入院病人病情评估表及再评估表
住院病人病情评估表参考模板
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其它：□无 □有：
其它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：
评估等级： □一般 □病重 □病危处置结果：□收治 □转院
护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
收集资料时间：提供资料者签名
评估时间
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：Байду номын сангаасPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 □原因
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家庭遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转院
评估等级： □一般 □病重 □病危
护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名
住院患者病情风险评估表
擅自离院风险评估
1.既往有出走史
2.否认有病，且住院依从性差或有意识障碍，无目的走串
3.不安心住院，有企图出走念头或意图
4.近一周内有企图出走行为
四、
健康
风险
评估
1.拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重明显下降，电解质或代谢紊乱
2.个人生活部分或完全无法自理
3.受精神疾病影响，不能配合针对自身疾病的治疗
4.其他
评估日期： 评估者：
结果分析：表一：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表二：≤5分低风险；6-8分中度风险；9-11分高风险；≥12分极高风险。
表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表四：存在任意一项即视为存在风险。
项目
内容
评分
一、
暴力
攻击
风险
评暴力行为
3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为
4.有药物、酒精滥用史
5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
6.有明显的社会心理刺激
7.治疗依从性差
二、
自杀
风险
评估
量表
（NGASR）
1.绝望感
2.近期负性生活事件
3.被害妄想或有被害内容的幻听
4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失
5.人际和社会功能退缩
6.言语流露自杀意图
7.计划采取自杀行动
8.自杀家族史
9.近亲人死亡或重要的亲密关系丧失
10.精神病史
11.鳏夫/寡妇
12.自杀未遂史
13.社会-经济地位低下
14.饮酒史或酒滥用
15.罹患晚期疾病
医院住院患者病情评估表
本
情
况
评
估
TPRBP体重kg
（一）望诊
神志：□有神□倦怠□烦躁□昏迷□谵妄其他
面色：□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□潮红其他
皮肤：□正常□黄染□苍白□紫绀□褥疮□溃烂□破损其他
舌质：□淡红□淡白□红绛□紫暗□其他
舌苔：□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻其他
（二）闻诊
语言：□清楚□语音低微□失语□呻吟其他
气息：□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气促其他
咳嗽：有、无；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他
（三）问诊
饮食：□正常□纳呆□多饮易饥□饥不择食□留置胃管其他
睡眠：□正常□难入寐□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒其他
大便：□正常□便秘□柏油便□便溏□泄泻□失禁其他
小便：□正常□频数□癃闭□尿少□失禁□留置尿管其他
（四）切诊
脉象：□正常□浮□沉□迟□数□弦□涩□洪□细□结□代其他
心
理
社
会
评
估
情志：□平和□易怒□忧郁□焦虑□恐惧
对疾病：□了解□部分了解□不了解
家庭关系：□和睦□紧张
社会适应能力：□强□一般□差
生活自理能力：□可自理□需要协助□不能自理
风
险
评
估
□心脑血管□呼吸系统□消化系统
□泌尿系统□神经系统□其他
住院患者病情评估表
科室床号住院号
一
般
资
料
姓名性别年龄职业民族
中医诊断西医诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
15天内再入院，再手术：□是□否，若是，原因：□周期或序贯治疗□原有病情反复或加重□出现并发症□出现新发疾病□其他
妇幼保健院住院患者病情再评估表
会诊：口否□是会诊科室（院内、院外）
转科：□否□是口转科、口转院一_
评估等级：口一般口病重口病危
护理等级：口特级护理□一级护理□二级护理口三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其它
自主能力：口正常口全瘫口截瘫口偏瘫口其它
妇幼保健院住院患者病情再评估表
科室__床号姓名性别年龄一住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：口否口是原因—
患者目前情况：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其它
自主格检查：TPRBP口体重
