胆道外科进展
外科医学的新进展和研究
外科医学的新进展和研究外科医学是医学领域中最具挑战性和技术难度的一个学科。
近年来，随着技术的不断创新和发展，外科医学也在不断地推陈出新。
本文旨在介绍外科医学的新进展和研究，为大家了解外科医学的最新技术和应用提供一些参考。
1. 机器人辅助手术技术机器人辅助手术技术是目前外科医学领域中最具前沿性的技术之一。
它采用高科技机器人系统完成手术操作，解决了传统手术存在的手震、手抖等操作不稳定的问题，提高了手术的精度和安全性。
机器人辅助手术技术的应用范围也越来越广泛，包括泌尿外科、肝胆外科、胸外科、普外科等多个领域。
随着技术的不断发展，相信机器人辅助手术技术将会在外科医学的领域中产生越来越大的影响。
2. 三维打印技术三维打印技术的应用也在逐渐渗透到外科医学的领域中。
利用三维打印技术，可以快速制造出复杂的人体组织和器官，为手术前的模拟和手术的规划提供了非常有益的帮助。
同时，三维打印技术也为外科医疗器械和手术辅助工具的制造提供了技术支持，帮助医生更好地完成手术操作，提高患者的治疗效果。
3. 免疫细胞疗法免疫细胞疗法是一种新兴的治疗癌症的方法。
该疗法利用患者自身的免疫系统识别和攻击癌细胞，相比传统的放化疗方法，具有治疗效果好、毒副作用小的优势。
目前，免疫细胞疗法已经在多个国家得到了广泛应用，同时也在外科医学领域中得到了越来越多的关注。
4. 微创手术技术微创手术技术是一种更为现代化、先进的手术方法。
相比传统的手术方法，微创手术技术具有创伤小、出血少、恢复快等优势。
同时，微创手术技术也可以辅助实现机器人辅助手术和三维打印技术等新技术的应用，为外科医学带来更大的发展前景。
5. 神经保护技术的应用神经保护技术是外科医学领域中的一个重要发展方向。
该技术旨在最大程度地保护患者的神经系统，避免手术对神经系统的损害。
目前，神经保护技术在头颈肿瘤、脑外伤等领域中得到了广泛应用，同时也成为了外科医学领域中新技术的热门方向之一。
综上所述，外科医学在新技术的不断发展和研究的推动下，已经进入到了一个全新的发展阶段。
肝胆外科新技术新项目
肝胆外科新技术新项目近年来，随着医疗技术的不断进步，肝胆外科领域也涌现出了许多新技术和新项目。
这些新技术和新项目不仅为肝胆外科的治疗提供了更多选择，同时也提高了治疗的效果和安全性。
本文将就肝胆外科的新技术和新项目进行详细介绍。
一、肝胆外科新技术1、微波消融技术微波消融技术是一种通过微波能量来破坏肿瘤细胞的技术。
这种技术可以在不开刀的情况下，通过针头将微波能量传导到病变部位，从而破坏肿瘤细胞。
这种技术的优点是创伤小、恢复快、疗效好，适用于肝脏、胰腺、肺部等部位的肿瘤治疗。
2、肝脏移植技术肝脏移植技术是一种通过手术将捐赠者的肝脏移植到受体身上的技术。
这种技术适用于肝硬化、肝癌等疾病的治疗。
肝脏移植技术的难点在于手术操作的复杂性和术后的抗排斥治疗。
但是，随着医疗技术的不断进步，肝脏移植技术的成功率也在不断提高。
3、介入治疗技术介入治疗技术是一种通过介入手段来治疗疾病的技术。
这种技术可以通过血管介入的方式，将药物、栓塞剂等直接注入到肝脏、胰腺等部位的病变部位，从而达到治疗的效果。
介入治疗技术的优点是创伤小、恢复快、疗效好，适用于肝癌、胰腺癌等疾病的治疗。
二、肝胆外科新项目1、肝脏3D打印技术肝脏3D打印技术是一种通过3D打印技术制作肝脏模型的技术。
这种技术可以帮助医生更加准确地了解肝脏的结构和病变部位，从而制定更加精准的治疗方案。
肝脏3D打印技术的优点是可以减少手术风险、提高手术效果、缩短手术时间等。
2、肝脏自体干细胞移植技术肝脏自体干细胞移植技术是一种通过将患者自身的干细胞移植到肝脏病变部位来治疗肝脏疾病的技术。
这种技术可以提高肝脏再生能力，从而加速肝脏的修复和恢复。
肝脏自体干细胞移植技术的优点是安全性高、术后恢复快、疗效好等。
3、肝脏切除术后支持治疗肝脏切除术后支持治疗是一种通过综合治疗手段来促进肝脏切除术后恢复的技术。
