十大病例专题报告

临床表现 1；急性肾盂肾炎，起病急，畏寒，发热，体温可高达40℃，常伴有头 痛，全身不适，疲乏无力，食欲减退等全身症状。泌尿系统表现有尿频， 尿急，尿痛症状及下腹不适，可有腰痛，肾区叩痛，脊肋角有压痛，尿 浑浊或血尿。轻症患者可无明显全身症状，仅有尿路刺激征及尿液改变。 2；慢性肾盂肾炎，大多数由急性肾盂肾炎未彻底治愈反复发作引起。 临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作。急性发作时与急性 肾盂肾炎相似。部分患者仅有低热，乏力，多次尿培养为细菌阳性，称 为‘无症状性菌尿‘，还有患者以高血压，轻度水肿为首发表现，少数就 诊时已是尿毒症期，但平时五泌尿系统症状。 3；并发症，多见严重急性肾盂肾炎，可有肾周围炎，肾脓肿，败血症 等。
十大病例专题报告
报告人：李小艳
病例目录：
一、肝癌
二、肾盂肾炎 三、肾小球肾炎 四、糖尿病 五、类风湿性关节炎 六、脑梗塞 七、休克 八、上消化道出血 九、脑出血 十、心率失常
一、肝癌
1、概述： 原发性肝癌，简称肝癌，是指肝细胞和 肝内胆管细胞所发生的肿瘤。本病是我国常 见的恶性肿瘤之一 ，在消化道恶性肿瘤死亡 率仅次于胃癌，食管癌，居第三位。可发生 于任何年龄，以40～49岁为最多，男女比例 为2～5：1。
4、检查： （1）肝癌血清标志物检测:①血清甲胎蛋 白（AFP）测定:对诊断本病有相对的特异性。 放射免疫法测定持续血清AFP≥400μ g/L，并能 排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊 断。临床上约30%的肝癌患者AFP为阴性。如同 时检测AFP异质体，可使阳性率明显提高。②血 液酶学及其他肿瘤标志物检查:肝癌患者血清中 γ -谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、 碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。 但缺乏特异性。
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3、临床表现：
（1）症状：早期肝癌常症状无特异性，中晚期肝 癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、 纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等；部分 患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后 出现急腹性腹膜炎表现等。也有症状不明显或仅表现为 转移灶的症状。 （2）体征：早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似 肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹 水等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男 性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转 移部位相应的体征。 （3）并发症：常见的有肝性脑病、上消化道出血、 肝癌破裂出血、继发感染等。
（3）肝动脉栓塞化疗术后护理：包括:①禁食2~3天 后从流食开始逐渐恢复饮食。由于术后肝缺血可影响蛋 白质合成，应密切监测皿浆白蛋日，如低于25g/L应输注 白蛋白。②在术后48小时内遵医嘱给予止痛药减轻腹痛 。③鼓励患者深呼吸、排痰，预防肺部感染④若患者出 现腹痛加剧、持续高热、肝性脑病先兆症状如精神错乱 、行为异常时，应向医生报告。 （4）疼痛的护理：肝癌晚期患者般疼痛较剧烈，护 理人员除给予患者心理支持外，按医嘱给止痛药，并观 察药物疗效，可鼓励患者采用其他非药物止痛方法进行 止痛，如听音乐或回想以往一些美好的事物以转移注意 力。
发病机制
易感因素
1；尿路梗阻，如结石，肿瘤等使尿路不畅，尿流淤积处细菌大量 繁殖引起细菌逆流到肾，造成感染。 2；机体抵抗力降低，如糖尿病或长期应用糖皮质激素患者等，均 可使抵抗力下降而易患本病。 3；女性易感因素，女性尿道短，直而宽，括约肌力弱故易发生上 行感染。 4；泌尿系统局部损伤与防御机制的破坏，如外伤，手术，导尿致 粘膜损伤，使细菌进入深部组织而发病，如尿路使用器械检查，易 将细菌带入尿道，膀胱，且导致尿路损伤。一次导尿后，尿路感染 发生率为1%；留置导尿管3天以上，尿路感染发生率超过90%.
