2型糖尿病患者健康管理服务标准
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理的工作指标
2型糖尿病患者健康管理的工作指标简介2型糖尿病是一种常见的代谢性疾病，患病率逐年上升。
正确的健康管理对于控制疾病进展、提高生活质量至关重要。
本文将介绍2型糖尿病患者健康管理的工作指标。
血糖控制指标2型糖尿病患者的主要问题是血糖水平的控制。
以下是常用的血糖控制指标：1. 空腹血糖空腹血糖指患者从上一晚餐后至少8小时没有进食或饮水时的血糖水平。
通常，2型糖尿病患者的空腹血糖目标为4.4-6.1mmol/L。
2. 餐后血糖餐后血糖指患者进食后2小时的血糖水平。
2型糖尿病患者的餐后血糖目标应小于7.8mmol/L。
3. 糖化血红蛋白（HbA1c）糖化血红蛋白是衡量血糖控制的重要指标之一。
它反映了过去2-3个月内平均血糖水平。
2型糖尿病患者的HbA1c目标应小于7%。
血压管理指标2型糖尿病患者通常伴随有高血压，因此血压管理也非常重要。
以下是常用的血压管理指标：1. 血压标准2型糖尿病患者的血压目标应控制在130/80mmHg以下。
2. 自我监测患者可以通过自我监测血压，了解自身的血压状况。
每天监测一次，记录下来，以便医生进行评估和调整。
肥胖管理指标肥胖是2型糖尿病的一个危险因素，控制体重对于疾病管理至关重要。
以下是常用的肥胖管理指标：1. 体重指数（BMI）BMI是衡量体重与身高关系的指标。
2型糖尿病患者的BMI目标应控制在18.5-24.9范围内。
2. 腰围腰围也是评估腹部脂肪积累的重要指标。
2型糖尿病患者的腰围应男性小于90cm，女性小于80cm。
3. 饮食与运动通过合理的饮食控制和适当的运动，帮助患者控制体重。
建议每周至少进行150分钟的有氧运动和2次力量训练。
营养管理指标2型糖尿病患者需要特殊的营养管理，以控制血糖和避免并发症的发生。
以下是常用的营养管理指标：1. 碳水化合物摄入应根据患者的具体情况合理安排碳水化合物的摄入量，以避免血糖波动。
2. 脂肪摄入低脂饮食有助于控制血脂水平，减少心血管风险。
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
唐徕社区卫生服务站
服务对象：
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
二、服务流程和要求
服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管
理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（5）了解患者服药情况。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2 型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版 )2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L ；收缩压 180mmHg和/ 或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/ 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（ BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、1 / 9饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病健康管理服务内容
2型糖尿病健康管理服务内容
2型糖尿病健康管理服务的内容可以包括以下几个方面：
1. 饮食指导：提供合理的饮食建议，包括控制饮食中的碳水化合物摄入量、选择低脂肪、低盐和高纤维的食物等。
同时，教授合理的饮食组合和分餐次进食方法，并鼓励病患坚持规律进食。
2. 运动指导：制定适合个体情况的运动方案，如有氧运动、力量训练等，帮助降低血糖水平，改善胰岛素敏感性和维持体重。
3. 药物管理：监测和管理药物使用，包括给予用药建议和监测用药的疗效和副作用，以确保病患按时、适量并正确地服用药物。
4. 血糖监测和管理：指导病患正确使用血糖仪，监测血糖情况，并根据监测结果进行调整和管理药物、饮食和运动方案。
5. 血压和血脂管理：监测和管理高血压和血脂异常的情况，包括给予用药建议和定期检测血压和血脂水平。
6. 心理支持：提供情绪上的支持和心理上的咨询，帮助病患应对病情和改变生活方式的挑战。
7. 疾病教育和自我管理培训：提供相关知识和技巧，帮助病患了解糖尿病的病因、病情、并发症等，并培养病患合理的自我管理能力。
8. 定期复诊和随访：定期检查病情和管理进展，调整治疗方案，提供必要的医疗支持和咨询。
(国家基本公共卫生服务项目第三版)8.2型糖尿病患者健康管理服务规范
尿病史的妇女
高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压
≥90mmHg]，或正在接受降压治疗
血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）
≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在 接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者
多囊卵巢综合征（PCOS）患者
期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署 其姓名。
“五驾马车”
饮食控制 运动治疗 血糖监测 健康教育 药物治疗
糖尿病的治疗
有效控制血糖、血脂和血压
预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重
供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康
控制总能量－达到或维持合理体重 平衡膳食－合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡
能量 Kcal
主食
叶菜
瘦肉+豆 腐
鸡蛋
奶类
油脂
1400
4两
1斤
2两
1个
250g
2汤匙
1600 1800
2000
5两 6两
7两
1斤 1斤
1斤
2两 2两
2两
1个 1个
1个
250g 250g
250g
2汤匙 2汤匙
2汤匙
粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。 肉蛋类：鸡蛋、牛奶 海产品（虾、鱼、海参） 禽（去皮的鸡肉、鸭肉） 畜（瘦的猪、牛、羊肉） 豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐…… 蔬菜：叶菜、瓜菜、茄果类、菌藻类…… 水果类：低糖型 油脂类：烹调油，硬果
2型糖尿病患者管理服务规范
竭诚为您提供优质文档/双击可除2型糖尿病患者管理服务规范篇一：2型糖尿病患者健康管理服务规范解2型糖尿病患者健康管理服务规范解读（一）齐玉生一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象是辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者。
即满足年龄在35岁及以上和符合2型糖尿病诊断标准这两个条件的辖区居民都属于服务对象的范畴。
【我的笔记】（一）、糖尿病的诊断标准世界卫生组织广泛的征求世界各地关于糖尿病的分型和诊断的意见以后，于1999年发布了世界卫生组织糖尿病诊断及分型文件，也就是目前使用的糖尿病诊断标准。
我国糖尿病的诊断标准，与世界标准完全一致。
诊断标准一：有糖尿病症状同时随意静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
【我的笔记】糖尿病的典型症状可以概括为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦。
也有相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊。
随意静脉血浆葡萄糖，即随机血糖，是指不考虑上次进食时间，一天内任意时间的血糖水平。
血浆葡萄糖是相对于全血葡萄糖而言的，全血葡萄糖即社区及家庭常用的指尖葡萄糖，使用家用血糖仪测量指尖毛细血管全血中葡萄糖水平。
而血浆葡萄糖则为静脉血液离心后上层血浆中葡萄糖的水平，后者是诊断糖尿病的依据。
mmol/l是临床常用的血糖单位，它与mg/dl之间的转换关系是1mmol/l对应18mg/dl。
【我的笔记】诊断标准二：空腹静脉血浆葡萄糖≥126mg/dl（7.0mmol/l）。
严格意义上的空腹是指禁热卡摄入至少8小时，一般夜间8-10时后禁饮食，次日晨6-8时抽静脉血检测。
空腹静脉血浆葡萄糖正常范围为4.5~6.0mmol/l，如果空腹血糖介于6.0~7.0mmol/l之间，需要做口服葡萄糖耐量实验即ogtt 进行确诊。
其检查方法为空腹抽静脉血后服75克的葡萄糖，在服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别抽静脉血检测血浆葡萄糖水平。
【我的笔记】诊断标准三：糖耐量实验2小时静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
2型糖尿病患者健康服务管理规范
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周时随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
• 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，
记录检查结果。若患者在上次随访到此次 随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋 白或其他辅助检查，应如实记录。 • 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不 足，“不服药”即为医生开了处方，但患 者未使用此药。 • 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物 有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。
• （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电
话追踪和家庭访视等方式。 • （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊 断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病 患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病 情况。
• （四）积极应用中医药方法开展糖尿病患
者健康管理服务。 • （五）加强宣传，告知服务内容，使更多 的患者愿意接受服务。 • （六）每次提供服务后及时将相关信息记 入患者的健康档案。
• 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随
访期间的症状。 • 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查 足背动脉搏动。 • 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情 况等。 • 5.了解患者服药情况。
三、服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期 随访
2型糖尿病患者健康管理
2.4健康体检
