儿童急性淋巴细胞白血病MIC分型及临床特点与预后的关系
儿童急性淋巴细胞白血病指南2024版解读PPT课件
放疗策略选择及注意事项
放疗策略
放疗通常作为化疗的辅助手段，用于局部控制白血病细胞，如中枢神经系统白血病等。
注意事项
放疗过程中需注意保护正常组织，避免过度照射导致损伤。同时，放疗可能会引起一些副作用，如恶心、呕吐、 脱发等，需密切关注并及时处理。
造血干细胞移植时机和效果评估
移植时机
对于部分高危或复发难治的患者，可考 虑进行造血干细胞移植。移植前需进行 全面评估，确保患者身体状况适合接受 移植手术。
个体化治疗方案 制定
根据患者的具体情况，制定 个体化的治疗方案，包括化 疗方案、免疫治疗、靶向治 疗等，有助于提高治疗效果 和患者的耐受性。
加强支持治疗与 护理
通过加强支持治疗和护理， 减少并发症的发生，提高患 者的生存质量和治疗效果。 同时，加强心理支持和康复 指导，帮助患者更好地应对 疾病和治疗带来的压力。
03 治疗方案与策略选择
化疗方案介绍及适应症分析
化疗方案种类
根据病情严重程度和分型，化疗方案可分为诱导缓解治疗、巩固强化治疗、维持 治疗和中枢神经系统预防治疗等阶段。
适应症分析
化疗适用于大多数儿童急性淋巴细胞白血病患者，尤其是高风险患者。通过化疗 可以杀灭体内的白血病细胞，达到缓解病情、延长生存期的目的。
02 诊断方法与标准
实验室检查项目
血常规
血生化
包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数 及分类、血小板计数等，用于初步判断是 否存在血液系统异常。
检测肝肾功能、电解质、血糖等，评估患 者的身体状况及是否适合接受化疗。
骨髓穿刺
脑脊液检查
通过骨髓穿刺获取骨髓液，进行细胞学、 免疫学、分子生物学等检测，以明确诊断 及分型。
影像学检查
儿童急性髓细胞白血病诊治指南
儿童急性髓细胞白血病诊治指南【急性髓细胞白血病(AML)的诊断和MIC分型】(一)AML基本诊断依据1．临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛及肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。
2．血象改变：血红蛋白及红细胞降低，血小板减少，白细胞增高、正常或减低，分类可发现数量不等的原、幼粒(或幼单)细胞或未见原、幼粒(或幼单)细胞。
3．骨髓形态学改变：是确诊的主要依据. 骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以髓细胞增生为主，原粒+早幼粒(或原单+幼单)细胞必须≥20％才可确诊为AML。
红白血病(M6 )除上述外尚有红系≥50％且伴形态异常；急性巨核细胞白血病(M7)骨髓中原巨核细胞≥30％。
除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶(POX)、糖原(PAS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠(NaF)抑制试验等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性淋巴细胞白血病(ALL)鉴别。
【AML的MIC分型】除了临床及细胞形态学(Morphology，M)诊断以外，还必须作免疫表型(Immunophenotype，I)及细胞遗传学(Cytogeneties，C)检查，即MIC分型诊断，尽可能作分子生物学(Molecularbiology，M)融合基因检测，即MICM分型。
1．细胞形态学分型：按照FAB分型标准分为M0和M1~M7型。
2．免疫表型：髓系免疫标志：CD13，CD33,CD14,CD15，CDw65，CD45 ，MPO等；红系免疫标志：CD71，血型糖蛋白；巨核系免疫标志：CD41，CD42，CD62，CD61; 免疫表型常伴有淋系抗原表达，较常见的有CD7，CD19等，则诊断为伴有淋系标记的AML(Ly+-AML)。
3．细胞遗传学改变：①染色体数量改变：高二倍体(≥ 47)，低二倍体(≤45)，+21，-7，-8，-11等。
②)染色体核型改变：t(9；11)，MLL-AF9融合基因(儿童急性白血病中该融合基因阳性者86％为AML, 其中75％为M5 )；t(11；19)，ENL-MLL融合基因(该融合基因阳性者儿童可为AML，也可为ALL，成人则均为AML)；t(8；21)，AML1-ETO融合基因(是M2b的特异标记，预后较好)；t(15；17)，PML-RARα融合基因是急性早幼粒细胞白血病(APL/M3的特异标记；t(11；17)，PML-PLZF融合基因是APL变异型的特异标；invl6多见于M4Eo，预后较好等。
小儿急性淋巴细胞白血病护理查房
•
现患儿无发热，无咳嗽、喘息、气促、及
关节疼痛等，为求进一步诊治，遂来我院就诊，
门诊以“急性淋巴细胞白血病L3型（低危）”
收入院
