clsi血培养推荐指南
静脉采血顺序
静脉血采集顺序是目前在很多检验科还存在争议或困惑的问题。
美国临床和实验室标准协会（CLSI）2010年发布了H3-A6指南，其中对静脉采血顺序给予了指导。
北京协和医院参考该指南，制定《检验样本留取及采集指南》，其中规定的血标本采集顺序如下。
1为血培养管；2为无添加剂管(白帽)，适用微量元素或特殊项目；3为凝血项目管(蓝帽)；4为血沉管(黑帽)；5为血清管(红帽或黄帽)；6为肝素血浆管(绿帽)；7为EDTA 管(紫帽)；8为抑制血糖酵解管(灰帽)。
采血注意事项：（1）特殊情况采用蝶翼方式采血，且无血培养管和微量元素等特殊项目时，第一管应为白帽管，作为丢弃管，也可送检生化免疫项目，其他顺序同直针穿刺采血。
（2）在实际工作中，如患者静脉条件较差，有可能采血不足，血培养优先考虑需氧管，其他管应首先考虑凝血(蓝帽) 和血沉(黑帽) 检测管，因为这2种标本对血量要求最严格，且二者抗凝剂均为枸橼酸钠。
该指南与H3-A6的不同点：H3-A6指南推荐的静脉血采集顺序为：（1）血培养管；（2）凝血管(如蓝帽管)；（3）血清管，有或没有促凝剂，有或没有分离胶(如红帽管)；（4）肝素管，有或没有血浆分离胶(如绿帽管)；（5）EDTA管，有或没有分离胶(如浅紫帽管，珍珠色帽管)；（7）含糖酵解抑制剂管(如灰帽管)。
协和医院采集顺序与指南原文略有出入的地方是，将血沉管排在了凝血管后。
这是基于以下几方面考虑，一为原指南中未推荐血沉管顺序；二为血沉管抗凝剂与凝血管抗凝剂均为枸橼酸纳，只是浓度和量有差异；三为血沉管与凝血管类似，严格要求采样量，故在可能采样量不足的情况下应优先考虑。
另一点不同是，在H3A6指南中未推荐白帽管，也就是无添加剂管的采样顺序。
目前，白帽采血管(无任何添加剂，也可是采血管制造商推荐的任何一种可避免对微量元素检测污染的无添加剂采血管) 在临床实验室中主要用于微量元素，或易受各类抗凝剂或促凝剂干扰的检验项目的血液样本采集。
(优选)临床血培养的指导原则
皮肤和血培养瓶的消毒方法
美国CLSI推荐皮肤的消毒方法为：
感染性心内膜炎采血方法
血培养采血套数及血量
• CLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧 培养瓶
• 一个静脉穿刺点只能采集1套血培养，采集第2套血培养应该选择第2 个静脉穿刺点
• 成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所 得得结果是很难正确解释的
Cockrill2004年报告:163位病人,血培养仪
How reliable is a negative blood culture result?
Australia, 2007
• Adequate blood culture volume
• < 1 month: ≥ 0.5 mL • 1 month – 36 months: ≥ 1.0 mL • ≥ 36 months: ≥ 4.0 mL
采血套数及血量
1套(20ml)
2套(40ml)
检出率
65%
80%
3套(60ml) 96%
血培养在需氧瓶和厌氧瓶中的分配及血量
• CLSI建议常规的血培养应该包括至少一个需氧培养瓶和一个厌氧 培养瓶（称“一套”）
• 最近的研究表明：用需氧瓶加厌氧瓶的组合检测出的葡萄球菌， 肠杆菌科菌中某些菌和苛氧菌比一对需氧瓶多。
•
对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1％
体重kg
<=1 1.1-2 2.1-12.7 12.8-36.3 >=36.3
总血量ml
50-99 100-200 >200 >800 >2200
第一套取血量ml（ 第二套取血量ml 占全身血量％）
再谈真空采血管抽血顺序的问题_蜗牛
再谈真空采血管抽血顺序的问题在检验工作中，对于一次采血多管血液分配的顺序一直有一些争议，针对这个问题，在丁香园网站，还有一篇专门针性的文章《7家争言：真空采血管的抽血顺序到底哪个先哪个后》，作者是遵义医学院第五附属（珠海）医院的钟泽填。
文章很全面的搜集了不同教材中的不同标准。
以这篇文章为基础，我想再做一下补充和说明。
我们先分别来看一下不同的教材在这个问题上的说法。
圈里的字可能比较模糊，说明一下。
按照箭头顺序分别是：血培养瓶/管→红头管→浅蓝头管→黑头管→緑头管→紫头管→灰头管→金黄头管。
人卫版教材比较详细，特意区分了真空采血管的材料是玻璃（医用的硼硅玻璃）还是塑料（PET-聚对苯二甲酸乙二醇酯）。
由于玻璃管在安全性能上存有隐患，使用特种塑料PET试管替代玻璃管成为一种趋势，而且塑料拥有运输便捷，防摔的特点也是比玻璃管更胜一筹，由于 PET 试管有着良好的疏水性，很大程度上加大了真空管的生产难度。
二、人卫版《临床基础检验学技术》（全国高等学校医学检验专业第六轮暨医学检验技术专业第一轮规划教材）这个顺序也是BD公司（世界上最大的生产和销售医疗设备，医疗系统和试剂的医疗技术公司之一）推荐的采血顺序。
