息表E. 对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合2. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，卫生监督协管服务中，计划生育相关信息报告服务内容包括在辖区内（）A. 协助定期对计划生育机构的计划生育工作进行巡查B. 协助对与计划生育相关的活动开展巡访E. 发现相关信息及时报告3. 根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，以下关于孕产妇健康管理服务要求说法正确的是（）B. 产前服务的相关信息，要在产妇分娩后纳入孕产妇健康档案C. 积极运用中医药方法，开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务D. 有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇各进行2次随访4. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，高血压患者血压控制满意的标准是（）A. 一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下C. 一般糖尿病患者的血压目标在140/90 mmHg以下D. ≥65岁老年高血压患者的血压目标在150/90 mmHg以下5. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，“接诊记录表”中就诊者的客观资料包括（）A. 查体B. 辅助检查6. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，将严重精神障碍患者纳入管理时首先应（）A. 由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息B. 为患者进行一次全面评估D. 填写个人信息补充表7. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，下列关于0-6岁儿童健康管理服务内容，描述正确的是（）A. 新生儿出院后 1 周内，医务人员到新生儿家中进行家庭访视C. 满月后的随访服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行D. 发现视力听力低常儿童应及时转诊并追踪随访8. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，健康教育的重点人群包括（）A. 青少年B. 妇女C. 残疾人E. 老年人9. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，老年人健康管理中，关于健康指导，以下正确的是（）B. 对确诊的冠心病患者及时治疗或转诊D. 进行认知和情感的健康教育E．告知评价结果10. 按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对肺结核患者健康管理中，需要向上级专业机构报告的情况是（）B. 第一次入户随访，72小时内2次访视均未见到患者C. 患者漏服药次数超过1周及以上E. 患者从本辖区居住地迁出11. 对于管理的2型糖尿病患者进行随访时，询问的内容包括（）A. 眼底检查B. 嗜盐情况C. 疾病情况D. 服药情况E. 检查足背动脉搏动12.以下关于儿童中医药健康管理服务内容正确的是（）A. 在儿童6月龄给家长传授摩腹方法D. 在儿童30月龄传授按揉四神聪穴的方法13. 按照国家免疫规划要求，A群流脑多糖疫苗的接种时间应是（）C. 6月龄E. 9月龄14. 须在2小时内报告的传染病和突发公共卫生事件是（）A. 鼠疫C. 突发公共卫生事件D. 不明原因疾病暴发1“传染病疫情报告率”的计算公式是（）D. 网络报告的传染病病例数/登记传染病病例数×100％2“管理人群血糖控制率”的计算公式是（）C. 年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％3卫生计生监督协管信息报告率的计算公式为( )E. 报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%4“产后访视率”的计算公式是辖区内（）B. 产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％5及时为辖区内0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）的时间是（）B. 居住满3个月6开展健康教育服务时，机构开展公众健康咨询活动每年至少（）A. 9次7开展健康教育服务时，机构每年播放健康教育音像资料应不少于（）B. 6种8基层医疗卫生机构设置健康教育宣传栏的面积应不少于（）C. 2平方米9订正和补报传染病报告卡的情况不包括（）E. 病例住院治疗10一般不属于肺结核可疑症状的是（）B. 高热11严重精神障碍患者分类属于病情不稳定的情况是( )A. 危险性评估为3级12老年人中医药健康管理服务内容包括（）D. 进行中医体质辨识、中医药保健指导13为6月龄儿童进行健康检查的时段要求是（）C. 满6月至6月29天14高血压患者健康管理服务对象是（）D. 35岁及以上常住居民中原发性高血压患者15健康档案使用率的计算公式是（）A. 档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100%16确定肺结核患者的督导人员优先为（）E. 医务人员17下列不属于卫生计生监督协管工作服务内容的是（）A. 食品安全信息报告18在老年人中医药健康管理服务中，中医药保健指导的内容是（）B. 饮食调养、运动保健、起居调摄、穴位保健、情志调摄19建议高血压高危人群定期检查血压的时间间隔是（）C. 半年20孕产妇健康管理项目的工作指标是（）A. 产后访视率21体质指数（BMI）的计算公式是（）B. 体重（kg）/ 身高的平方（m2）22关于预防接种工作，以下描述不正确的是（）C. 七对是指：受种对象姓名、年龄、疫苗品名、批号、剂量、接种部位、接种途径23“电子健康档案建档率”计算公式是（）D. 建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%24. 关于成年人体重判定的标准，以下正确的是（）A. BMI≥28为肥胖25老年人生活自理能力评估结果为“不能自理”的评分标准是（）C. ≥19分26进行健康体检询问饮酒情况时，白酒量的折合方法是（）E. 黄酒/5 27严重精神障碍患者管理的服务内容包括（）A. 信息管理、随访评估、分类干预和健康体检28为老年人健康体检时，查体内容不包括( )B. 眼底检查29婴幼儿健康管理进行听力筛查的时间应是（）E. 6、12、24、36月龄1按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，随访严重精神障碍患者时，对患者和/或家属 ( )A. 督促患者按医嘱用药D. 进行生活技能训练指导E. 提供心理支持2“个人基本信息表”的项目包括（）A.药物过敏史C. 血型D. 残疾情况3. 开展预防接种服务的疫苗接种单位应（）A. 由区县级卫生计生行政部门指定C. 具备规定的冷藏设施、设备D. 具有符合规范的冷藏保管制度4应对《传染病报告卡》进行订正的情况是( )B. 报告错误C. 诊断情况发生变化D. 病例转归变化5健康教育的重点人群包括（）A. 青少年B. 妇女C. 残疾人E. 老年人6对高血压患者随访时，需要处理后，紧急转诊的情况是（）B. 剧烈头痛C. 视力模糊D. 舒张压≥110mmHgE. 妊娠期同时血压高于正常7老年人健康指导中危险因素控制的内容包括( )A. 戒烟B. 健康饮酒E. 合理膳食8以下关于儿童中医药健康管理服务内容正确的是（）A. 在儿童6月龄给家长传授摩腹方法D. 在儿童30月龄传授按揉四神聪穴的方法9 以下属于新生儿疾病筛查的病种是（）B. 甲低C. 苯丙酮尿症10以下关于孕产妇健康管理服务要求说法正确的是（）A. 从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格C. 积极运用中医药方法，开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务D. 有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇各进行2次随访11对糖尿病患者体检时，比一般人群体检需要增加的免费检查是（）A. 空腹血糖检测D. 足背动脉搏动检查12对肺结核患者健康管理中，需要向上级专业机构报告的情况是（）B. 第一次入户随访，72小时内2次访视均未见到患者C. 患者漏服药次数超过1周及以上E. 