家庭医生签约服务登记表
家庭医生签约服务记录表
性别
年龄
所属村居
地址
联系电话
签约服务时间
访视形式： 口上门 口门诊 口电话
签约服务记录
口健康体检口妇幼访视
口新建健康档案口产后访视
口健康教育口新生儿访视
口发放健教资料口儿童访视
口家庭康复指导
口家庭护理指导口中医药健康管理
口整理家庭药箱口老年人访视
口慢性病访视口中老年人保健
口中老年人中医药健康管理
口高血压（用药情况：_________________________）
口糖尿病（用药情况：_________________________）
口精神病（用药情况：_________________________）
口结核病（用药情况：________________________பைடு நூலகம்）
口其他：_________________________
签约服务记录
xx卫生院家庭医生签约服务记录
健康档案号 身份证号码
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名：服务医生签名
年 月 日年 月 日
家庭医生签约服务工作记录表完整
家庭医生签约服务工作记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
家庭医生签约服务工作记录表
家庭医生签约服务工作记录表
城乡居民健康档案管理服务项目⑴
健康教育服务项目⑵
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
孕产妇健康管理服务项目⑷
预防接种服务项目⑸
老年人健康管理服务项目⑹
高血压患者健康管理服务项目⑺
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
卫生计生监督协管服务项目⑾
中医药服务项目⑿
肺结核结核患者管理服务项目⒀
控烟巡查工作记录表。
互助县家庭医生签约服务登记表
互助县家庭医生签约服务登记表引言：为了更好地满足互助县居民的健康需求，提高基层医疗服务水平，家庭医生签约服务应运而生。
此服务旨在为居民提供更为便捷、全面、个性化的医疗卫生服务。
本文将详细介绍互助县家庭医生签约服务的登记流程及服务内容。
一、登记流程：1、居民携带、医保卡等相关证件，前往所在社区卫生服务中心或乡镇卫生院进行咨询。
2、在医生或护士的指导下，填写《互助县家庭医生签约服务登记表》。
3、提供个人基本信息及健康状况等信息，以便医生了解居民的基本情况。
4、与家庭医生签订服务协议，明确服务内容、期限及双方责任。
5、完成签约后，居民将获得一张家庭医生服务卡，用于后续服务及结算。
二、服务内容：1、基本医疗服务：家庭医生将为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务，包括但不限于感冒、咳嗽、腹泻等常见病。
同时，家庭医生还将提供慢性病管理、康复指导等服务。
2、健康管理：家庭医生将定期对签约居民进行健康状况评估，制定个性化的健康管理计划，提醒居民及时进行健康检查、调整生活习惯等。
3、预约服务：家庭医生可帮助签约居民预约上级医院专家，提供转诊服务，确保居民得到及时、专业的医疗服务。
4、健康教育：家庭医生将定期开展健康教育活动，普及医学知识，提高签约居民的健康素养和自我保健能力。
5、24小时咨询：家庭医生提供24小时咨询服务，随时解答签约居民的健康问题及提供相应的医疗指导。
三、总结：互助县家庭医生签约服务是一项惠民工程，旨在提高基层医疗服务水平，满足居民的健康需求。
通过规范化的登记流程和服务内容，家庭医生将为签约居民提供更为便捷、全面、个性化的医疗卫生服务。
同时，家庭医生还将发挥健康管理的作用，帮助居民建立健康的生活方式，提高整体健康水平。
为了更好地推广和实施家庭医生签约服务，互助县卫生部门还加强了对基层医疗机构的投入和建设。
例如，增加了基层医疗机构的设备资源、提高了基层医疗技术水平、加强了基层医疗人才队伍建设等。
这些举措将为家庭医生签约服务的顺利实施提供有力保障。
家庭医生签约服务记录表
XX卫生院家庭医生签约服务记录
健康档案号身份证号码
接受签 约服务 人姓名
性别
年龄
所属村 居
地址
联ห้องสมุดไป่ตู้电 话
签约服 务时间
访视形式：口上门口门诊口电话
签约服务记录
口健康体检 口新建健康档案 口健康教育 口发放健教资料 口家庭康复指导 口家庭护理指导 口整理家庭药箱 口慢性病访视
口咼血压(用药情况 口糖尿病(用药情况 口精神病(用药情况 口结核病(用药情况 口其他： 签约服务记录
口妇幼访视
口产后访视
口新生儿访视
口儿童访视
口中医药健康管理
口老年人访视
口中老年人保健
口中老年人中医药健康管理
)
)
)
)
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
精品文档
欢迎您的下载，
资料仅供参考!