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体格检查
• PE：T：36.5 ℃ HR：96次/分 R：24次/分
•
神志清楚，反应可，浅表淋巴结无明显肿大，咽不红，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明
急性白血病 （Leukmia）
由于造血系统的 恶性增生性 疾病， 其特点为 造血组织 中某一血细胞系统 过度增生、进入 血流并浸润到各组织 和器官，引起的一系列的临床表现
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病因和发病机制
白血病 病因尚不明确
病毒感染
RNA病毒的 癌基因有关 逆转录病毒
物理化学因素
遗传或体质因素
电离辐射 放射
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五、潜在并发症 出血、抗肿瘤治疗的副作用
护理措施：
1、观察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、 鼻出血、齿龈出血、消化道出血、和血尿等观 察有无颅内出血症状
2. 血小板低时卧床休息，减少活动，遵医嘱输 入血小板等止血药物。
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3.观察和处理药物毒性反应。
➢如 长 春 新 碱 （ V C R ） 易 引 周 围 神 经 毒 性 、 脱 发 ➢柔 红 霉 素 （ D N R ） 副 作 用 为 骨 髓 抑 制 、 心 脏 毒 性 、 脱 发 ➢左 旋 门 冬 酰 胺 酶 （ L - A S P ） 有 过 敏 反 应 、 急 性 胰 腺 炎 、 肝 功 受
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• 5、教会家长指导患儿正确应用激素类药物，告知其可 能引起的各种不良反应；
• 6、为患儿家长提供相互交流的机会，如定期召开家长 座谈会，让家长相互交流配合治疗、护理的经验和教训、 采取积极应对措施，从而提高应对能力，增强治愈的信 心；
儿童白血病MIC分型及群体生物学特征分析
基金项 目： 南京医科大学科 技发展基金项 目（ ２ ０ １ ０ Ｎ Ｊ Ｍ Ｕ１ ２ ８ ） 。
通讯作者 ： 钟天鹰 ， Ｅ － ｍａ ｉ ｌ ： ｚ ｈ ｏ ｎ ｇ ｔ ｉ ａ ｎ ｙ ｉ ｎ ｇ ＠ｙ ａ ｈ ｏ ｏ ． ｃ ｏ ｎ ｒ ５８
Ａ Ｌ Ｌ
７
年龄 ０～１岁 １～５岁 ５～１ ０岁 ＞１ ０岁
ＡＭ Ｌ ３ ２ ５ １ ４
ＣＭＬ
１ １ １ １
４
其 他
０ ｌ ｌ
合计
１ ｌ ｌ １ １ ５ ９ １ ９
８ ４
４ ３
１ ． １ 临床 资料
中图分类号 ： Ｒ ７ ３ ３ ． ７
文献标志码 ： Ｂ
文章编号 ： １ ０ ０ ２ — ２ ６ ６ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ０ ８ ０ － ０ ５ ８ － ０ ２
儿 童 白血病 占儿 童 恶性 肿 瘤 的 比例最 大 ， 病 死 率相对 最 高 。我 们对 不 同省份 和不 同城 市 的白血病 患儿进 行 回顾性 流 行 病 学研 究 ， 可 为肿 瘤 发 生 的病 因或环 境暴 露 因素 等提供 线索 。本 研究分 析南 京及 周边地 区儿 童 白血病 发病 的基 本情 况和规 律 。
Ａ ＭＬ患儿 中男 性 高 于 女 性 ， １ ０岁 以下 患 儿 比率 高 ， １ ～ ５岁 为 Ａ ＭＬ发 病 高 峰期 。 关键词 ： 儿童 ； 白血病 ； 生 物 学 特 征
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ２ － ２ ６ ６ Ｘ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ８ ． ０ ２ ２
１ 资料 与方 法
发患者 数 最 高 ， Ａ ＭＬ 、 Ｃ ＭＬ患 儿 年 龄 分 布无 特 殊 规 律 。对 白血 病各 类型 的年 龄分 布进 行 Ｘ 检验 ， 结 果
儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)
ｘ
ｍｓ／（ｍ２・ｄ），静脉注射，ｄ８、ｄ１５、ｄ２２、ｄ２９；柔红霉素
１０～，或巩固治疗开始前（第
（ＤＮＲ）３０ ｍｅ，／（ｍ２・ｄ），静脉滴注，ＬＲ：ｄ８、ｄ１５，ＩＲ和ＨＲ：
ｄ８、ｄ１５、ｄ２２、ｄ２９；左旋门冬酰胺酶（Ｌ—ＡＳＰ）
５ ０００