健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检 ，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血 压、血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏 、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和 运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康 档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加 糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量蛋白）、血脂、眼底、 心电图、胸部X线片、B超等检查。
名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要 危险因素等核心信息 建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库， 动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干 预与指导
高危人群管理要求
对高危人群进行健康干预与指导 利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危
人群至少每年进行1次个体化的生活方式指导 重点针对存在的危险因素(包括合理膳食、适量运动、戒
患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱 乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也 可通过电话、网络协助等形式随访
患者血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量 ，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议 不同级别患者血糖监测频率均达到每月至少1次
随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定 个体化干预方案，开具“健康教育处方”
2.2 随访评估
随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进 行4次的面对面随访。
随访评估
测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 ≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压 ≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗 、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红 ；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其 他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应 在2周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病健康管理服务内容包括
2型糖尿病健康管理服务内容包括
2型糖尿病健康管理服务的内容包括以下几个方面：
1. 定期体检和监测：包括血糖测量、血压测量、体重监测等，以及其他相关检查如血脂、肾功能等。
这有助于监控病情的变化，并及时调整治疗方案。
2. 个性化饮食指导：根据患者的病情、身体状况和个人喜好，制定合理的饮食计划。
包括食物的选择、餐次和餐量的合理安排等，以控制血糖水平和减少并发症的风险。
3. 运动指导：制定适合患者的运动计划，包括运动强度、频率和持续时间等。
通过运动可以增加身体活动量，提高胰岛素敏感性，有助于控制血糖。
4. 药物治疗管理：包括给予药物的定时定量，监控用药效果和药物的不良反应等。
5. 心理社会支持：提供患者需要的心理和社会支持，包括情绪管理、应对压力、调整生活方式等。
6. 教育和培训：提供关于糖尿病的知识教育和自我管理培训，让患者能够理解疾病的原因和治疗的重要性，学会自我监测和自我管理。
7. 并发症预防和管理：对糖尿病并发症的风险进行评估，并采取相应的措施，如控制血压、血脂、糖尿病肾病的预防和治疗
等。
总体来说，2型糖尿病健康管理服务旨在帮助患者控制和管理疾病，减少并发症的风险，提升生活质量。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理及分类干预内容一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病患者健康管理规范
三、随访评估
每次随访时对2型糖尿病患者病情进行全面 评估 监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、 腰围等主要指标控制情况，每年提供至少4 次免费空腹血糖检测
首先测量空腹血糖 和血压，评估是否 存在危急情况 出现危险情况或 怒能处理的其他 疾病 处理后紧急转诊， 2周内主动随访转 诊情况
不需紧 急转诊
2型糖尿病筛查途径
建立健康档案：通过社区建立人群健康档 案时的血糖测量和和病史询问 健康体检：利用居民健康体检、就业体检 和职工体检等途径 机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站 点家庭访视等 重点人群筛查：通过社区登记高危人群的 随访监测 其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调 查等途径识别
常规随访评估内容
询问上次随访到此次随访期间的症状，包括多饮、 多食、多尿、视力模糊、皮肤瘙痒、体重下降、 下肢浮肿等 测量体重和腰围，计算体重指数（BMI），检查足 背动脉搏动，建议每3~6个月检查1次糖化血红蛋 白 询问患者疾病情况，是否有新出现的临床症状包 括心脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、代谢性 疾病、糖尿病急性并发症等 了解生活方式情况如吸烟、饮酒、运动、饮食等 了解患者降糖药物和胰岛素使用情况，是否出现 药物不良反应
