家庭医生式服务工作记录表(放入健康档案)
家庭医生签约服务记录表模版
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次
□3、实施重大疾病免费救助、重大疾病专项救助
□4、
附件粘贴处
（巡诊照片或其它资料）
**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表
服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访 □健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
服务团队Байду номын сангаас名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日
家庭医生签约工作记录本
家庭医生签约工作记录本日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉头痛已有一周，伴有恶心、呕吐，身体乏力。
查体发现颈项部有明显压痛，胃区叩击痛明显。
初步判断为颈椎病引起的头痛，并需进一步排除其他原因。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间避免劳累、过度用眼。
2.建议患者进行颈部热敷和拉伸运动，每日两次，每次持续15分钟。
3.定期复查患者病情，观察症状是否有改善。
日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉咳嗽已有一周，咳痰黄稠，伴有胸闷、气促。
查体发现双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，初步判断为急性支气管炎。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间避免寒冷刺激和吸烟。
2.告知患者多饮水，保持室内空气湿润，不负重劳累。
3.建议患者进行支气管炎康复训练，每日一次，每次持续15分钟。
4.预约复查患者，观察症状是否有改善。
日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉腹泻已有两天，次数约为每天5-6次，伴有腹痛，并感到口干。
查体发现腹部有轻度压痛，初步判断为急性胃肠炎。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间注意卫生，避免食物中毒。
2.告知患者多饮开水，注意休息，暂停煎炸油腻食物。
3.建议患者进行腹部按摩缓解腹痛，每日两次，每次持续10分钟。
4.预约复查患者，观察症状是否有改善。
日期：20XX年XX月XX日患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX病情描述：患者来访主诉全身乏力已有一周，食欲下降，并伴有低热。
查体发现淋巴结肿大，初步判断为感染引起的淋巴结炎。
治疗方案：1.给患者开具药方：XXX（药名），每日三次，口服。
用药期间注意卫生，避免交叉感染。
2.告知患者多饮水，注意休息，加强营养，避免过度疲劳。
卫生院家庭医生式签约服务记录表
XXXX卫生院家庭医生式签约服务记录表
身份证号码:
接受签约服务人 姓名
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式：□上门 □门诊 □电话
签约服务记录:
□健康体检
□妇幼访视
□新建健康档案
□产后访视
ห้องสมุดไป่ตู้□健康教育
□新生儿访视
□发放健教资料
□儿童访视
□家庭护理指导
□中医药健康管理
□家庭康复指导
打造全网一站式需求
□老年人访视
□整理家庭药箱
□中老年人保健
□慢性病访视
□高血压
□糖尿病
□精神病
□结核病
□中老年人中医药健康管理
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
（用药情况:
□其他:
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
服务医师签名:
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
家庭医生服务记录
家庭医生服务记录
在过去的一年中，我一直接受家庭医生的服务，经过这段时间的体验，我的身体状况有了显著的改善，健康问题得到了更好的管理。
以下是一些
关键的服务记录。
首先，家庭医生定期为我进行全面的体检。
每次体检前，医生会提醒
我提前做好相关准备，如空腹、停止服药等，以确保体检结果的准确性。
体检包括测量血压、测量血糖、检查心脏状况、观察体重变化等。
其中，
医生会仔细检查我的血糖水平，因为我有家族遗传的糖尿病风险。
