医院住院病历模板
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
医院病历模板
1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。
伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。
神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。
3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。
1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。
2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。
3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。
4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。
5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。
6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。
无发热、咳嗽、气促等现像。
检查有盆腔积液。
神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科未检。
7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。
8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。
心肺未见异常，腹软无压痛。
9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。
10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。
心肺听诊未见明显异常11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。
12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。
有乳腺增生病史。
心肺未见异常。
13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。
神清，心肺未见异常。
14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。
心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。
15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。
三甲医院病历模板
三甲医院病历模板护理记录---入院记录姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：xx-12-25 7:02记录时间：xx-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。
每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2-3个月。
六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。
2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。
1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpapao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
三甲医院病历模板
三甲医院病历模板篇一：医院病历模板护理记录---入院记录姓名：___性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：2021-12-25 7:02记录时间：2021-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。
每逢劳累、气候改变或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2-3个月。
六年前开头有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。
以后渐渐加重、易疲惫，基本不再下地干活。
2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。
1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发觉神志模糊、嗜睡。
3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，养分一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、试验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染堵塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管堵塞、呼吸阻力增加有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
中医住院病历
姓名
赵ＸＸ
出生地
河南省ＸＸＸ
性别 年龄
男 32 岁
常住地址 单位
ＸＸＸ ＸＸＸＸＸＸ
民族
汉族
入院时间 2011 年 10 月
日
时
婚况
已婚
病史采集时间 2011 年 10 月
日
时
职业
工人
病史陈述者
患者本人
发病气节
寒露
可靠程度
可靠
主 诉：胸闷，压气 3 年，加重 3 天。
现病史：3 年前患者活动时出现胸闷，压气伴胸痛，持续约 2 分钟自行缓解，无心悸、
发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点， 全身未触及肿大浅表淋巴结。头颅大小正常，五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀， 咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓两侧对称、无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心前区无 隆起，未触及震颤，心率：78 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹 平坦、质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音可。脊柱 四肢形态正常，无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查：生理 反射存在，病理反射未引出 。
汝州市中医院病历续页
姓名 赵延召
住院号 1107
闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。
3. 辅助检查：暂缺
西医诊断：冠心病
糖尿病
腰椎间盘突出症
诊疗计划：
1.按内科常规护理，2 级护理，低脂低糖饮食。
2.卧床休息。
xxx医院病历证明模板病假专用
姓名：蒋先生性别年龄住院日期年月日出院日期文档来自于网络搜索
主
诉
一个月前地一次起床后打软腿，膝盖一直不舒服，触摸有积液，行动受阻.
现
病
史
一个月前地一次起来我院就诊
体
查
：℃：次／分次／分／
全身无发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可.
辅助
出院
情况
出患者一般情况良好，无自觉不适.体温平稳，神清合作，腹软无压痛，左膝关节无红肿及
渗出，愈合可.
检查
示：膝关节腔内及髌上囊见少量积液，外侧半月板后角内见斑片状高信号影，达关节
面边缘，前角内见线形高信号.
初步
诊断
左膝关节外侧后角损伤（度）.
左膝关节外侧前角损伤（度）.
左膝关节腔内及见少量积液.
入院
给予
局部物理治疗，硫酸氨基葡萄糖片一次～片，一日次片盒，双氯芬酸钠缓释片口服：一次（片），一日次片盒，消除左膝关节腔内及髌上囊积液；用药一疗程后，症状未缓解，请咨询医师或药师必要时骨外科就诊关节镜等治疗
手术
治疗
膝关节镜（半月板修复融合固定术），在内窥镜地指示下对半月板进行周边毛糙破损地部位进行切除后，然后用内固定材料将修复地半月板固定，手术过程顺利术后给予头孢替安、替硝唑抗感染治疗，患者体温平稳，左膝关节切口定期换药，愈合佳：病理：左膝关节半月板术后改变.患者目前病情平稳，伤口愈合良好，给予出院.