（三）临床危险度分型 在ＭＩＣＭ分型、ＭＲＤ水平和其他临床生物学特点中，与 儿童ＡＬＬ预后确切相关的危险因素包括ｐ。…：（１）诊断时年 龄＜１岁或≥１０岁。（２）诊断时外周血ＷＢＣ＞５０×１０９／Ｌ。 （３）诊断时已发生ＣＮＳＬ或ＴＬ。（４）免疫表型为Ｔ系ＡＬＬ。 成熟Ｂ．ＡＬＬ建议按Ⅳ期Ｂ细胞系非霍奇金淋巴瘤方案治 疗。（５）细胞及分子遗传学特征：染色体数目＜４５的低二倍 体、ｔ（９；２２）（ｑ３４；ｑ１１．２）／ＢＣＲ—Ａ曰￡Ｊ、ｔ（４；１１）（ｑ２１；ｑ２３）／ ＭＬＬ－ＡＦ４或其他ＭＬＬ基因重排、ｔ（１；１９）（ｑ２３；ｐ１３）／Ｅ２Ａ・ ＰＢＸｌ。（６）泼尼松反应不良。（７）诱导缓解治疗第１５天骨 髓原始及幼稚淋巴细胞ｔ＞２５％。（８）诱导缓解治疗结束（化 疗第３３天）骨髓未获得完全缓解，原始及幼稚淋巴细胞＞ ５％。（９）ＭＲＤ水平：在具备技术条件的中心可以检测 ＭＲＤ。一般认为，诱导缓解治疗结束（化疗第３３天）ＭＲＤ≥ １×１０～，或巩固治疗开始前（第１２周）ＭＲＤ≥１×１０。３的患 儿预后差¨“。 在上述危险因素的基础上进行儿童ＡＬＬ的临床危险度 分型，一般分为３型： １．ＬＲ：不具备上述任何一项危险因素者。 ２．ＩＲ：具备以下任何１项或多项者：（１）诊断时年龄≥ １０岁或＜１岁；（２）诊断时外周血ＷＢＣ≥５０×１０９／Ｌ；（３）诊 断时已发生ＣＮＳＬ和（或）ＴＬ；（４）免疫表型为Ｔ系ＡＬＬ；（５）ｄｉｓｅΒιβλιοθήκη ｓｅ，ＭＲＤ）水平。前二者采用细胞形
儿童白血病-诊治
急性白血病的治疗
白血病
（强度相对弱）化疗/放疗（强度大)
肿瘤负荷 骨髓抑制
肿瘤负荷 骨髓造血功能丧失
造血恢复
造血干细胞移植
造血重建
肿瘤负荷
免疫重建
长期存活
长期存活
急性白血病的治疗
儿童急性白血病不同治疗方法的长期无病生存率对比
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
化疗
Allo SCT*
──────────────────────━━
免疫学分型: CD13, CD14, CD15, CD33, CD34 等。
细胞遗传学分型: 染色体易位、数目异常等。 如t(8;21), t(15;17)
急性白血病的诊断
白血病的形态学、免疫学和细胞遗传 学分型简称为MIC分型(morphology, immunology, cytogenetics)， 其主要的 临床意义是更能准确诊断和判断预后，制定 相应的治疗方案。
非高危急淋
70-90%
70%
高危急淋
10-60%
40-60%
急非淋
5-80%**
━━━━━━━━因干细胞种植
40-60%
**指高强度化疗后的长期无病生存率
急性白血病的治疗
因此，儿童急淋（ALL）除少数高危病例外 无需做干细胞移植
部分急非淋（AML）由于强化疗效果好也不 必做移植，如M3/t(15;17), M2b/t(8;21), M4Eo/inv(16)以及有较多Auer小体的M1、M2。
剂量大，能克服耐药
足叶乙甙（VP16） 作用于G2期，靶点是DNA拓扑 异构酶Ⅱ，诱导染色体断裂、姐妹染色体交换、染色 体畸变及细胞死亡。常用量100-150mg/m2,PI
儿童急性白血病免疫分型
免疫分型
• 定义：白血病免疫分型是利用单克隆抗体（McAb）检测 白血病细胞的细胞膜和细胞浆抗原，分析其表型，以了解 被测白血病细胞所属细胞系列及其分化程度。
• 分型基础：正常血细胞从多能干细胞分化、发育、成熟为 功能细胞的过程中，细胞膜、细胞浆或胞核抗原的出现， 表达增多与减少甚至消失与血细胞的分化发育阶段密切相 关，而且表现出与细胞系列及其分化程度相关的特性。这 些细胞表面和细胞浆内的抗原随着分化成熟过程不断发生 改变，称为造血细胞分化抗原。分化抗原的表达与否可作 为鉴别和分类血细胞的基础。
T-ALL
CD34 TdT CD2 CD5 sCD3 CD4 CD8 TCRαβ TCRγδ CD1a
AML
CD34 CD14 CD15 CD41 Gly A HLA-DR CD61 CD64 CD65s
TdT-FITC HT6 Supertechs
St. Jude Children's Medical Center赠送的破膜剂
各系急性白血病诊断中的重要抗原指标
1. 急性淋巴细胞白血病 (AL)
B-ALL
CD19 cCD79a
敏感性
100% （儿童）
99%
特异性
非特异 特异
T-ALL
CD7 cCD3
100% 100%
非特异 特异
2. 急性髓细胞白血病 (AML)
CD13 CD33 CD117 MPO GlyA CD41
FACS Permeabilizing BD, USA
P Lucio, G Gaipa, EG van Lochem, et al. Leukemia. (2001)15: 1185-1192 EG van Lochem, K Groeneveld, JG Te Marvelde, et al. Leukemia. (1997)11: 2208-2210
小儿白血病进展
时，开始作巩固化疗，采用CAT方案： CTX 800-1000mg/m2,第一天，静滴 Ara-c 1000mg /m2,q12hx6次，静滴 6-TG 75 mg /m2,第1-7天,晚上顿服
髓外白血病预防性治疗：