患者从本辖区居住地迁出13“卫生计生监督协管信息报告登记表”中的“信息内容”是指( )C. 发现问题（隐患）的地点D. 发现问题（隐患）的内容14接诊记录表”中就诊者的客观资料包括（）A. 查体B. 辅助检查1婴幼儿健康管理进行血常规（或血红蛋白）的检查次数应是（）C. 3次2. 具有专项管理服务规范的重点疾病人群包括（）A. 原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和肺结核患者3. 对连续两次出现空腹血糖控制不满意的患者，正确的处理是（）B. 建议其转诊到上级医院，2周内随访4. 对应管理的严重精神障碍患者，随访要求是（）D. 至少随访4次5. 对于由医务人员督导的肺结核患者，医务人员记录随访评估结果的时间要求是（）C. 至少每月记录1次6. 高血压患者健康管理服务对象是（）D. 35岁及以上常住居民中原发性高血压患者7. 对于紧急转诊的高血压患者，主动随访转诊情况的时间是（）B. 2周内8. 儿童中医药健康管理服务的对象是（）B. 0-36个月儿童9. 老年人生活自理能力评估结果为4分，应判断为（）B. 轻度依赖10. 健康体检表中“住院情况”询问的时间段是（）A. 近1年内11. 2型糖尿病患者血糖控制满意的标准是（）B. 空腹血糖值＜L12. 对承担预防接种的人员组织进行预防接种专业培训的部门单位应是（）C. 县级或以上卫生计生行政部门13. 以下法律法规不属于卫生计生监督协管服务工作依据的是（）C. 《中华人民共和国环境保护法》14. ，基层医疗卫生机构设置健康教育宣传栏的面积应不少于（）C. 2平方米15. 1名严重精神障碍患者在家里吵闹，砸烂了家具，动手将父亲的额头打出血，劝说无效。
糖尿病患者接诊记录表
附件5糖尿病患者接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:患者自述多食、多饮、多尿、消瘦(体重减少)无糖尿病家族史。
就诊者的客观资料:血糖: 心率:次/分血压: mmHg 呼吸频率:次/分心电:正常心率:齐评估:根据病人主诉资料、体检结果考虑为Ⅱ型糖尿病，应采取措施控制血糖,及随访观察。
处置计划:1：心电图检查2：血糖、血压、血脂测定，肾功能检查。
治疗计划:1：口服降糖药物或注射胰岛素2：合理控制总能量:理想总能量摄入=理想体重*生活强度(25~30)kcal理想体重=22*身高(米)平方主食类选择:少含淀粉、高膳食纤维、维生素和矿物质的杂粮或全谷食品3：严格控制脂肪的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不超过总脂肪量的10%~15%；可用的植物油如豆油、花生油、菜籽油等含不饱和脂肪酸多的油脂，增加单不饱和脂肪酸的摄入，应选择橄榄油、山茶油作为烹调用油；控制胆固醇摄入量在每日200mg以下。
4：每日进食充促的蔬菜水果，补充足够的维生素和矿物质：维生素和矿物质可促进新陈代谢，对糖和脂肪的代谢有着积极作用。
多吃含维生素、矿物质量丰富的食物，如含糖量少的蔬、水果(苦瓜、番茄、黄瓜、猕猴桃、火龙果等)。
5：运动指导“生命在于运动”任何人都需要运动，此病除应用药物和饮食疗法外，运动也非常重要，运动可以提高胰岛素的敏感性，改善血糖控制，其次加速脂肪分解，减轻体重，改善脂肪代谢，有利于预防糖尿病和心脑肾的并发症。
医生签字:接诊日期年月日填表说明：1：本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2: 就诊者的主观资料:包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3：就诊者的客观资料:包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4：评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估的基础上制定处置计划，包含诊断计划、治疗计划、病人的健康指导计划。
高血压、糖尿病患者及接诊记录表的填写健康管理服务规范
• 4.运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占
有重要的地位，运动增加胰岛素敏感性， 可以改善血糖控制，有利于减轻体重。糖 尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可 以显著降低死亡率，运动治疗的原则是适
量、经常性和个体化，运动频率和时间为
每周至少150分钟。
• 5.主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重
• 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。 • 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）
糖尿病不良后果
• 患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患
者和20％2型糖尿病患者都将患上严重的 肾病。
• 患病20年，50％的患者将会并发外周血
管疾病。
糖尿病一级预防
• 通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒
缺乏体力活动
长期精神紧张
高血压的三级分法
• • 一级： • 二级： • 三级：
收缩压 140—159 160—179 180—
舒张压 90—99 100—109 110—
• 一级：控制危险因素。
。
• 三、服务的重点内容 • 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。 • 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3
次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排
除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者
纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者 管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按
随访内容给以指导。
且防止肥胖。
• 鼓励合理膳食－更多的摄入膳食纤维，减少盐和
脂肪的摄入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不 吃垃圾食品。
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运动
• 三级（患病人群）：临床上的管理
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高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入 • 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重 • 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导
致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括 主动吸烟和被动吸烟。 发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压 ，并改善危险因素。
数>2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱkg/m2）
• 久坐的生活方式 • 高血压 • 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三
酯> 250 mg/dl (2.82mmol/L)
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高血压患者的健康管理
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高血压简介
• 原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多
个危险因素共同作用引发的。
• 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险
因素，如冠心病和脑卒中。
• 危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。 • 其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共
• “控制满意”——血压控制满意，无其他异常、“控
