单亲家庭学生或孤儿调查表
西坎15-16学年单亲家庭与留守儿童情况登记表
单位：
负责 人：
单亲家庭学生情况
序 号
姓名
性 别
出生年月
年龄 (周）
年 级
学籍号
1 刘宇恒 男 2007.7 2 牛伟豪 男 2007.1 3 闫韵鑫 男 2007.12 4 李佳诺 男 2006.11 5 董妍 女 2004.5
8二 8二 7二 8三 11 五
），其中男生（ ）人，女生（ ）人；
7 、 此 表 一 式 两 份 ， 单 位 和 教 育 局 各 留 一 份 7、此表以后每年暑假开学后填写，一式两份，单位和教育局各留一份。
为 （ ），其中男生（ ）人，女生（ ）人；
填表
人：
填表人：
监护人情况
学习 情况
生活 状况
身体 状况
受救 助 情况
姓名
与学 生关 系
住址
良 一般 健康 无 刘海华 父亲 西坎
优 一般 健康 无 聂云刚 姥爷 屈家沟
良 一般 健康 无 闫志军 父亲 闫杖子
优 一般 健康 无 李建成 父亲 赵家沟
良 一般 健康 无 闫立君 母亲 闫杖子
填表日期：
造成单亲的原因
联系电话
父母 离异
父 （母） 去世
13633145585 √
13730144799 √
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
15632414383 √
15369088690 √
3143081111 √
注：1、单亲家庭是指父母离异或父母中有一人去世的家庭； 2、全区（校）单亲家庭学生有（ ）人，占全校学生总数的百分率为 （ 3、学生学习情况可填“优”、“良”、“中”、“差”；” 4、学生生活状况可填“富裕”、“一般”、“较差”“特困”； 5、学生身体状况可填“健康”、或直接填“有××疾病”； 6、受救助情况是指受到除国家救助政策外的特殊求助。
学生家庭情况调查表(座谈记录)
座谈 总结
结论
座谈人员 签字
学生户籍 所在小组（ 居委会）意 见
意见：签字Biblioteka 年月 日学生签字 （公章）
学生家庭情况调查座谈记录
时间 被调查学生
主持人 参会人员 记录人
座谈记录
家庭成员基本 情况
特殊 困难
享受政 府特殊 补贴情
况
家庭突发 重大事故
劳动 能力
家庭成 员状况
家庭住 房情况
健康 状况
赡养 状况
抚养 状况
就学 情况
农村 住房
城镇 住房
学生身份证 电话
地点：
座谈内容 家庭成员人数 学生父（母）是否是国家公职人员，村组干部，企业高管，个体法人 建档立卡贫困家庭学生 农村最低生活保障家庭学生 家庭经济困难残疾学生 农村特困供养学生 城镇特困供养学生 城镇最低生活保障家庭学生 孤儿 申请当年遭受重大自然灾害 家庭成员患癌或瘫痪或一二级残疾 事实“孤儿”、无民政认定 申请当年家人患重大疾病且医疗费用发票累计超过2万元 学生父母双方都具有劳动能力 学生父母其中一方丧失劳动能力 学生父母双方均丧失劳动能力 家庭成员均健康 家庭成员有长期患病，费用0.5-1万；5~10级残疾 家庭成员有患疾病，用费1-2万元 家庭成员有3-4级残疾 1个老人 2个老人 3个及3个以上老人 双亲家庭实际抚养子女1人 单亲家庭实际抚养子女1人，双亲家庭实际抚养子女2人 单亲家庭，实际抚养子女2人及以上，双亲家庭实际抚养子女3人及以 上 只有1个在校学生 除本人外，还有1人及以上在学前、义务教育段就读 除本人外还有一人及以上在高中、高等教育段就读 农村自建三层及以上楼房 农村自建两层楼房 农村自建一层房，含土坯房 90m2及以上 60m2（含60m2）-90m2(不含90m2) 60m2以下
单亲家庭学生思想状况调查问卷
栾庄小学单亲家庭学生思想状况调查问卷亲爱的同学：你好！此问卷是为了了解同学们的学习、生活及心理状况，并不代表你是一个好孩子或是一个坏孩子，调查分析只为今后的教育教学之用，你的如实回答对我们的有讲究极其重要，所以，请你认真如实填写，在调查过程中，对你的隐私我们绝对保密，我们必须遵守保密原则，不会向我们在外的任何人透露，对你的认真配合我们表示谢意，祝你学习进步，健康成长！一、选择题。
