模板支撑检查表
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高支模安全检查表
高支模安全检查表
概述
本文档旨在提供一份高支模（也称为高大层模板）安全检查表，以确保施工过程中的安全性。
高支模是一种用于建筑工程中的临时
支撑模板，用于支撑和固定混凝土结构。
由于其特殊的工程性质，
需要采取一些关键的安全措施来保障施工人员的安全。
检查表
结论
高支模施工是一项具有一定风险的任务，因此必须严格执行安全检查，保障施工人员的生命安全。
本安全检查表可以作为施工单位和监理单位的参考，帮助确保高支模施工过程中的安全性。
请注意：本文档仅供参考，具体安全检查内容和要求应根据实际工程情况进行调整和制定，以符合具体的法规和标准要求。
模板检查表
模板工程检查表序号检查内容是否合格检查记录1 采用扣件式钢管作模板支架时，立杆纵距、立杆横距不应大于1.5米。
2 采用扣件式钢管作模板支架时，支架步距不应大于2米。
3采用扣件式钢管作模板支架时，纵向扫地杆距立杆底部不宜大于0.2米，横向扫地杆设置在纵向扫地杆的下方；4 模板支撑架立杆底部宜设置底座和垫板厚度大于等于50mm。
5 采用扣件式钢管作高大模板支架时，宜在支架立杆顶端插入可调托座，可调托座螺杆外径不应小于36mm，螺杆插入钢管的长度不应小于150mm，螺杆伸出钢管的长度不应大于300 mm，可调托座伸出顶层水平杆的悬臂长度不应大于500mm。
6采用扣件式钢管作模板支架时，梁下支架立杆间距的偏差不宜大于50 mm，板下支架立杆间距的偏差不宜大于100mm；水平杆间距的偏差不宜大于50mm。
7 采用扣件式钢管作模板支架时，立杆步距的上下两端应设置水平杆，水平杆与立杆的交错点应采用扣件连接，双向水平杆与立杆的连接扣件之间的距离不应大于150mm。
8 可调支座底部的立柱顶端应沿纵向设置一道水平拉杆，扫地杆与顶部水平拉杆的间距，满足步距小于2m设置。
9 模板支撑架剪刀撑采用搭接设置，夹角45～60度，搭接长度大于0.5米，并采用2各旋转扣件分别在离杆端不小于0.1米处进行固定。
10 当立杆底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于2跨，高低差不得大于2米，立柱（立杆、模板支撑架）距边坡上方边缘不得小于0.5米。
11 立柱接头严禁使用搭接，必须采用扣件连接，相邻2个接头不得在同步内，且接头竖向错开不小于0.5米，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3。
12 严禁将上段钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上。
13 对拉螺栓与模板应垂直，螺栓数量根据墙柱尺寸，满足受力要求墙柱尺寸要正确。
2017 脚手架模板支撑扣件扭力矩检查表
脚手架模板支撑扣件扭力矩检查表
编号：
工程名称
无锡地铁3号线新梅车辆段正负零以上工程
检查时间
施工单位
中铁四局集团有限公司
检查仪器型号
06202-1/2-30kg.m预置式扭矩扳手
监理单位
苏州市天和工程管理咨询有限公司
检查栋号
综合楼
检测依据
根据JGJ130-2001《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》表8.2.5：扣件拧紧抽样检查数目及质量判断标准要求
序号
检查部位
标准扭力矩值40-60N.m
合格率（%）
备注
实测值（N.m）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
检查结论：
年 月 日
验收人签名
总单位
分包单位
检查记录人
监理单位意见：
专业监理工程师： 年 月 日
1、填写拧紧力矩，螺栓拧紧扭力矩不应小于40N.m，且不应大于60N.m。
2、检查从脚手架左至右起进行，验收应1～3排或1～4排，每次验收时必须根据要求执行、记录此表。
编号：
工程名称
无锡地铁3号线新梅车辆段正负零以上工程
检查时间
施工单位
中铁四局集团有限公司
检查仪器型号
06202-1/2-30kg.m预置式扭矩扳手
监理单位
苏州市天和工程管理咨询有限公司
检查栋号
综合楼
检测依据
根据JGJ130-2001《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》表8.2.5：扣件拧紧抽样检查数目及质量判断标准要求
序号
检查部位
标准扭力矩值40-60N.m
合格率（%）
备注
实测值（N.m）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
检查结论：
年 月 日
验收人签名
总单位
分包单位
检查记录人
监理单位意见：
专业监理工程师： 年 月 日
1、填写拧紧力矩，螺栓拧紧扭力矩不应小于40N.m，且不应大于60N.m。
2、检查从脚手架左至右起进行，验收应1～3排或1～4排，每次验收时必须根据要求执行、记录此表。
模板支撑体系及拉筋质量检查表
二检意见：
签名：年月日
三检意见：
签名：年月日
备
注
1、必须对上述各项进行检查，不能抽查；
2、以上技术措施为检查依据，如果认为措施有问题，必须向技术部提出；
3、如施工部位无技术措施，三检员可拒绝检查。