阳性体征：口无口有：
重要的辅助检查：口无口有：
特殊的阴性体征：口无口有：
观察病情：口及时口不及时原因
危急值处理：口及时口不及时原因
调整治疗方案：口正确口不正确理由
上级医师查看患者：口及时口不及时原因
执行医嘱：口及时口不及时原因
输血：口及时口不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：口及时口不及时原因—
病情危重或发生变化，医患沟通：口良好口欠佳□没有沟通口无法沟通口其它
体格检查：TPRBP口体重
阳性体征：口无口有：
重要的辅助检查：口无口有：
特殊的阴性体征：口无口有：
出入院诊断：口符合□不符合
出院时疗效诊断：口痊愈口好转口转院口自动出院口死亡口其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：口是口否原因
评估医师签名_—上级医师签名._评估时间__
XXX医院患者病情评估表格
出院时情况：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它：
交代随访事项、饮食事项及康复事项：□否 □是（见病历）
评估医师：科主任：评估时间： 年 月 日
采取抢救措施：□否 □是（见病历）
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级□一级□二级□三级
评估医师：科主任：评估时间： 年 月 日
出院病情评估
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它：
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它：
体格检查：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg
阳性体征：
会诊-□是 □否转科-□是 □否转院-□是 □否手术-□是 □否输血-□是 □否
合并症：□ □有：
风险：心脑血管-□无 □有呼吸系统-□无 □有消化系统-□无 □有神经系统-□无 □有
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级□一级□二级□三级
评估医师：评估时间： 年 月 日
病情再评估
病情转变危重：□否 □是 原因：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它：
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它：
体格检查：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg
阳性体征：
会诊-□是 □否转科-□是 □否转院-□是 □否手术-□是 □否输血-□是 □否
治疗方案调整：□否 □是（见病历）
心脑血管无有呼吸系统无有消化系统无有神经系统无有评估等级
XXX医院住院患者病情评估表
科室
姓名
性别
年龄
住院号
入院诊断：
入院病情评估
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它：
住院患者病情评估表填写模板
住院患者病情评估表填写模板住院患者病情评估表姓名：性别：年龄：入院日期：病区：床号：主治医生：一、基本信息1.就诊目的：（例如：初诊、复诊、术后随访等）2.主要症状和体征：（请详细描述患者的主要症状和体征）3.既往病史：（包括过去的疾病、手术、药物使用等）二、生命体征评估1.体温：2.心率：3.呼吸：4.血压：5.血氧饱和度：6.意识状态：（例如清醒、嗜睡、昏迷等）7.其他生命体征评估：（请描述其他重要的生命体征变化）三、症状评估1.疼痛评估：（请使用相关的疼痛评估工具，如VAS评分）2.恶心和呕吐评估：（请描述患者的恶心和呕吐症状）3.疲劳评估：（请描述患者的疲劳程度）4.其他症状评估：（请描述其他重要的症状变化）四、体格检查评估1.一般情况：（如面色、精神状态等）2.皮肤评估：（如皮疹、水肿等）3.心肺听诊：（包括心率、心音、呼吸音等）4.腹部触诊：（如腹痛、肿块等）5.其他体格检查评估：（请描述其他重要的体格检查所见）五、实验室检查评估（请列出患者进行的主要实验室检查项目及结果）1.血常规：（例如血红蛋白、白细胞计数等）2.生化指标：（例如血糖、肝功能、肾功能等）3.病原学检查：（例如培养、抗体检测等）4.影像学检查：（例如X光、CT扫描、核磁共振等）六、诊断评估（请列出医生对患者的初步诊断或临床印象）1.主要诊断：2.次要诊断/待排除诊断：七、治疗措施评估（请列出患者接受的主要治疗措施及效果评估）1.药物治疗：2.手术治疗：3.物理治疗：4.其他治疗措施：五、护理计划及评估（请列出针对患者病情的护理计划及实施评估）1.主要护理措施：2.教育与指导：3.预后评估：备注：（请在此处填写其他备注信息）以上是住院患者病情评估表的基本填写模板，具体填写内容可根据患者的实际情况进行调整。
住院患者病情评估表
□泌尿系统
□神经系统□其他
评
估
风险内容：
评估等级：
□ 一般
□病重□病危 处置结果:
□收治□转院
护理等级：
□特级护理□一级护理□二级护理
□三级护理
收集资料时间
提供资料者签名
评估医师签名
T
P
RBP
体重kg
（一:
望诊
基
神志
□有神
□倦怠□烦躁□昏迷□谵妄
其他
基
面色
□如常
□红润□苍白□萎黄□晦暗
□潮红其他
皮肤
□正常
□黄染□苍白□紫绀□褥疮
□溃烂□破损其他
本
舌质
□淡红
□淡白□红绛□紫暗□其他
舌苔
□薄白
□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻其他
情
（二:）闻诊ຫໍສະໝຸດ 语言□清楚□语音低微□失语□呻吟其他
气息
□如常
住院患者病情评估表
科室床号住院号
姓名
性别年龄
职业
民族
中医诊断
西医诊断
入院时间
般
入院方式：□步行□轮椅 □平车 □背入
第次入院