三、《全国临床检验操作规程》（第四版）这里有个“凝血项管”，注意不要和“凝血管（也叫“血清管”，不含抗凝剂）”混淆了。
凝血项管是指凝血项目检查的管，一般情况下指的就是含枸橼酸钠的蓝头管。
护理学对这个问题没有深入细致的说明，只保证了基本的原则。
五、卫生部行业标准你发现卫生部的行业标准其实就是把《临床基础检验技术》中的第2个和第3个“圈儿”换一下顺序。
六、日本标准日本标准推荐的采血管顺序：1.培养血液用采血；2.采集血清用采血；3.柠檬酸采血；4.肝素采血；5.EDTA 采七、美国 CLSI（美国临床及实验室标准化委员会）标准H3-A6 2003 美国（CLSI）标准推荐的采血管顺序：1.血培养管；2.血凝管；3.血清管；4.肝素管；5.EDTA 管；6.糖酵解抑制剂管。
规范做好血液培养
规范做好血液培养卫生部北京医院 张秀珍什么是CLSI的M47文件★血液培养的临床价值 ★ 血液标本的采集和运送 ★从血液中检出致病菌的关键因素 特殊血液培养(真菌,分支杆菌,导管相关,感染性 心内膜炎,岢养细菌) ★血液培养危急报告 ★质量评定指标 ★生物安全血液培养是最有价值的诊断 败血症的方法 快速报告血培养结果可降低死亡率CLSI谈血培养的重要性在病人血液中培养出活的细菌可以明确病原及 提供抗生素敏感试验,合理的选择抗生素. 血培养阳性可以预测患者的预后,说明原发感染 部位抵抗力下降,不能清除病灶,病原的种类有 重要的意义.血培养是危机感染的预警 败血症是一个非常严重的问题. 血液中的微生物在3分钟内到达每个器官 阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧 急状态警报。
发展为败血症的比率高达40%~90%。
血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当 的抗感染治疗。
菌血症的结局 Outcome of Bacteremia死亡-菌血症 17% 死亡-疾病 15% 死亡-菌血症 9% 死亡-疾病 7%痊愈 68%痊愈 84%接受不适当的抗感染治疗接受适当的抗感染治疗Adapted from Phillips et al., 1990巴黎公立医院集团(AP-HP) 2003-2008年血培养数量 平均 : 5.5万瓶/年.2000床 130瓶/日.千床 (按200个工作日计)1.台大医院：2009年全年71，915套 （2000张床位的三级综合性大型医院） 2.美国：30，000套（565张床的三级综 合性医院），约20%的病人至少进行过 一次血培养。
3.中国医院现在的血培养量：2010年全年 11，661瓶（1300张床的三级综合性大型医 院）（CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2006,）不同部位感染败血症发生率 Sites of Primary Infection in Severe Sepsis50Patients With Sepsis (%)4036%3020%2019% 13%107%5%0 肺部 早期血流感染 腹腔感染 尿道 皮肤 其他Fish DN. Am J Health Syst Pharm. 2002;59(suppl 1):S13-S19.血培养诊断败血症微生物或其产物在血液中引起 疾病•败血症是一个非常严重的问题. •血液中的微生物在3分钟内到达每个器官. •在死于败血症的患者中,尽管采用抗生素给与合适 的治疗，1/4的人死亡时，血中循环的微生物为 10/cc或更少71620480102030405060SIRS SEPSIS SEVERE SHOCK 死亡率%血培养#1#2。
血培养操作规程
血培养检测规范化操作（世上最全基本操作流程）2016-08-22来源:南方检验医学网阅读: 1291次【字号:大中小】导读：一、血培养检测采血指征：对入院的危重患者未进行系统性抗生素治疗前，应及时进行血液培养,患者出现以下体征时可作为采集血培养的重要指征： 1．发热（38℃)或低温（36℃）。
2．寒战。
3．白细胞增多（1010 9/L，特别有核左移未成熟的或带状的白细胞一、血培养检测采血指征:对入院的危重患者未进行系统性抗生素治疗前,应及时进行血液培养,患者出现以下体征时可作为采集血培养的重要指征：1．发热(≥38℃）或低温（≤36℃）。
2．寒战。
3．白细胞增多(〉10×10 9/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多。
4．粒细胞减少（成熟的多核白细胞〈1×10 9/L）。
5．血小板减少。
6．皮肤粘膜出血.7．昏迷。
8．多器官衰竭。
或同时具备上述几种体征时应采血培养。
在评估可疑新生儿败血症时,除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养.肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁以下的幼儿）一般多见于门诊，常伴有明显发热(≥38。
