住院病历模板

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住院病历模板

入院记录

姓名: 籍贯:

性别: 民族:

年龄: 入院日期:

婚姻: 记录日期:

职业: 病史陈述者:患者本人

单位或住址: 可靠程度:基本可靠

主诉:

现病史:

既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否认结核接触史、乙肝等传染病史。否认外伤、手术、输血史。否认药物及食物过敏史。

系统回顾:

(1)呼吸系统:无咳嗽、发热,胸痛,咳血、盗汗史。

(2)循环系统:无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

(3)消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

(4)泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

(5)血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

(6)内分泌及代谢系统:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格得改变,无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍,无闭经、泌乳、肥胖等;无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。

(７)肌肉与骨骼系统:肌肉无萎缩或肿大,肌肉及骨骼无红、肿、热、痛与活动障碍史、

(8)神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史:生于原籍,否认到过外地。否认到过疫区,否认明确毒物接触史。预防接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好、

婚育史:

月经史:

家族史:

体格检查

体温脉搏呼吸血压

身高体重BＭＩ:

一般情况:发育正常,营养良好,体型正常,自主体位,查体合作,无慢性病容及恶液质。

皮肤、粘膜:全身皮肤黏膜未见黄染、出血点,无皮疹、瘀点、瘀斑,无蜘蛛痣及肝掌。

住院病历模板

住院病历

姓名xxx 性别男

年龄46岁婚姻已婚

民族汉族职业农民

籍贯河南省民权县住址王庄寨乡吴屯自然村

记录日期 2017年8月22日13：39 入院时间2017年8月22日13：

联系电话过敏史未发现

病史叙述者患者本人可靠程度供参考

主诉：左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时。

现病史：患者半小时前干活时不慎，左手食指及中指被机器皮带轧砸伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎

后急来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二

便正常，精神尚可。

既往史：平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无

手术外伤史；无输血史；

个人史：出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精

神创伤史。

婚姻史：25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。

家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。

否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。

体格检查

一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，

查体合作，急痛苦性病容。

皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳，毛发分布正常。

淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光

住院病历范本5篇

双流县中医医院

首次病程记录

2015年12月27日09时 34分

患者王术华，女，咳嗽、咯痰伴气

紧75 岁，农民，住院

号

10 余年，复发加重

136093；于 2015

年

20 天。 " 门诊入院。

月

日

时

34 分因 "反复

1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，

咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵

发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20 余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。

患者有 5 年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg ，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与

意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。

3、查体： T 36.7℃， P 84 次 /分， R 21 次 /分， BP 170/78mmHg ，神志清楚，慢性

病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减

弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动

未见，触诊

无震颤，叩诊心界不大，心率84 次 /分，律齐， P2>A2 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、

反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反

射存在，病理征未引出。

住院病历(大病历)书写模板

1. 病人信息

病历号：[填写病历号]

姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]

住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]

2. 临床信息

主要病症

[填写患者病症的主要描述]

病史

[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]

入院诊断

[填写患者入院时的初步诊断结果]

治疗经过

[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]

检查结果

[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]

诊断结论

[填写患者最终的诊断结果]

治疗计划

[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]

3. 医生意见

此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治

疗方案。希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进

行进一步治疗和康复。

4. 签名和日期

主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]

5. 附注

本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。

以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。希望能对您的工作有所帮助。

住院病历书写范文

《住院病历书写范文》

患者基本信息：

姓名：XXX 性别：男年龄：60岁

住院号：XXX

主诉：右侧腹痛2天，加重伴恶心呕吐1天。

现病史：

患者2天前出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛，以后部为主，伴有恶心、呕吐，每次呕吐物为胆汁样液体。未就诊而进行自我治疗，情况未见好转，于昨日来诊，患者疼痛加重，伴有发热、食欲减退。

既往史：

高血压、冠心病病史10年，否认手术史及外伤史。

个人史：

吸烟40年，平均一天一包；饮酒少量。

家族史：

否认家族中有类似病史。

体格检查：

患者神志清，体温38.5℃，血压150/90mmHg，脉搏100次/分。腹部平躺：腹部扁平，肠鸣音亢进，右上腹轻压疼痛，反

跳痛阳性，肝肋下未触及，胆囊区叩击痛阳性。

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85.0%。

肝功能：血清胆红素总量17.6umol/L，直接胆红素9.8umol/L。腹部B超：肝、胆囊大小、形态正常，右上腹腔积液。

诊断：

1.急性胆囊炎；

2.高血压病。

治疗方案：

1.生活规律，禁酒禁烟，低脂饮食。

2.口服抗生素，如头孢丙烯、甲硝唑等。

3.静脉用抗生素，氟康唑盐酸左氧氟沙星等。

4.对症处理，控制高血压。

随访：

定期复查血常规、肝功能、腹部B超，观察病情变化。

以上为患者住院病历书写范文，供参考使用。

住院病历书写范文 (3)