1、你属于单亲子女中的哪一类？（）A、父母离异B、父亲去世C、母亲去世2、父亲的职业是（），母亲的职业是（）A、个体户B、知识分子或干部C、农民D、工人E、其他3、你认为读书的目的是什么？（）A、读书是为了生活B、学的一技之长C、学知识，明道理D、父（母）命难为，不得已而为之4、你通常由谁监管？（）A、父母B、爷爷奶奶C、亲戚5、你对他的监管是讨厌还是喜欢、感激？（）A、喜欢B、厌烦C、感激D、无所谓，没感觉6、你每天会主动和家人说在学校的快乐和烦恼吗？( )A、经常会，这样可以帮助我成长B、从来不会，因为说了也没人管我C、有时候会D、偶尔会和家人说说7、爸爸（妈妈）是否经常与你们学校的老师联系？（）A、经常B、偶尔C、几乎没有D、没有8、你顶撞爸爸（妈妈），家长通常会采取什么态度？（）A、说理B、打骂C、无所谓D、惩罚9、遇到生活中的困难和烦恼你会主动找人解决吗？还是任其自然发展。
( )A、找父母帮忙Ｂ、找爷爷奶奶亲人帮忙Ｃ、找朋友Ｄ、自己解决10、你的成绩不理想或不听话，家长一般会采取什么方式教育你？（）A、责骂B、打罚C、谈心D、找老师E、无所谓11、你某次考试的成绩比以前有了明显进步，你的家长会（）A、给予精神表扬和鼓励B、给予物质奖励C、无所谓，从来不表扬D、总是不满足，指责没拿到高分12、爸爸（妈妈）会花一些时间听听你的声音、陪你做功课，游玩吗？（）A、经常B、偶尔会C、没空13、当你遇到不顺心的事时，你首先想到要倾诉的对象是谁？（）A、父亲B、母亲C、同学D、朋友E、老师二、请简要回答我们的提问1、你最理想的家庭是什么样的？对现在的家庭还有什么样的期望？2、在目前你生活中最大的烦恼是什么？3、你希望自己将来成为一个怎样的人？4、你认为家人对你的学习关心吗？教育方法恰当吗？具体说明。
离异单亲家庭调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上4. 您的职业：A. 国家机关、党群组织、企事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 生产、运输设备操作人员及有关人员F. 农、林、牧、渔、水利业生产人员G. 其他二、家庭背景5. 您的家庭结构：A. 离异单亲家庭B. 重组家庭C. 完整家庭6. 您的离异原因：A. 家庭矛盾B. 第三者介入C. 经济原因D. 性格不合E. 其他（请注明：_______）7. 您与孩子的关系：A. 亲密无间B. 较好C. 一般D. 不太好E. 非常不好8. 您的孩子目前与您同住：A. 是B. 否9. 您认为孩子在离异家庭中面临的主要困难有哪些？（可多选）A. 心理健康问题B. 社交问题C. 学习问题D. 经济问题E. 其他（请注明：_______）三、生活状况10. 您目前的月收入：A. 2000元以下B. 2000-5000元C. 5000-10000元D. 10000-20000元E. 20000元以上11. 您的家庭居住条件：A. 自有住房B. 租房C. 住在亲戚家D. 其他（请注明：_______）12. 您是否接受过关于单亲家庭教育的培训或咨询？A. 是B. 否13. 您认为社会对单亲家庭的关注和支持程度如何？A. 非常高B. 较高C. 一般D. 较低E. 非常低四、心理状况14. 您在离异后，心理状态的变化：A. 较好B. 一般C. 较差D. 非常差15. 您是否感到孤独或无助？A. 是B. 否16. 您是否经常感到焦虑或抑郁？A. 是B. 否17. 您是否愿意寻求心理咨询或帮助？A. 是B. 否五、社会支持18. 您认为您的朋友和亲戚在您需要帮助时，会给予支持：A. 是B. 否19. 您是否参加过社区组织的活动或支持小组？A. 是B. 否20. 您对社区为单亲家庭提供的支持和服务满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常。