家庭医
生为我提供了一些饮食和生活方式的建议，帮助我保持健康的饮食习惯和
生活方式。
其次，家庭医生对我的慢性病进行了管理和监护。
我患有高血压和高
血脂，并且需要定期服药来控制这些疾病。
家庭医生会定期追踪我的病情，观察药物的效果和副作用，并根据情况进行调整。
医生还给我提供了一些
补充治疗的建议，如减肥、锻炼等，以改善我的病情。
家庭医生签约月工作记录本(1)
达川区草兴乡家庭医生签约
服务团队下村服务工作记录表( ) 月日期年月日□上午□下午
地点
□全体人群
服务
□重点人群： 1 妇女 2 儿童 3 老年人 4 慢性病人 5 身体残疾 6 精神病人 7 其
对象
他
1、上门服务（） 2 、集中点服务（）
服务形式
3、门诊服务（） 4 、电话预约服务（)
1、建立档案；
2、健康教育； 3 预防接种； 4、孕产妇保健；
5、儿童保健；
6、高血压随访；
7、糖尿病随访； 8 老年人管
服务内容理； 9、重精患者随访；10、结核病管理； 11、卫生监督协
管； 12、突发公共卫生事件处理； 13、医疗应急救助； 14、
贫困人口的公卫服务；
工
作
开
服务内容简述
展
内
容宣传资料发放份
健康咨询人
健康教育个体指导人
健康讲座：标题：人数：
其他：
医疗应急救助
存在问题
效
果
服务效果
评
价
村民反馈
医护
人员
签名
填表人：团队负责人核实：公卫科复核：。
乡镇卫生院家庭医生服务工作记录
乡镇卫生院家庭医生服务工作记录8月5日清晨天刚蒙蒙亮，镇中心卫生院公卫医生就来到了办公室。
稍后医院家庭医生服务团队的其他护士和位医生也相约赶来集合了。
大家稍作准备，很快就出发前往梅林村。
这样的情形，已是他们进村开展家庭医生服务免费健康体检服务的第61天。
而这只是镇中心卫生院贯彻落实国家基本公共卫生服务项目，切实做好一年一度免费健康体检工作的一个缩影。
作为该卫生院服务的杨市镇辖区，共有36个行政村64个自然村落，人口基数较大。
由于基层医护人员紧缺，组织家庭医生团队下乡提供健康服务，要做到全覆盖，难度较大，需要两个多月的时间。
“往年，这项体检工作早已于四、五月份完成，那时天气还不是很热，相对来说，工作人员的任务虽然重，但毕竟不用冒着酷暑走村串户。
”姚医生告诉记者，现在尽量早点去，一方面是因为需要抽采空腹静脉血，另一方面担心天气太热了，村民也不方便。
据其介绍，今年上半年，因为疫情原因，本就不足的医护人手更为紧缺。
同时也因疫情防控要求，不能于开展这种有聚集风险的健康体检服务。
到六月份，疫情趋于稳定后，考虑到慢性病、老年人等特殊人群切切实实急需提供健康医疗服务，在市疾控的指导下，医院结合实际，经科学合理安排，开始启动家庭医生服务团队下乡进村，为签约了家庭医生服务的特列人群进行健康体检服务。
驱车十来公里，姚医生一行赶到了梅林村村委办公活动中心。
此时，已有先行赶到的其他几位医生正为慢性病病人和一些老年人发放口罩、测体温，做好扫码登记等措施。
一下车，姚医生立即和护士小惠麻利地搬了张小方桌，摊开带来的各类器材和登记表格，开始了紧张又有序地采静脉血工作。
其他医生同样麻利地把便携式诊断床张开摆放好，将心电图仪通上电源，为已经在自发排队的群众做心电图。
腹部B超检查，血压、血糖检测，尿液化验等数个常规健康检查项目，也开始井然有序地进行。
等到最后一个村民离开，已经是烈日当空的晌午时分了。
大家虽然都忙出了几身大汗，但心里都松了口气，等把医疗器械和各种耗材物资整理打包，终于踏上了回医院的归程。
家庭健康档案模板
家庭健康档案模板一、家庭成员基本信息。
1.1 姓名，（填写家庭成员姓名）。
1.2 性别，（填写家庭成员性别）。
1.3 出生日期，（填写家庭成员出生日期）。
1.4 职业，（填写家庭成员职业）。
1.5 血型，（填写家庭成员血型）。
1.6 身高，（填写家庭成员身高）。
1.7 体重，（填写家庭成员体重）。
1.8 过敏史，（填写家庭成员过敏史）。
二、家庭常备药品清单。
2.1 药品名称，（填写药品名称）。
2.2 用途，（填写药品用途）。
2.3 服用方法，（填写药品服用方法）。
2.4 储存位置，（填写药品储存位置）。
2.5 有效期，（填写药品有效期）。
三、家庭健康检查记录。
3.1 体检日期，（填写体检日期）。
3.2 体检项目，（填写体检项目）。
3.3 检查结果，（填写体检结果）。
3.4 医生建议，（填写医生建议）。
四、家庭饮食健康记录。
4.1 早餐，（填写家庭成员早餐偏好）。
4.2 午餐，（填写家庭成员午餐偏好）。
4.3 晚餐，（填写家庭成员晚餐偏好）。
4.4 饮食习惯，（填写家庭成员饮食习惯）。
4.5 饮食禁忌，（填写家庭成员饮食禁忌）。
五、家庭运动健康记录。
5.1 运动项目，（填写家庭成员喜爱的运动项目）。
5.2 运动频率，（填写家庭成员运动频率）。
5.3 运动时长，（填写家庭成员运动时长）。
5.4 运动效果，（填写家庭成员运动效果）。