这种技术可以通过营养支持、免疫调节、疼痛管理等方式来减轻术后不适感，加速术后恢复。
胆道外科疾病临床诊治进展
的诊 断较 Ｂ超 更 优 ． 发现 率在 ８ ％ 以上 ； 射 性 核 ０ 放 素扫 描不 常用． 其灵 敏度 和 准确 性 可高 于 Ｂ超 ． 殊 特 情况 Ｂ超 不 能诊 断 时可考 虑使 用 。ＭＲ 与 Ｃ 一样 Ｉ Ｔ
胆道 外科 疾 病是 临床 上 的常见 病 、 多发 病。 由于 胆道 系统 固有 的特 点及 胆道 外科 疾 病 治疗上 难 易程 度 的不 同， 展 是不平 衡 的。 创 外科技 术 的临床 应 发 微
用 给胆 囊结 石 、肝外胆 管 结 石的治 疗 带来 了前所 未 有 的疗 效 ； 而对 另一 些胆道 外科 疾 病 ， 如肝 内胆 管结
但比Ｃ Ｔ更 好地 显 示胆 囊结 石 的存 在 ．并可 同时结
合 造 影 ．对 胆管 结 石特别 是 肝外胆 管 结石 的诊 断率
高。对 胆 石症尤 其是 胆 管结 石 的诊 断单项检 查 常不 满意 ，如 能结合 两项 以上 的检 查 ．诊 断准确 率 可达 ９ ％ 以上 。 内镜 下逆 行 胰胆 管造 影 （ｎ ｏｃｐｃ ｒ— ０ ｅ ｄ ｓｏ ｉ ｅ ｔ ｇａ ｅ ｃ ｏａ ｇ ｐ ｎ ｒａｏｒｐ ｙ Ｒ Ｐ 、 磁 共 ｒ ｒｄ ｈ ｌｎｉ ａ ｃｅ ｔ ａ ｈ ，Ｅ Ｃ ） 核 ｏ ｏ ｇ 振 胰胆 管 造 影 （ ａｎ ｔ ｅｏ ａ ｃ ｈ ｌｎ ｉ ａ ｃ— ｍ ｇ ｅ ｃ ｒｓｎ ｎ ｅ ｃ ｏ ｇｏ ｎ ｒ ｉ ａ ｐ ｃｔｇａ ｈ ，ＭＲ Ｐ ａｏｒｐ ｙ Ｃ ）仍 然是 最 重要 的胆 石症 的诊 断 手段 ， 常起 决定 性 的作用 。
确 率较低 ． Ｔ在胆 囊结 石的诊 断 中并没 有优势 ． Ｃ 由于 Ｃ Ｔ扫 描检查 的不连 续性 和 密度 依 赖性 ．常使＜ ｍ １ｃ
的及 密度 与胆 汁相似 的胆 囊 结 石容 易遗漏 ．发 现 率 为 ２ ％～ ０ 但 对 肝 内胆 管结 石和 胆 总管 下段 结 石 ５ ７ ％；
进展期肝门胆管癌外科治疗策略
胰头从前 向后逆时针方向包绕门静脉和肠系膜
进展 期ｎ Ｔ ｆ ｑ ￣ ］ ＿ Ｂ 管癌 外科 治疗策 略
吴胜 东， 陆才 德
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ０ ８ ０ ０ ． ２ ０ １ ３ ． １ ０ ． ０ ０ ４ 【 中 图分 类 号 】 Ｒ ７ ３ ５ ． ８ 【 文 献标 志 码 】 Ｃ 【 文章编号】 １ ６ ７ １ ． ０ ８ ０ ０ （ ２ ０ １ ３ ） １ ０ ． １ ０ ８ ７ — ０ ３
及全身状况， 增加对肝切除的耐受性， 降低手术风险。
・ ｌ ０ ８８ ・
Ｍｏ ｄ ｅ ｍ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎｅ ， Ｏｃ ｔ ｏ ｂｅ ｒ ２ ０ １ ３ ，Ｖｏ１ ． ２ ５ ，Ｎｏ ． １ ０
但胆道引流延长术前准备时间， 增加胆道继发感染 大 限度 保存肝 组 织， 降低 手术风 险 ， 但肝 尾 叶和 肿瘤 的概率及癌细胞窦道种植的可能， 故有学者对Ｈ Ｃ 术 侧胆管切缘无法保证，很难达到 Ｒ ０ 切除。切除过 前胆道引流持不同意见。 笔者采用 目前较为认同绝 深， 肝断面常出现超过 ４ 支以上的胆管开口， 加上吻
新 审视传 统 Ｐ Ｄ 手术 入 路 的合 理性 。法 国 学者 Ｐ ｅ ｓ ． 合静脉切除重建技术经过近 ３ ０年 的发展亦 日 趋成
ｓ ａ ｕ ｘ 等提 出肠系膜上动脉入路首先的 Ｐ Ｄ术式，即 熟和规范， 其要点是： 血管的切断应放在标本分离切
行Ｋ ｏ ｃ ｈ ｅ ｒ 切开后， 经腹膜后显露肠系膜上动脉， 在 除的最后阶段， 切除长度 ≤ ４ ｃ ｍ多可直接 吻合， 多数
