家庭医生签约服务流程图
家庭医生签约服务流程
家庭医生签约服务流程
第一步：了解签约政策
第二步：选择家庭医生团队
患者在签约前需要选择一支可信赖的家庭医生团队。
患者可以通过以
下方式选择：
1.通过医疗卫生部门提供的家庭医生团队推荐名单进行选择；
2.向亲友、邻居等寻求推荐；
3.通过医院的公告、宣传等途径了解家庭医生团队情况。
第四步：签订家庭医生签约协议
第五步：开展签约服务
第六步：享受签约福利
第七步：签约服务的终止
在一定情况下，患者和家庭医生团队可以终止签约服务。
当患者需要
更换团队、离开签约地区、跟随其他团队就诊等情况下，可以与家庭医生
团队协商解除签约。
双方确认解约后，签约服务终止。
家庭医生签约服务流程对于患者和家庭医生团队来说都有很大的优势。
通过签约服务，患者能够享受到个性化、连续的医疗保健，有效预防和管
理慢性病，提高诊疗效果。
家庭医生团队能够提前了解患者的健康状况，
制定合理的治疗方案，提供精准的健康管理服务，提高工作效率。
在签约
服务的基础上，促进医患之间的良性互动，共同维护患者的健康。
家庭医生签约手册
家庭医生签约服务操作手册（2016年基层医疗卫生机构适用版）国家卫生和计划生育委员会基层卫生司北京市社区卫生服务管理中心2016年12月目录第一章家庭医生团队组建 (4)第一节家庭医生团队定义 (4)第二节家庭医生团队组建原则 (4)第三节家庭医生团队组建程序 (5)第四节家庭医生团队成员职责分工 (5)第二章家庭医生服务签约任务及收费 (6)第一节签约任务 (6)第二节签约服务包设计原则 (7)第三节推荐签约服务内容 (8)第四节签约收费原则 (9)第三章家庭医生团队服务的组织实施 (10)第一节充分调配社区资源 (10)第二节做好签约宣传 (11)第三节签约服务工作方式 (13)第四节签约服务风险防范 (15)第五节签约服务流程 (15)第四章考核评价与激励 (18)第一节签约服务考核原则 (18)第二节签约服务激励措施 (19)附件1：家庭医生团队签约合约文书（模板） (21)附件2：家庭医生签约宣传内容推荐 (22)序言转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。
为贯彻落实国务院医改办《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）文件精神，充分落实全国卫生与健康大会提出的“要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”工作方针，国家卫生计生委基层卫生司组织有关专家，在总结各地先进经验基础上，制定出《家庭医生签约服务操作手册》。
希望手册的推广使用，有助于加快提高基层医疗卫生机构医务人员对家庭医生签约服务的理解和应用，规范服务行为、提高服务能力、保证服务质量，切实让居民享受到安全、有效、便捷、经济、公平的基本医疗和公共卫生服务。
由于受水平所限，手册中难免有不足之处，我们将定期对手册进行修订完善，恳请各位同仁提出宝贵意见。
家庭医生服务流程图
家庭医生服务工作流程图（全科诊疗流程）
门诊预约
台
预约下次门诊
随访、签约、专案管理
家庭医生服务工作流程图（儿童保健流程）
家庭医生服务工作流程图（妇女保健流程）
计
青春期划
新婚期健生
社区育龄妇女孕期康育
产褥期教指
围绝经期育导
有疾病的转诊转介
检查
建册
息
转入儿童保健流程
社康中心转诊转介流程图
书写病历、转诊记录
转诊转介告知单
白天联系社康夜间反馈
平诊
危重
专科医院双向转诊台急诊科
病情稳定
限于院部条件
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
普通人群家庭医生签约服务操作手册
普通人群家庭医生签约服务操作手册
入户前准备：基本公卫服务健康体检表，血压计、视力表、体重秤、软尺、听诊器等
第一步：问：①症状②生活方式
第二步：查：
1.查服务对象：一般体格检查（按基公服务规范内容）
2.比对基本公卫服务体检表：更新健康档案。
第三步：评：①体检无异常②有异常（异常1.2.3）.