施工单位:合同编号:NO:
三板溪工程模板支撑及拉筋检查表
单位工程
分部工程
单元工程
工程部位
起止桩号
高程
施工依据
项次
检查项目
质量标准
缝处
钢模的拼缝应严密、不漏浆
2
模板内、外支撑体系
符合施工措施要求
3
模板拉筋
数量、间距情况
焊接部位和焊接长度
4
新老砼结合处模板情况
保证不漏浆、不出现错台
一检意见：
签名：年月日
签名：年月日
三检意见：
签名：年月日
备
注
1、必须对上述各项进行检查，不能抽查；
2、以上技术措施为检查依据，如果认为措施有问题，必须向技术部提出；
3、如施工部位无技术措施，三检员可拒绝检查。
施工单位:合同编号:NO:
三板溪工程模板支撑及拉筋检查表
单位工程
分部工程
单元工程
工程部位
起止桩号
高程
施工依据
项次
检查项目
质量标准
缝处
钢模的拼缝应严密、不漏浆
2
模板内、外支撑体系
符合施工措施要求
3
模板拉筋
数量、间距情况
焊接部位和焊接长度
4
新老砼结合处模板情况
保证不漏浆、不出现错台
一检意见：
签名：年月日
模板支架每日安全检查确认单
剪刀撑及其它连接、加固杆件是否满足方案要求
施工材料应严禁集中堆放，施工荷载应满足设计及方案要求
支架是否与脚手架相连接
杆件连接点扣件螺栓、销子紧固是否满足要求
主梁底是否设置支撑立杆
立杆、水平杆连接是否满足规范、方案要求
4
人员防护
搭设高度超过5佩戴安全防护用品
建筑施工模板支架验收确认单
项目名称：区域：
序号
检查项目
检查内容
是否满足要求
不满足情况说明
整改措施
整改责任人
1
施工方案
施工方案是否经过审核、审批
需要专家论证的是否按规定组织论证
2
支架基础
基础承载力是否满足要求
是否按要求设置扫地杆
3
支架稳定
水平杆步距是否满足方案要求
水平杆是否连续设置
立杆伸出顶层水平杆长度是否满足规范要求
5
其它
可调托撑、各连接杆件、构配件规格、型号材质是否满足要求
可调托撑插入立杆或外伸长度是否满足规范要求
支架搭设作业人员是否入场三级安全教育人员
是否对作业人员进行安全技术交底
作业面是否设置临边防护
是否设置人员上下通道
是否在作业区域悬挂风险告知牌
验收意见：
验收确认人：验收日期：年月日
施工材料应严禁集中堆放，施工荷载应满足设计及方案要求
支架是否与脚手架相连接
杆件连接点扣件螺栓、销子紧固是否满足要求
主梁底是否设置支撑立杆
立杆、水平杆连接是否满足规范、方案要求
4
人员防护
搭设高度超过5佩戴安全防护用品
建筑施工模板支架验收确认单
项目名称：区域：
序号
检查项目
检查内容
是否满足要求
不满足情况说明
整改措施
整改责任人
1
施工方案
施工方案是否经过审核、审批
需要专家论证的是否按规定组织论证
2
支架基础
基础承载力是否满足要求
是否按要求设置扫地杆
3
支架稳定
水平杆步距是否满足方案要求
水平杆是否连续设置
立杆伸出顶层水平杆长度是否满足规范要求
5
其它
可调托撑、各连接杆件、构配件规格、型号材质是否满足要求
可调托撑插入立杆或外伸长度是否满足规范要求
支架搭设作业人员是否入场三级安全教育人员
是否对作业人员进行安全技术交底
作业面是否设置临边防护
是否设置人员上下通道
是否在作业区域悬挂风险告知牌
验收意见：
验收确认人：验收日期：年月日
模板支架、脚手架工程监督检查表
）
监测系统图像应清晰、记录准确，数据反馈应及 符合
基本符合
时、预警系统应精确，风力仪记录应准确无损毁。 不符合
附着装置安装、爬升（顶升）时混凝土的强度应 满足设计要求。
符合 基本符合 不符合
2.省动态扣分（SG3-2） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18）
2.省动态扣分（SG3-11）
支撑体系（立杆间距、水平杆步距、扫地杆、扫天杆、 符合
1.停工整改
6
基本符合 2.省动态扣分（SG5-18）
剪刀撑、斜杆、顶托等）搭设应与方案一致。
不符合
3.黄色警示（施工单位第 10 条）
模板支架杆件严禁弯曲、变形、锈蚀超标；严禁违规 符合
1.责令整改
7
使用门字架、套扣式或轮扣式快速架；严禁使用壁厚 基本符合
符合
10
应按要求布置连墙件，连墙件应紧固。
基本符合
不符合
剪刀撑应沿脚手架高度连续设置或角度应符合要求， 符合
11
架体截面断口（如施工电梯安装位置）应设置“之” 基本符合
字撑。
不符合
12
实体 安全
普 通 架
建筑结构与架体每隔 10m 应采用安全平网封闭，每层 应设置水平兜网。
符合 基本符合 不符合
附件 3
3-1 模板支架监督检查表
项目名称：
建设单位：（加盖公章）
监理单位：（加盖公章）
施工单位：（加盖公章）
序 检查 号 项目
模板工程及支撑体系检查表
A-17
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
模板支架检查表
口是口否
当搭设高度超过8m的模板支架时，竖向斜杆是否满布设置，水平 杆的步距是否小于1.5m,沿高度每个4〜6个标准步距应是否设置 水平层斜杆或扣件钢管剪刀撑
口是口否
模板支架可调托座伸出顶层水平杆或双槽钢托梁的悬臂长度是否 小于650mm
口是口否
模板支架可调托座丝杆外露长度是否小于400mm
口是口否
口是口否
周边有结构物时，是否与周边结构形成可靠拉结