其 右侧 离 断胰腺 钩 突 ， 再进 行 Ｐ Ｄ切 除 的其他 操作 。 患者可耐受脾静脉结扎切断， 门／ 肠系膜 静脉阻断的
胆道外科微创治疗进展-2019年华医网继续教育答案
胆道外科微创治疗进展-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-390-胆道外科微创治疗进展本文介绍了胆总管结石的内镜治疗，包括ERCP手术的常见开口形态、术后穿孔的预防、术内镜选择、术前人员配置、胰腺炎危险因素、手术体位、禁忌症、造影方法和适应症等方面。
胆总管结石的内镜治疗1、下列哪一项不是胆总管结石ERCP手术的常见开口形态？A、菜花型[正确答案]B、单孔型C、颗粒型D、截石位E、裂口型正确答案是A，菜花型。
2、关于ERCP术后穿孔的说法，下列不正确的是？A、属于严重并发症，死亡率16%～18%B、发生率在0.4%～1%C、不会表现为逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热[正确答案]D、复发性胰腺炎E、如发生穿孔，可以选用广谱抗生素预防感染正确答案是C，穿孔会表现为逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热。
3、关于ERCP并发症的预防，下列说法不正确的是？A、完善术前谈话，ERCP不是简单的内镜检查B、完善术前谈话，ERCP的风险比手术小[正确答案]C、完善术前谈话，ERCP是微创治疗技术D、完善术前谈话，提前告知可能的风险E、完善术前谈话，尽量不做诊断性ERCP正确答案是B，ERCP的风险比手术小。
4、ERCP术内镜选择，下列说法正确的是？A、诊断性活检孔道3.2mm，治疗性活检孔道4.2mm[正确答案]B、诊断性活检孔道4.2mm，治疗性活检孔道3.2mmC、诊断性活检孔道2.2mm，治疗性活检孔道4.2mmD、诊断性活检孔道5.2mm，治疗性活检孔道4.2mmE、诊断性活检孔道6.2mm，治疗性活检孔道4.2mm正确答案是A，诊断性活检孔道3.2mm，治疗性活检孔道4.2mm。
5、ERCP术前内镜医生、护士、放射科医生至少几人？A、3[正确答案]B、4C、5D、6E、7正确答案是A，至少3人。
6、下列哪一项不是胆总管结石ERCP手术后胰腺炎危险因素？A、造影剂过敏[正确答案]B、胰管显影C、预切开D、复发性胰腺炎E、Oddi括约肌功能紊乱正确答案是A，造影剂过敏不是胰腺炎危险因素。
胆囊良性疾病诊治的研究进展(完整版)
胆囊良性疾病诊治的研究进展（完整版）摘要胆囊良性疾病是普外科的常见病，腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊良性疾病的标准治疗方式，随着LC术式的普及和对胆囊疾病认识的加深，有必要对胆囊良性疾病的诊治进展进行再认识。
笔者基于《胆囊良性疾病诊治专家共识》，从提高胆囊良性疾病在胆囊癌发生中的认识、胆道先天性畸形对胆囊良性疾病诊治流程的影响及重视术前检查等方面概以综述胆囊良性疾病的诊治策略。
胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊腺肌症、急慢性胆囊炎等胆囊良性疾病是外科常见病，以胆囊切除为主要治疗手段。
随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)被外科医师及患者广泛认同，成为外科治疗胆囊良性疾病的常用术式[1]。
随着LC例数的增加以及对胆囊疾病，尤其是对胆囊癌认识的加深，出现了一些有待于临床进一步思考的问题：对胆囊良性疾病患者过多考虑保留胆囊功能而忽略了致癌风险，未能早期切除病变胆囊、阻断癌变风险；术前对胆囊恶变评估不足，尤其当肿瘤突破浆膜层或术中胆囊破裂时，常规LC增加了肿瘤播散的发生风险；术前未能识别伴发的先天性胆管囊肿、胰胆管汇合异常(pancreaticobiliary maljunction，PBM)等致病因素，此类患者LC术后往往反复发作胆管结石；LC增加医源性胆管损伤(iatrogenic bile ductinjury，IBDI)的发生风险。