六、家庭心理健康记录。
6.1 心理状态，（填写家庭成员心理状态）。
6.2 压力源，（填写家庭成员压力来源）。
6.3 应对方式，（填写家庭成员应对压力的方式）。
6.4 放松方式，（填写家庭成员放松的方式）。
七、家庭疾病史记录。
7.1 疾病名称，（填写家庭成员患病名称）。
7.2 治疗情况，（填写家庭成员疾病治疗情况）。
7.3 遗传病史，（填写家庭成员遗传病史）。
7.4 预防措施，（填写家庭成员疾病预防措施）。
八、家庭健康目标及计划。
8.1 健康目标，（填写家庭成员健康目标）。
8.2 实施计划，（填写家庭成员健康实施计划）。
家庭医生服务工作登记册(履约)
台山市汶村镇中心卫生院家庭医生式服务工作登记册
备注：服务内容：1、家庭健康管理服务2、健康咨询及用药指导3、就医预约登记服务4、转介转诊服务5、基本医疗服务6、个性化健康管理个性化健康管理：A、健康档案B、健康教育C、预防接种D、0-6岁儿童健康管理E、孕产妇健康管理F、老年人健康管理G、高血压患者
H、糖尿病患者I、精神疾病患者J、中医健康管理K、传染病防控指导L、一般健康人群
服务方式：1、门诊服务2、上门服务3、预约服务4、电话服务5、区域性服务
服务评价：1、非常满意2、基本满意3、不满意。
家庭医生签约服务记录表精品word范本
服务户主：地点：村小组联系电话：
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访□健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
□1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次
□3、实施重大疾片或其它资料）
服务团队签名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日
家庭医生签约服务档案
签约档案号：FNCJ□□□□□□
***家庭医生签约服务记录本
户主姓名：
签约人员姓名：
主要健康问题：
签约包型：
联系电话：
指定亲属联系电话：
家庭住址：镇村组
家庭成员资料
村卫生室签约医生：
签约起止时间：20 年月日-20 年月日
一般诊疗费减免记录
年初健康状况评估和康复计划
家庭医生签约服务记录
服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他
服务内容：
服务对象签名：医生签名：
家庭医生签约服务记录
服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他
服务内容：
服务对象签名：医生签名：
免费医学检查报告单粘贴处评价及健康指导：
年末健康状况评估。
家庭医生工作记录本
家庭医师团队工作日志
日 期 年 月 日 □上午 □下午 地 点
服务 对象 □全体人群
□重点人群：1妇女 2儿童3老年人4慢性病人5身体残疾6精神病人7其他
服 务
内
容 建 立 居 民 健 康 档 案
份；其中中医健康档案 份 生命信息搜索 新生儿 人；姓名：
死亡数 人：其中孕产妇死亡姓名： ；
7岁以下儿童死亡姓名： 。
重 点 人 群 主 动 搜 索 对象： ，发现 人 对象： ，发现 人 对象： ，发现 人
重 点 人 群 随 访 工 作 对象： ，随访 人
对象： ，随访 人 对象： ，随访 人
上 门 服 务 家庭出诊 人
家庭护理（家庭病床） 人 家庭康复指导 人 健 康 教 育 宣传资料发放 份 健康咨询 人
个体指导 人
健康讲座：标题： 人数：
其他：
妇 幼 保 健
增 补 叶 酸 人 孕期保健管理 人
产 后 访 视 人 儿童保健管理 人 艾滋病社区防治 内容 爱国卫生指导 社区培训 人 除四害现场指导 人
备 注
医护
人员签名。
家庭医生签约服务记录单
XX县家庭医生签约服务记录单
签约居民（主户姓名）：，性别：，文化：，身证编号：，
家庭住址：XX县乡（镇）村组,联系电话：；签约人口数：人。
签约医生：联系电话：；签约服务团队负责人：联系电话：
备注：1.签约类型是指：基本公共卫生服务（免费服务）、基本医疗服务和个性化服务（有偿服务）。
2.服务医生应在服务现场填写服务内容和告知事项。
3.效果评价由被服务居民或家属现场对本次服务情况进判定，并在相应拦内划“V”。
4.本《记录单》一式二份，被服务居民或家属、服务医生各持一
份备查。
欢迎您的下载，
资料仅供参考!
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家庭医生健康管理签约服务登记表
阎良区
序号 姓名 健康档案号
社区卫生服务中心（站）家庭医生式健康管理签约服务登记表
签约服务内容 联系电话 签约医生 签约日期
居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（）