住院病历书写范文

1. 病历基本信息

患者信息 - 姓名：XXX - 性别：男 - 年龄：60岁 - 科室：内

科 - 住院号：XXXXXX

主诉 - 患者主诉：XXX

2. 病史

2.1 既往史- 高血压病史10年，未规律服药- 冠心病患者，有心绞痛症状

2.2 现病史- 气促、胸闷并伴有心前区疼痛，伴头晕、乏力，持续2天

2.3 个人史 - 抽烟史：过去长期吸烟，目前已戒烟 - 饮酒史：经常饮酒

3. 体格检查

一般状况 - 意识: 好 - 吸气性呼吸急促 - 皮肤呈苍白

心肺检查 - 心率：100次/分 - 血压：170/90 mmHg - 心音：心率规则，心音正常 - 肺部听诊：呼吸音粗，少许湿罗音

其他检查 - 血液检查： - 血常规：白细胞计数偏高 - 心电图：ST段下移

4. 诊断和治疗计划

4.1 初步诊断 - 急性冠脉综合征 - 高血压

4.2 治疗计划 - 卧床休息 - 氧气吸入 - 予以抗栓、抗心绞痛

治疗 - 高血压药物治疗 - 注意控制饮食，减少盐分摄入

5. 治疗过程记录

5.1 住院日志 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 患者于 \[日期\] \[时间\] 住院，经过体格检查后，确诊为急性冠脉综合征和高血压。给予卧床休息、氧气吸入、抗栓治疗等。 - \[日期\] \[时间\] 监测血压稳定，并逐渐开始为患者添加常规食物。 - \[日期\] \[时间\] 进一步调整用药方案，改善病情。 - \[日期\] \[时间\] 患者无明显不适，病情稳定。