孤儿生活困境调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（可选填写）2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：____年____月____日4. 家庭住址：____省____市____县（区）____街道（村）5. 联系方式：（可选填写）二、家庭背景1. 您的出生家庭状况：□ 父母双亡□ 父母一方去世□ 父母离异□ 被遗弃□ 其他（请注明）：______2. 您的监护人信息：（1）监护人姓名：______（2）监护人性别：□ 男□ 女（3）监护人年龄：______岁（4）监护人职业：______（5）监护人文化程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上3. 您的家庭经济状况：□ 很好□ 较好□ 一般□ 较差□ 很差4. 您的家庭住房条件：□ 拥有独立住房□ 与他人合住□ 租房□ 拥有危房5. 您的家庭成员构成：□ 独自一人□ 与监护人共同生活□ 与其他亲属共同生活□ 其他（请注明）：______三、生活困境1. 您在生活中遇到的主要困境：□ 生活费用不足□ 食物短缺□ 住房困难□ 教育资源匮乏□ 医疗保健困难□ 其他（请注明）：______2. 您的生活费用来源：□ 监护人经济支持□ 社会救助□ 自力更生□ 其他（请注明）：______3. 您的教育状况：□ 在校学生□ 已辍学□ 正在接受职业教育□ 其他（请注明）：______4. 您的教育资源需求：□ 学校教育□ 课外辅导□ 自学□ 其他（请注明）：______5. 您的医疗保健需求：□ 常规体检□ 疾病治疗□ 心理咨询□ 其他（请注明）：______四、社会支持1. 您是否得到以下方面的帮助：□ 政府救助□ 社会组织帮助□ 邻里互助□ 亲朋好友帮助□ 其他（请注明）：______2. 您对目前得到的帮助是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意五、其他1. 您对改善孤儿生活困境的建议：______2. 您对孤儿关爱工作的期望：______感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要，我们将根据调查结果，为孤儿提供更有效的关爱和支持。
西安单亲家庭背景调查问卷
西安单亲家庭背景调查问卷尊敬的受访者：感谢您抽出宝贵的时间参与此次调查。
本次调查旨在了解西安地区单亲家庭的背景情况，以便更好地了解该群体的需求和问题，并为他们提供更好的支持和帮助。
请您认真、如实地回答以下问题。
1. 您的性别是？A. 男性B. 女性2. 您的年龄是？A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您是否是西安地区的单亲家庭成员？A. 是B. 否4. 如果是单亲家庭成员，请说明您的身份。
A. 单亲父亲B. 单亲母亲C. 其他（请注明）5. 您是否与子女居住在一起？A. 是B. 否6. 您是否对子女的抚养负责？A. 是B. 否7. 您是否有稳定的收入来源？A. 是B. 否8. 您是否对子女的教育有一定的规划和投入？A. 是B. 否9. 您在子女教育上遇到的最大困难是什么？A. 经济压力B. 缺乏时间C. 缺乏教育资源D. 缺乏社会支持E. 其他（请注明）10. 您是否参与单亲家庭的支持和帮助机构？A. 是B. 否11. 如果参与过，请说明您参与的机构名称和主要活动。
12. 您认为单亲家庭在西安地区面临的最大问题是什么？A. 经济困难B. 子女教育问题C. 缺乏社会支持D. 社会歧视E. 其他（请注明）13. 您对西安地区的单亲家庭支持和帮助措施有何建议？请在下方留下您的联系方式（可选）：________________再次感谢您的参与！您的回答将对我们进一步了解和关注西安地区单亲家庭的需求和问题起到重要的作用。