口是口否
立杆接长是否采用对接扣件连接
口是口否
相邻两立杆的对接接头是否在同步内；对接接头是否沿竖向错开 的距离小于500mm,各接头中心距主节点处是否步距的1 /3
口是口否
在外侧周圈是否设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向 应每隔10m左右是否设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度是 否为4.5〜6m,是否在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀 撑。剪刀撑杆件的底端是否与地面顶紧，夹角是否为45。〜60。
模板支架可调底座调节丝杆外露长度是否小于300mm,作为扫地 杆的最底层水平杆离地高度是否小于550mm
口是口否
立杆的规格尺寸和垂直度应是否符合要求
口是口否
检查人（签字）:
口是口否
钢筋等材料是否集中堆放或混凝土浇筑顺序是否按方案规定进 行，是否造成局部荷载大于设计值。
口是口否
模板支架拆除时混凝土强度是否达到设计、规范要求，是否按顺 序拆除O
口是口否
模板支架架体搭设完毕是否办理验收手续
口是口否
二
实体管理
扣件式钢管支撑体系
基础坚实、平整，承载力是否符合方案及规范要求
口是口否
口是口否
立杆的规格尺寸和垂直度应是否符合要求
口是口否
当搭设高度超过8m的模板支架时，竖向斜杆是否满布设置，水平 杆的步距是否小于1.5m,沿高度每个4〜6个标准步距应是否设置 水平层斜杆或扣件钢管剪刀撑
口是口否
模板支架可调托座伸出顶层水平杆或双槽钢托梁的悬臂长度是否 小于650mm
口是口否
模板支架可调托座丝杆外露长度是否小于400mm
口是口否
口是口否
周边有结构物时，是否与周边结构形成可靠拉结
口是口否
立杆接长是否采用对接扣件连接
口是口否
相邻两立杆的对接接头是否在同步内；对接接头是否沿竖向错开 的距离小于500mm,各接头中心距主节点处是否步距的1 /3
口是口否
在外侧周圈是否设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向 应每隔10m左右是否设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度是 否为4.5〜6m,是否在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀 撑。剪刀撑杆件的底端是否与地面顶紧，夹角是否为45。〜60。
模板支架可调底座调节丝杆外露长度是否小于300mm,作为扫地 杆的最底层水平杆离地高度是否小于550mm
口是口否
立杆的规格尺寸和垂直度应是否符合要求
口是口否
检查人（签字）:
口是口否
钢筋等材料是否集中堆放或混凝土浇筑顺序是否按方案规定进 行，是否造成局部荷载大于设计值。
口是口否
模板支架拆除时混凝土强度是否达到设计、规范要求，是否按顺 序拆除O
口是口否
模板支架架体搭设完毕是否办理验收手续
口是口否
二
实体管理
扣件式钢管支撑体系
基础坚实、平整，承载力是否符合方案及规范要求
口是口否
口是口否
立杆的规格尺寸和垂直度应是否符合要求
口是口否
高支模搭设检查验收表
按规定设置避雷接地装置。
监理单位验收意见：
签字:
建设单位验收意见：
签字：
高支模扣件检查验收表
序号
位置
扣件力矩
序号
位置
扣件力矩
备注:1、高支模验收四张表格同时使用.
2、项目部自检表套用建龙软件安全用表安5—6（模板支撑系统自检表）+高支模扣件力矩检查表.
3、项目部自收
6
扣件
主梁两侧立杆双扣件扭力矩40~65KN。m。
7
竹夹板与防护栏杆
竹夹板的材质符合要求,绑扎牢固，在施工层需满铺竹夹板。脚手架外侧设置标准的密目式安全网并绑扎严密，施工层设1。2m高的栏杆。
8
材质与荷载
钢管外径不得小于48mm,壁厚不低于35mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载.
9
架体避雷
公司技术部验收意见：
公司质量部验收意见：
公司安全部验收意见：
高支模搭设检查验收表
工程名称
施工单位
满堂架总高度
搭设部位
验收时间
序号
施工内容
验收要求
验收记录
1
施工方案
有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。
2
立杆基础承力架
支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理,承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。
高支模搭设检查验收表
工程名称
施工单位
满堂架总高度
搭设部位
验收时间
序号
施工内容
验收要求
验收记录
1
施工方案
有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设.
2
立杆基础承力架
监理单位验收意见：
签字:
建设单位验收意见：
签字：
高支模扣件检查验收表
序号
位置
扣件力矩
序号
位置
扣件力矩
备注:1、高支模验收四张表格同时使用.
2、项目部自检表套用建龙软件安全用表安5—6（模板支撑系统自检表）+高支模扣件力矩检查表.