医院病例证明模板
医院病例证明模板ok3w_ads(“s004”);ok3w_ads(“s005”);篇一:xxx医院病历证明模板病假专用xxx医院病历证明模板病历记录姓名:蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期篇二:医院病历模板病历本主诉:右下腹疼痛现病史:右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
体检: T: 36.3? R :18次,分 P:89次,分 Bp:110,80mmHg辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合，慢性阑尾炎初步诊断:慢性阑尾炎治疗意见:手术治疗术后护理，禁食水、补液、消炎。
头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
病情证明右下腹回声混合，慢性阑尾炎全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。
手术同意书术前检查:超声检查术前诊断:右下腹回声混合，慢性阑尾炎手术名称:阑尾切除术手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗篇三:医院病历格式入院记录科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地病历记录姓名性别年龄科别区床病案号波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。
专科查体:浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。
头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。
双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。
鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。
住院病历模板
住院病历模板尊敬的医务人员：患者基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：住址：电话：入院信息。
入院日期：入院科室：床号：主诉，（病人所说的病症）。
现病史，（包括发病时间、主要症状、治疗情况等）。
既往史，（包括过去的疾病史、手术史、输血史等）。
个人史，（包括饮食、作息、嗜好等）。
家族史，（包括家族中是否有遗传性疾病等）。
体格检查。
一般情况，（包括神志、面色、营养状况等）。
生命体征，（包括体温、脉搏、呼吸、血压等）。
头颅及其器官，（包括头颅、眼、耳、鼻、口腔等）。
胸部，（包括胸廓、肺部、心脏等）。
腹部，（包括腹壁、腹部、肝脾等）。
四肢，（包括四肢活动、皮肤、毛发等）。
辅助检查。
实验室检查，（包括血常规、尿常规、血生化、凝血功能等）。
影像学检查，（包括X光、CT、MRI等）。
病理检查，（包括病理活检等）。
其他特殊检查，（包括心电图、超声心动图等）。
诊断。
初步诊断，（包括可能的疾病名称）。
鉴别诊断，（包括与其他疾病的鉴别诊断）。
确诊诊断，（包括最终的确诊疾病名称）。
治疗计划。
治疗方案，（包括药物治疗、手术治疗、介入治疗等）。
护理要点，（包括饮食、作息、心理护理等）。
并发症防治，（包括可能出现的并发症及防治措施）。
出院指导，（包括康复训练、饮食调理、用药注意事项等）。
病情观察及记录。
病情观察，（包括病情的变化、治疗效果等）。
记录要点，（包括患者的主诉、体征、实验室检查等）。
出院记录。
出院日期，出院诊断，出院医嘱，（包括用药、饮食、活动等）。
医师签名：日期：以上是住院病历模板的内容，希望对医务人员在记录病历时有所帮助。
祝患者早日康复！。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
医院病历模板【范本模板】
入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。
身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
医院病历模板
入院记录姓名：籍贯性别：单位年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育 2女 1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史。
体格检查体温℃ 脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
病历模板
住院病历（一）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：第一次入院记录姓名：邮编：性别：单位或现住址：年龄：身份证号码：婚姻：户口地址：民族：联系地址：出生地：入院日期：职业：病史陈述者：主诉：现病史：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（二）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：既往史：一般健康状况：重要疾病史：传染病史：预防免疫接种史：系统回顾：头颅五官：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：造血系统：内分泌系统及代谢：肌肉及骨关节系统：神经系统：精神状态：个人史：出生地居住较长的地区从事工种：婚育史：结婚：家族史：家族中父健在母健在遗传性疾病记录两系：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（三）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（一）一般情况：意识脉搏呼吸血压/ 体温体位病容体重身高查体皮肤、粘膜：色泽皮疹出血水肿浅表淋巴结：头部及其器官：头颅外形结膜巩膜瞳孔鼻窦压痛鼻通气乳突压痛听力粗测扁桃体齿口腔黏膜其他颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉其他胸部：外形肋间隙乳房肺部：呼吸运动叩诊音呼吸音啰音其他心脏：血管：腹部：外形蠕动波腹部紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊胰脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音其他外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：四肢脊柱神经系统：肌力：肌张力：膝腱反应：Babinski征其他：其他体征：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（四）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（二）心血管科情况一般情况：血压：上肢下肢脉搏两足背动脉搏动心脏：视诊：强度触诊：心尖搏动位于第肋间，锁骨中线力量心包摩擦感叩诊：听诊：心率心音第一心音第二心音P2 A2 P2血管：其他：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（五）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：特殊检查：实验室检查：初步诊断：修正诊断、补充诊断：医师签名：医师签名：记录日期：。
医院住院病历模板
市医院住院病历姓名 &*& 科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：&*& 籍贯：福建省福州市性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311年龄：74岁工作单位：无婚姻：丧偶入院日期：2006.11.24 08:30民族：汉族采集日期：2006.11.24 08:40职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现记录日期：2006.11.24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第 1 页*** 区医院病历记录单姓名 &*& 科别内科床号 37 住院号35356体格检查T：36.3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP:155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
河南省人民医院住院病历-创伤
河南省人民医院住院病历E-mail :主诉： __________________________________________________________________________________________________ 现病史： ________________________________________________________________________________________________受伤部位：□颈椎节段：_______________________________________________________________________________________ □胸椎节段：______________________________________________________________________________________ □腰椎节段：_______________________________________________________________________________________ □上肢左___________________________________________________________________________________________ 右__________________________________________________________________________________________ □下肢左右__________________________________________________________________________________________ 受伤原因：□车祸____________________________________________________________________________________ ; □摔倒□高处坠地伤______________________________________________________________________ ; □旋转暴力□重物砸伤________________________________________________________________________ ; □直接打击伤□其它___________________________________________________________________________________________ ；具体描述 ____________________________________________________________________________________________受伤时间： ____________________________________________________________________________________________损伤开放 _________________________________ ;闭合 ________________________________________________________ 疼痛性质：□持续性□间断性□胀痛□其它程度：评分（分），无疼痛为O分，极度疼痛为10分肢体肿胀□有，□无 _____________________________________________________________________________________ 畸形□有□无肢体功能□正常□障碍 __________________________________________________________________________________大小便功能□正常□障碍 ________________________________________________________________________________ 入院前诊疗X片__________________________________________________________________________________________ MRI ___________________________________________________________________________CT ____________________________________________________________________________肌电图______________________________________________________________________________________其它________________________________________________________________________________________ 所采取的措施： __________________________________________________________________________________________ □牵引 _____________________________________________________________________________________________ □石膏 _____________________________________________________________________________________________ □卧床 _____________________________________________________________________________________________ □脱水 _____________________________________________________________________________________________ □止痛 _____________________________________________________________________________________________ □其他 _____________________________________________________________________________________________ 既往史：外院诊断： _________________________________________________________________________________________ 外院手术史：手术日期：________ 年_______ 月_______ 日名称：___________________________________________________________________________________________ 手术效果：骨折愈合□有，□无神经恢复□有，□无内固定松动折断□有，□无其他_________________________________________________________________________________ 手术日期：________ 年_______ 月_______ 日名称：___________________________________________________________________________________________ 手术效果：骨折愈合□有，□无神经恢复□有，□无内固定松动折断□有，□无其他_________________________________________________________________________________ 本院手术史：手术日期：________ 年_______ 月_______ 日名称：___________________________________________________________________________________________河南省人民医院住院病历姓名住院号： ________________手术效果：骨折愈合□有，□无神经恢复□有，□无内固定松动折断□有，□无其他________________________________________________________________________________ 手术日期：_________ 年______ 月_______ 日名称：__________________________________________________________________________________________ 手术效果：骨折愈合□有，□无神经恢复□有，□无内固定松动折断□有，□无其他________________________________________________________________________________ 肾功能不全病史：□有，□无，程度_______________________________________________________________________ 目前治疗措施 ___________________________________________________________________________________________ 糖尿病史：□有，□无，程度 ____________________________________________________________________________ 目前治疗措施 ___________________________________________________________________________________________ 骨质疏松病史：□有，□无，程度 _________________________________________________________________________ 目前治疗措施 ___________________________________________________________________________________________ 高血压病史：□有，□无，发病时间____________ 年________ 月 _______ 日目前治疗措施 ___________________________________________________________________________________________ 冠心病史：□有，□无，发病时间 ___________ 年________ 月_______ 日目前治疗措施 ___________________________________________________________________________________________ 药物过敏史：□有，□无_婚育史 _________________________________________________________________________________________________ 其他 ___________________________________________________________________________________________________体格检查T : _______ C P：________ 次/分R：________ 次/分BP: _________ / ________ mmHg一般情况：发育：□正常，□肥胖，□消瘦神志：□清楚，□嗜睡，□昏迷体位：□自动，□被动步态：□正常，□异常： __________ 查体合作：□是，□否皮肤粘膜黄染：□是，□否皮疹：□无，□有浅表淋巴结：□未触及，□肿大：部位：_________________ ,数量：—个，大小：___________ 质地： ________ ,活动： _____________ 粘连：□有，□无头部：外形：□正常，□异常， ______________ 结膜：□正常，□苍白，□充血。
