单位工程竣工施工安全评价申报表
湖南省竣工验收统一表格
工程竣工验收申请表分部工程质量评定表质量保证资料检查表（房屋建筑部分）单位工程观感质量评定表单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日建设面积：结构类型：竣工日期：年月日工程竣工验收条件审核表（建筑工程）房屋建筑工程质量保修书发包人：（全称）：承包人：（全称）：发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对（工程全称）签定工程质量保修书。
一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。
质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。
具体保修内容，双方约定如下：。
二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：1、地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；2、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为年；3、装修工程为年；4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；5、供热与供冷系统为个彩暧期、供冷期；6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为年；7、其他项目保修期限约定如下：。
质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。
三、质量保修责任1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。
承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。
2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。
3、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。
4、质量保修完成后，由发包人组织验收。
浙江省建筑安全文明施工标准化工地申报表
附件一
浙江省建筑安全文明施工标准化工地
申报表
工程名称：平阳县粮食中心库0P8.0P18号仓拆建项目申报单位：（盖章）申报日期：2014.10
平阳县住建局制
填表说明
1.本表由主承建单位填写。
2.参建单位以分包合同为准,无签订分包合同的不能作为参建单位上报.
3.主要业绩填写本工程在创建市建筑工程安全文明施工标化工地过程中所取得的成绩和经验做法.
4.企业名称应填写全称并加盖公章,专业类别按资质标准分类填写.
5.四阶段评分应按工程所在地安全监督部门的评定的评分表或证明为准.
申报单位简况
表一
工程概况
注：可另加附页
附件二
浙江省建筑安全标化参选工地检查记录表（第次检查）
注：可另加页
附件三
浙江省建筑安全标化参选工地匾牌领取单。
主体验收申请表
工程主体结构验收监督申报表郓城县建筑工程质量监督站：由（施工单位）施工的工程，建筑面积㎡，结构类型及层数。
现已完成下表所列内容，已具备主体验收条件，计划验收时间年月日，请贵站约定时间派员前来监督验收。
备注：申报单位一栏的相关责任人须为本人签字，如有代签则本次验收视为无效，须重新申报验收。
工程竣工验收申请表LZJ21-01注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。
2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任。
各责任主体（项目）负责人必须参加竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。
工程竣工验收方案LZJ21-02注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。
情况复杂的工程，建设单位应另制定详细验收方案附后。
2、填表内容应包括：验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准。
LZJ21 建设工程竣工验收监督通知书（建设（筑）工程质量监督站）：我单位建设的工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足住房和城乡建设部2号部令《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收规定》的要求。
现拟定于年月日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督。
附：建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。