诊断要点 【1】急性肾盂肾炎；典型表现发热，全身不适，出现尿路刺激征，尿液有 白细胞，尿培养为真性菌尿，诊断不难。 【2】慢性肾盂肾炎；肾盂肾炎多次发作或病情迁延不愈，尿培养为真性菌 尿，病程达半年以上，结合有关检查如肾盂，肾盏变形，缩窄等改变可考虑 本病。
治疗要点 【一】急性肾盂肾炎； （1）一般治疗，休息，多饮水，勤排尿，保持每日尿量在2000----2500ml。 碳酸氢钠1克，每日三次，以碱化尿液，减轻尿路刺激征。还可增强青霉素 类，磺胺类，氨基糖苷类等抗生素疗效。 （2）抗菌药物治疗，再留取尿标本做尿常规，细菌检查之后，立即应用抗 菌药物。【1】磺胺类；复方磺胺甲基异恶唑1克，每日两次，口服。【2】 喹诺酮类；诺氟沙星0,2克，每日三次，环丙沙星0,25克，每日两次；氧氟 沙星0,2克，每日两次。【3】氨基糖苷类；庆大霉素哦，0,08---0,12克，每 日两次，肌肉注射或静脉点滴。【4】青霉素类；氨苄西林0,5克，每日三次， 肌注；卡比西林1---2克，每日四次，肌注。【5】头孢类；头孢唑啉1克，8 小时一次，肌注；头孢噻肟【wo]2克，8小时一次，肌注；头孢他啶1---2克， 每日两次，静点。 上述用药一般疗程为10---14天，或至症状完全消失，尿检阴性后再用药3-5 天
（2）影像学检查:①超声检查:可显示肿瘤 的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉 内有无癌栓，其诊断符合率可达90%。②CT检查: 具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达 90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。 ③MRI检查:诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝 内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。④ 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查:对血管丰富 的癌肿，其分辨率低限约1cm，对<2.0cm的小肝 癌其阳性率可达90%。⑤肝穿刺行针吸细胞学检 查:在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高 阳性率。
【二】慢性肾盂肾炎
(1)一般治疗；首要是寻找易感因素，并予以去除，如解除尿流不畅，尿路 梗阻，纠正 尿路畸形，提高机体免疫力等，（2）抗菌药物治疗；选用敏 感药物，不要用氨基糖苷类抗生素，多需两类药物联合应用，疗程2--4周， 或轮换用药，每组用一个疗程，中间停药3--5天，共2--4个月 。当慢性肾 盂肾炎急性发作时，按急性肾盂肾炎治疗。 另外，可采用中西医结合治疗。
（5）病情监测：密切关注抗肿瘤治疗的疗效及病情 的进展，如肝区疼痛，肝脏的大小变化，黄疸，发热和 腹水是否存在，有无肝性脑病、上消化道出血、癌结节 破裂等并发症。
8、健康教育 （1）护理人员应对患者及其家属进行有关肝癌居家 自我护理方法(饮食、止痛、心理平衡等)及并发症预防 进行细致指导，随时自我监测病情，如有异常情况出现， 应马上就诊。 （2）积极宣传和普及肝癌的预防知识，如积极防治 病毒性肝炎及肝硬化；注意饮食卫生，做好粮食保管， 防霉去毒；保护水源，防止污染，对肝癌高发区定期进 行普查及应用病毒性肝炎疫苗(乙型和丙型) 预防肝炎等。
（2）化学治疗：常用药物为顺铂、 阿霉素、替加氟 等。全身化疗效果较差且副作用较大，采用肝动脉插管 局部化疗能明显提高疗效。肝动脉栓塞化疗是肝癌非手 术治疗中的首选方法，有较好疗效。方法是经皮穿刺股 动脉，X线透视引导下将导管插至肝动脉及其分支后，注 射抗癌药及栓塞剂(常用明胶海绵碎片和碘化油)，使之 发挥持久的抗癌作用。 （3）放射治疗：本病对放疗效果不佳，目前趋向用 放射治合并化疗。
（4）其他治疗：中医治疗及免疫治疗(如用干扰素、 白介素2、肿瘤坏死因子等)可起巩固和增强疗效的作用 。另外，综合治疗即对中期肝癌采用肝动脉栓塞化疗， 加上放疗，免疫治疗，使肿瘤缩小再进行手术切除。还 有局部治疗，采用超声引导下进行，经皮肝穿刺将无水 乙醇注射肿瘤中，使瘤细胞脱水、变性及凝固坏死达治 疗目的，对较小肝癌有根治效果。尚有射频消融、微波 凝固等方法。 （5）并发症治：疗肝癌结节破裂时，应手术结扎肝 动脉、紧急肝动脉栓塞等治疗，合并感染者应及时给予 抗生素。
护理要点