致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
家庭医生签约服务记录表
新发疾病（
） 3.发放宣传资料；
病情（一般、急、重、危）
4.0—6岁儿童健康管理；
治疗情况（省外、省、市、区、乡、未治） 5.孕产妇健康管理；
其他疾病（
） 6.免疫接种；
体温（
）
7.65岁及以上老年人管理；
血压（ / mmHg）
8.中医药管理；
心率 次/分
9.家庭康复指导；
身高
cm
10.慢性病访视；
（ ） 5.向上转诊
（ ） 5.恶化
（ ） 6.下转管理
（ ） 6.致残
（ ） 7.预约服务
（ ） 7.死亡
（）
8.其他
（）
（）
（）
（ ） 1.健康指导
（ ） 1.健康
（ ） 2.执行上级医嘱延长长用药时间 （ ） 2.痊愈
（ ） 3.门诊治疗
（ ） 3.好转
（ ） 4.住院治疗
（ ） 4.稳定
（ ） 5.向上转诊
（ ） 5.恶化
（ ） 6.下转管理
（ ） 6.致残
（ ） 7.预约服务
（ ） 7.死亡
（）
8.其他
（）
（）
（）
（ ） 1.健康指导
（ ） 1.健康
（ ） 2.执行上级医嘱延长长用药时间 （ ） 2.痊愈
（ ） 3.门诊治疗
（ ） 3.好转
（ ） 4.住院治疗
（ ） 4.稳定
（ ） 5.向上转诊
（ ） 5.恶化
家庭医生团长（签字）：
编号：
家庭医生签约服务记录表
所属人群：建档立卡贫困户( ) 已脱贫户( ) 计生特殊家庭( ) 其他( )（选“√”）
日期
姓名
家庭医生签约及随访服务登记
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
√
1
1
√
序号 户号 签约日期 姓名
0179
2019.02.22
0180 54 2019.02.22
0181
2019.02.22
0182 55 2019.02.22
0183
2019.02.22
0131
2019.02.14
0132
2019.02.14
0133
2019.02.14
0134
2019.02.14
0135 41 2019.02.15
0136
2019.02.15
0137
2019.02.15
0138
2019.02.15
0139 42 2019.02.15
0140
2019.02.15
0141 43 2019.02.15
0059
2019.01.11
0060
2019.01.11
0061 18 2019.01.14
0062
2019.01.14
0063
2019.01.14
0064
家庭医生签约服务记录单
XX县家庭医生签约服务记录单
签约居民（主户姓名）：，性别：，文化：，身证编号：，
家庭住址：XX县乡（镇）村组,联系电话：；签约人口数：人。
签约医生：联系电话：；签约服务团队负责人：联系电话：
备注：1.签约类型是指：基本公共卫生服务（免费服务）、基本医疗服务和个性化服务（有偿服务）。
2.服务医生应在服务现场填写服务内容和告知事项。
3.效果评价由被服务居民或家属现场对本次服务情况进判定，并在相应拦内划“V”。
4.本《记录单》一式二份，被服务居民或家属、服务医生各持一
份备查。
欢迎您的下载，
资料仅供参考!
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。
家庭医生健康管理签约服务登记表
阎良区
序号 姓名 健康档案号
社区卫生服务中心（站）家庭医生式健康管理签约服务登记表
签约服务内容 联系电话 签约医生 签约日期
居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（） 居民健康档案管理（ ）健康教育咨询（ ）妇女保健管理（）儿童保健管理（）老 年人康管理（）慢病管理（）重型精神病管理（）预约上门服务（）预约基本诊疗 服务（）其他特殊基本医疗卫生服务（）