二、随访管理
对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估， 每年提供至少4次面对面的随访
有条件的地区应根据患者血糖控制和 并发症/合并症情况进行分级管理
糖尿病相关并发症/合并症
糖尿病相关并发症 糖尿病相关合并症
微血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变 高血压 血脂紊乱 大血管并发症 代谢综合征高尿酸血症 心血管病 脑血管病 外周动脉疾病：下肢血管 病变包括缺血性溃疡
分Байду номын сангаас干预
2型糖尿病患者中医健康管理技术规范
第三部分 日常中医保健方法（食疗）
阴虚燥热证 证见烦渴多饮，随饮随喝，咽干舌燥，多食善饥，溲赤
便秘，舌红少津苔黄，脉滑数或弦数。食疗应以养阴消渴饮 为基础。 食疗药膳方为： 1．玉粉杞子蛋：天花粉、枸杞、玉竹煎水，沥出，打入鸡蛋， 蒸。 2．杞蓣粥：山药、枸杞适量，加粳米，煮粥。 3．三豆饮：绿豆、黑豆、赤小，煎汤服用。 4．乌梅生津茶：乌梅、麦冬，泡水当茶饮。 5．石斛芩叶茶：石斛（干、鲜均可）、黄芩叶，开水沏泡， 代茶饮。 主食以荞麦面粉为主。副食以冬瓜、南瓜、苦瓜、藕叶及绿叶菜等 食物。
第三部分 日常中医保健方法（食疗）
气阴两虚证 证见乏力、气短、自汗，动则加重，口干舌燥，多饮多尿，
五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌淡或红暗、边有齿痕，舌苔 薄白少津或少苔，脉细弱。 食疗药膳方为：
1．参杞粥：西洋参、山药、枸杞适量，加粳米煮粥。 2．归芪鸡：黄芪、当归、母鸡剁大块，加水抄煮，去浮沫， 纳入黄芪、当归炖至肉熟。 3．苦瓜炒肉：鲜苦瓜、瘦猪肉，武火炒后食用等。 4．首乌适量加水煎半小时，取汁煮鸡蛋，每日1个。 5．益气生津茶：西洋参、石斛，开水沏泡，代茶饮。 主食以黄豆、玉米面粉为主。副食以洋葱、莲藕、豆腐、胡萝卜、 黄瓜等。
第三部分 日常中医保健方法（适宜技术）
1．灸足三里：将艾条一端点燃，对准足三里（外膝 眼向下4横指），约距0.5-1寸左右，进行熏灸，每侧1015分钟。适用于2型糖尿病乏力、抵抗力降低、下肢无力 者。
2．灸关元：将艾条一端点燃，对准关元穴（下腹部 肚脐下3寸），约距0.5-1寸左右，进行熏灸，每次10-15 分钟。适用于2型糖尿病畏寒肢冷，或男子阳痿，抵抗力 降低。
第三部分 日常中医保健方法（食疗）
上述食疗方均可酌加覆盆子、芡实、金樱子等以 补肾固摄。 消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种 证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或 结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀 的药品。如丹参、川芎、郁金、红花、山楂等，或配 用降糖活血方药，如丹参、川芎、益母草、当归、赤 芍等。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2型糖尿病患者健康管理服务规范2 型糖尿病患者健康管理服务规范 2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的 2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少 4 次的面对面随访。
1. 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16. 7mmol/L 或血糖3. 9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过 100 次/分钟）；体温超过 39 度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
1 / 122. 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3. 测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4. 询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5. 了解患者服药情况。
6. 根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7. 0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病患者健康管理服务规范一、健康教育1. 提供糖尿病相关知识，包括病因、发病机制、症状和并发症等方面的内容。
2. 指导患者正确的饮食、运动和生活习惯，以控制血糖水平和降低并发症的风险。
3. 鼓励患者参与糖尿病患者交流与支持群体，增加对病情的认知和治疗的依从性。
二、个体化治疗方案1. 根据患者的病情、年龄、生活习惯和经济情况，制定个体化的治疗方案。
2. 包括药物治疗、饮食控制、运动和血糖监测等方面的内容。
3. 定期复查和调整治疗方案，以达到血糖控制的目标。
三、规范的随访服务1. 每个糖尿病患者都应有规范的随访服务，包括定期的面诊和电话随访。
2. 面诊随访应包括血糖监测结果的评估、药物治疗的调整和并发症检查等内容。
3. 电话随访应关注患者的病情变化和治疗依从性，解答患者的疑问，提供必要的指导。
四、血糖管理1. 提供血糖监测设备和教育培训，指导患者正确使用血糖监测仪器。
2. 根据患者的血糖监测结果，调整药物治疗方案和饮食控制。
3. 定期评估患者的长期血糖控制情况，以调整治疗目标和方案。
五、并发症的预防和筛查1. 提供并发症的预防知识和个体化的预防方案。
2. 定期进行心脑血管、肾脏、眼睛和神经系统等方面的检查，以及必要的筛查。
六、心理支持1. 糖尿病是一种慢性病，需要长期的治疗和管理，易导致患者产生心理压力和焦虑。