成都双流航都医院表格式住院病历
成都双流航都医院表格式住院病历门诊号住院号姓名性别年龄职业民族婚姻出生地工作单位现住址电话入院日期年月日记录日期年月日时病史叙述者可靠程度病史一、主诉：患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因及其持续时间。
20字以内。
现病史1起病情况与患病时间2主要症状的特点3病因与诱因4病情的发展与演变5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况既往史平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现:外伤史手术史系统回顾（有打√无打○阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消廋毛发增多毛发脱落色素沉着性功能减退闭经肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地从事何种工作地方病地区居住情况冶游史嗜烟（无有）约___年，平均___支/日。
戒烟（未已）约___年嗜酒（无偶有经常）约___年，平均___两/日其他：婚姻史结婚年龄配偶情况月经史和生育史初潮___岁，每次持续__天末次月经日期绝经年龄__岁周期__天经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）妊娠___次顺产___胎流产___胎早产___胎死产___胎难产及病情：（有/无）子___个女___个家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病（写出什么病）已故死因母：健在患病（写出什么病）已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查生命体征体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg一般发育发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位数目）其他：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）头部头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂痉宿结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）巩膜：无黄染有黄染瞳孔：等圆等大不等左____mm，右____mm对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）近视力：视力表阅读视力（左右）其他：耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：（左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）鼻外形：正常异常（）其他异常：无有（鼻翼扇动分泌物）鼻窦压痛无有（部位）口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物）舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中向左、右偏斜）齿龈：齐缺齿+ 龋齿+义齿+扁桃体：无肿大肿大（左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物）咽：（无充血充血淋巴滤泡增生）声音：正常嘶哑颈部抵抗感：无有气管：正中偏移（向左向右）颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）甲状腺：正常肿大（左度右度）质软质硬压痛震颤血管杂音胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨胀或凹陷（左右）心前区膨胀胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）肋间隙正常增宽变窄（部位）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无有（部位：）皮下捻发音无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界锁骨中线：右______肋间，左________肋间腋中线：右______肋间，左________肋间肩胛线：右______肋间，左_______ cm移动度：右______cm，左________cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常（性质、部位描写：）啰音无有干湿：鼾音哨笛音湿音：粗中细湿啰音捻发音语音传导正常异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音无有（部位：）心视诊：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外cm）心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有（部位时期）心包摩擦感无有叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（右左）（实测数据填于表内）右侧（cm）肋间左侧（cm）IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率_____次/分心律（齐不齐绝对不齐）心音S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂S3 无有S4 无有A2 P2额外心音无奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音无有（部位时期强度性质传导）心包摩擦音（无有）周围血管无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸（存在消失）脐（正常凸起分泌物）腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝其他异常：无有触诊：柔软腹肌紧张无有（部位：）压痛无有（部位：）反跳痛无有（部位：）（部位见图）压痛压痛+反跳痛肿胀液波震颤（无有）振水音（无有）腹部包块无有（部位大小见图示）特征描述：肝：未触及可触及：大小肋下cm 剑突下cm 特征：胆囊：未触及可触及：大小cm 硬度压痛无有Murphy征脾：未触及可触及：肋下cm 特征描述：肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点：无有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线____________肋间移动性浊音阴性阳性肾区叩痛无有（左右）听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失）气过水声（无有）血管杂音无有（部位：）肛门直肠：正常异常：生殖器：正常异常：骨骼肌肉：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位：活动度正常受限四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩Laseque征（左右）下肢静脉曲张柱状指趾无有（部位及特征：）神经系统：腹壁反射（正常↓○）肌张力（正常↑↓）肌力（级）肢体瘫痪无有（左右上下）肱二头肌反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）膝腱反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）跟腱反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）Hoffmann征（左右）Babinski征（左右）Oppenheim征（左右）Kernig征（左右）Brudzinski征（左右）其他：专科情况实验室及其他检查结果（重要的化验、X线、心电图及其他有关检查）病历摘要入院诊断病史记录者病史审阅者记录日期。
医院病历模板.pdf
触诊 心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩诊 胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2.5
Ⅱ
0
2.5
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
6.0
Ⅴ
8.0
注：锁骨中线与前正中线之间距离为 8.5cm。
听诊 心率 80 次/分，心律规整， A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无
学海无涯
入院记录
姓 名：
籍
贯：
性 别：
单
位：
年 龄：
入院日期：
婚 否：
记录日期：
民 族：
病史叙述者：
职 业：
可靠程度：
住址及联系电话：
主 诉：
现病史：
既往史 系统回顾 头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血， 无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗 汗、消瘦。 循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。 消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、 便秘、呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿， 无水肿。 内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无
肝、脾和肾肋下未触及。
