第二版临床护理技术规范部分试题 第五章

第五章支持生理功能的护理第一节限制/活动的护理1.长期卧床病人预防肺部并发症：观察患者呼吸系统状况，指导患者深呼吸及有效咳嗽，吹气球等，增加肺活量；勤翻身拍背，以促进痰液排出；保证水分的摄入，防止痰液黏稠，必要时给予雾化吸入；加强胃管护理和吞咽障碍患者的护理和宣教，防止坠积性和吸入性肺炎发生。

P1432.长期卧床病人预防压疮：做好风险评估，选择恰当的皮肤减压工具， 1~2h改变体位1次，给予皮肤保护油/新型敷料保护骨突处/受压皮肤；及时擦干皮肤汗液和尿便，关注皱褶处，预防压疮的发生。

P143。

3.长期卧床病人预防便秘：观察患者排便的情况，指导患者养成规律的排便习惯。

病情允许的情况下，指导患者多饮水，保证足够饮水量；注意饮食搭配，少吃易产气食物，在保证高蛋白、高热量、高维生素基础上进食适量水果和含纤维素多的蔬菜。

每日按摩腹部数次，促进肠管蠕动；对有便秘倾向的患者，必要时可以使用药物协助排便。

P1434.长期卧床病人预防泌尿系统感染：观察患者排尿情况，每次排尿后做好会阴部清洁；留置尿管的患者，进行膀胱功能训练，预防泌尿系感染。

鼓励多饮水，少吃含草酸的食物如菠菜、毛豆等，少吃动物内脏等高嘌呤食物，碱化尿液，防止泌尿系结石发生。

P1435.长期卧床病人预防关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂：指导患者床上活动，协助患者进行主动和（或）被动的全身关节运动。

P1446.长期卧床病人预防下肢静脉血栓：指导患者多做踝部运动及股四头肌舒缩运动，促进血液循环，必要时为患者提供弹力袜，尽量避免下肢输液，预防下肢静脉血栓形成。

P1447.长期卧床病人预防体位性低血压：为患者调整体位时，床头抬高应缓慢，角度从小到大，注意观察患者有无头晕、恶心等症状，防止出现体位性低血压。

P1448.长期卧床患者可能发生哪些并发症？答：肺部并发症：吸入性肺炎、肺部感染；2、压疮；3、便秘；4、泌尿系统感染；5、关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂；6、下肢静脉血栓；7、体位性低血压。

P1439.约束包括药物约束、心理约束和身体约束。

P14410.身体约束的工具包括：约束带、带锁的轮椅、躺椅、床栏、约束背心及手套等。

P14411.常见的约束带类型有：肩肘约束带、上肢约束带、膝部约束带、踝部约束带等。

P14412.要严密观察患者对身体约束及解除约束后的反应：观察约束部位皮肤完整性及肢体末端的颜色、温度和感觉；发现皮肤苍白、冰冷、肿胀、麻木、刺痛时，应立即解除约束，抬高肢体，观察变化，必要时给予局部按摩；使用约束背心或约束衣时，观察患者的呼吸和面色。

P14513.使用约束带患者应 15~30min 巡视一次，每 2h 松懈一次，间歇 15~30min 。

P146记录约束原因、方法，约束起止时间、松解与间隔时间，患者对约束的反应，全身和局部情况，约束相关并发症的处理措施及效果，做好交接班。

P14514.约束决策论分4个等级分别是行为、设施、独立和约束等级。

P14515.约束论的行为等级卷包括3级：（1）Ⅰ级指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、清醒且定向力正常，由医务人员或其他重要人员不间断地陪护。

（2）Ⅱ级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。

（3）Ⅲ级指烦躁或攻击性。

P14616.独立等级包括3级：（1）Ⅰ级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平衡行走。

（2）Ⅱ级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负责、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩。