建设单位(公章)：年月日注：1、由建设单位填写，质监站存档2、正常情况下，勘察单位参加竣工验收。
备注：1、分部工程验收由总监理工程师（建设单位工程项目负责人）组织；单位工程竣工验收由建设单位组织。
2、基础、主体分部验收组成人员应包括：建设单位项目负责人、监理单位总监、专业监理工程师、施工总包企业项目经理、项目技术负责人、企业质量管理负责人、设计单位结构设计人员、勘察单位勘查负责人（大型工程基础验收参加）。
3、节能分部验收组成人员应包括：建设单位项目负责人、监理单位总监、专业监理工程师、施工总包企业项目经理、项目技术负责人、企业质量管理负责人、节能分包单位（厂商）相关人员、设计单位建筑、结构、暖通等设计人员。
施工安全核评申请表
建设工程安全监督站编制
体结构施工应在每完成10层时，分别评价一次，结构封顶时还应进行一次评价；市政基础设施施工工 程在结构施工阶段，每3个月评价一次，直至结构完工。 (四)装饰施工评价。在外脚手架拆除前。 (五)竣工评价。工程竣工验收交付使用前。 三、施工单位必须按阶段及时申请验评，不申请验评或不按阶段申请的，安全监督机构将对该阶段作不合 格处理。
施工安全核评申请表
工程名称 施工单位 监理单位
工程地址 项目经理 现场监理
联系电话 联系电话
我司施工的 分)，现申请给予
现场 监理 人员 意见
镇区 安监 机构 验评 结论
经验评，达到
（
）。
市安 监站 验评 结论
经验评，达到
（
）。
，经公司自检评分，达到
工程，现已完成 分(其中文明施 工
阶段安全评价。
申请单位（章）
年月日
分（其Байду номын сангаас文明施工
签名：
年月日
分），本阶段评定等级为
验评人员：
年月日
分（其中文明施工
分），本阶段评定等级为
验评人员：
年月日
说明： 一、本申请表一式4份，连同自检评表(即《建筑施工安全评分汇总》)一并上报安全监督机枪（施工单位、
监理单位各存1份）。 二、安全评价按下列五个阶段进行。 (一)施工准备评价。在施工现场完成场地平面布局、围闭、临时用电、给排水、办公和生活设施后进行。 (二)达标评价。该阶段的评价应在工程施工至下列进度时进行。 1、房屋建筑工程地下室基坑施工超过3米深度时； 2、地下室设计深度不足3米或无地下室的房屋建筑工程，施工至第三层楼面结构时； 3、市政基础设施工程开工一个月后或完成工程量15%时。 (三)结构施工评价，10层以下的房屋建筑工程封顶时还应进行一次评价；10层以上的房屋建筑工程，其主
单位(子单位)工程竣工预验收报验表
经预验收，该工程：
1．□符合□不符合我国现行法律、法规要求；
2．□符合□不符合我国现行工程建设标准；
3．□符合□不符合设计文件要求；
4．□符合□不符合施工合同要求；
综上所述，该工程预验收结论；□合格□不合格；
：年月日
本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
单位（子单位）工程竣工预验收报验表
工程名称
日期
年月日
致（监理单位）：
我方已按合同要求完成了，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
1．《单位（子单位）工程质量控制资料核查记录》
2．《单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录》
3．《单位（子单位）工程观感质量检查记录》
施工单位名称：项目经理（签字）：
建筑施工企业安全生产 标准化考评申报表
附件4受理编号：受理时间：重庆市建筑施工企业安全生产标准化考评申报表申报企业：（公章）资质等级：联系人：联系电话：申请日期：重庆市城乡建设委员会制1填表说明一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、如需加页，一律使用A4纸。
五、本表填写一份，按建筑施工企业基本情况统计表、企业近三年承建项目台账、项目考评结果汇总表、建筑施工企业标准化综合评价表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。
奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。
六、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
承诺书本单位承诺，所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
法定代表人（签字）：单位盖章：年月日建筑施工企业基本情况统计表附录B施工企业安全生产评价汇总表(需要近三年的)评价类型：□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价企业名称：经济类型：资质等级：上年度施工产值：在册人数：附录A 施工企业安全生产评价(需要近三年的)安全生产管理评分表表1施工企业安全生产评价企业市场行为评分表表4表4-1企业近三年承建项目台账及项目考评结果汇总表（年度至年度）申报企业名称：申报时间：年月日注：根据工程数量实际情况可增加表格数量。