基于这些临床问题，本文对胆囊良性疾病的诊治进展作一综述。
一、胆囊良性疾病是胆囊癌发生的高危风险因素胆囊癌在我国发病率较高且呈增长趋势，因具有明显的侵袭特征，多数患者发现时已是晚期，丧失根治机会，而药物的疗效又差强人意。
因此，胆囊癌患者的整体预后极差，五年生存率低于10%[2,3]。
据报道，70%~90%的胆囊癌患者合并胆囊结石，炎症到癌的转化是肿瘤发生机制研究中的一个重要科学问题[4]。
随着研究的深入，胆囊癌炎-癌转化的潜在机制也在被逐步解析[5,6]。
胆囊癌的诊断与治疗进展
临床肝胆病杂志第39卷第11期2023年11月J Clin Hepatol， Vol.39 No.11， Nov.2023胆囊癌的诊断与治疗进展乐羿，杨豪，刘虎，崔昭扬，赵向宁，安亮，李海珠，张绍庚上海孟超肿瘤医院肿瘤外科，上海 201805通信作者：张绍庚，**********************（ORCID： 0000-0003-0680-2322）摘要：胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，早期症状特异性差，恶性程度极高，进展迅速，难以早期诊断。
胆囊结石、胆囊息肉等被认为是最常见的危险因素。
超声检查是其首选检查，CT、MRI、PET等也各具优势。
胆囊癌缺乏根治性治疗手段，外科手术仍是胆囊癌首选的治疗方式，但其进展迅速，很多患者确诊时已难以行手术治疗，放化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗方式联合，在一定程度上改善了患者预后，但其远期治疗效果仍不理想，因此，预防为主、治疗为辅，早发现、早治疗显得尤为重要。
关键词：胆囊肿瘤；危险因素；诊断；治疗学基金项目：上海市嘉定区卫生健康委科研立项项目（2022-KY-19）Advances in the diagnosis and treatment of gallbladder carcinomaLE Yi， YANG Hao， LIU Hu， CUI Zhaoyang， ZHAO Xiangning， AN Liang， LI Haizhu， ZHANG Shaogeng.（Department of Tumor Surgery， Shanghai Mengchao Cancer Hospital， Shanghai 201805， China）Corresponding author： ZHANG Shaogeng，**********************（ORCID： 0000-0003-0680-2322）Abstract：Gallbladder carcinoma is a common malignant tumor of the biliary system characterized by poor specificity of early symptoms，a high degree of malignancy，and rapid progression，and it is difficult to make an early diagnosis. Gallstones and gallbladder polyps are considered the most common risk factors for gallbladder carcinoma. Ultrasound is the preferred examination，while CT，MRI，and PET also have their own advantages. There is a lack of