5℃）和白细胞增多（≥20×109/L）.老年菌血症患者,可能不发热或不低热,如伴有身体不适，肌痛或中风可能是感染性心内膜炎的重要指征.血培养检测皮肤消毒程序：血培养为防止皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂（碘酊或碘伏）对皮肤进行严格仔细的消毒处理，最大限度地减低皮肤污染。
感染性心内膜炎，特别是心脏瓣膜修复术的感染，可能由皮肤寄生的微生物引起(例如：表皮葡萄球菌或棒杆菌属）.因此，在采集过程中血培养的污染一定要减小至最低程度.用做培养的血液均不应该在静脉或动脉的导管中抽取，除非静脉穿刺无法得到血液或用来评价与导管感染相关性指标。
如果抽取了导管血，也应同时在其他部位穿刺获取非导管内静脉血液进行血培养。
皮肤消毒严格按以下步骤进行：1．首先用70％酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上。
静脉血标本采集顺序
C L S I推荐的静脉血标本采集顺序下图为美国临床及实验室标准研究院(CLSI)[原美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）]推荐采血顺序，在实际工作中，如患者静脉条件较差，有可能采血不足，则应首先考虑凝血1（蓝帽）和血沉（黑帽）检测管，因为这两种样本对血量要求最严格。
血液标本的采集1.静脉血标本静脉血标本是医护人员采用一次性注射器（推荐使用真空采血技术），从患者肘静脉或其它部位的静脉取血。
在取得静脉血标本时应注意：●●在肌肉注射或静脉输含有葡萄糖或电解质（含钾、钠、氯离子）的液体时，建议3小时以后采集静脉血标本进行这些项目的检验，以防止上述检验项目因输液引起的假性升高。
如因抢救等原因需要在输液同时采血的，一定要在输液对侧采集标本，医生应正确评价检测结果。
禁止从中心静脉插管、肝素帽等保留的治疗通道中采集血液标本。
●●止血带使用时间应少于1分钟（建议在针头穿刺进入血管后即放松止血带），以免引起血液淤滞，局部组织缺氧，造成血液某些成分的改变，特别是测定乳酸时不可使用止血带，否则结果偏高。
●●血标本应防止溶血。
引起溶血的原因有①注射器采血时抽吸力太大；②血液与抗凝剂比例失调；③混匀标本时过度振荡；④注射器或盛血容器带水或容器污染；⑤全血放置时间长或突然受冷或受热；⑥注射器中的血沫注入试管；⑦真空采血时如未采满至相应刻度，可由于残存负压造成红细胞破裂；⑧不拔针头直接注入采血管；⑨标本离心时离心力过大等等。
因血液中红细胞内外成分有很大差异，溶血可造成红细胞内的物质向细胞外转移，如K+、Mg2＋和某些酶类（LD、AST、ALT、ACP）；另外，溶血还可干扰某些化学项目（如TBil、DBil、TC等）的测定，严重影响结果的准确性。
●●正确选择采血管。
通常情况下临床检验多采用血清为标本（不抗凝），但一些特殊检验项目需要使用抗凝剂时，应注意选择合适的抗凝剂并注意抗凝剂与血液的比例，以防止标本凝血或红细胞形态的改变；抗凝血标本采集后立即轻轻摇匀（上下颠倒8次），以防凝血发生。
北京协和医院参考CLSI(H3-A6)制定静脉血推荐采集顺序
管，也就是无添加剂管的采样顺序。目前，白帽采 血管 （ 无任何添加剂 ，也可是采血管制造商推荐 的
时，如果第一管是 凝血项 目管 ，在其 之前应首先
采集 “ 丢弃管” ， “ 丢弃管 ”可 以是 无添加剂管 （ 目前本实验室内采用的是 白帽管） 或凝血项 目管， “ 丢弃 管” 无需采 满 ，其 目的是避 免血 量不 准 ，造 成抗凝剂和血液 比 例不恰当。因为蝶翼采血针有一
一
指南中虽未特别提及蝶翼采血针适用 范围，但 对蝶 翼采血针 安全 使用 提 出 了非常高 的要 求 ，这 其 中 包括 了应使用安全设备防锐器损伤，使用 中必须
连接持针器等。但笔者更关注的在综合 医院中凝血
项目 检测频次高，且在实际操作 中很少将血培养与 其他管 同时抽，所以按上述推荐顺序凝血管 多为第 管 ，而此时如果使用蝶翼针则必然要求抽 “ 丢弃
酸钠 。
二、北京协和 医院检验科推荐静脉血采集顺序
与Ｈ３ Ａ６ 指 南 的不Fra bibliotek同点 管前加 了１ 支血 清管，也是基于符合老版Ｈ ３ ，考虑 将穿刺过程的影响 “ 引流”在这支 “ 丢弃管”中； 同时 由于考虑促凝剂不会立刻溶解 ，故携带污染
可 能不 明显 ，这在 当时是权 宜之 计 。从Ｈ３ ． Ａ５ 版 本
段软连接管 （ 图２ ），管 中的空气在真空采血的过程 中会消耗真空采血管中的负压 ，俗称 “ 死腔”，而 最终造成采血体积不准。
clsi血培养推荐指南
clsi血培养推荐指南汇报人：日期:•引言•血培养概述•clsi血培养指南•clsi血培养指南应用及效果•clsi血培养指南与临床实践•clsi血培养指南未来发展及展望01引言目的背景目的和背景适用对象适用范围指南范围02血培养概述血培养是一种实验室检测方法，用于检测血液中的微生物，以帮助诊断感染性疾病。