表4-2重庆市建筑施工企业安全生产标准化综合评价表企业名称: 法定代表人：联系方式：2．此表序号1中，企业每年依据JGJ/T77标准开展自评时，若3个年度均自评为合格，则序号1的自评结果为合格；若3年度内有1个年度自评为基本合格或不合格，则序号1的自评结果以最低年度自评结果为准；3．此表序号2中，企业近3年承建项目安全生产标准化考评情况是指城乡建设主管部门或其委托的安全监督机构对项目的安全生产标准化考评结果情况。
建设工程竣工验收备案表填写及申报材料说明
建设工程竣工验收备案表填写及申报材料说明一、工程竣工验收备案表（一式两份）填写1、封面：⑴、“工程名称”栏内：填写工程名称应与“工程规划许可证或施工许可证”工程名称相一致。
⑵、“建设单位” 栏内：建设单位全称应与建设单位“法人公章”名称相一致。
2、第一页：⑴、“工程名称”、“工程地址”栏内：填写工程名称应与“工程规划许可证或施工许可证”工程名称、工程地址相一致。
⑵、建筑工程进行竣工验收备案时“建筑面积”栏内：填写面积应与“工程施工许可证”中许可的建筑规模相一致。
⑶、“工程类别”：分为“房屋建筑工程”、“市政工程”、“装修工程”，建设单位依据工程实际情况填写。
⑷、“单位名称” 栏内：填写各单位全称应与各参建单位“法人公章”名称相一致。
⑸、报送时间：为纸制文件送达备案机关日期。
法定代表人（签字）：应有法定代表人签字，如为法定代表人指定的授权人签字，应出具法定代表人签署的“法人委托授权书”。
二、工程竣工验收备案文件（一式一份）整理要求：㈠、工程竣工验收报告原件：在工程竣工验收报告，其主要内容应包括：工程概况，建设单位执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式，工程竣工验收意见等内容。
同时应依据《民用建筑工程节能质量监督管理办法》、《北京市住房和城乡建设委员会关于修改《转发建设部<关于建设行政主管部门对工程监理企业履行质量责任加强监督的若干意见>的通知》等6件文件部分条款的通知》、北京市人民政府办公厅《关于印发全面规范本市建筑市场进一步加强建设工程质量安全管理工作意见的通知》（京政办发[2011]46号）要求在建设工程竣工验收报告注明供热计量装置安装情况；无障碍设施验收情况、民用建筑工程节能实施情况、工程分包项目依法招标及备案情况等内容。
同时对于依据《北京市绿化条例》于2010年3月1日后办理规划许可并在规划许可中注明规划绿地情况的建设工程，将建设工程附属绿化工程验收结果载于建设工程竣工验收报告。
广州轨道交通工程质量验收管理办法
附件表14单位（子单位）工程质量验收记录附件：《单位（子单位）工程质量验收纪要》。
附件15单位（子单位）工程质量验收纪要（地下轨道交通工程）工程名称：验收日期：建设单位（盖章）：填写说明1．单位（子单位）工程质量验收纪要由建设单位负责打印填写，提交给备案机关。
2．填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。
3．单位（子单位）工程质量验收纪要一式八份，建设单位、监督站、备案机关、监理各持一份，竣工档案三份。
一、工程概况二、参与工程建设有关单位及其合同工作范围三、工程验收实施情况（一）验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干专业组。
1、验收组2、专业组（二）验收程序1、建设单位主持验收会议；2、建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况；3、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料；4、验收组实地查验工程质量；5、专业验收组发表意见，验收组形成工程质量验收意见并签名。
（三）未达到使用功能的部位（范围）及存在主要问题（四）验收（专业）组成员签名附件16建设工程质量验收意见书穗质验[200 ]第号此表一式四份，监督站、备案机关、建设单位及档案馆各存一份。
附件17建设工程竣工验收报告（地下轨道交通工程）工程名称：建设单位（盖章）：竣工日期：发出日期：填写说明1、建设工程竣工验收报告由建设单位负责填写，向备案机关提交。
2、填写要求内容认真，语言简练，字迹清楚。
3、建设工程竣工验收报告一式八份，建设单位、监督站、备案机关、施工单位及竣工档案三份。
附件18工程实体交付使用接管确认证书地下轨道交通工程竣工验收备案表地下轨道交通工程竣工验收备案表附件20附件21单位工程竣工施工安全评价申报表申报(总承包)单位名称：广州市建设工程安全监督站制附件22 工程竣工施工安全评价申报资料目录表（由总承包施工企业填报，装订在申报资料的首页）工程名称：监督登记号：总承包单位（公章）：监理单位（公章）：资料编制人签名：编制日期：年月日项目经理审核签名：审核日期：年月日（资料整理及填表说明见本表背面）广州市建设工程安全监督站制安全评价申报资料整理要求及填表说明1．竣工安全评价的对象是以一个监督登记号代表的单位工程，或有特别要求经同意的单位工程中的分部工程；2．本表要求的安全评价申报资料是工程完工后，由总承包施工企业从施工现场的有关安全管理资料中选取出来的，不需把施工现场的全套管理资料作为竣工施工安全评价申报资料。