“单亲家庭”未成年人状况调查问卷
“单亲家庭”未成年人状况调查问卷亲爱的朋友:您好！为深入了解我县单亲家庭未成年子女的生活学习现状，整合政府部门、学校、社会力量等方面资源，为单亲家庭未成年子女创造一个更好的生存发展环境，团县委将在全市启动实施“单亲家庭”未成年子女援助计划。
为了做好援助计划前期调研，希望您能如实填写问卷。
本问卷采用不记名方式，所有资料仅供研究之用。
感谢您的参与！1.您的性别是：（）a.男b.女2.您的年龄是：（）a.21-30岁b.31-40岁c.41-50岁d.51-60岁3.您的职业：（）a.公务员b. 专业技术人员c. 企业职工d. 个体经营户e. 自由职业者f.待业g.其他4.您因为什么原因成为单亲父（母）？a. 我不是单亲父（母）b. 离婚c. 配偶去世5.您认为父母离婚对未成年子女的心理健康有影响吗？a.有b.没有6.您认为单亲家庭未成年子女是否存在心理问题？a.大部分的人都存在b.不存在c.只有少部分的人存在7.您认为单亲家庭的未成年子女比家庭健全的未成年子女更容易出现心理问题吗？a.是b.不是c.不一定8.您认为单亲家庭未成年子女存在哪些心理问题？（多选）a.怯懦自卑b.厌学渺茫c.抑郁孤独d.放任逆反e.多疑、嫉妒f.报复g.情绪压抑h.紧张焦虑i.没有安全感j.缺乏进取心k.心理状态畸形l.其他m.单亲家庭未成年子女和正常未成年子女一样，没有问题9.您认为单亲的家庭环境给未成年子女带来的伤害有多大？a.无法弥补b.有伤害，但可以通过努力使伤害减少到最低程度c.没有什么影响10.您认为单亲家庭有可能给未成年子女的成长带来哪些问题？（多选）a.难以认可和接纳自己，认为自己和同龄人不一样b.难以和他人建立亲密关系，不信任他人c.思想负担过重，体弱多病d.难以集中精力读书，学习成绩受到影响e.社会上歧视单亲家庭，未来发展受到影响f.其他11.您认为单亲家庭的未成年子女会比家庭健全的未成年子女更容易走上违法犯罪道路吗？a.是b.不是c.不一定12.您认为单亲家庭未成年子女走上违法犯罪道路的原因是？(多选)a.社会对单亲家庭未成年子女存在一定的偏见。
单亲儿童心理调查问卷题目
单亲儿童心理调查问卷题目亲爱的家长们：您好！我们是一家心理研究机构，正在进行一项关于单亲儿童心理健康的调查研究。
我们希望通过这次问卷调查，了解单亲儿童的心理状态、需求和挑战，以便为他们提供更好的支持和帮助。
您的参与对于我们的研究非常重要，我们将严格保护您的个人信息，所有数据将仅用于学术研究目的，并将进行匿名处理。
请您在填写问卷之前仔细阅读以下问题，并根据您孩子的实际情况进行回答。
感谢您的合作！1. 您的孩子是男性还是女性？A. 男性B. 女性2. 您的孩子的年龄是？A. 0-5岁B. 6-10岁C. 11-15岁D. 16岁以上3. 您的孩子与双亲分别生活的时间比例是？A. 与父亲生活更多B. 与母亲生活更多C. 时间相等4. 您的孩子与另一位亲生父母的关系如何？A. 亲密和良好B. 一般正常C. 不太亲密D. 关系紧张5. 您的孩子对于单亲家庭的认知程度如何？A. 完全理解B. 有一定理解C. 不太理解D. 完全不理解6. 您的孩子是否经历了亲生父母离异的事件？A. 是B. 否7. 如果您的孩子经历了亲生父母离异，他/她对此有何感受？A. 悲伤和失落B. 焦虑和不安C. 愤怒和抵触D. 其他（请注明）8. 您的孩子在学校或社交场合中是否存在心理压力？A. 是B. 否9. 您的孩子是否表现出以下心理问题之一？A. 孤独和孤立B. 自卑和缺乏自信C. 行为不稳定D. 其他（请注明）10. 您是否会定期与孩子进行心理沟通和支持？A. 是B. 否非常感谢您的参与！您的答案将有助于我们更好地了解单亲儿童的心理需求，为他们提供更精准的心理支持。