血培养可以检测出导致感染的细菌、真菌或寄生虫等微生物。
血培养的定义血培养的采集血培养的采集通常是通过静脉采血进行的。
采血前需要了解患者的病史和用药情况，以确定是否需要采集多个样本或更改采集方法。
采血时需要使用无菌技术，以避免污染样本。
血培养的常见问题血培养结果需要结合患者的临床表现和其他实验室检查结果进行综合分析，以确定感染的病原体种类和感染部位。
血培养结果阴性不能排除感染的存在，需要结合其他检查结果进行综合判断。
血培养的阳性率受到多种因素的影响，如患者用药情况、采血时机、培养基质量等。
03clsi血培养指南对于儿童患者，推荐使用单培养瓶进行血培养，以减少采血量应根据儿童的年龄和体重进行适当调整，以避免特殊情况下血培养指南对于免疫抑制患者，如接受化疗或器官移植的患者，建议使用双培养瓶进行血培养，以增加病原菌的检出率。
对于接受抗菌药物治疗的患者，建议在更换新抗菌药物前采集血液样本，以监测病原菌是否对当前抗菌药物产生耐药性。
对于疑似血流感染的患者，建议在患者发热期间或使用抗菌药物前采集血液样本，以增加病原菌的检出率。
04clsi血培养指南应用及效果指南应用临床应用实验室人员可以根据该指南进行血培养的实验操作，确保实验过程的标准化和规范化，提高实验结果的可靠性。
实验室应用科研应用实验室效果该指南的应用有助于规范实验室操作，提高实验结果的可靠性，为实验室人员提供了更科学的实验指导。
临床效果该指南的应用有助于提高血培养的阳性率和准确性，为临床医生提供了更可靠的诊断依据，有助于提高诊断准确性和治疗效果。
科研效果该指南的应用为科研人员提供了更科学的研究设计和实施方案，有助于推动相关领域的研究发展，为医学进步做出贡献。
clsi血培养推荐指南教学课件ppt
06
clsi血培养的临床应用
1
临床应用概述
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CLSI血培养临床应用旨在提供准确、快速、有效的检测方法，以帮助医生早期诊断和治疗血流感染（BSI）。
BSI是一种严重的感染性疾病，具有较高的死亡率和并发症发生率，而血培养是诊断BSI的金标准。
CLSI血培养临床应用在提高检测准确性和缩短检测时间方面具有重要优势，有利于医生及时做出诊断和制定治疗方案。
一名患者因持续发热和白细胞计数升高入院，医生采集血液样本进行CLSI血培养检测。检测结果显示，患者感染了革兰氏阴性杆菌，医生根据检测结果制定了相应的治疗方案，患者的病情得到了有效控制。
案例一
CLSI血培养推荐指南旨在为实验室提供有关血培养检测的标准化和优化方法，提高检测质量和患者诊治水平。
指南涵盖了血培养采样、实验室检测、结果解读和报告等方面的推荐意见。
指南概览
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指南细节
2
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针对不同年龄段、病情的疑似感染患者，建议最佳的采样时机和采血量。
采样指征
详细规定了样品处理、增菌培养、自动化检测和手工操作等步骤的标准化操作流程。
clsi血培养常见问题及解决方案
血培养操作不规范
采样方法不当，培养基选择不当
血培养采样不当
采样前未充分准备，采样量不足或过多
血培养结果不准确
培养基污染，培养过程中出现假阳性或假阴性
常见问题分析
充分准备，适量采样，注意采样方法和时间
血培养采样改进
血培养操作优化
血培养结果验证
选择合适的培养基和采样方法，规范操作流程
02
与传统血培养方法相比，CLSI血培养的临床应用可提高检出率、减少假阳性率、缩短检测时间，并降低漏检率。
临床微生物血培养操作指南最新版
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血流感染诊断的金标准是什么？
IDSA指南对血培养次数及采血体积的推荐
2010年IDSA粒缺指南推荐： • 至少在两个部位采血进行血培养
– 存在中心静脉插管(CVC):中心静脉及外周血管同时取血 – 无CVC：2个不同部位取血
• 若患者体重<40kg，采血体积应<总血容量的1%（一般人体 血容量为70ml/kg）
6.Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(4):e56–e93
• 研究旨在评估血培养次数与 阳性率的相关性
3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548
4
单一病原体感染：多次血培养可提高阳性率
• 24小时血培养次数≥3次或4次的患者，前两次血培养的阳性率<90%； 而前4次血培养的阳性率>99%
• 导致血流感染的常见G-菌，首次血培养即可获得阳性结果的比率较低， 仅60-78%，尤其是铜绿假单胞菌。但大多数可在前3次血培养中获得 阳性结果
行4次血培养
行3次血培养
阳性率 阳性率