radical treatment methods for gallbladder carcinoma，and surgical operation remains the preferred treatment method for gallbladder carcinoma； however， due to the rapid progression of this disease， most patients have lost the opportunity for surgery at the time of diagnosis. A combination of various treatment modalities，such as radiochemotherapy，targeted therapy，and immunotherapy， has improved the prognosis of patients to a certain extent， but with an unsatisfactory long-term therapeutic effect. Therefore，it is of particular importance to give priority to prevention rather than treatment and emphasize early identification and treatment.Key words：Gallbladder Neoplasms； Risk Factors； Diagnosis； TherapeuticsResearch funding：Scientific Research Project approved by Health Commission of Jiading District， Shanghai （2022-KY-19）胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）是胆道系统最常见的恶性肿瘤，占胆道恶性肿瘤的80%～95%，在消化道肿瘤中死亡率排名第6位［1］。
微创胆道外科的现状与反思
显 露是 外 科 医生 用 以达 到病 变 部 位 的途 径 ， 大 部 分手 术创 伤都 发生在 切开 显露 上 。外科 学起 始初 期 就教 导人们 要爱 护组 织 、 少损 伤 ， 减 但外 科 医生无 法 超越 体表屏 障解 决 小 切 口与 充 分 显露 问 的矛 盾 。 用 小一 点 的损 伤来 做 好 腹 部 的 大手 术 ， 是外 科 医 只 生 的愿 望 。在高度 信 息化 的时代 ， 高科 技 的介 入 ， 解 决 了外 科 医生 梦寐 以求 的小 切 口与充 分 显露 之间 的 矛盾 。 微创外 科并 不改 变外科 学 的实 质或外 科 治疗 的 基 本 原则 ， 只是传 统 外科 的一 场 技 术 上 和 观 念 上 它 的革命 。２ ０世 纪 ８ ０年 代 末 期 ， 着 信 息 科 学 的 发 随 展 ， 科学 迎 来 了 以腹 腔 镜 外 科 为 代 表 的 “ 创外 外 微 科 ” Ｍ ｎｍ ｌ ｖｓ ｅＳ ｒｅｙ 时代 ， （ ｉｉ ａｌ Ｉ ａｉ ｕｇｒ） ｙｎ ｖ 给传 统 的外科 技 术 与观念 带来 了革 命 性 的改 变 … 。近 年来 ， 创 微 外 科 的思潮 已渗 透 到外 科 活 动 的各 个 领域 ， 新 概 在 念 的指导下 ， 传统 的外 科 治疗 理 念 进 行 再 评 估 亦 对 将成 为必然 。
维普资讯
中国微创外科杂志 ｏ 生 旦箜 ！ ７ 鲞箜 塑
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７１ ・ ７
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专 题 论 坛 ・