WBC>3.0X109/L,ANC>1.5X109/L,肝肾功能 正常，无感染状态，开始作庇护所预防。用 MTX5g/m2/次. q10dx3疗程。用MTX同时行 VMP化疗，2小时之内鞘注一次，36小时后 进行CF 解救， MTX前后需水化和碱化。有 HDMTX反指征者，在“CCR”6个月后作头 颅放疗，总剂量是18Gy, 此后鞘注“三联”。 每3月一次。
未作颅脑放疗者，维持治疗第2个月进 行HD-MTX+CF治疗，每3个月1次或 每6个月2次，共8次，然后，每3个月 三联鞘注1次。 总疗程：自维持治疗起，女孩3 年， 男孩3.5年。
SR-ALL化疗： （1）诱导缓解方案同HR-ALL方案，但
DNR减为2次，30mg/m2，d1-2 （2）巩固治疗方案，CAT
每一个化疗疗程中，一旦疗程未完成或出 现WBC低下，尤其是诱导过程中出现骨髓 抑制时，不能轻易终止化疗，应该在作积 极支持治疗的同时，继续完成化疗。
维持化疗期间，尤其是维持化疗早期，应 根据WBC控制在3×109/L，ANC1-1.5 ×109/L，及时调整MTX和6-MP的剂量， 若WBC始终大于4×109/L，不能下降者， 易复发，若ANC过早或长时间＜1×109/L， 则易发生严重感染。
急性淋巴细胞白血病分型
急性淋巴细胞白血病分型
*导读：前体B--ALL：细胞形态学如L1或L2，免疫表型为B系：CD19、CD22、CD79a、CD10阳性，TdT^+。
占ALL中
80%~~85%。
……
急性淋巴细胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是小儿时期最常见的类型，发病高峰年龄为3～4岁，男孩发病率略高于女孩，二者的比例约为1.1～1.6∶1。
【分型】
⒈按细胞大小(FAB、我国标准)
①L1 原幼淋细胞以小细胞为主，大细胞﹤0.25(25%)。
②L2 原幼淋细胞以大细胞为主0.25(25%)。
③L3 大细胞为主，胞质较多、深蓝色，多空泡呈蜂窝状，称BurKitt 型。
⒉按细胞表型(WHO标准)
①前体B--ALL：细胞形态学如 L1 或 L2，免疫表型为B系：CD19、CD22、CD79a、CD10 阳性，TdT^+。
占 ALL 中80%~~85%。
②前体T-ALL：细胞形态学如 L1 或 L2 ，免疫表型为T系：CD3、CD7、CD4、CD8阳性，TDT 亦可阳性，占 ALL 中 15%~~20% WHO将 L3 (BurKitt 型)归入成熟 B 细胞肿瘤中。
白血病MICM分型
白血病MICM分型白血病MICM分型白血病MICM分型，是指形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学、（cytogenetics）分子特征（molecular）分型。
形态学分型（FAB）分型1.急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）或急性髓系白血病（AML）：Ｍ１型：急性原粒细胞性白血病未分化型，骨髓中原粒细胞≥90％，POX染色阳性率＞3％。
Ｍ２型：急性原粒细胞性白血病部分分化型，以原幼粒细胞为主，早幼粒细胞＞3％，中、晚幼及成熟粒细胞＞10％为Ｍ２a型。
Ｍ３型：急怀多颗粒早幼粒细胞性白血病，以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，＞30％。
其又分为粗颗粒型（Ｍ３a）和细颗粒型（Ｍ３b）。
Ｍ4型：急性粒－单核细胞性白病，粒系及单核细胞均增生。
Ｍ５型：急性单核细胞性白血病，Ｍ5a为原单核细胞型，原单核＞80％；Ｍ5b为部分分化型，以幼单核细胞为主，原单核＜80％。
Ｍ6型：急性红白血病，原幼红细胞≥50％，非红系细胞中原始细胞＞30％。
Ｍ7型：急性巨核细胞性白血病，原巨核细胞＞30％，并经电镜、血小板过氧化物酶检查、血小板免疫标志物或血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa检查等证实。
Ｍ0型：近年确定，为髓系最早阶段的白血病，形态学上极少髓系分化，不能鉴别，必须用免疫标志物确定。
2.急性淋巴细胞性白血病(ALL)：L1：以小原淋巴细胞为主，大小较一致。
L2：以大原淋巴细胞为主，大小不一致。
L3：以大原淋巴细胞为主，胞质内含大量空泡。
3.急性白血病的主要化学染色特点：免疫学分型－基本免疫表型1.急性非淋巴细胞白血病（ANLL）FAB分型与免疫标志：2.急性T淋巴细胞白血病(T-ALL)FAB分型与免疫学标志：3.急性非T淋巴细胞白血病(non-T-ALL)FAB分型与免疫学标志：4. 混合细胞性白血病：有极少部分病人白血病细胞为淋巴系和髓系细胞双克隆或同一细胞系免疫标志双表型，即混合细胞性白血病。
附：儿童急性淋巴细胞白血病标危、中危、高危分类指标