3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548
多次血培养可提高G+菌的检出率
• 导致血流感染的金黄色葡萄球菌在首次血培养即可获得阳性结果的比率在90% 左右，其他常见G+菌，大多数可在前3次血培养中获得阳性结果
行4次血培养
行3次血培养
阳性率 阳性率
肠球菌 链球菌
3.Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548
血培养双侧双瓶与单侧单瓶对血流感染诊断价值的对比分析
血培养双侧双瓶与单侧单瓶对血流感染诊断价值的对比分析血流感染（BSI）是指各种病原微生物及毒素侵入血液循环，引起的全身感染、中毒和全身炎症反应，进一步可引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重的全身感染性疾病，其病情复杂、进展迅速、病死率高。
资料显示，菌血症发病率持续增加，2007年美国报道菌血症发生66万例，在各种感染中居首位，且病死率高达20.0%-50.0%[1]。
血培养检出病原菌作为BSI诊断最直接的手段，是帮助临床正确用药降低死亡率最好的工具之一。
正确规范的血培养方法对实验室提高血流感染的阳性率非常关键，而血培养的阳性率与采血的部位、方法以及采血次数等直接相关。
2007年美国临床和实验室标准协会（CLSI）发布了《血培养的原则和规程：批准指南》[2]，其推荐常规血培养应包括配对的需氧和厌氧血培养瓶，对每次血流感染事件进行2-3份血培养。
我省推荐常规使用双侧双瓶（即2份）：指双侧手臂（或2个不同的采血部位）同时采集需氧瓶和厌氧瓶各一套（共4瓶）。
现将血培养双侧双瓶与单瓶对临床的指导价值作如下对比分析。
标签：血流感染血培养双侧双瓶诊断价值1.血培养阳性率的比较2004年CLSI指南公布一组数据[2]：对163例确诊血流感染病人进行回顾分析，采1份血（20ml）阳性率达65%，采2份血（40ml）阳性率达80%，采3份血（60ml）阳性率达96%；赵旺胜等[3]研究发现，308份双侧双瓶标本中，有44份培养出细菌，其中37份为有意义阳性标本，真阳性率为12.0%（37 /308），污染率为2.3% （7/308）；320份单侧双瓶标本中，阳性标本31份，有意义的阳性标本23份，真阳性率为7.2%（23/320），污染率为2.5% （8/320）；65份单侧单瓶标本中，有7份细菌生长，其中4份为凝固酶阴性葡萄球菌生长，真阳性率为4.6% （3/65），污染率为6.2% （4/65）。
血培养原则(CLSI)
血培养的时机
菌血症的菌量
寒颤
血培养
体温
0
30
60
时间(分)
血培养的数量
• 2004年Cockerill’s研究表明：当每套血培养采血20 mL ，且使用自动 化血培养系统时
• 一套检出率：65％ • 二套检出率：80％ • 三套检出率：96％ • 感染性心内膜炎第一套检出率90％ ％ • 血培养的数量 • 目前的指南推荐采集2-3套血培养 • 成年病人单一套的血培养从不被建议操作，因为这是不合适的数量， • 培养结果将很难做出临床解释 • 在采取血培养后的2-5天内，不需要再重复采取血培养，因为进行治 • 疗后的2-5天血液中的感染细菌不会马上消失 • 大部份细菌或真菌血症感染的移除，是以临床的症状表现来评估， • 唯有两个例外 • 感染性心内膜炎 • 金葡感染菌血症但非感染性心内膜炎相关
• 碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏 • 碘酊和洗必太的消毒效果大致相当 • 碘酊需作用30秒以发挥杀菌效能
• 碘伏需作用1.5-2分钟以发挥杀菌效能 • 洗必太发挥杀菌效能的作用时间和碘酊一样， • 但是由于没有伴随的过敏反应，所以使用后不 必擦去；但不能被用于小于2个月的婴儿皮肤消毒
血培养采集部位
采血量在需氧和厌氧瓶中的分配
• 对于常规的血培养，建议采取包括需氧 和厌氧的一套血培养瓶；将采集的血液 等量分配于需氧和厌氧血培养瓶中
• 当采血量不能满足推荐的血培养瓶需求 血量时，首先应进行接种需氧血培养瓶， 其余血量再接种厌氧血培养瓶
• 菌血症病源菌常见为需氧菌及兼性厌氧菌
血培养之皮肤消毒和污染的预防
因为该商业化培养基中添加其他成分以结合或去活化血液中抑制物质的作用多种商业化的肉汤培养基配方可用于人工及自动化血培养系统遵循clsim22指南血培养用培养基添加剂菌与酵母菌的检出?血培养的孵育条件阴性的血培养常规或盲传于是?必要的血培养的培养方法压?变化真菌和分枝杆菌血培养方法动血培养系统血培养的特殊话题crbsi导管相关性血?感染crbsi3少见细菌及苛养菌婴幼儿血培养儿童的采血?为?超过总血容?的1导管相关性血?感染crbsi1如果两套血培养为阴性而导管末梢培养为阴性?是crbsi导管相关性血?感染crbsi2如果两套血培养为阴性?是crbsi导管相关性血?感染crbsi3如果两套血培养为阴性而导管末梢培养为阴性?