施工常用各种表格
甘洛县开建桥水电站监理下发土建常用表格目录施工组织机构申报表工程项目负责人申报表施工组织设计（方案)报审表施工技术方案报审表施工质检员次质认证申报表进场施工设备申报表现场施工人员月报表工程承建单位提供施工图纸审签单施工测量成果报审单建筑材料质量检验合格证进场材料质量检验报告单工程主材供应签证单混凝土拌和配料报告表施工进度计划申报表（年月）单位工程开工申请单分部（分项)开工申请单水工建筑物岩石基础验收申报表岩石地基开挖工程联合检验签证表岩石地基开挖工程施工质量自检合格证工程质量缺陷处理申报单地质及施工缺陷处理联合检验认定表基础(隐蔽）工程验收报告单水工建筑物岩石基础验收证书工程基础验收证书施工质量合格（开工、开仓）证施工质量联合检验合格（开仓）证(隐蔽工程、关键部位、重要工序）混凝土浇筑、衬砌开仓证混凝土准证实际施工进度报告表（年月）工程材料消耗情况月报表( 年月）主要指标完成情况汇总表工程进度完成情况统计月报进度完成情况统计年报月工程变更情况一览表水工混凝土拌和质量检测报告单混凝土单元工程养护记录表工程质量缺陷处理申报表工程事故报告单工程变更申请报告单工程项目验收申报表计日工单价申报签证单计日工工作支付申报签证表（年月）工程复工申请书人工、机械及机械设备台班费合同单价调整申报表合同索赔申报表施工组织机构申报表工程项目负责人申报表施工组织设计（方案）报审表施工技术方案报审表工程名称：开建桥水电站厂房枢纽工程合同号：KJQ/CⅣNo。
工程承建单位提供施工图纸审签单施工测量成果报审单质量评定资料备查.进场材料质量检验报告单定资料备查。
建筑材料质量检验合格证量评定资料备查。
单位工程开工申请单Ⅳ分部（分项）工程开工申请单承建单位：湖北九洲工程建设有限公司合同编号：ⅣNo.水工建筑物岩石基础验收申报表水工建筑物岩石基础验收证书资料备查。
地质及施工缺陷处理联合检验认定表岩石地基开挖工程施工质量自检合格证岩石地基开挖工程联合检验签证表工程质量缺陷处理申报单基础（隐蔽）工程验收报告单单位工程名称：分部工程名称：工程基础验收证书施工质量联合检验合格(开仓）证(隐蔽工程、关键部位、重要工序)年月日水工混凝土拌和质量检测报告单时备查。
建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表
建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：一、项目概述对工程项目的概况进行简要介绍，包括工程项目的规模、建设内容、工程进度等。
二、标准化建设情况1. 是否按照国家或地方的标准化要求进行施工？2. 施工现场是否设置了标准化办公室，并建立了相关的制度和管理机制？3. 是否建立了标准化施工作业指导书，并严格执行？4. 是否在施工现场采用了标准化施工区域隔离、作业区划分等安全措施？5. 是否进行了标准化材料管理，包括合理存放、分类摆放等措施？6. 是否在工程项目中设置了标准化安全培训制度，并对施工人员进行培训？三、安全生产情况1. 是否建立了施工安全生产管理机构，并明确了职责和权限？2. 是否建立了安全生产责任制，明确了各级管理人员的责任和义务？3. 是否建立了安全生产风险识别、评估和控制机制？4. 是否开展了安全生产培训，提高施工人员的安全意识和技能？5. 是否制定了安全操作规程，并严格执行？6. 是否设置了安全警示标识和设施，并定期检查维护？四、文明施工情况1. 是否建立了文明施工工作组织机构，并明确了职责和权限？2. 是否制定了文明施工管理制度和操作规程？3. 是否设立了施工现场文明施工标志，明显标识施工单位和工地信息？4. 是否进行了现场人员文明礼仪培训，提高施工人员的文明素质？5. 是否进行了施工现场环境整治，保持施工现场的清洁和整齐？6. 是否开展了文明施工观摩会和交流活动，并取得了良好的社会反响？五、申报材料1. 完整填写的本申报表。
2. 相关的工程项目照片和资料，以证明工地的建设情况。
3. 安全生产和文明施工的相关文件和制度。
六、申报单位承诺本单位郑重承诺，所提供的信息和材料真实、合法，工地安全生产和文明施工情况属实。
若有虚假陈述或违反有关规定，愿意承担相应的法律责任。
申报单位负责人签字：日期：七、工地安全生产和文明施工的效果和成果工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：项目概述：在工程项目概述中，可以详细介绍工程规模、建设内容、工程进度以及工地所处的环境背景等信息。
竣工验收安全评价报告.doc