附：儿童急性淋巴细胞白血病标危、中危、高危分类指标第一篇：附：儿童急性淋巴细胞白血病标危、中危、高危分类指标标危ALL，必须同时符合：① WBC1＜50×109/L,同时年龄≥1岁,且＜10岁；② 第8天（经过7天强的松预治疗后）外周血幼稚细胞＜1000/μL（即强的松反应良好）；③ 非T-ALL2，即B系ALL（除外成熟B）；④ 所有t(12;21)或TEL-AML1融合基因3；⑤ 无t(9;22)或BCR/ABL融合基因4；⑥ 无t(4;11)或MLL/AF4融合基因；⑦ 无t(1;19)或 E2A-PBX1融合基因；⑧ 治疗第15天骨髓呈M1或M2，第33天骨髓完全缓解（< 5%）；⑨ 第33天MRD(PCR或流式细胞术)<10-4。
中危ALL：① 第8天外周血白血病细胞＜1000/μl（强的松反应良好）；② 无t(9;22)或BCR/ABL融合基因；③ 第33天MRD5<10-2(假如可检测MRD）；以上必须完全符合同时至少符合以下其中之一：① 白细胞≥50×109/L；② 年龄＜1岁或年龄≥10岁；③ T-ALL；④ t(1;19)/E2A-PBX1融合基因；⑤ 标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；⑥ 中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2 高危ALL，不论年龄和白细胞数，只要符合以下条件之一可诊断：① 第8天外周血白血病细胞≥1000/μl（强的松反应不良）；② t(9;22)或BCR/ABL融合基因；③ t(4;11)或MLL/AF4融合基因；④ 中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；⑤ 第33天MRD≥10-2或第12周MRD≥10-3；⑥ 第33天骨髓形态学未缓解（> 5%）呈M2/M3。
注: 1.WBC:白细胞;2.T-ALL:急性t细胞型淋巴母细胞白血病；3.TEL-AML1融合基因：此基因是比较常见的细胞遗传学异常,其所至的白血病占儿童ALL20% ~25%；4.BCR/ABL融合基因：人体细胞第9号染色体上的ABL原癌基因与第22号染色体上的BCR基因相互易位形成的融合基因。
MICM分型在急性早幼粒细胞白血病诊断中的应用
关键 词 ： 白血 病 ， 急性 ； 早 幼 粒 细胞 ； ＭＩ ＣＭ 分 型
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ — ４ １ ３ ０ ． ２ ０ １ ３ ． ２ ４ ． ０ ３ ６
Ｍ Ｉ ＣＭ ｃ ｌ ａ ｓ ｓ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏｎ ｉ ｓ ｍ ｏｒ ｅ ａ ｃ ｃ ｕ ｒ ａ ｔ ｅ ｉ ｎ ｄ ｉ ａ ｇｎｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ａ ｃ ｕｔ ｅ ｐ ｒ ｏ ｍｙ ｅｌ ｏ ｃ ｙ ｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ｕ ｋｅ ｍｉ ａ， ｓ ｏ ｔ ｈ ａ ｔ ｃ ｌ ｉ ｎｉ ｃ ｉ ａ ｎｓ ｃ ｈｏ ｏｓ ｅ ｉ ｎｉ ｔ ｉ ａ ｌ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｒ ｅ ｇｉ ｍｅ ｎ
ＰＭ Ｉ ／ ＲＡＲａ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｇ ｅ ｎ ｅ ｗｅ ｒ ｅ ｐ ｏ ｓ ｉ ｔ ｉ ｖ ｅ ｉ ｎ １ ７ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ， ４ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｎ ｅ ｇ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ａ ｎ ｄ ３ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｆ ａ ｉ ｌ ｆ ｒ ｏ ｍ ａ ｌ ｌ ｏ ｆ ｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ２ ４ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ． Ｃｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ
化 学过 氧 化 物 酶 （ Ｐ Ｏｘ） 、 糖原 染色（ Ｐ Ａｓ ） 、 非 特 异 性 酯酶 加 氟化 钠 抑 制 试 验 （ ＮＳ Ｅ＋Ｎａ Ｆ ） 、 特异性酯酶（ Ｃ Ｅ） 染 色按 常规 方 法 ； 应用 免 疫 酶标 记技 术 和 流 式 细 胞 术 进 行 免 疫 学 分 型 ； 用２ ４ ｈ短 期 培 养 法 Ｇ 带 方 法 进 行 染 色核 型 分 析 ； 用Ｒ Ｔ— Ｐ Ｃ Ｒ检 测 Ｐ ＭＬ ／ ＲＡ Ｒａ