【1】休息，急性肾盂肾炎及慢性肾盂肾炎急性发作期的第一周应卧床 休息，非发作期一般也不宜从事重体力活动。 【2】饮食及饮水指导，急性期进食清淡并含丰富营养的食物，补充多 种维生素。多饮水，勤排尿，一般每天饮水量要超过2000毫升，以增 加尿量冲洗尿路中的细菌和炎症物质，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。 【3】高热护理，体温高于39℃时，需进行物理降温，体温下降不明显 可遵医嘱药物降温。 【4】疼痛的护理，肾区疼痛为肾脏炎症所致。减轻疼痛的方法为卧床 休息，采用双腿曲屈位，尽量不要站立或坐位，因为肾脏下移受到牵 拉，会加重疼痛。缓解尿路刺激征最主要方法是多饮水，勤排尿，适 当分散患者注意力，与患者聊天，听音乐也有一定效果。
有关检查 1 尿常规；尿蛋白少量，尿沉渣白细胞，红细胞增多，其中以白细胞最常 见。若见白细胞[或脓细胞]管型，对肾盂肾炎有助诊断。少数患者可有肉眼 血尿。 2 血常规；急性期血白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期血红蛋白可 降低。 3 尿细菌定量培养；临床常用清洁中段尿作细菌培养，菌落计数，定量检 查若尿菌量≧10的5次方每毫升，称为真性菌尿，多为肾盂肾炎。 4 肾功能检查；慢性期可出现肾功能损害，肾浓缩功能减退，如夜尿多， 肌酐清除率降低，血尿素氮，肌酐增高。 5 其他检查；【1】×线检查，腹部×线平片，观察肾脏大小，形态，位 置，有无结石。造影，包括静脉肾盂造影，逆行肾盂造影等。协助明确有 无肾盂，肾盏变形，缩窄，肾肿瘤等。一般用于慢性肾盂肾炎的检查。【2】 放射性核素检查，包括肾图，肾动态扫描，了解肾脏的分泌，排泄功能， 大小，形态，有梗阻及肾功能。[3]B型超声检查，可了解肾脏大小，形态， 结构。
2、病因： 原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完 全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的 复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行 病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV） 和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水 污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、 微量元素等都与肝癌发病相关。
5、诊断要点： 根据肝癌史及肝区疼痛、消瘦等表现，应 做APF测定及超声检查、CT等检查，必要时在超 声或CT引导下，行肝穿刺活检，以便确定诊断。
6、治疗要点： 肝癌的治疗有赖于病变的范围、有无肝硬化以及肝 功能失代偿的程度。及早发现小肝癌并及早手术治疗是 提高肝癌生存率的关键。 （1） 手术治疗：手术切除仍是目前根治本病的最 好方法，适合手术者应及早手术切除。开腹后不适于切 除，可作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，效果 优于全身治疗；也可作肝血流阻断术、或采用液氮冷冻 或激光治疗肿瘤。在肿瘤不适于切除且无肝外转移的患 者，也可考虑肝移植。
7、护理要点 （1）心理支持：本病早期不易发现，一旦发现已属晚 期，患者心理上常承受不了沉重打击，会产生悲观、绝 望。了解患者的心态及所处的情绪阶段，帮助患者迅速 进人接受期，即接受已患肝癌这一一事实，并乐观地对 待疾病。实践证明，情绪乐观者疗效显著好于情绪悲观 者。同时向患者家属说明给子患者精神、物质支持极其 重要。 （2）饮食护理：提供高蛋白、高维生素饮食。恶心、 呕吐患者饭前应给予口腔护理，以促进其食欲。进食少 者可给予静脉补液，必要时静脉补充白蛋白等。
二· 病因 {一}病因 致病菌以大肠杆菌为最多见，约占70%以上，其次为变形杆菌，葡 萄球菌，克雷白杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌等感染。尿路器械检查后患者多 见绿脓杆菌感染。
感染途径 1；上行感染，即细菌沿尿道上至膀胱，输尿管至肾脏，是最常见 的感染途径，正常情况下，尿道口周围是由细菌寄生的，由于人体对细 菌有 自卫能力，故一般不引起感染。 2；血行感染，较少见，多为体内感染灶的细菌侵入血循环到达肾 脏，引起肾盂肾炎。 3；淋巴管感染，更少见，多因盆腔，肠道炎症时，细菌经该淋巴 管与肾周围淋巴管交通支进入肾脏，引发炎症。
二、肾盂肾炎
1、概述： 肾盂肾炎是尿路感染中常见的临床类型。主要是由细菌引起的 肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。尿道炎和膀胱炎称为下尿路感染， 而肾盂肾炎则称为上尿路感染。肾盂肾炎一般都伴有下尿路感染， 而下尿路感染往往可单独存在。肾盂肾炎临床上分为急性和慢性， 多发于女性，女：男10:1，而育龄女性，女友婴和老年妇女患病率 更高。慢性肾盂肾炎是尿毒症原因之一 膀胱：黏膜，充血，渗出，出血，溃疡 肾盂：充血，水肿，表面脓性分泌物，小脓包。