3、项目部自收
6
扣件
主梁两侧立杆双扣件扭力矩40~65KN。m。
7
竹夹板与防护栏杆
竹夹板的材质符合要求,绑扎牢固，在施工层需满铺竹夹板。脚手架外侧设置标准的密目式安全网并绑扎严密，施工层设1。2m高的栏杆。
8
材质与荷载
钢管外径不得小于48mm,壁厚不低于35mm，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载.
9
架体避雷
公司技术部验收意见：
公司质量部验收意见：
公司安全部验收意见：
高支模搭设检查验收表
工程名称
施工单位
满堂架总高度
搭设部位
验收时间
序号
施工内容
验收要求
验收记录
1
施工方案
有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。
2
立杆基础承力架
支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理,承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。
高支模搭设检查验收表
工程名称
施工单位
满堂架总高度
搭设部位
验收时间
序号
施工内容
验收要求
验收记录
1
施工方案
有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设.
2
立杆基础承力架
模板工程检查表
立杆、水平杆、剪刀撑斜杆的接头是否错开在不同的框格层中设置，两根相邻立杆的接头是否设置在同步内，同步内隔一根立杆的两个相隔接头在高度方向错开的距离是否不小于500mm；各接头中心至主节点的距离是否小于步距的1/3。
模板支撑体系杆件是否与外脚手架、卸料平台等连接，混凝土输送管是否固定在支撑架体上。
所有的节点是否都有扣件连接，扣件的拧紧扭力矩是否控制在45～60N•m之间。
架体是否连续设置纵、横向扫地杆和水平杆，纵向扫地杆是否固定在距底座上皮不大于200mm处的立杆上，横向扫地杆是否固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。
架体四边与中间竖向剪刀撑设置是否符合要求。
架体两端与中间水平剪刀撑设置是否符合要求。
架体四周与建筑物是否形成可靠连接，当支架立柱高度超过5m时，是否按水平间距6-9m，竖向间距2-3m与建筑结构设置一个固结点。
模板工程检查表
工程名称：
检查项目
检查内容
检查情况
架体基础
支撑架体搭设场地是否平整坚实无杂物，排水是否畅通。
每根立杆底部是否设置底座。底座下是否设置长度不少于2跨、宽度不小于150mm、厚度不小于50mm的木垫板或仰铺12～16号槽钢。
对湿陷性黄土是否有防水措施；对特别重要的结构工程是否有防止支架柱下沉的措施。
当梁板混凝土采用布料杆布料时，置放布料杆的模板下是否按专项方案的要求进行对顶加固。
施工荷载
高大模板支撑体系搭设和使用过程中是否合理分散堆放，是否造成堆载大于15KN/m2，或集中线荷载大于20KN/m的模板工程，当立杆落在地面时，是否增设强度不低于C10、厚度不少于100mm的砼垫层；当立杆落在楼面时，是否在楼面下采取可靠的支顶措施。
架体质量
立杆接长是否采用对接，立杆步距是否符合方案要求。
模板支撑体系杆件是否与外脚手架、卸料平台等连接，混凝土输送管是否固定在支撑架体上。
所有的节点是否都有扣件连接，扣件的拧紧扭力矩是否控制在45～60N•m之间。
架体是否连续设置纵、横向扫地杆和水平杆，纵向扫地杆是否固定在距底座上皮不大于200mm处的立杆上，横向扫地杆是否固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。
架体四边与中间竖向剪刀撑设置是否符合要求。
架体两端与中间水平剪刀撑设置是否符合要求。
架体四周与建筑物是否形成可靠连接，当支架立柱高度超过5m时，是否按水平间距6-9m，竖向间距2-3m与建筑结构设置一个固结点。
模板工程检查表
工程名称：
检查项目
检查内容
检查情况
架体基础
支撑架体搭设场地是否平整坚实无杂物，排水是否畅通。
每根立杆底部是否设置底座。底座下是否设置长度不少于2跨、宽度不小于150mm、厚度不小于50mm的木垫板或仰铺12～16号槽钢。
对湿陷性黄土是否有防水措施；对特别重要的结构工程是否有防止支架柱下沉的措施。
当梁板混凝土采用布料杆布料时，置放布料杆的模板下是否按专项方案的要求进行对顶加固。
施工荷载
高大模板支撑体系搭设和使用过程中是否合理分散堆放，是否造成堆载大于15KN/m2，或集中线荷载大于20KN/m的模板工程，当立杆落在地面时，是否增设强度不低于C10、厚度不少于100mm的砼垫层；当立杆落在楼面时，是否在楼面下采取可靠的支顶措施。
架体质量
立杆接长是否采用对接，立杆步距是否符合方案要求。
模板工程安全检查表
拆除区域末设置警戒线且无监护人的扣5分
留有末拆除的悬空模板的扣4分
10
小计
60
7
一
般
项
目
模板验收
模板拆除前末经拆模申请批准的扣5分
模板工程无验收手续的扣6分
验收单无量化验收内容的扣4分
支拆模板末进行安全技术交底的扣5分
10
8
混凝士
强度
模板拆除前无混凝士强度报告的扣5分
混凝士强度末达规定提前拆模的扣8分
模板工程安全检查表
表3.0.6
序号
检查项目