儿童急性淋巴细胞白血病诱导化疗期间院内感染20例
位， 而其 中急 性淋 巴细胞性 白血病 又是 最 常见 的 ， 严
重威 胁 了患病 儿童 的生存 和生活质 量 。随着 医学 的进
△ 通 讯作者 ， — ａ ：ｈｕ ｉ ２６＠１６ ｃｒ Ｅ ｍ ｉ ｚｏ ｍｎ７ ６ ｌ ２ ．ｏ ｎ
疗后 包块 缩小 速度 、－Ｃ ［ｈ Ｇ转 阴 时间均 较 长 ， 院时 间 ３ 住 较 长 ， 由于药 物 治疗尤其 是 中药治 疗方 法 简捷 ， 效 但 疗
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊｃｖ Ｔ ｐ ｒ ｔ ｉｃ ａ ｃ ｒｔｓ ｆ ｏ ｃｍａ ｉｅｔｎｉ ｃｉｒ ｉ ｕ ｍ ｈｂ ｓｅ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅ ｅ ｏ ｘｌｅｈ ｃｎ ａｃ ｒ ｔ ｓｃ ｏ ｎｓ ｏ ｉ ｆ ｉ ｈｄ ｎ ｔ ａ ｔ ｌ ｐｏｌｔ ｉ ｔ ｅ ｏ ｅ ｌｉ ｌ ｈ ａ ｅ ｉ ｏ ｉ ｌｎ ｃｏ ｎ ｌ ｅ ｗ ｈ ｃ ｅｙ ａｉ
急性淋巴细胞白血病MICM分型分析
急性淋巴细胞白血病MICM分型分析杨涛熊峰（甘肃省兰州市第一人民医院血液科，兰州，730050）［摘要］目的：探讨急性淋巴细胞白血病（ALL）患者骨髓细胞形态学（M）、细胞免疫学（I）、细胞遗传学（C）和分子生物学（M）即MICM的关系及其临床意义。
方法：采用细胞形态学检查、染色体R带核型分析、流式细胞仪细胞免疫表型检测和套式逆转录酶链反应（RT-PCR）检测bcr/abl融合基因。
结果：以FAB分型为基础的形态学诊断L1型25.0%，L2型71.88%，L3型3.12%；免疫表型检测其中B-ALL25例（78.13%），T-ALL3例（9.38%），还有4例患者同时表达髓系和B系，为急生杂合性白血病（HAL），占12.49%；染色体异常患者中，以t (9；22)（q34；q11）(87.50%)频率最高。
bcr/abl融合基因检测，有9例（28.13%）阳性。
结论：在形态学基础上其于免疫表型，细胞遗传学特征及融合基因表达可以对ALL进行准确的分型，对患者的治疗方案选择及预后的判断均具有临床价值。
［关键词］急性淋巴细胞白血病；MICM分型［中图分类号］R733.71 ［文献标识码］B1976年法国（Franch）、美国（America）和英国(Britain)等三国细胞形态学专家讨论，制定了关于急性白血病的分型诊断标准（FAB分型），1985年后FAB 协作组成员与免疫学家、细胞遗传学家在细胞形态学（Morphology，M）基础上，开展了细胞免疫学（immunology，I ）、细胞遗传学（cytogenetics，C）和分子生物学（molecular biology，M），即为白血病MICM分型。
该分型在白血病的诊断、治疗和预后判断方面具有实用价值，已广泛应用于临床。
急性淋巴细胞白血病（ALL）是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并浸润全身各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病［1］现将我院收治入院的32例急性淋巴细胞性白血病（ALL）的MICM分型特点进行分析，报告如下。
白血病形态分型进展及MICM分型概述
contents
目录
• 白血病形态分型概述 • MICM分型概述 • MICM分型在临床实践中的应用 • MICM分型面临的挑战和展望 • 案例分析
01 白血病形态分型概述
传统形态学分型
形态学分型是白血病诊断的基础，根 据细胞形态学特征将白血病分为急性 淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓系 白血病（AML）等类型。
诊断标准不统一
目前MICM分型的诊断标准尚未 完全统一，导致不同医疗机构之 间的诊断结果存在差异。
分型复杂
MICM分型涉及多个方面，包括 细胞形态、免疫表型、细胞遗传 学和分子生物学特征，对技术要 求较高，操作复杂。
检测成本高
MICM分型需要借助多种检测手 段，包括流式细胞术、荧光原位 杂交、基因测序等，检测成本较 高，限制了其在临床的广泛应用。
临床应用普及
随着检测技术的进步和成本的降低， MICM分型有望在临床得到更广泛的 普及和应用。
05 案例分析
案例一
总结词
准确诊断，全面评估
详细描述
急性淋巴细胞白血病是一种常见的白血病类型，其诊断需要结合形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学等多 个方面的检查结果。通过MICM分型诊断，可以更加准确地判断病情，为后续的治疗提供依据。
展望
标准化和规范化
未来需要进一步统一和规范MICM分 型的诊断标准，提高诊断的准确性和 可靠性。
技术进步
随着技术的不断进步，新的检测手段 和方法将不断涌现，为MICM分型提 供更多、更准确的信息。