5.2 医嘱记录 - 日期：XXXX年XX月XX日 - 时间：XX:XX - 记录： - 继续给予抗栓药物治疗，并注意监测出血情况。 - 继

住院病历模板

尊敬的医务人员：

患者基本信息。

姓名：性别：年龄：职业：住址：电话：

入院信息。

入院日期：入院科室：床号：

主诉，（病人所说的病症）。

现病史，（包括发病时间、主要症状、治疗情况等）。既往史，（包括过去的疾病史、手术史、输血史等）。个人史，（包括饮食、作息、嗜好等）。

家族史，（包括家族中是否有遗传性疾病等）。

体格检查。

一般情况，（包括神志、面色、营养状况等）。

生命体征，（包括体温、脉搏、呼吸、血压等）。

头颅及其器官，（包括头颅、眼、耳、鼻、口腔等）。胸部，（包括胸廓、肺部、心脏等）。

腹部，（包括腹壁、腹部、肝脾等）。

四肢，（包括四肢活动、皮肤、毛发等）。

辅助检查。

实验室检查，（包括血常规、尿常规、血生化、凝血功能等）。

影像学检查，（包括X光、CT、MRI等）。

病理检查，（包括病理活检等）。

其他特殊检查，（包括心电图、超声心动图等）。

诊断。

初步诊断，（包括可能的疾病名称）。

鉴别诊断，（包括与其他疾病的鉴别诊断）。

确诊诊断，（包括最终的确诊疾病名称）。

治疗计划。

治疗方案，（包括药物治疗、手术治疗、介入治疗等）。

护理要点，（包括饮食、作息、心理护理等）。

并发症防治，（包括可能出现的并发症及防治措施）。

出院指导，（包括康复训练、饮食调理、用药注意事项等）。

病情观察及记录。

病情观察，（包括病情的变化、治疗效果等）。

记录要点，（包括患者的主诉、体征、实验室检查等）。

出院记录。

出院日期，出院诊断，出院医嘱，（包括用药、饮食、活动等）。医师签名：日期：

以上是住院病历模板的内容，希望对医务人员在记录病历时有所帮助。祝患者早日康复！

病历模板

住院病历（一）

姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：

第一次入院记录

姓名：邮编：

性别：单位或现住址：

年龄：身份证号码：

婚姻：户口地址：

民族：联系地址：

出生地：入院日期：

职业：病史陈述者：

主诉：

现病史：

医师签名：医师签名：记录日期：

住院病历（二）

姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：

既往史：一般健康状况：

重要疾病史：

传染病史：

预防免疫接种史：

系统回顾：

头颅五官：

呼吸系统：

循环系统：

消化系统：

泌尿生殖系统：

造血系统：

内分泌系统及代谢：

肌肉及骨关节系统：

神经系统：

精神状态：

个人史：出生地居住较长的地区

从事工种：

婚育史：结婚：

家族史：家族中

父健在

母健在

遗传性疾病记录两系：

医师签名：医师签名：记录日期：

住院病历（三）

姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：

体格检查（一）

一般情况：

意识脉搏呼吸

血压/ 体温体位

病容体重身高查体

皮肤、粘膜：

色泽皮疹出血水肿

浅表淋巴结：

头部及其器官：

头颅外形结膜巩膜

瞳孔鼻窦压痛

鼻通气乳突压痛听力粗测

扁桃体齿口腔黏膜

其他

颈部：软硬度气管位置甲状腺

颈静脉其他

胸部：外形肋间隙乳房

肺部：呼吸运动叩诊音

呼吸音啰音

其他

心脏：

血管：

腹部：外形蠕动波腹部紧张度

压痛反跳痛包块

肝脏胆囊

胰脏肾区叩痛

肠鸣音移动性浊音

其他

外生殖器：

直肠、肛门：

四肢、脊柱：

四肢

脊柱

神经系统：

肌力：

肌张力：膝腱反应：Babinski征

其他：

其他体征：

医师签名：医师签名：记录日期：

住院病历（四）

姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：

体格检查（二）

心血管科情况

一般情况：

血压：上肢下肢脉搏

两足背动脉搏动

住院病历书写模板

住院病历书写是医务人员记录患者在住院期间的详细情况的重要工作。下面是一个通用的住院病历书写模板，但请注意，实际情况可能需要根据患者病情和医院要求进行调整。

```

**住院病历**

**基本信息：**

- **患者姓名：** [患者姓名]

- **性别：** [患者性别]

- **年龄：** [患者年龄]

- **住院号：** [住院号]

- **入院日期：** [入院日期]

- **主治医生：** [主治医生]

**主要诊断：**

- **主要诊断：** [主要诊断]

- **次要诊断：** [次要诊断]

**现病史：**

[患者的主要症状、发病过程等]

**既往病史：**

- **过去病史：** [过去是否有重要的疾病史]

- **手术史：** [手术史记录]

- **药物过敏：** [患者是否有药物过敏史]

**体格检查：**

- **一般状况：** [患者一般状况的描述]

- **生命体征：**

-血压：[血压值]

-脉搏：[脉搏值]

-呼吸：[呼吸频率]

-体温：[体温值]

**实验室检查：**

[列出患者的相关实验室检查结果]

**影像学检查：**

[列出患者的相关影像学检查结果]

**诊疗经过：**

[患者在住院期间的主要治疗、用药、手术等过程]

**护理记录：**

[患者在住院期间的护理情况]

**病程记录：**

- **入院后病程：** [患者在入院后的病程记录]

- **出院计划：** [患者出院计划，包括建议的康复措施]

**医生签名：**

[主治医生签名及日期]

**注意事项：**

-病历记录应当客观、详细、准确，特别是对患者的症状、体征、诊断、治疗等方面要进行详细记录。

住院大病历模板

住院大病历模板如下：

患者基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

婚姻状况：

住址：

联系电话：

主诉：

（病症及症状的主要描述）

既往史：

（包括既往病史、手术史、药物过敏史等）

现病史：

（病症发病时间、发作频率、持续时间等详细描述）

体格检查：

（包括一般情况、神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统等方面的检查结果）

辅助检查：

（包括实验室检查、影像学检查、病理检查等）

初步诊断：

（根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断出的诊断）

治疗计划：

（包括具体的治疗方案，药物治疗、手术治疗等）

住院过程：

（记录患者入院后的治疗过程、病情变化等）

后续计划：

（包括患者出院后的康复计划、复诊计划等）

签名：

日期：

大病历住院病历模板范文

尊敬的医生您好：

我是XXX，是XXX医院病房住院的病人，我的住院号是XXX，现在情况如下：

我于年月日入院，本人性别为XX，年龄XX。根据诊断，我患有XX疾病，病情严重。

检查结果如下：血常规检查显示白细胞数量下降，红细胞计数增加；心电图检查表明心搏

失常；肝功能检查结果提示肝脏功能下降；病毒学检测结果显示为不阳性。

本人此次住院的出院治疗方案如下：主要是通过药物疗法进行治疗，药物治疗有：抗

生素、补血类药物、抗病毒药物、抗凝药物、减轻胸口痛药物以及心脑血管药物。每天1-

2次，每次1片，详细剂量另外解释。此外，仿佛推荐病人吃以下食物：

蔬菜：胡萝卜、番茄、萝卜等

水果：苹果、橙子、香蕉等

粮食：米饭、小米饭、燕麦等

其他：鱼、蛋白质、牛奶等

外科治疗和康复措施：病人可以做一些小动作，比如游泳、体操、散步等，以减轻病情，增强机体愈合和抵抗力；在病房就诊和回家时，要注意洗手、讲卫生，以避免交叉感染。

最后，我必须提醒病人要严格按照规定服药，按时就医，按医嘱吃饭，适当锻炼身体，不可以过度劳累，要多注意休息，保持心情愉快，希望能早日康复！

此致

敬礼

病人XXX

住院病历模板范文

住院病历模板范文病历模板

病历号：______

姓名：______

性别：______

年龄：______

职业：______

主诉：______

现病史：

______(简略叙述病情，包括发病时间、病程等)既往史：

1.过敏史：______

2.传染病史：______

3.外伤史：______

4.高血压病史：______

5.糖尿病史：______

6.心脏病史：______