制不满意”——意为血压控制不满意，无其他异常 。
• “不良反应”——意为存在药物不良反应、“并发症”
意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患 者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况， 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间， 并告知患者。
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• 3．辅助检查：填写阳性结果。 • 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
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• 心理调整、日饮酒量、运动摄盐情况、日
吸烟量填写：斜线前填写目前情况，斜线 后填写下次随访目标
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• 随访分类：根据随访时的分类结果，由随访医生
在“□”中填上相应的数字。
• 日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提
倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮 酒则少量：白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/ 天、啤酒<250ml/天。
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• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，
每次持续时间30分钟左右，可根据自己的 爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、 气功、太极拳等项目，运动时的上限心率 ＝170-年龄，应注意量力而行，循序渐进 。
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的
健康检查，空腹血糖为必检的免费项目， 可与随访相结合。
随访内容：
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• 症状（上次随访至此次） • 体征 • 生活方式指导 • 辅助检查*
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• 服药医从性（规律、间断、不服药） • 药物不良反应 • 此次随访分类（控制满意、控制不满意、
• 用药情况：根据患者整体情况，为患者开
具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。
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血压测量预约登记簿
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• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血
压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算 • （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高
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高血压管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格 • 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《高
血压患者管理登记薄》、《高血压患者随访服 务记录表》。
• 二、服务对象 • 辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者
。
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• 三、服务的重点内容 • 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。 • 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3
同促成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、 钙、镁的摄入、压力以及使用避孕药。
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高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张
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不良反应、并发症）
• 用药情况 • 转诊情况 • 下次随访日期
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• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。 • 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的
内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案 的相关内容详细询问患者生活方式，开展针 对性的干预工作，与患者共同制定干预目标 。
次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排 除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者 纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者 管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按 随访内容给以指导。
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• 3．对血压值在130-139mmHg/85-89
mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血 压，并给予生活方式指导。
血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压
达标人数/已管理的高血压人数×100％。
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2型糖尿病患者健康管理服务规范
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糖尿病简介
2型糖尿病危险因素：
• 糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指
• 摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的
主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日 每人摄入食盐<6g。
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• 心理调整：根据患者主诉和医生印象选择
对应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、 减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良 性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询 、音乐疗法及自律训练等。
高血压的三级分法
•
收缩压 舒张压
• 一级： 140—159 90—99
• 二级： 160—179 100—109
• 三级： 180—
110—
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• 一级：控制危险因素。
• 二级：早发现、早治疗
三级防治
• 三级：模范化管理
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• 一级（一般人群）：被免危险因素的危害