扣分标准应得分数扣 Nhomakorabea分数实得分数
1
保
证
项
目
施工方案
模板工程无施工方案或施工方案末经审批的扣10分
末根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的扣8分
10
2
支撑系统
现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的扣6分
支撑系统不符合设计要求的扣10分
10
3
立柱稳定
支撑模板的立柱材料不符合要求的扣6分
立柱底部无垫板或用砖垫高的扣6分
不按规定设置纵横向支撑的扣4分
立柱间距示符合规定的扣10分
10
4
施工荷载
模板上施工荷载超过规定的扣10分
模板上堆料不均匀的扣5分
10
5
模板存放
大模板存放无防护倾倒措施的扣5分
各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的扣5分
10
6
支拆模板
2m以上高处作业无可靠立足点的扣8分
10
9
运输道路
在模板上运输混凝土无走道垫板的扣7分
走道垫板不稳不牢的扣3分
10
10
留有末拆除的悬空模板的扣4分
10
小计
60
7
一
般
项
目
模板验收
模板拆除前末经拆模申请批准的扣5分
模板工程无验收手续的扣6分
验收单无量化验收内容的扣4分
支拆模板末进行安全技术交底的扣5分
10
8
混凝士
强度
模板拆除前无混凝士强度报告的扣5分
混凝士强度末达规定提前拆模的扣8分
模板工程安全检查表
表3.0.6
序号
检查项目
扣分标准应得分数扣 Nhomakorabea分数实得分数
1
保
证
项
目
施工方案
模板工程无施工方案或施工方案末经审批的扣10分
末根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施的扣8分
10
2
支撑系统
现浇混凝土模板的支撑系统无设计计算的扣6分
支撑系统不符合设计要求的扣10分
10
3
立柱稳定
支撑模板的立柱材料不符合要求的扣6分
立柱底部无垫板或用砖垫高的扣6分
不按规定设置纵横向支撑的扣4分
立柱间距示符合规定的扣10分
10
4
施工荷载
模板上施工荷载超过规定的扣10分
模板上堆料不均匀的扣5分
10
5
模板存放
大模板存放无防护倾倒措施的扣5分
各种模板存放不整齐、过高等不符合安全要求的扣5分
10
6
支拆模板
2m以上高处作业无可靠立足点的扣8分
10
9
运输道路
在模板上运输混凝土无走道垫板的扣7分
走道垫板不稳不牢的扣3分
10
10
模板验收表格【范本模板】
表A。
1 一般作业平台支架安全要点检查表注1：一般作业平台是指除高大作业平台之外的作业平台.注2：须经施工企业技术负责人批准的专项施工方案见《建筑施工模板及作业平台钢管支架构造安全技术规范》7.1.3条。
1A.2 一般模板支架安全要点检查表注1：一般模板是指除高大模板之外的模板。
注2：须经施工企业技术负责人批准的专项施工方案见《建筑施工模板及作业平台钢管支架构造安全技术规范》7。
1。
3条。
表 A.3 一般模板支架、一般作业平台支架整架验收记录表类别：一般模板支架□一般作业平台支架□验收日期: 年月日1表A。
4 高大作业平台支架安全要点检查表注：高大作业平台是指达到或超过以下指标的作业平台：高度8m，或经荷载组合后的施工面荷载15kN/m2，或经荷载组合后的施工线荷载20kN/m，或经荷载组合后单点集中荷载7kN。
表A。
5 高大模板支架安全要点检查表注：高大模板是指达到或超过以下指标的模板：高度8m，或结构跨度18m，或经荷载组合后的施工面荷载15kN/m，或经荷载组合后的施工线荷载20kN/m。
表 A.6 高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表表A。
7 扣件拧紧抽样检查表检查日期年月日注1：使用力矩板手检查，拧紧力矩为40N·m~65N·m。
注2:“其余部位”栏中,按所检支架实际安装扣件数的栏目填写。
注3：扣件安装数量超过3200个,抽样数应增加。
注4：对检查不合格的部位，应重新拧紧后再次抽样检查，直至合格。
注5：截面高度≥1.2m的梁，直接用立杆或立杆顶部的可调顶托承重。
模板工程及支撑体系安全检查表参考模板范本
表15模板工程及支撑体系安全检查表
项目名称
单元/部位
施工单位
分包单位
检查依据
建筑施工安全检查标准JGJ59-2011，石油化工建设工程施工安全技术规范GB50484-2008
序号
检查项目
检查内容及标准
检查结果
备注
合格
不合格
1
施工
方案
按规定编制专项施工方案且结构设计经设计计算
2
专项施工方案经审核、审批
纵、横向及水平剪刀撑设置符合规范要求
12
施工
荷载
施工均布荷载不得超过规定值
13
施工荷载均匀，集中荷载不得超过规定值
14
交底与
验收
支撑搭设（拆除）前进行交底且有交底记录
15
支撑搭设完毕办理验收手续
16
验收有量化内容
17
立杆
设置
立杆间距符合设计要求
18
立杆采用对接连接
19
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度不得大于规定值
27
构配件材质符合规范要求
28
钢管壁厚符合要求
检查单位/人员:检查日期:
20
水平杆
设置
按规定设置纵、横向扫地杆且设置符合规范