竣工验收安全评价报告目录第一章安全评价工作经过 1 第一节前期准备情况 1 第二节评价目的 1 第三节评价范围和程序 2 第二章建设项目概况 4 第一节建设项目采用的主要技术、工艺分析.6 第二节项目的选址、用地面积和储存规模.7 第三节建设项目储存的主要油品的性质及数量8 第四节工艺流程及主要设备布局9 第五节建（构）筑物.16 第六节建设项目的配套及辅助工程.17 第七节建设项目的主要装置（设备）和设施.27 第三章危险有害因素的辨识结果及依据说明.35 第一节项目存在的危险有害物质辨识结果.35 第二节危险有害因素的辨识结果.36 第三节重大危险源的辨识结果.36 第四节危险有害因素辨识的依据说明.37 第四章安全评价单元的划分结果及理由说明.38 第一节评价单元的划分原则.38 第二节评价单元的划分结果.39 第五章采用的安全评价方法及理由说明.40 第六章定性、定量分析危险、有害程度的结果.41 第一节定性、定量评价结果41 第二节固有的危险、有害程度分析42 第二节风险程度的分析结果.44 第七章安全条件和安全生产条件的分析结果.47 第一节建设项目的周边及自然条件.47 第二节安全条件分析.54 第三节安全生产条件分析.56 第四节可能发生的危险化学品事故及后果、对策70 第八章安全评价结论.78 第一节存在问题和整改措施及建议.78 第二节隐患整改复查情况.78 第三节建议补充的安全对策措施.79 第四节安全评价结论.83 第九章与建设单位交换意见.85 附件一安全验收评价依据.86 附件二选用的安全评价方法简介.92 附件三定性、定量分析危险、有害程度的过程100 附件四验收评价收集的资料、文件目录131 附件五法定检测、检验情况及作业人员资格情况的汇总表134 附件六其它附件（附后）137 附件七有关图纸（附后）138 第一章安全评价工作经过第一节前期准备情况经与被评价单位相关人员沟通，首先明确了被评价对象和范围，按验收评价所需资料清单向企业索取该项目有关技术资料；其次通过各种信息渠道，收集国内外相关法律法规、技术标准；借鉴相关的工艺、装置工程系统技术资料及有关案例；对建设项目进行了实地勘查，全面系统地了解评价对象的情况，为下一步评价工作奠定了基础。
建筑施工项目安全生产标准化月评价表填写样板
建筑施工项目安全生产标准化月评价表工程项目名称： 东邦城市花园 ♍地块 ✁✁楼及地下车库 自评时间：页脚内容备注： ．本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。
．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
此表由施工单位存档备查。
页脚内容附件受理编号： 受理时间：重庆市建筑施工项目安全生产标准化考评申报表项目名称：东邦城市花园✌地块☎售楼部及游泳池） ✁楼所属地区：荣昌县北部新区（太阳浩组团）联 系 人：张伟联系电话： 申报日期： 年 月 日重庆市城乡建设委员会制填 表 说 明一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、如需加页，一律使用✌纸。
五、本表填写一份，按建筑施工项目概况表、建筑施工项目安全管理奖惩情况表、建筑施工项目月评级汇总表、建筑施工项目安全生产标准化综合评价表顺序装订成册。
六、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有内容须如实填写，同时提供♦☐❒♎电子版。
表备注：如项目专业承包单位较多，可另页续表 建筑施工项目安全管理奖惩情况表工程项目名称：东邦城市花园✌地块☎售楼部及游泳池） ✁楼 自评时间： 年注：奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附表后，原件退回。
表 建筑施工项目安全生产标准化月评价汇总表工程项目名称：东邦城市花园♍地块 ✁楼及地下车库 自评时间： 年表 建筑施工项目安全生产标准化综合评价表工程项目名称：东邦城市花园♍地块 ✁楼及地下车库 自评时间： 年 月。
建筑安全生产标准化施工项目考评申报表
企业申报用表受理编号：受理时间：
建筑安全生产标准化
施工项目考评申报表
申报单位（公章）
项目名称 ___________________
申请日期 ___________________
住房和城乡建设厅制
填表说明
一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、本表可在建设工程安全质量监督管理局网站
( )下载。
五、如需加页，一律使用A4纸。
六、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工项目安全检查月评汇总表、建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表、项目安全管理奖惩评分表、项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表的顺序装订成册。
七、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有
内容须如实填写，同时提供word电子版。
工程基本情况
建筑施工项目安全检查月评汇总表
建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表
项目安全管理奖惩评分表
注：奖励分值为正，处罚分值为负，得分累计上限为10分，下限为-10分。
奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附本评分表后，原件退回。
项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表。