第四步：处：
1.体检无异常：嘱咐保持健康生活方式，并预约下次随访时间。
2.体检有异常（有针对性）
①预约门诊就诊或转诊，预约或转诊医生：***，联系电话：
发现高血压、糖尿病等慢病，纳入慢病管理；
③发现肺结核可疑症状，推介转诊；
④发现未登记在册残疾人，推介到县级康复机构。
3.健康教育知识宣传（有针对性）
①7-18儿童及青少年——注意眼卫生，预防近视（）；②肥胖、超重的，加强锻炼，减轻体重；③体重、身高不足，加强营养和锻炼；④吸烟者——戒烟⑤过量饮酒者——限酒⑥饮食过荤或过素——营养均衡⑦常见传染病及季节性传染病防控知识。
4.健康扶贫政策宣传
第五步：记：①症状②血压，阳性体征；③评估结果④下步处置意见。
家庭医生服务流程图_彩图_
家庭医生服务流程图
居民就诊
导诊台
预检分诊
全科医师 (中医医师)
经史 ●停经 36 天早孕筛查 ●……
医院专 科门诊
双向转 诊平台
普通转 诊患者
现患处置 人群分类
危急重 患者
急救 120
医院急 诊科
慢
社
性
区
病
残
患
疾
者
人
责任 团队
责任 团队
社 区 老 年 人
责任 团队
健康管理
普 通 人 群
未
签
签
约
约
家
家
庭
庭
社 区 孕 产 妇
责任 团队
健康管理
社 区 儿 童
责任 团队
健康管理
健
建
健
健
康
立
康
康
评
专
体
随
估
案
检
防
提供 协议 内容 服务
因需 回访
早
孕
产
孕
期
后
筛
随
访
查
访
视
健
预
康
防
体
接
检
种
家庭医生服务流程图
查阅所有重点人群健康档案电话随访
服
务建档或完善档案门诊预约
台
全科诊疗重点人群健康管理预约下次门诊
处理现有问题健康指导随访、签约、专案管理
家庭医生服务工作流程图（儿童保健流程）
家庭医生服务工作流程图（妇女保健流程）
计
青春期划
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ新婚期健生
社区育龄妇女孕期康育
产褥期教指
围绝经期育导
有疾病的转诊转介
筛查收集检查
孕产产前建册
医院妇信
息产后产后访视
社区工作站新生儿访视转入儿童保健流程
社康中心转诊转介流程图
书写病历、转诊记录
社康中心转诊转介告知单
白天联系社康夜间反馈
平诊危重
专科医院双向转诊台急诊科
登记、统计、分诊
病情稳定
限于院部条件
临床科室不能诊治
上级医院
家庭医生签约服务流程图
WORD 格式
专业资料整理
家庭医生签约服务流程图
居 家庭医生
家庭医生团
团队
队
基层医疗卫
社区、村
上门签约
生机构
家庭医生团队成员解释家庭医 同意 家庭医生团队成员解释家庭医 生式签约服务。
签 约
生式签约服务。
实施签约，结合居民情况，选择家庭 医生签约服务包，签订服务协议书。
按照服务包内容提供服务
签约居民出现以下情况时，给与相应
1. 对行动不便、长期卧床，希望家庭医生上门提供服务的患者；
2. 对病情需要，经治疗后控
制效果欠佳，希望家庭医生主动上门了解其家居生
活情况
提供上门诊疗护理服务
发生或合并专科情况
由家庭医生服务团队协
调专科医生会诊
转
诊
1. 患传染病或发生公
共卫生事件等
2. 需要接受免疫接种
3. 患精神病或有相关
精神问题的康复治疗
由家庭医生服务团队协助寻求精神卫生医生会诊并给与协助、指导
病情疑难、加重
病情好转、稳定 基层医疗卫生机
综合 / 专科医院。
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居 家庭医生
家庭医生团
团队
队
基层医疗卫
社区、村
上门签约
生机构
家庭医生团队成员解释家庭医 同意 家庭医生团队成员解释家庭医 生式签约服务。
签 约
生式签约服务。
实施签约，结合居民情况，选择家庭 医生签约服务包，签订服务协议书。
按照服务包内容提供服务
签约居民出现以下情况时，给与相应
1. 对行动不便、长期卧床，希望家庭医生上门提供服务的患者；
2. 对病情需要，经治疗后控
制效果欠佳，希望家庭医生主动上门了解其家居生
活情况
提供上门诊疗护理服务
发生或合并专科情况
由家庭医生服务团队协
调专科医生会诊
转
诊
1. 患传染病或发生公
共卫生事件等
2. 需要接受免疫接种
3. 患精神病或有相关
精神问题的康复治疗
由家庭医生服务团队协助寻求精神卫生医生会诊并给与协助、指导
病情疑难、加重
病情好转、稳定 基层医疗卫生机
综合 / 专科医院。