7.其他：______

家族史：

1.高血压：______

2.糖尿病：______

3.心脏病：______

个人史：

1.吸烟史：______

2.饮酒史：______

3.药物使用情况：______体格检查：

一般情况：______

体温：______℃

脉搏：______次/分

呼吸：______次/分

血压：______mmHg

皮肤：______

头部：______

颈部：______

胸部：______

心脏：______

肺部：______

腹部：______

四肢：______

神经系统：______

辅助检查：

1.血常规：______

2.尿常规：______

3.肝功能：______

4.肾功能：______

5.心电图：______

6.影像学检查：______

初步诊断：______

治疗计划：

1.给予______治疗

2.观察______相关指标

3.饮食调理：______

4.卧床休息：______

5.避免______因素

6.定期复查：______病情观察：

______(记录病情变化)

诊断意见：

综合主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为__________

全程住院病历模板范文

一、患者基本信息

患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX

二、主要检查结果

1. 体格检查

•体温：XXX ℃

•血压：XXX/XXX mmHg

•心率：XXX 次/分

•呼吸频率：XXX 次/分

•体重：XXX kg

•身高：XXX cm

•一般情况：XXX

2. 实验室检查

•血常规：

–血红蛋白：XXX g/L

–白细胞计数：XXX ×10^9/L

–血小板计数：XXX ×10^9/L

•生化检查：

–血糖：XXX mmol/L

–肝功能：

•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L

•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L

•白蛋白：XXX g/L

•总胆红素：XXX umol/L

–肾功能：

•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L

•肌酐：XXX umol/L

•尿酸：XXX umol/L

•其他检查：

–XXX（检查名称）：XXX 结果值

三、入院诊断

XXX（诊断名称）

四、病程记录

1. 入院记录

XXX（记录内容）

2. 病程记录

•XX 月 XX 日：

–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：

–XXX（记录内容）•…

3. 出院记录

XXX（记录内容）

五、治疗方案及效果

1. 诊断治疗方案

•XXX（治疗方案）：

–步骤一：XXX

–步骤二：XXX

–…

•XXX（治疗效果）：

–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果

•XXX（手术方案）：

–步骤一：XXX

–步骤二：XXX

医院住院病历模板

人民医院

住院病历

姓名：某某某职业：农民

性别：男工作单位：无

年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组

婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人

出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10

民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20

主诉：左上腹痛十余天

现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患

者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减

轻4斤。

既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使

用史。

系统回顾

呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患

者密切接触史等。

循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，

无淋病、梅毒等性病史等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。

造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学

药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥

住院病历模板

患者基本信息。

姓名，XXX。

性别，男/女。

年龄，XX岁。

住院号，XXXXXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日。

出院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。

现病史。

患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。

既往史。

患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。无手术史，无输血史。无过敏史。无家族遗传病史。

个人史。

患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。无吸烟、酗酒等不良嗜好。

患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。无遗传性疾

病史。

体格检查。

患者神志清楚，表情自如，查体合作。生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。头颅无

畸形，无颅内压征。口唇粘膜无苍白、黄染。颈软，无抵抗。肺部呼吸音清，无干湿啰音。心率齐，无杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。四肢无浮肿。

实验室检查。

血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×

10^9/L。

生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。

凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。

血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。

住院病历范文模板

病历标题：住院病历

病历编号：（填写医院指定的编号）

姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）住院日期：（患者住院日期）

主诉：（患者的主观症状描述，包括疼痛、不适感等）

现病史：（患者此次住院前的病情描述、就诊记录等）

既往史：（患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等）

个人史：（患者的生活习惯、饮食、睡眠、工作环境等）

体格检查：（医生对患者体格的详细检查记录，包括心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等）

辅助检查：（患者住院期间进行的相关辅助检查结果，包括血液化验、X光片、CT扫描、心电图等）

初步诊断：（根据患者病情描述和相关检查结果，医生对患者疾病的初步判断）

治疗计划：（针对患者的初步诊断，医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）

预后评估：（医生对患者疾病的预后评估，包括预计住院时间、恢复情况等）

注意事项：（住院期间需要患者及家属注意的事项，包括饮食、活动、药物使用等）

医师签名：（主治医师的签名及日期）