15天内再入院,
再手术：□是□否，若是，原因：□周期或序贯治疗□原有病情反复
资
或加重□出现并发症□出现新发疾病□其他
料
病史米集、体检
:□经管医师□值班医师
□进修医师
联系人
电话
与患者关系
□气促□呼吸缓慢□喘息气促
其他
况
咳嗽
有、无；
有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、
血痰）；质（清稀、粘稠）
;其他
（三:
）问诊
评
病情评估表
病情评估表住院病人入院病情评估表姓名：性别：年龄：职业：民族：基本情况：床号：住院号：初步诊断：入院时间：入院方式：步行、轮椅、平车、背入，第几次入院。
病史采集和体检：由管医师、值班医师或进修医师进行。
联络人电话及与患者关系。
态度：关心、不关心、过于关心、无人照顾。
病情简介：过敏药物或食物、手术外伤史、个人特殊嗜好、家族遗传及传染病史、大、小便是否正常。
意识状态：清楚、嗜睡、烦躁、昏迷或其他。
自主能力：正常、全瘫、截瘫、偏瘫或其他。
体格检查：T℃P次/分R次/分BPmmHg体重Kg。
阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、心脑血管、呼吸系统、消化系统、神经系统、其他。
不良后果及预后。
患者及家属注意事项。
诊疗计划。
评估等级：一般、病重、病危。
处置结果：收治、转院。
护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
收集资料时间、提供资料者签名、评估医师签名、上级医师签名。
住院病人病情再评估表姓名：性别：年龄：床号：住院号：病情变化时评估。
由普通病例转变成危重症病例：否、是，原因。
患者目前情况：意识状态、自主能力、体格检查、阳性体征、重要的辅助检查、特殊的阴性体征、观察病情及时性、危急值处理及时性、调整治疗方案正确性、上级医师查看病人及时性、执行医嘱及时性、输血及时性、医务人员之间病情及治疗方案讨论交流及时性、病情危重或发生变化，医患沟通良好、欠佳、没有沟通、无法沟通或其他。
对心理不稳定患者进行心理干预：是、否，原因。
会诊：否、是，会诊科室（院内、院外）。
转科：否、是，转科、转院。
评估等级：一般、病重、病危。
护理等级：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
评估医师签名、上级医师签名、评估时间。
出院前评估姓名：性别：年龄：床号：住院号：出院时患者情况：意识状态、自主能力。
体格检查显示，患者体温为T℃，脉搏为P次/分，呼吸为R次/分，血压为BPmmHg，体重为Kg。
在阳性体征方面，无明显异常。
辅助检查方面，也没有发现明显问题。
入院患者病情评估表(医疗)
□
严重不良
□
心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑： 是否需要输血： 是否需院内会诊： 是否需要转科： 是否需要转院：
□
1、是
□
2、否
1、是 1、是 1、是 1、是
□2、否 □2、否 □2、否 □2、否
Hale Waihona Puke □ □ □ □3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□ 1、是
□ □
是否需要外院会诊：□ 1、是
□
□2、否 □
3、进一步诊治后再定
□2、否 □3、进一步诊治后再定 □新农合 □公费医疗 □工伤 □自费 □2、否 □1、了解 □ 2、部分了解、理解 □2、否 □2、否 □其它
社会保障情况□： □ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □低保 □离休
医患沟通 是否需要签署授权委托书：□ 1、是 患者或家属对病情了解和理解程度： □ 3、不了解、理解 患者是否存在沟通障碍：
□1、是
是否属于15天内再入院 ：□1、是 是否属于再次手术：□1、是 若属于，原因： □ 有病情反复或加重
□2、否
1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病 □ 3、原
□ 4、出现并发症
5、其它
注 普通患者病情综合评估应在入院48小时内完成，危急病重患者在 1、 12小时内完成，特殊情况除外。 2、 此表于患者出院时存于病历。 评估人签名： 日期：
2部分了解理解是否属于15天内再入院再手术若属于原因1周期或序惯治疗
入院患者病情评估表（医疗）
科室： 姓名 入院诊断： 病情评估 病情严重程度： 病危
□
性别
年龄
住院号 收治医 师
住院病人病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：Байду номын сангаас无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
内科系统住院病人病情评估及再评估表
出院病情评估
出院时间：
意识状态：口清醒口嗜睡口烦躁口昏迷（口深，口浅）口其他
体格检查：T℃P次/分R次/分BPmmHg
阳性体征对比：
辅助检查复查结果对比：
出院诊断：
出院时疗效判断：口 治愈 口 好转 口 转院 口 自动出院 口其他
出院后注意事项：口避免劳累 口避免受凉 口低盐低盐低脂饮食 口不适随诊 口糖尿病饮食 其他
医师：患者（家属）签字：
服务满意度
□很好□较好□一般□较差 建议：
患者（家属）签字：随访电话：
内科住院病人病情评估表
姓名性别：□男□女年龄岁住院号入院时间月日付费方式：农合
入院病情评估
入院方式： □步入口扶入口轮椅□担架口其他口急诊 口一般
主 诉：
初步诊断：
意识状态：口 清醒口 嗜睡口 烦躁口 昏迷（口深，口浅）口其他
体格检查：T℃P次/分RБайду номын сангаас/分BPmmHg
阳性体征：
辅助检查阳性结果：
病情评估：□一般□较重□重□危重□疑难
入院病人病情评估表-及再评估表