21
纵、横向水平杆间距符合规范要求
22
纵、横向水平杆件连接符合规范要求
23
支撑
拆除
混凝土强度达到规定值再拆除模板支撑，严禁向下抛掷
24
按规定设置警戒区且设置专人监护
25
水平模板有预留孔洞时，模板安装后将洞口封盖好
26
支撑
材质
杆件不得弯曲、变形、锈蚀超标
3
超过一定规模的模板支撑，专项施工方案按规定组织专家论证
项目名称
单元/部位
施工单位
分包单位
检查依据
建筑施工安全检查标准JGJ59-2011，石油化工建设工程施工安全技术规范GB50484-2008
序号
检查项目
检查内容及标准
检查结果
备注
合格
不合格
1
施工
方案
按规定编制专项施工方案且结构设计经设计计算
2
专项施工方案经审核、审批
纵、横向及水平剪刀撑设置符合规范要求
12
施工
荷载
施工均布荷载不得超过规定值
13
施工荷载均匀，集中荷载不得超过规定值
14
交底与
验收
支撑搭设（拆除）前进行交底且有交底记录
15
支撑搭设完毕办理验收手续
16
验收有量化内容
17
立杆
设置
立杆间距符合设计要求
18
立杆采用对接连接
19
立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度不得大于规定值
27
构配件材质符合规范要求
28
钢管壁厚符合要求
检查单位/人员:检查日期:
20
水平杆
设置
按规定设置纵、横向扫地杆且设置符合规范
21
纵、横向水平杆间距符合规范要求
22
纵、横向水平杆件连接符合规范要求
23
支撑
拆除
混凝土强度达到规定值再拆除模板支撑，严禁向下抛掷
24
按规定设置警戒区且设置专人监护
25
水平模板有预留孔洞时，模板安装后将洞口封盖好
26
支撑
材质
杆件不得弯曲、变形、锈蚀超标
3
超过一定规模的模板支撑，专项施工方案按规定组织专家论证
轮扣模板检查验收记录表
作业前是否对管理人员及操作工人进行安全技术交底
二
立杆，水平拉杆
与剪刀撑
板厚≤250：楼板底小楞50*100的方木，间距300，主楞双钢管，可调支撑托节点，支撑托伸出水平杆的长度不大于650，轮扣式钢管搭设满堂模板支架，立杆纵横向间距为900*900，步距1200；梁1截面≤300*800(截面积≤0.24平方米)：梁底小楞木方平行于梁截面布置，间距250，梁下每排设2根承重立杆，立杆间距900，纵距900，立杆升至板底，梁板共用，立楞单钢管，双扣件节点。步距1200；梁2截面≤400*900（0.3平方米＜截面积≤0.36平方米）：梁底小楞木方平行于梁截面布置，间距250，梁下每排设3根立杆，横向间距450，梁两侧立杆间距900.梁板共用，单钢管主楞，双扣件节点，正对梁中另增加的两根承重立杆上端，主楞双钢管，可调支撑托节点，每排立杆纵向间距900，步距1200；梁3截面≤600*1000（0.36平方米＜截面积≤0.6平方米）：梁底小楞木方间距250，梁下和周边的轮扣架立杆纵横间距900*900，正对梁下每排专门布置两根承重立杆，在两下居中对称布置，横向间距300，每排立杆纵向间距900，在轮扣架相邻处的两立杆之间，用扣件式钢管直接扣接在轮扣架的水平杆上，沿纵方向900，正对梁下的另立两根承重立杆，用扣件与纵横向水平杆链接，步距均与轮扣架同步，梁下立杆上端的主楞为双钢管，可调支撑托节点，步距1200.
立杆底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托，可调托座与双钢管楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧；可调托座与钢管交接处应设置横向水平杆，悬臂长度严禁超过500mm（含螺杆伸出长度），丝杆伸出钢管顶部不得大于300mm。顶托外径与立杆钢管内径的间隙不得大于3mm，安装时应保证上下统一。可调底座及可调托撑丝杆与螺母捏合长度不得少于4-5扣，插入立杆的长度不得小于150mm。
二
立杆，水平拉杆
与剪刀撑
板厚≤250：楼板底小楞50*100的方木，间距300，主楞双钢管，可调支撑托节点，支撑托伸出水平杆的长度不大于650，轮扣式钢管搭设满堂模板支架，立杆纵横向间距为900*900，步距1200；梁1截面≤300*800(截面积≤0.24平方米)：梁底小楞木方平行于梁截面布置，间距250，梁下每排设2根承重立杆，立杆间距900，纵距900，立杆升至板底，梁板共用，立楞单钢管，双扣件节点。步距1200；梁2截面≤400*900（0.3平方米＜截面积≤0.36平方米）：梁底小楞木方平行于梁截面布置，间距250，梁下每排设3根立杆，横向间距450，梁两侧立杆间距900.梁板共用，单钢管主楞，双扣件节点，正对梁中另增加的两根承重立杆上端，主楞双钢管，可调支撑托节点，每排立杆纵向间距900，步距1200；梁3截面≤600*1000（0.36平方米＜截面积≤0.6平方米）：梁底小楞木方间距250，梁下和周边的轮扣架立杆纵横间距900*900，正对梁下每排专门布置两根承重立杆，在两下居中对称布置，横向间距300，每排立杆纵向间距900，在轮扣架相邻处的两立杆之间，用扣件式钢管直接扣接在轮扣架的水平杆上，沿纵方向900，正对梁下的另立两根承重立杆，用扣件与纵横向水平杆链接，步距均与轮扣架同步，梁下立杆上端的主楞为双钢管，可调支撑托节点，步距1200.