（3）Ⅲ级指依赖，包括不能负责、稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。

P14617.约束等级包括约束、替代约束和不约束。

P14618.四人搬运法用于危重或颈椎、腰椎骨折患者。

四人分工2人分别站在床头和床尾，并分别拖住患者的头肩部和两腿；另外2人分别站于平车及病床的两侧，抓住中单四角。

一人喊口令，4人同时合力将患者放于平车。

P14919.轮椅转运前要评估：患者的病情、年龄、体重、意识、肌力和肌张力、生活自理能力、有无引流管及夹板固定等和全身皮肤黏膜情况。

P15020.危重症患者转运前应用“危重症患者转运护理单”。

P15221.徒手极力评估的分级。

答：0级：完全瘫痪，不能做任何自由运动；1级：可见肌肉轻微收缩；2级：肢体能再床上平行移动；3级：肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面；4级：肢体能做对抗外界阻力的运动；5级：肌力正常，运动自如。

P15522.美国学者Gordon将活动无耐力的分级。

答：1级：在平地行走速度正常，可以上一段或更高的楼梯，只是比平时气促些；2级：可在平地行走约150m，可缓慢地上一段楼梯，中间不间断；3级：在平地不间断行走约20m，但不能连续上一段楼梯；4级：休息时即有呼吸困难和疲劳。

P15523.Gordon将身体活动障碍的分级。

答：1级：需要使用辅助器械；2级：需要他人的协助、监护或指导；3级：既需要他人的协助，也需要辅助器械；4级：完全不能活动，全部依赖他人。

P155第二节卧位护理1、按卧位平衡性，可分为稳定性和不稳定性卧位；按卧位自主性，可分为主动卧位、被动卧位和被迫卧位；按卧位身体姿势，可分为仰卧位、侧卧位、半坐卧位、俯卧位等。

P1562、去枕仰卧位适用于昏迷、全身麻醉未清醒、椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

P1573、不宜采用去枕仰卧位的患者：冠心病患者、妊娠晚期妇女、鼻出血者、下肢伸肌肌张力高的患者。

P1574、去枕仰卧位好发压疮的部位：枕后、耳廓、肩胛、骶尾部、足跟等。

P1585、休克卧位的摆放方法：在平卧位的基础上，讲患者头胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°。

P1596、休克卧位好发压疮的部位：枕部、肩胛、骶尾部、足跟部等。

P1607、屈膝卧位使用于导尿、会阴冲洗、胸腹部检查时。

P1608、经股动脉穿刺造影或手术患者，术后 48 小时内术侧下肢不宜屈曲。

经股静脉穿刺治疗或手术患者，术后 6~12 小时术侧下肢不宜屈曲。

P1609、侧卧位是临床常用的体位，适用于灌肠，肛门检查，臀部肌内注射，胃镜检查、治疗，晚期妊娠，长期卧床需要定期更换卧位者。

P16110、偏瘫、会阴和肛门有伤口的患者尽量采取健侧卧位；髋关节置换手术后的患者侧卧时应采取健侧卧位；肺部和胸膜疾病患者，一般宜采用患侧卧位；冠心病老年患者宜采用右侧卧位；安装心脏起搏器的患者，手术后1个月内睡眠时，要采取平卧位或左侧卧位；胃镜检查者应采取左侧卧位，双腿自然弯曲，头稍后仰；晚期妊娠妇女，尤其是多胎妊娠、羊水过多症登子宫异常增大的孕妇，应尽量采取左侧卧位；不保留灌肠者根据病情选择侧卧位，慢性细菌性痢疾患者宜采取左侧卧位，阿米巴痢疾患者宜采取右侧卧位；胃炎、消化不良和胃下垂者最好选择右侧卧位；食管反流患者最好采取左侧卧位。