是crbsi感染性心内膜炎阴性则继续采集2套血培养全部培养一共5套已接受抗生素治疗的病人目前的研究表明接受抗生素治疗后的血培养检出?会有所下?也有研究表明在血培养瓶中添加的树脂或活性碳可以吸附或中和抗生素检出?比标准血培养瓶会有所提升但是在血培养瓶中添加的树脂或活性碳时污染菌的分离?亦会增加产品?贵少见细菌及苛养菌弯曲菌campylobacter转种时需微嗜氧环境孵育至少48小时才可见菌落少见细菌及苛养菌慢生长转种需要用支原体培养基sp4葡萄?培养基ph45结果报告药敏试验结果报告阳性血液培养的早期报告使用适当抗微生物制剂治疗避免抗药性菌株产生及?低病患死亡?提供适当次培养培养基及孵育环境结果报告其他结果报告初步报告结果与最终结果?吻合必须在书面报告上注明并提供详情污染问题对于有疑问的培养结果的临床意义判读如果是没有第二套同一个病人的血培养中发现同样的细菌判断血培养污染其它辅助检查的情况阳性血培养的判断真性菌血症truebacteremia
CLSI标准化指南解读
CLSI标准化指南解读(国家I类，5分)1、细菌分离鉴定规范化操作1.甲基红2（MR 试验）正确的是DA 大肠杆菌呈阴性反应B 沙门菌呈阴性反应C 志贺菌呈阴性反应D 大肠杆菌、沙门菌、志贺菌呈阳性反应2.有机酸盐利用试验正确的是DA 柠檬酸盐利用试验测试细菌能否利用柠檬酸盐作为碳源B 丙二酸盐利用试验测试细菌能否利用丙二酸盐作为唯一的碳源C 马尿酸钠水解试验是B群链球菌重要的特征D 以上都对3.尿素酶试验正确的是DA 测试细菌分解尿素的能力B 是变形杆菌属的重要特征C 是变形杆菌属与肠杆菌其他菌属重要的鉴别试验。
D 以上都对4.硫化氢试验正确的是DA 测试细菌分解含硫氨基酸的能力B 在肠杆菌科内各菌属的鉴定有重要的价值C 费劳地枸橼酸杆菌、爱德华菌、沙门菌中某些菌种为阳性D 以上都对5.伏普试验正确的是DA 沙雷菌、阴沟、产气呈现阴性反应B 大肠杆菌、沙门菌、志贺菌为阳性反应C 本试验常与甲基红试验呈相同的结果D 本试验常与甲基红试验呈相反的结果6.毒性酶类试验正确的是DA 血浆凝固酶试验用于区别金黄色葡萄球菌和其他葡萄球菌B 溶血试验区别细菌是否含溶血素C 溶血试验常用于溶血链球菌的鉴别。
D 以上都对7.呼吸酶试验包括DA 氧化酶试验B 触酶试验C 硝酸盐还原试验D 以上都对8.血清学鉴定试验正确的是DA 志贺氏菌多价和单价凝集血清用于志贺痢疾菌属种间的鉴别B 沙门氏菌多价和单价凝集血清用于沙门菌属种间鉴别C 致病性大肠杆菌多价和单价凝结血清用于致病性大肠杆菌型间鉴别D 以上都对9.七叶苷水解试验正确的是AA 用于鉴别D群链球菌和A、B、群链球菌B 用于鉴别沙门菌C 用于鉴别志贺菌D 用于鉴别大肠杆菌10.糖醇发酵试验应包括DA 葡萄糖、阿拉伯糖B 鼠李糖、甘露糖、乳糖C 麦牙糖、甘露醇、蔗糖D 以上都对2、抗菌药物敏感性试验规范化1.药物敏感试验规则正确的是DA 目前世界上通用的规则是德国和欧洲标准B 我国主要以临床试验室标准化委员会即美国国家实验室标准委员会(NCCLS)的规则为标准。
血培养的原则和流程之消毒篇
样本采集和运输
• 血培养采集部位
• 血培养应被采集自静脉而非动脉 • 采自静脉植入装置如留置导管或留置口的血培养会伴有高的 污染率 • 如果血培养是通过静脉植入管道采集的，则不必
• 弃去起始部分的血液，或 • 使用生理盐水冲洗管道以去除残留的肝素或其他抗凝剂
• 在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙基酒精消 毒并干燥 • 采血部位皮肤消毒步骤：
抽取血培养的数量
• • • 最佳的血培养数量是不确定的，但是只抽单瓶的血培养是不够的 多套的血培养可以帮助区别血培养假阳性（如皮肤污染等） 建议：对于可能的心内膜炎患者，起始采集3套血培养，如果在24小时内 仍报告为阴性，则继续采集2套血培养，全部培养一共为5套。
方法和步骤 –影响血液标本中病原菌检出率的重要因素
• 先使用70%异丙基酒精消毒并干燥 • 再进行正式消毒步骤 • 整个过程严格遵从无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带 有无菌手套
• 许多研究表明采血和接种是否需要换针头并无明显的污染率 差异，更换针头会增加针刺伤的风险
定义：污染：血培养中生长的细菌是在样本采集或操作过程中被带入培养的，而非来 自病人的血液
样本采集和运输 • 血培养的数量
• 研究表明，采用全自动的血培养系统每套血 培养采血20ml时
• 一套检出率：65% • 二套检出率：80% • 三套检出率：96%
clsi方案
CLSI方案1. 简介CLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute）是一个非营利组织，致力于推进临床和实验室标准的制定和改进。
其宗旨是为医疗实验室提供准确、可靠和一致的标准和指南，以确保临床实验室的质量和安全。
2. CLSI的历史与背景CLSI的前身为NCCLS（National Committee for Clinical Laboratory Standards），成立于1967年。