立杆底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托，可调托座与双钢管楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧；可调托座与钢管交接处应设置横向水平杆，悬臂长度严禁超过500mm（含螺杆伸出长度），丝杆伸出钢管顶部不得大于300mm。顶托外径与立杆钢管内径的间隙不得大于3mm，安装时应保证上下统一。可调底座及可调托撑丝杆与螺母捏合长度不得少于4-5扣，插入立杆的长度不得小于150mm。
脚手架检查表
2、架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°～60°之间，应采用旋转扣件与立杆固定。
3、剪刀撑设置应符合下列规定：
1）脚手架高度超过20m时,应在脚手架外侧连续设置;
2）剪刀撑斜杆与地面的倾角宜为45°~60°,剪刀撑宽度宜为4～8m；
3）剪刀撑应采用扣件与门架立杆扣紧；
4）剪刀撑斜杆若采用搭接接长,搭接长度不宜小于600mm，搭接处应采用两个扣件扣紧。
4、门架立杆离墙面净距不宜大于150mm;大于150mm时应采取内挑架板或其他离口防护的安全措施。
3
杆件锁臂
1、连接门架与配件的锁臂、搭钩必须处于锁住状态；
2、水平加固杆设置应符合以下规定：
1）当脚手架高度超过20m时,应在脚手架外侧每隔4步设置一道,并宜在有连墙件的水平层设置；
2）设置纵向水平加固杆应连续,并形成水平闭合圈；
3
横向水平杆设置
1、横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；
2、作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；
3、单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。
4
杆件连接
1、纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m；
2、立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；
2、架体应在距立杆底端高度不大于200mm处设置纵、横向扫地杆，并应用直角扣件固定在立杆上，横向扫地杆应设置在纵向扫地杆的下方。
2
架体与建筑结构拉结
1、架体与建筑结构拉结应符合规范要求：
满堂脚手架的高宽比不宜大于3，当高宽比大于2时，应在架体的外侧四周和内部水平间隔6m-9m、竖向间隔4m-6m设置连墙件与建筑结构拉结，当无法设置连墙件时，应采取设置钢丝绳张拉固定等措施；
3、剪刀撑设置应符合下列规定：
1）脚手架高度超过20m时,应在脚手架外侧连续设置;
2）剪刀撑斜杆与地面的倾角宜为45°~60°,剪刀撑宽度宜为4～8m；
3）剪刀撑应采用扣件与门架立杆扣紧；
4）剪刀撑斜杆若采用搭接接长,搭接长度不宜小于600mm，搭接处应采用两个扣件扣紧。
4、门架立杆离墙面净距不宜大于150mm;大于150mm时应采取内挑架板或其他离口防护的安全措施。
3
杆件锁臂
1、连接门架与配件的锁臂、搭钩必须处于锁住状态；
2、水平加固杆设置应符合以下规定：
1）当脚手架高度超过20m时,应在脚手架外侧每隔4步设置一道,并宜在有连墙件的水平层设置；
2）设置纵向水平加固杆应连续,并形成水平闭合圈；
3
横向水平杆设置
1、横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；
2、作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；
3、单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。
4
杆件连接
1、纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m；
2、立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；
2、架体应在距立杆底端高度不大于200mm处设置纵、横向扫地杆，并应用直角扣件固定在立杆上，横向扫地杆应设置在纵向扫地杆的下方。
2
架体与建筑结构拉结
1、架体与建筑结构拉结应符合规范要求：
满堂脚手架的高宽比不宜大于3，当高宽比大于2时，应在架体的外侧四周和内部水平间隔6m-9m、竖向间隔4m-6m设置连墙件与建筑结构拉结，当无法设置连墙件时，应采取设置钢丝绳张拉固定等措施；
扣件扭力矩检查表
检查结论：
监理单位检查意见：
年 月日
年
月日
注：检查依据；建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范JGJ130-2011 1：根据JGJ130-2011《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》表8.2.5：扣件抽样检查数目及质量 判断标准要求，填写拧紧力矩，螺栓拧紧力矩不应小于40N.m，且不应大于65N.m。 2.检查脚手架左至右起进行，验收1-3排或1-4排，每次验收时必须更具要求执行、记录此表。 3.高大模板、梁底模板扣件全面检查、不合格重拧、双倍复检，不合格率达到10%全面检查。
模板支撑架扣件扭力矩检查表
工程名称：
时Hale Waihona Puke ：序号 检查部位检查仪器名称 型号
备注：钢管拧紧扭力矩为40-50NM,并不得小于40M,且不大于65NM.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 施工单位检查人：
项目技术负责人： 施工负责人： 安全负责人：
监理单位检查意见：
年 月日
年
月日