P16211、侧卧位好发压疮的部位：耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。

P16312、半坐卧位适用于胸部创伤、腹腔、盆腔、面颈部手术后，胸腔疾病、心脏病，使用呼吸机，鼻饲以及疾病恢复期体质虚弱的患者。

P165 13、半坐卧位具有减轻疼痛、利于引流、利于炎症局限、防止膈下脓肿、改善通气、利于呼吸、利于心肺活动等作用。

P16314、半坐卧位的临床成效：（1）腹部手术后采取半坐卧位，可使腹肌放松，减轻疼痛，利于伤口愈合；由于重力引流的作用，有利于引流管的引流，预防膈下脓肿。

（2）面部、颈部手术后采取半坐卧位，可减轻局部充血水肿，利于颈部切口引流，改善肺通气，利于呼吸运动。

（3）腹部感染者采取半坐卧位，使腹腔渗液集于盆腔，促使感染局限。

（4）心肺疾病患者采取半坐卧位可减少回心血量，从而减轻肺淤血和心脏负担，同时因膈肌下降，增加肺活量，改善呼吸困难，有利于心肺活动。

（5）鼻出血患者，应取坐位或半坐位，头略向前倾，不能仰卧位，也不能头向后仰，以免血液呛入呼吸道。

（6）鼻饲过程中及鼻饲后 30~60min 应采取半坐卧位，以避免进食中及进食后呛咳、返流、呕吐和误吸，减少肺炎发生。

P16415、半坐卧位好发压疮的部位：骶尾部、坐骨结节、足跟处。

P16516、髋关节置换术后第1d 可采取半坐卧位，用硬的梯形枕头固定在两下肢之间，梯形枕头使用 5~14d 。

P16417、俯卧位适用于腰背部检查或治疗患者；机械通气患者；颈椎后路减压及固定、腰椎间盘突出、脊柱矫形及内固定手术；胃肠胀气导致腹痛患者腰、背部有伤口而不适宜平卧和侧卧的患者。

P16718、新生儿、婴幼儿、老年人、意识和精神障碍、病情危重、胸腹部有伤口的患者不宜常规采取俯卧位。

P16619、俯卧位手术过程中的各种并发症：眼部损伤、皮肤烧伤、呼吸循环系统障碍、生殖器官压伤、臂丛神经损伤。

P16620、俯卧位好发压疮的部位：双眼、前额和颧骨、肩峰、女性的双侧乳房、男性的外生殖器、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等。

P16721、不稳定型脊柱损伤及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛网膜下腔出血患者，禁忌采取俯卧位。

P17922、端坐卧位是一种被迫体位，常用于急性左心衰竭、心包积液、支气管哮喘等患者，胸腔穿刺和拔除胸腔闭式引流管时。

P16723、端坐卧位应抬高床头 70°~80°。

P16824、端坐卧位好发压疮的部位：骶尾部和坐骨结节处。

P16825、头低足高位适用于体位排痰、胆汁引流、防止下肢牵引患者下滑、防止胎膜早破时的脐带脱垂、慢性硬膜下血肿术后、低颅压综合征以及脑梗塞患者。

P16926、头高足低位适用于颅脑损伤和（或）颅脑手术患者；心功能不全和心力衰竭患者；下肢深静脉逆行造影患者；颅骨牵引患者。

P17027、膝胸卧位适用于矫正孕妇胎儿体位不正，促进产后子宫复旧，矫正子宫后倾，肛门、直肠、乙状结肠镜检查或治疗时。

P17228、病情危重、高龄、意识和精神障碍、高血压、脑出血活动期、颅内高压、高危妊娠、髋和膝关节疾病、损伤、术后患者不宜采取膝胸卧位。

P172 29、膝胸卧位用于矫正胎位时，每日做 2~3 次，每次 10~15min ，一般在饭前、进食后2小时或早晨起床、晚上睡前进行。

膝胸卧位前排空膀胱。

P17230、截石位广泛应用于会阴、肛门、直肠检查及治疗或手术，经尿道检查及手术，经阴道分娩者。

截石位摆放不当或时间过长易引起腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、腓肠肌综合征等并发症。

P17431、脊柱损伤或手术患者，采用轴式翻身法。

P177第三节饮食营养护理1、指导或提供适宜于患者使用的食具/器具。

面瘫患者避免使用吸管饮水，以免引起呛咳。

P1822、采取合适的进餐体位及姿势。

如无禁忌证时，指导或协助患者采取坐姿或至少半卧位进食，头颈稍前屈准备吞咽。

P1823、偏瘫患者，指导使用健侧手进食；双上肢乏力患者由护士或者照顾者喂食。