建设工程质量监督申报表、备案申请表
监督备案号：项目编码：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
【精品】广州市安全评价书申请表
单位工程竣工施工安全评价申报表竣评表1申报(总承包)单位名称：工程概况工程名称监督登记号工程地点施工许可证号建设单位(项目管理或代建单位)房屋工程建筑面积138543.3㎡主体结构6/27-33栋/层数其中地下室1层，局部2层监理单位市政工程0km设计单位开工日期竣工日期2011年7 月29日2014年7 月20 日勘察单位总包单位安全生产许可证号延项目经理项目经理证号5项目经理安全生产考核合格证号2施工单位自评序自检日期形象进度汇总分其中文明施工得分序自检日期形象进度汇总分其中文明施工得分1 2012.7.26桩基础施工88.4 13.2 5 2013.5.28主体结构施工87.67 13.52 2012.10.25地下结构施工87.5 13.05 6 2013.7.26主体结构施工88.2 13.53 2012.11.24主体结构施工87 12.9 7 2013.10.28主体结构施工87.56 12.64 2013.4.27主体结构施工88 13.5 8 2014.4.24装饰装修施工89.87 13.2各次评价平均分88.03 其中文明施工平均分13.18 自评等级优良竣工自评意见：按设计图纸及工程合同要求，本单位承包的施工工程已全部完成，对照《建筑施工安全检查标准》进行自检，安全评价申报资料已按规定整理齐全，单位工程竣工施工安全评价自报优良等级。
（公章）项目经理签名：企业安全负责人签名：年月日施工设备设施塔吊外用电梯物料提升机安全网附着升降脚手架使用量(台)已登记(台)使用量(台)已登记(台)使用量(台)已检测(台)使用量(张)抽样检测(张)使用量(座)已检测(座) 4 4 6 6 0 0 2590 2 0 0施工安全事故事故类别事故等级发生时间简要经过和主要责任/ / //死亡(人)重伤(人)直接经济损失(万元)/ / /项目总监理工程师总监注册 资格证号 监理单位 对总承包单位各施工阶段评价记录序号 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明施工得分 评价 等级 备注 1 2012.7.26 桩基础施工 88.4 13.2 优良 2 2012.10.25 地下结构施工 87.5 13.05 优良 3 2012.11.24 主体结构施工 87 12.9 优良 4 2013.4.27 主体结构施工 88 13.5 优良 5 2013.5.28 主体结构施工 87.67 13.5 优良 6 2013.7.26 主体结构施工 88.2 13.5 优良 7 2013.10.28 主体结构施工 87.56 12.6 优良 82014.4.24装饰装修施工89.8713.2优良各次评价平均分 88.03其中文明施工平均分13.18 的施工安全评价意见监理单位对分包单位专业施工单位名称承建的分部分项工程评价等级监理单位对竣工施工安全评价意见按设计文件及工程合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量已完成，施工安全评价推荐为 等级。
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监理单位对竣工施工安全评价意见
（公章）
专业监理工程师签名： 总监理工程师签名： 年 月 日
天河站监督小组综合评价意见
监督员： 年 月 日
天河站安监科意见
科长： 年 月 日
天河站分管
领导
意见
分管领导： 年 月 日
死亡（人）
重伤（人）
直接经济损失（万元）
项目总监理
工程师
总监注册
资格证号
理位总包位施阶评记录
监单对承单各工段价
序号
检查日期
形象进度
检查得分
其中文明施工得分
序号
检查日
期
形象进
度
检查得
分
其中文明施工得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
其中文明施工平均分
理位分单的工全价见
监单对包位施安评意
专业施工单位名称
承建的分部分项工程
单位工程竣工施工安全评价申报表附表3-1
申报（总承包）单位名称：
工程概况
工程名称
监督登记号
工程地点
施工
许可证号
建设单位
（项目管理或
代建单位）
房屋工程
建筑面积m²
主体结构
其中地下室层
监理单位
市政工程
设ห้องสมุดไป่ตู้单位
开工日期
竣工日期
年月日
年月日
勘察单位
总包单位安全
生产许可证号
项目经理
项目经理证号
项目经理安全生产
考核合格证号
施工单位自评
序
自检日期
形象进度
汇总分
其中文明
施工得分
序
自检日期
形象进度
汇总分
其中文明施工得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
其中文明施工平均分
自评等级
竣工自评意见：
（公章）
项目经理签名： 企业安全负责人（安全主任）签名： 年 月 日
施工设备设施
施工安全事故
事故类别
事故等级
发生时间
简要经过和主要责任