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBPW
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是□转科、□转院
住院超30天原因分析：
进一步的整改措施：□无 □有
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
住院患者病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联系人电话与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介（或主诉）：
过敏史：□无 □有：
手术外伤、输血史：□无 □有：
评估医师签名上级医师签名
住院患者病情再评估表
患者姓名：性别：年龄：族别：住院号：床号：
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
入院病人风险评估表及住院病人危重病情评估表
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
入院病人风险评估表
科室床号住院号
内科住院病人病情评估表模板范文
内科住院病人病情评估表模板范文英文回答：Assessment Form for Inpatient Medical Patients.Patient Name: [Insert patient's name]Date of Admission: [Insert date of admission]1. Presenting Complaints:Describe the main reason for the patient's hospital admission.Include any relevant symptoms or complaints reported by the patient.English Answer:The patient was admitted to the hospital withcomplaints of severe chest pain and shortness of breath.The symptoms started two days ago and have beenprogressively worsening. The patient also reported feeling lightheaded and fatigued.中文回答：该病人因胸痛和呼吸困难被送入医院。
症状开始于两天前，并且逐渐加重。
该病人还报告感到头晕和疲劳。
2. Medical History:Provide a summary of the patient's past medical history.Include any chronic conditions, previous surgeries, or significant medical events.English Answer:The patient has a history of hypertension and type 2 diabetes, both of which are well-controlled with medication. There is no history of previous surgeries or significantmedical events. The patient does not smoke and has no known allergies.中文回答：该病人有高血压和2型糖尿病的病史，但这两种疾病均通过药物控制良好。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
泌尿系统: □无 □有：
神经系统：□无 □有：
运动系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：?□?一般??□病重?□?病危处置结果：□??收治? ??□?转院
护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阳性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
危急值处理：□及时 □不及时 原因
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由
上级医师查看患者：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
住院患者病情再评估表
患者姓名：性别：年龄：族别：住院号：床号：
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T??P??R?? BPW
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：T??P??R?? BPW
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
住院患者病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联系人电话与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介（或主诉）：
过敏史：□无 □有：
手术外伤、输血史：□无 □有：
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是□转科、□转院住院超3 Nhomakorabea天原因分析：
进一步的整改措施：□无 □有
评估等级：?□?一般??□病重?□?病危
护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间