注：检查依据；建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范JGJ130-2011 1：根据JGJ130-2011《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》表8.2.5：扣件抽样检查数目及质量 判断标准要求，填写拧紧力矩，螺栓拧紧力矩不应小于40N.m，且不应大于65N.m。 2.检查脚手架左至右起进行，验收1-3排或1-4排，每次验收时必须更具要求执行、记录此表。 3.高大模板、梁底模板扣件全面检查、不合格重拧、双倍复检，不合格率达到10%全面检查。
模板支撑架扣件扭力矩检查表
工程名称：
时Hale Waihona Puke ：序号 检查部位检查仪器名称 型号
备注：钢管拧紧扭力矩为40-50NM,并不得小于40M,且不大于65NM.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 施工单位检查人：
项目技术负责人： 施工负责人： 安全负责人：
02模板支撑体系工程检查表
2.5 材料配置情况
3 方案执行情况检查
3.1 基地承载力是情况
3.2 基础硬化情况
3.3 基础排水情况
3.4 横、纵间距及布局情况
检查时间
3.5 扫地杆情况 3.6 水平剪刀撑情况 3.7 斜撑情况 3.8 抱箍情况 3.9 高低差处连接情况 3.1 底托、顶托情况 3.11 节点连接情况 3.12 分配梁居中受力情况 3.13 顶托与分配梁连接情况 3.14 分配梁间距情况 3.15 模板拉杆大小情况 3.16 模板拉杆间距 3.17 模板拉杆双螺母情况 3.18 模板背带加固情况 3.19 模板结构尺寸情况 3.20 支架体系验收情况 4 监控及监测情况
工程项 目
序号
模板支撑体系工程施工过程检查表
分部分项工程及部位
检查分类及内容
现场执行情况
1 施工前准备条件
1.1 专项方案编制完成情况
1.2 专项方案编制审批，论证情况
1.3 全员交底情况
2 进场材料及设备检查
2.1 进场材料材质、厚度等是否符合规范及方案要求
2.3 进场材料验收情况
2.4 进场材料检测情况
4.1 支架预压情况 4.1 支架预压数据监测情况 4.2 模板标高调整情况 5 防护及通道 5.1 临边防护设置情况 5.2 人行上下通道设置情况 验收检查意见：
项目技术 负责人：
技术主 管：
专职安全 员：
现场副经理： 监
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杆件无弯曲、变形、严重锈蚀
8
支架
拆除
支架拆除前确认混凝土强度达到设计要求
按规定设置警戒区或设置专人监护
施工单位
监理单位
建设单位
注：本表一式三份，建设，监理，施工单位各一份
4
施工
何载
荷载堆放不均匀每处
施工何载超过设计规疋
浇筑混凝土未对混凝土堆积咼度进行控制
5
杆件
连接
立杆连接符合规范要求
水平杆连接符合规范要求
剪刀撑斜杆连接长符合规范要求
杆件各连接点的紧固符合规范要求
6
底座
与托
撑
螺杆直径与立杆内径匹配
螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度符合规范要求
7
构配 件材 质
钢管、构配件的规格、型号、材质符合规范
工程 名称：
栋号：
序号
检杳项目
无问 题打V
存在问题
1
支架
基础
基础坚实平整，承载力符合专项施工方案要求
支架底部设置垫板，垫板的规格符合规范
支架底部按规范要求设置底座
按规范要求设置扫地杆
采取排水设施
支架设在楼面结构上时，对楼面结构的承载力进行 验算或楼面结构下方采取加固措施
2
支架
构造
立杆纵、横间距符合设计和规范要求
水平杆步距符合设计和规范要求
水平杆连续设置
按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆
按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆
剪刀撑或斜杆设置符合规范要求
3
支架 稳定
支架高宽比超过规范要求未采取与建筑结构刚性连 接或增加架体宽度等措施
立杆伸出顶层水平杆的长度超过规范要求
浇筑混凝土未对支架的基础沉降、架体变形采取监 测措施
8
支架
拆除
支架拆除前确认混凝土强度达到设计要求
按规定设置警戒区或设置专人监护
施工单位
监理单位
建设单位
注：本表一式三份，建设，监理，施工单位各一份
4
施工
何载
荷载堆放不均匀每处
施工何载超过设计规疋
浇筑混凝土未对混凝土堆积咼度进行控制
5
杆件
连接
立杆连接符合规范要求
水平杆连接符合规范要求
剪刀撑斜杆连接长符合规范要求
杆件各连接点的紧固符合规范要求
6
底座
与托
撑
螺杆直径与立杆内径匹配
螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度符合规范要求
7
构配 件材 质
钢管、构配件的规格、型号、材质符合规范
工程 名称：
栋号：
序号
检杳项目
无问 题打V
存在问题
1
支架
基础
基础坚实平整，承载力符合专项施工方案要求
支架底部设置垫板，垫板的规格符合规范
支架底部按规范要求设置底座
按规范要求设置扫地杆
采取排水设施
支架设在楼面结构上时，对楼面结构的承载力进行 验算或楼面结构下方采取加固措施
2
支架
构造
立杆纵、横间距符合设计和规范要求
水平杆步距符合设计和规范要求
水平杆连续设置
按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆
按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆
剪刀撑或斜杆设置符合规范要求
3
支架 稳定
支架高宽比超过规范要求未采取与建筑结构刚性连 接或增加架体宽度等措施
立杆伸出顶层水平杆的长度超过规范要求
浇筑混凝土未对支架的基础沉降、架体变形采取监 测措施