2. 提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者应对病情和生活的变化。
3. 建立患者交流和互助群体，提供心理支持和共同分享的平台。
七、信息安全和隐私保护1. 为患者建立个人健康档案，妥善保管个人信息和隐私。
2. 严格遵守信息保密的相关法律和规定，保护患者的个人隐私和权益。
八、团队合作1. 糖尿病患者的健康管理应由多学科团队合作完成，包括内分泌科医生、营养师、健康教育师和心理咨询师等。
2. 多学科团队应密切配合，共同制定管理方案和提供个性化的健康管理服务。
总结：以上提到的糖尿病患者健康管理服务规范是为了保障糖尿病患者能够获得有效的管理和治疗。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16。
7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预(1)对血糖控制满意(空腹血糖值〈7。
0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7。
0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理工作制度
2型糖尿病患者健康管理工作制度（最新版2篇）篇1 目录1.2 型糖尿病患者健康管理工作制度的背景和意义2.2 型糖尿病患者健康管理工作制度的服务对象和内容3.2 型糖尿病患者健康管理工作制度的服务流程和要求4.2 型糖尿病患者健康管理工作制度的实施效果和意义篇1正文一、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的背景和意义随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，糖尿病的发病率在我国呈现逐年上升的趋势，其中 2 型糖尿病是最为常见的一种。
2 型糖尿病患者通常需要长期进行健康管理，以控制血糖水平，预防并发症的发生。
因此，建立一套完善的 2 型糖尿病患者健康管理工作制度，对于提高糖尿病患者的生活质量，降低社会医疗负担具有重要的意义。
二、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的服务对象和内容1.服务对象：辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
2.服务内容：（1）筛查：对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（2）随访评估：对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
随访内容包括测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况，如出现血糖 16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L；收缩压 180mmHg 和/或舒张压 110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
三、2 型糖尿病患者健康管理工作制度的服务流程和要求1.服务流程：（1）基本公共卫生服务概述：国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要手段。
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2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内３５岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容(一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供４次免费空腹血糖检测，至少进行４次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16．7ｍmｏｌ／L 或血糖≤3.9ｍｍol/Ｌ;收缩压≥18０mmHg和/或舒张压≥１１0mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(心率超过10０次/分钟）;体温超过3９摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(３）测量体重,计算体质指数（ＢＭＩ），检查足背动脉搏动。
（4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5)了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血糖控制满意（空腹血糖值<７．0ｍmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（２）对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。
(4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检对确诊的２型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程四、服务要求（一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性。
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现２型糖尿病患者,掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标（一)糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标)。
（二)糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