叩诊 无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 5 肋间，双侧肾
区无叩击痛。
听诊 肠鸣音 2－3 次/分，无血管杂音。
肛门与直肠 未查。
外生殖器 未查。
脊柱 弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
通用病历模板1
卢氏县第二人民医院住院记录姓名胡代莲科别外科病房 302 病床号 05 住院号 20121911姓名：胡代莲籍贯：河南省三门峡市性别：女地址：卢氏县城关镇解放路四街坊年龄：54岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2012.12.03 15:20民族：汉族采集日期：2012.12.03 15:25职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现记录日期：2012.12.03 主诉：发现右侧腘窝肿块一年余。
现病史：患者一年余前无意间发现右侧腘窝有一约栗子大小肿块，表面光滑，无触压疼。
无发热、跛行等不适，未作诊治。
肿块渐增大至核桃大小，活动后感右腘窝疼痛不适，三个月前求治于三门峡市中心医院查MRI示：1.右膝关节内侧半月板后角损伤；2.右侧腘窝囊肿。
未作进一步诊治。
因影响日常生活现来我院求治，经门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 平素体健，3年前体检时发现“颈椎病”。
否认“肝炎、肺结核”等传染病史，10余年前有右膝外伤脱位史（曾脱位3次）。
25年前在城关镇医院行“节育术”。
否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会人群进行。
个人史: 出生于原籍，否认疫水、疫区接触及生活史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：13----40岁，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有3个女儿，配偶体健，女儿均体健，家庭和睦。
家族史:父亲因结肠癌已故、母亲因胃癌已故，2弟2妹均体健。
否认家族中有类似病史者，否认家族中有显性遗传病史。
体格检查T：36.9℃ P：76次/分 R：18次/分 BP: 130/70mmHg第 1 页卢氏县第二人民医院病历记录单姓名胡代莲科别外科床号302-05 住院号 20121911发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、蜘蛛痣，浅表未触及肿大淋巴结。
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人民医院
住院病历
姓名：某某某职业：农民
性别：男工作单位：无
年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组
婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人
出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10
民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20
主诉：左上腹痛十余天
现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。
无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。
今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。
病程中，患
者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减
轻4斤。
既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使
用史。
系统回顾
呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患
者密切接触史等。
循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，
无淋病、梅毒等性病史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。
造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学
药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥
胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫
痪、抽搐等。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。
个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
婚育史：已婚已育，现有2子3女。
家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。
体格检查
体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg
一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切
题。
皮肤、粘膜：温度正常，弹性可，无水肿，未见黄疸、皮疹或出血点，无瘢痕，无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌。
淋巴结：全身浅表淋巴结无触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眉毛无脱落，眼睑无下垂、水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射、调节反射、辐辏反射灵敏。
鼻：无畸形，无鼻扇，鼻道畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。
口：唇红，无发绀，无张口呼吸，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，伸舌居中、无震颤，颊粘膜无溃疡，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺未及肿大。
胸部：胸廓对称，呼吸节律18次/分，无深大呼吸，无胸壁静脉曲张，无皮下气肿。
肺：视：呼吸运动两侧相等，胸式呼吸为主，肋间隙无增宽或狭窄。
触：两侧呼吸活动度均等，两侧语言震颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，无管状呼吸音，无胸膜摩擦音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm。
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩：心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ7
Ⅴ8.5
左锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米
听：心率100次/分，心律整齐，无心音分裂，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音，无水冲脉。
腹部：视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾未触及，膀胱、肾、输尿管无压痛点。
叩：肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音。
听：肠鸣音亢进，8次/分，闻及振水音。
肛门、直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育无异常
脊柱：无畸形，活动度可，无压痛。
四肢：无畸形，无杵状指，无骨折及关节红肿，四肢活动不受限，肌力五级，肌张力无异常，双
下肢无水肿，无肌肉萎缩。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—）， Oppenheim 征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及器械检查
血常规（2014-04-09）：WBC 10.3×109/L N 72.3% L25.1% Hb 123g/L PLT 123×109/L
尿常规（2014-04-09）：黄，清，WBC(-),RBC(-),PRO(-)。
胸片（2014-04-09）：两肺未见斑片状阴影。
摘要
患者因“左上腹痛十余天”于2014-04-0916:10入院。
患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。
无恶心、呕吐。
病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
患者过去有胃病史，平日有低血压，无血吸虫病疫水及结核病接触史。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
入院体检：体温37o C，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg。
神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。
胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率100次/分，心率整齐，无心包摩擦音。
腹部可见胃型，无压痛、反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。
实验室及器械检查：血常规（2014-04-09）：WBC 10.3×109/L N 72.3% L25.1% Hb 123g/L PLT 123×109/L。
尿常规（2014-04-09）：黄，清，WBC(-),RBC(-),PRO(-)。
胸片（2014-04-09）：两肺未见斑片状阴影。
初步诊断：腹痛待查
胃癌伴幽门梗阻?
医师签名：/某某某。