如果您有任何其他建议或意见，欢迎在下方留言。
祝您和您的孩子们生活愉快，心理健康！。
贫困生家庭情况调查表格
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表签章一栏只要村委会或居委会，乡镇或街道民政部门的二级公章即可，不需要县级民政部门公章
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
ห้องสมุดไป่ตู้特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单亲家庭中学学生心理现状问卷
单亲家庭中学学生的心理现状问卷近年来，单亲家庭青少年的数量不断增多。
大量研究表明，家庭结构能够影响家庭功能的发挥，与完整家庭相比，单亲家庭表现出更多的家庭问题，而这种家庭功能的缺失又会进一步影响青少年的心理社会适应。
为更好的帮助单亲家庭孩子健康的成长，特设计此问卷。
1.你的性别？A男 B女2.你是否来自于单亲家庭？A是 B否（选择B则直接从第五题开始回答）3.你是否忌讳向别人说出自己是单亲家庭？A很忌讳，坚决不提 B不大忌讳，但尽量不提 C不忌讳，不回避 (选择C则从第八题开始回答)4.你不愿意提及自己是单亲家庭的原因是什么？A内心伤痛，不愿提及 B怕被别人嘲笑，孤立 C怕被别人认为脆弱，被怜悯（此题选择任意答案后则从第八题开始回答）5.你周围有单亲家庭的同学或朋友么？A有 B没有（选择B则直接从第八题开始回答）6.他们的性格怎么样？ [最多选择6项]A与他人无太大区别 B自卑 C敏感 D冷漠 E依赖性强 F缺乏安全感 G多疑，不信任他人 H坚强自立 I心理负担重 J乐观向上 K自我保护意识重7.你对他们的态度如何？A与他人一样 B嘲笑孤立 C同情怜悯8.你平时与谁交流的最多？A家人 B同学和朋友 C老师 D不常交流9.你认为平时关心你最多的人是？A家人 B同学和朋友 C老师 D极少有人关心10.你与同学和朋友的相处如何？A很好 B一般 C不好11.如果在生活上遇到问题，你会怎么做？A自己想办法解决 B向老师或家长寻求帮助 C向同学或朋友倾诉 D任其自然，得过且过12.你会采用什么方式来应对缓解压力？A转移（如读书、游戏、音乐等） B发泄（如哭诉、写日记等） C压抑（睡觉，勉强微笑） D任其自然，自然调整13.学习成绩的排名是否会影响你的学习？A一定会 B偶尔会 C不会14.你是否害怕学习成绩不好、不稳定？A是 B否15.你认为家长会时刻理解你么？A会理解 B偶尔会 C不会理解16.你认为家长的教育方式如何？A很好 B很适合我一般 C有待交流改善不好 D常常有冲突17.你有过以下哪几种行为？ [最多选择5项]A一整天闷闷不乐、B做错事理直气壮不感羞愧、C与父母或老师顶嘴、D怀疑别人、E有自卑心理、F受了委屈自己忍着、H上课经常走神、I在家里感到孤独寂寞、J感觉自己没有真正的朋友、K不愿在家、L有离家出走的念头或行动。
特殊群体调查表 -
特殊情况类型包括：1、学习困难学生。
2、单亲家庭（离异单亲与丧偶单
亲）。
3、生活困难（四类学生）。
4、留守儿童（单亲留守与双亲留守）
5、沉溺网络。
6、孤儿。
特殊情况类型包括：1、学习困难学生。
2、单亲家庭（离异单亲与丧偶单
亲）。
3、生活困难（四类学生）。
4、留守儿童（单亲留守与双亲留守）
5、沉溺网络。
6、孤儿。
留楚乡中心学校特殊群体追踪调查表留楚乡中心学校特殊群体追踪调查表
特殊情况类型包括：1、学习困难学生。
2、单亲家庭（离异单亲与丧偶单
亲）。
3、生活困难（四类学生）。
4、留守儿童（单亲留守与双亲留守）
5、沉溺网络。
6、孤儿。
特殊情况类型包括：1、学习困难学生。
2、单亲家庭（离异单亲与丧偶单
亲）。
3、生活困难（四类学生）。
4、留守儿童（单亲留守与双亲留守）
5、沉溺网络。
6、孤儿。
留楚乡中心学校特殊群体追踪调查表留楚乡中心学校特殊群体追踪调查表。