个体化治疗
随着对白血病认识的深入，未来治疗 将更加个体化，MICM分型将为制定 个体化治疗方案提供重要依据。
生存期预测
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[ 5] CH IN G H ON P U I, M A RT IN SCHR AP PE, RA U L C, et al. Childho od and Adolescent L ympho id and
40
研究报告
Journ al of Clin ical H emat ology, Jan 2007, V ol 20 N o 1
儿童急性淋巴细胞白血病 M IC 分型 及临床特点与预后的关系
杨为群1 蒋慧1 陆正华1 李红1
[ 摘要] 目的: 分析儿 童急 性淋巴 细胞 白血 病( AL L ) M IC 分 型及 临床 特点与 预后 的关系。 方法: 将 57 例 A L L 初诊患儿, 按 M IC 分型、年龄、入院时外周血白细胞高低 程度、有无中枢白血病, 将患儿分为高危 25 例, 标危 32 例。以治疗后 是否完全 缓解、持续缓解、停药、复发、死亡为 观察指标。结 果: 诱 导结束后 高危组 22 例( 88% ) 获骨髓缓解; 标危组 32 例( 100% ) 全部缓解。高危组 9 例( 36% ) 因复发而死亡; 标危组 2 例( 6% ) 因复发而死亡。 高危组中位生存期23. 4个月; 标危组中位生存期35. 8个月。结论: 根据 M IC 分型及临床特点将 儿童 A L L 分为高 危及标危, 其预后有明显差异。根据不同危险度的评估, 应 采用不同的治疗方案, 达到个体化治疗效果, 才能使高 危患者的缓解率和长期生存率得到不断 的提高。
由于白血病细胞含有特异的遗传学异常, 使其 对药物有着不同的敏感性和耐药性, 因而具有不同 遗传学特征的白血病细胞有着不同的预 后。如与
前 B 细胞急淋有关的遗传学特征为超二倍体, 由于 它们在体外培养时发生自发性凋亡及在治疗后累 及高浓度的甲氨蝶呤和其活性多聚谷氨酸盐代谢 物, 使其对化疗有较高的敏感性!5∀, 预后较好。而 由于 Ph+ 急淋带有 bcr/ abl 融合基因, 其对化疗药 物易 产 生 耐 药!6∀, 而 且 对 泼 尼 松 窗 口 治 疗 反 应 差!7∀, 且年龄往往较大, 初发时白细胞计数较高, 因 而含有 P h+ A L L 属于极高危的。本文 2 例 Ph+ 患 儿均因复发而死亡, 复发率 100% ( 2/ 2) 。
临床血液学杂志 2007 年 1 月第 20 卷第 1 期
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胞 6% 、9% 及 12% , 经 VP1 周后骨髓 CR( 见表 1) 。 该组平均获得 CR 时间 29 d。
标危组 100% ( 32/ 32) CR, CR 时间第 1932 d, 平均获得 CR 时间 24 d。2 组比较 P < 0. 05。 2. 2 随访结果
1 上海市儿童医 院血液科( 上海, 200040)
( 25% ) ; 入院时外周 血白细胞 > 100 109/ L 5 例 ( 9% ) ; 入院时并发脑白 7 例( 12% ) ; T 细胞型 AL L 患儿中 2 例年龄> 10 岁、入院时并 发脑膜白血病 ( 脑白) 、外周血白细胞> 100 109/ L 。
高危组 1 11
6. 6
无
L1
47XY + 22
普通 B
23
2 11
28. 2
无
L1
46 XY
普通 B
8
3 12
410. 2
有
L1
46 XY
普通 B
19
4
2
19. 8
无
L 1 46XXt( 9, 22) P h+ 普通 B
3
5
9
10. 7
无
L 1 46XYt( 9, 22) P h+
普通 B
27
6
2
按 1998 年血液病诊断标准及疗效标准进行评 定!2∀ 。 1. 5 统计学方法
采用 2 检验, t 检验。统计分析采用 SPSS 软
件进行。 2 结果 2. 1பைடு நூலகம்骨髓缓解
高危组 88% ( 22/ 25) 完全缓解( CR) , CR 时间 为 2230 d。另 3 例在第 29 天骨髓检查示: 幼稚细
57 例患儿中, 22 例持续 CR 超过 3 年, 已停止 治疗; 24 例正规治疗满 1234 个 月; 11 例治疗中复 发( 见表 1) , 其中: 高危组 36% ( 9/ 25) 复发, 1 年内 复发 5 例, 23 年内复发 4 例, 平 均复发时间 14 个 月; 标危组 6% ( 2/ 32) 复发, 平均复发 时间47. 5个 月。2 组比较 P < 0. 01, 差异有统计学意义。 2. 3 生存期