2004年，NCCLS变更为现在的CLSI。
CLSI由临床实验室专业人员、行业专家和医学领域的其他利益相关者组成。
其成员来自世界各地，包括医学科学家、临床化学家、微生物学家、药师、临床实验室医师等。
3. CLSI的主要活动3.1 标准制定CLSI制定和发布一系列标准和指南，涵盖临床实验室的各个方面，包括测试方法、仪器设备验证和评估、质量管理、标本采集和处理等。
这些标准被广泛应用于医疗实验室的日常操作，并被世界各地的医疗机构采纳。
3.2 研究与开发CLSI开展各种研究与开发项目，以推动临床实验室的发展。
这些项目包括新技术的评估、方法学的改进、质量控制方案的研究等。
CLSI与各个实验室合作，共同解决实际问题，推动实验室的发展和改进。
3.3 会议和培训CLSI定期举办学术会议和专业培训，以促进知识交流和技术分享。
这些会议和培训活动提供了一个平台，让临床实验室的专业人员互相学习和交流经验，了解最新的标准和技术发展。
4. CLSI标准的应用CLSI标准在临床实验室中有广泛的应用。
以下是一些常见的CLSI标准及其应用：4.1 M100标准M100标准是CLSI制定的关于抗菌药物敏感性测试的指南。
该标准提供了临床实验室进行细菌药敏试验的规范和方法。
这些规范包括抗菌药物的选择、浓度的稀释、细菌培养和药物敏感性解释等。
M100标准的应用有助于准确评估抗菌药物的效果，指导医生选择合适的治疗方案。
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陈民钧
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明确血培养的临床意义 其它菌血症的分类 BSOP 3715
• Sepsis：具有全身反应，如发热、心动过速， 的感染
• Sepsis syndrome：Sepsis 加任何一器官功能 不正常，加以下症状之一：血乳酸盐升高，尿 少，意识障碍，动脉压低 (hypoxia)
静脉血 A套
静脉血 同一菌 导管血 导管血 其它部
B套
菌量
时间早
位感染 特征
CRBSI
1＋
＋是
无
是
2＋
＋
是 ＋ 120 无
是
‘
3＋
＋
＋
120‘
可能
4＋
＋
是 5倍
无
是
5－
－
＋
定置菌
6
－
重作
陈民钧
－ 金葡菌、 定量培 加Maki 无
重作 念珠菌 养 法证明
是？
13
方法和操作步骤
导管相关性的血流感染(CRBSI) 现有第2种方法
儿童：
• 肺链 • 脑膜炎奈瑟菌 • 金葡菌 • 大肠杆菌
新生儿
• B群链球菌 • 大肠杆菌 • 凝固酶阴性葡萄球菌 • 酵母菌
陈民钧
9
方法和操作步骤
导管相关性的血流感染的血培养
• CRBSI是医院相关性最常见的原因 • 美国每年有25万病人发生 • 死亡率12-35%
陈民钧
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导管相关性菌血症 BSOP 3715
社区获得性菌血症
• 大肠 • 肺链 • 金葡 • 肠杆菌科菌 • 脑膜炎奈瑟菌 • 乙链 • 伤寒杆菌 • 布氏杆菌 • 淋球菌
医院获得性菌血症
• 凝固酶阴性葡萄球菌 • 大肠、 • 金葡、 • 肠杆菌科菌、 • 绿脓杆菌、 • 肠球菌 • 厌氧菌 • 肺链、 • 酵母菌
陈民钧
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明确血培养的临床意义 儿童菌血症的分类 BSOP 3715
生长菌是同一 菌？
没生长
是同一菌 草绿色链球菌？
不是
可能污染菌， 不作药敏，除 非医生要求
按菌谱评 估
评估内容： 阳性瓶数 第2套结果 病史 白细胞数 体温 影像学 病理 与医生讨论
是病原菌
是病原菌，作药敏
陈民钧
Richer JCM, 2002; 40:2437-2444
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明确血培养的临床意义 成人菌血症的分类 BSOP 3715
的导管是不需要拔掉的。 • 为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试
其他诊断方法。 • 拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。 • 最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还
是导管外的其他污染源所致。
陈民钧
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方法和操作步骤 导管相关性的血流感染诊断方法之一
对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口(VAP） 可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：