(三)管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数／已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件2型糖尿病患者随访服务记录表附件２型糖尿病患者随访服务记录表ﻬ填表说明1.本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
２.体征:体质指数=体重(kg)／身高的平方(m２）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“０”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“０”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒４两，黄酒半斤,啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次,每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食:根据患者的实际情况估算主食(米饭、面食、饼干等淀粉类食物)的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
４．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。
6.药物不良反应:如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类:根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况:根据患者整体情况,为患者开具处方，并填写在表格中,写明用法、用量。
10.转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因。
１1.下次随访日期:根据患者此次随访分类,确定下次随访日期，并告知患者。
12.随访医生签名:随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
糖尿病分型1997年7月WHO根据美国糖尿病协会提出的修改意见重新修改了糖尿病的诊断1、1型糖尿病：胰岛β细胞破坏,胰标准与分型。
ﻫ新的糖尿病分型ﻫ岛素绝对缺乏,包括免疫介导和特发性两类；２、2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏,或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗；3、妊娠期糖尿病４、其他类型或称继发性糖尿病。
ﻫ糖尿病在临床分四种类型1、胰岛素依赖型糖尿病（即1型糖尿病）ﻫ多发病在30岁以下，但也可以在成年甚至老年发病，此型患者起病较晚,病情较重，容易出现酮症酸中毒，重者昏迷有些病人通过胰岛素治疗后，胰岛β细胞功能有不同程度的改善。
个别病2、非胰岛素依赖型糖尿病(即２人甚至在一段时间内可以不用胰岛素治疗。
ﻫ型糖尿病) ﻫ占糖尿病患者总数的90％左右,多发于成年人或老年人，患者起病较慢,病情较轻,体型多肥胖，血浆胰岛素水平可稍低、正常或偏高，2型糖尿病发病率很高,约占糖尿发病人数的90%左右。
ﻫ３、妊娠糖尿病是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。
临床数据显示大约有2~3%的女性在怀孕期间会发生糖尿病,患者在妊娠之后糖尿病自动消失。
妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。
有将近３0％的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。
ﻫ注意区别妊娠糖尿病:指妊娠期间短暂的糖尿病状态,妊娠之后糖尿病消失。
ﻫ糖尿病妊娠:指妊娠之前就有糖尿病的妇女，妊娠之后糖尿病仍会持续存在。
ﻫ无论是妊娠糖尿病还是糖尿病妊娠,都需要细心照顾!4、其他类型或称继发性糖尿病ﻫ它包括一系列病因比较明确或继发性的糖尿病,这些糖尿病相对来说比较少见。
主要有以下几类: ﻫ胰岛β细胞功能基因异常：主要包括年轻起病成人型糖尿病（MODY)和线粒体糖尿病。
胰岛素受体基因异常:胰岛素受体缺失或突变，其范围可以从高胰岛素血症和轻度的血糖到严重的糖尿病，可能有黑棘皮症,包括A型胰岛素抵抗、妖精症、Rab ｓon－Mｅndｅnhａll综合征、脂肪萎缩性糖尿病等。
内分泌疾病:包括皮质醇增多症、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、醛固酮瘤、甲状腺功能亢进症等。
ﻫ胰腺疾病:任何一种引起弥漫性胰岛损伤的病变，均可引起高血糖,这些病变包括纤维钙化胰腺病、胰腺炎、外伤或胰腺切除、肿瘤或肿瘤浸润、囊性纤维化、血色病等。
药物或化学制剂所致：烟酸、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、α-肾上腺素能拮抗剂、β-肾上腺素能拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙离子通道阻滞剂（主要如硝苯吡啶)、苯妥英钠、戊双眯、灭鼠剂Vａcor (N-3吡啶甲基Ｎ-P硝基苯尿素)及α－干扰素等。
感染：先天性风疹及巨细胞病毒感染等,但这些患者大部分拥有1型糖尿病特征性HLA和免疫性标记物。
ﻫ非常见型免疫调节糖尿病：胰岛素自身免疫综合征（胰岛素抵抗）,黑棘皮病Ⅱ（胰岛素受体抗体,曾称为B型胰岛素抵抗)，“Stiff Man”综合征，体内通常有较高的胰岛细胞抗体（IＣＡ）和谷氨酸脱羧酶（ＣAD）自身抗体的滴定度,α干扰素治疗后（多伴随有胰岛细胞抗体的出现）等。
ﻫ其它遗传病伴糖尿病:许多遗传综合征伴随有升高的糖尿病发病率：包括Ｄｏwn综合征、Friedreｉch共济失调、Hｕnｔiｎgｔon舞蹈症、Kｌｉnｅfｅlｔｅr综合征、Lawrence Moon Beidel综合征、肌强直性萎缩、卟啉病、PradeｒWilｌin综合征、Ｔurｎｅr综合征、Ｗｏlfram综合征等。