因此, 根据不同危险度的 评估, 采用不同的治 疗方案, 使其达到个体化的治疗要求, 才能使高危 患儿的 CR 率和长期生存率得到不断 的提高。如 对高危患儿应采用短期内强力的化疗, 适当应用第 二代甚至第三代化疗衍生药物, 延长化疗时间, 增 加化疗强度; 对 T 细胞性白血病伴有白细胞计数> 100 109/ L 的患者加用头颅放疗, 增加鞘注次数, 提高 H DM T X 剂量。对极高危的病例考虑异基因 骨髓移植。 参考文献
1. 2 高危急淋诊断标准 参照 1999 年全国 诊疗建议进行 M IC 分型并
根据不同危险程度分层治疗!1∀, 高危标准为: 具有 以下五项中任何一项, # 年龄< 1 岁或> 10 岁; ∃ 入院时外周血白细胞> 100 109/ L; % 免疫分型为 T 细胞或成熟 B 细胞型; &染色体 t ( 9, 22) Ph+ 或 亚二倍体; ∋ 入院时并发脑白。诱导结束后常规骨 髓细胞学检查, 第 1 疗程未缓解予再诱导后行骨穿 检查, 以后每 3 个月 1 次骨穿, 停药及部分复发患 者作染色体复查。 1. 3 治疗方法
[ 关键词] 白血病; 淋巴细胞; 儿童; M IC 分型; 预后 [ 中图分类号] R733. 71 [ 文献标志码] A [ 文章编号] 1004 2806( 2007) 01 0040 03
根据儿童急性淋巴细胞白血病( AL L ) MIC 分 型及临床 特点, 可将 其危险 度分 为高 危及标 危 2 种。本文回顾性分析我院 19982003 年收治的 AL L 患儿 57 例诊断和治疗情况, 探讨不同的危险度对 预后的影响。 1 资料与方法 1. 1 资料 1. 1. 1 一般资料 1998 年 1 月2003 年 1 月收治 我院, 经 临床、血 常 规、骨 髓 细 胞学 检 查 确 诊 为 AL L 并接受 2 周以上正规化疗的患儿共 57 例, 男 36 例, 女 21 例, 平均年龄 5 岁 7 个月, 其中 L 124 例 ( 42% ) , L 222 例 ( 39% ) , L3 11 例 ( 19% ) 。按 M IC 分型、年龄、入院时外周血白细胞高低程度、有无中 枢白血病将患儿分为高危 25 例, 标危 32 例。 1. 1. 2 细胞免疫表型 初治前骨髓细胞免疫表型 检查, T 细胞型 3 例( 5% ) ; B 细胞型 50 例( 88% ) , 其中成熟 B 1 例、早前 B 2 例、普通 B 47 例; B 细胞 伴髓系抗原表达 4 例( 7% ) , CD33 值分为36. 5% 61% 。B 系阳性标志为 CD10、CD19、CD22; T 系阳 性标志为 CD7、CD34、CD3; 髓系阳 性标志主 要为 CD 33。 1. 1. 3 细胞染 色体 初 治前骨髓 细胞染色 体检 查, 正常核型 27 例( 47% ) , 异常核型 25 例( 44% ) , 无中期分裂相 5 例( 9% ) ; 染色体异常主要涉及 4、 8、11、12、9、10、14、15、18、19、20、21、22, 异位包括 t ( 9, 22) , t ( 12, 21) , t ( 2, 12) , 缺失为 del ( 10、19、12、 18、20) , 重复为 dup( 19、22) 。其中高二倍体 11 例、 假二倍体 8 例( 其中 2 例为 t ( 9, 22) Ph+ ( 4% ) 、亚 二倍体 6 例。 1. 1. 4 初 治 时 临 床 特 征 年龄 > 10 岁 14 例
103- 106. [ 4] P IET ERS R, BO ER M D, DU R IA N M , et al. Rela
tion between ag e immuno pheno type and V it ro drug re sistance in 395 childr en w ith acute ly mopho blastic
高危组生存期最短 8 个月, 最长 62 个月, 中位 生存期23. 4个月; 标危组生 存期最短20. 5个 月, 最 长 64 个月, 中位生存期35. 8个月, 差异有统计学意 义( P < 0. 05) 。 3 讨论
自 1985 年血液学专家提出急性白血病的 M IC 分型后, 使 AL L 预后的评估更准确、更科学, 这对 选择合适的治疗方案起着至关重要的作用。
M yelo d L eukemia [ J] . H EM A T OL O GY , 2004. 118 - 145.
表 1 57 例 ALL 高危组与标危组复发病例 MIC 分型、临床特点、复发时间
分组 编号 年龄/ 岁 外周白细胞/ ( 109 L- 1) 中枢浸润 形态学
染色体
免疫分型 复发时间/ 月
确诊后给予泼尼松口服 60 m g/ ( m2 d) , 连续 7 d, 以后给予正规诱导治疗用 VP DL 方案( 长春新 碱, 泼尼松, 柔红霉素, 左旋门冬酰胺酶) 、巩固治疗 用 CAM 方案( 环磷酰胺, 阿糖胞苷, 6 氨基鸟嘌呤) 以及髓外白血病的预防治疗 ( ( ( 连续 3 次大剂量 甲氨蝶呤, 然后再进行 2 疗程早期强化治疗后进入 维持治疗阶段。 1. 4 疗效评定