至少2套血培养 • 经外周静脉穿刺 采血1套 • 从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套 • 二者的采血时间应该接近（建议 5分钟）
陈民钧
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方法和操作步骤 导管相关性的血流感染诊断方法之一
＋ 需15 是
1或2 套阳性 －
2套阴性 2套阴性
＋ 不论多
少Hale Waihona Puke －否 金葡、念珠菌
时不能否认
否 导管定置菌
否
陈民钧
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方法和操作步骤
导管相关性的血流感染(CRBSI) 现有诊断方法
• 1997年文献 确认导管尖片断的定量培养是最准确的， • 但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。 • 已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时时，大约75％－85％
短期外周导管的方法 • 用静脉采血法采集2套外周血作血培养， • 用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导
管表面的定植菌引起的感染）
陈民钧
17
方法和操作步骤
导管相关性的血流感染(CRBSI) 现有第2种方法
• 结果解释：
*导管尖片段MAKI法
血培养 1或2 套阳性
导管Maki法 是否 注解 培养 菌落数 CRBSI？
如何减少污染瓶
Pseudobacteraemia：
• 病原菌来源于病人血流之 外
– 不正确采血 – 实验室操作 – 可产生暴发性，消毒液被菌
污染
• 仪器问题
– 白细胞过多 – 过量的血量 – 其它
陈民钧
6
血培养瓶可疑污染菌
细菌室如何分析研究污染瓶
48小时内又收 到第2套否？
收到了
没收到 按菌谱评 估
• 血培养是最好的工具帮助它们用药、减少死亡 率
陈民钧
2
明确血培养的临床意义 指示预后
• 健康人能在几分钟内将血中菌消失 • 病人则不能将病原菌控制在原发部位 • 医生未能将病原菌，如：
– 清除失败 – 引流不成功
• 死亡率与病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了 预后信息
陈民钧
3
明确血培养的临床意义
• Sepsis shock: Sepsis syndrome 加低血压
陈民钧
5
明确血培养的临床意义 其它菌血症的分类 BSOP 3715
污染瓶：
• 约2%
• 这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、 丙酸杆菌、气球菌、凝固酶－葡 萄球菌、微球菌）也引起全身感 染
• 污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶 • 只有第二套来鉴别 • 不作药敏 • 保留此瓶几天，等待第2套结果 • JCM 2002：40：2437－2444
按出现时间特点的菌血症的分类 BSOP 3715
• 一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟
– 感染组织、粘膜表面‘、管定居的微生物 – [钻牙、导尿、挤压毛囊]、 – 通过植入、手术进入
• 多次一过性菌血症（intermittent）
– 未引流的腹腔脓肿 – 肺炎球菌肺炎
• 持续性菌血症（Continuoys）
大纲
• 明确血培养的临床意义 • 标本的收集和运送 • 最佳的培养基和操作程序 • 自动化血培养仪的评估 • 结果解释(污染、仪器故障…..)
陈民钧
1
明确血培养的临床意义
• 血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：
– 菌血症 – 感染性心内膜炎 – 临床不明原因感染 – 假体植入后感染〔人工关节、人工瓣膜〕 – 静脉导管相关性菌血症 – Septic关节炎 – 肺炎
(CRBSI)
（IVCBSI）
• 导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置 导管
• 很难确诊：缺少诊断标准
– 局部无迹象， – 常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌
• 诊断依据：
– 血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌 – Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了 – 有不同的定量培养数（静脉血:导管血＝1:10） – 有不同的阳性报警时间 （ 2h ）