微创胆道 外科 的现状 与反思
巴 明 臣 崔 书 中 陈 积 圣①
（ 州 医 学 院 附 属 肿 瘤 医 院 腹 外 二科 ， 州 广 广 ５０ ９ ） １０ ５
胆结石的治疗进展最新的研究和发展
胆结石的治疗进展最新的研究和发展胆结石是一种常见的胆道疾病，其治疗方法一直在不断演进和发展。
随着医疗技术的进步，针对胆结石的治疗手段不断更新，使得患者可以更加安全和有效地摆脱这一健康问题。
本文将介绍胆结石治疗领域的最新研究和发展。
1. 胆结石的诊断准确的诊断是胆结石治疗的第一步。
目前，医生们可以通过超声波、CT扫描和MRI等诊断方法来确定患者是否患有胆结石。
尤其是超声波技术的广泛应用，使得医生能够清晰地观察到患者的胆囊和胆管，准确判断是否存在胆结石，并确定其数量和大小。
2. 保守治疗对于无症状或轻度症状的患者，保守治疗是一种常见的选择。
这种治疗方法主要通过改变饮食习惯来减少结石形成的风险。
例如，减少脂肪和胆固醇的摄入量，增加纤维素的摄入量，以及避免过度饮酒等。
此外，医生还会给予患者药物治疗，如胆酸盐，来帮助溶解结石。
3. 内科手术对于有症状的胆结石患者，内科手术是一种常用的治疗方法。
内科手术通常包括口服胆固醇溶解剂和胆道内导管引流。
胆固醇溶解剂可以溶解胆固醇结石，而胆道内导管引流则可以帮助胆汁的排出，缓解疼痛和炎症。
4. 腔镜手术随着腔镜技术的不断发展，腔镜手术已成为胆结石治疗的首选方法之一。
腔镜手术采用微创的方式，通过切口较小的腹腔镜器械进入患者的腹腔，操作医生可以清除胆囊中的结石，并在必要时切除胆囊。
相比传统开放手术，腔镜手术恢复时间更快，并且减少了手术创伤和并发症的风险。
5. 经皮穿刺胆道取石术经皮穿刺胆道取石术（PTC-L）是一种适用于无法通过内镜或腔镜手术解决胆结石的患者的治疗方法。
该手术通过经皮穿刺直接刺入胆道系统，并使用镜子和钳子等工具将结石取出。
这种手术方法可以有效地治疗复杂的胆道结石，避免了传统外科手术的创伤。
6. 超声碎石术超声碎石术是一种新兴的胆结石治疗方法。
该方法利用超声波的作用，将胆囊内的结石碎成更小的颗粒，然后通过胆道自然排出体外。
相对于传统手术治疗和药物治疗，超声碎石术具有创伤小、恢复迅速的优势，但其治疗效果和长期疗效仍需要进一步的研究和验证。
胆囊癌临床诊疗的新进展
胆囊癌临床诊疗的新进展中华外科杂志普外空间 2022-08-10 10:00 发表于北京作者：杨自逸,刘诗蕾,蔡晨,吴自友,熊逸晨,李茂岚,吴向嵩,全志伟,龚伟文章来源：中华外科杂志, 2022, 60(8)摘要胆囊癌的恶性程度极高，尚缺乏早期诊断方法和有效治疗手段，亟需高质量研究突破诊疗瓶颈。
本文回顾了2021年国内外发表的胆囊癌研究相关文献，对临床诊疗领域的重要进展进行综述，详细介绍了胆囊癌最新流行病学数据及危险因素、新兴的外周血实验室检查和影像学诊断方法、病理学类型新分类、外科治疗的热点与争议及系统性综合治疗动态。
这些研究结果有助于探索更有效的胆囊癌诊治方法，为改善胆囊癌患者的预后带来希望。
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，具有症状隐匿、发展迅速、早期转移、预后极差的特点。
我国是胆囊癌的高发地区之一，近年来发病率和病死率呈缓慢上升趋势。
目前仍缺乏特异度和灵敏度均较好的胆囊癌早期诊断手段，临床发现的胆囊癌多为中晚期。
尽管医学科技不断发展，早期诊断和根治性手术切除仍是可能治愈胆囊癌的手段，行之有效的系统性治疗方法依然在不断探索中。
本文展示了2021年胆囊癌临床诊疗领域的研究进展，以探索更好的胆囊癌诊疗方法。
一、流行病学特征（一）发病率与死亡率2020年全球癌症统计数据显示，全球胆囊癌新发115 949例（男性41 062例，女性74 887例），死亡84 695例（男性30 265例，女性54 430例）［1］，均居消化系统肿瘤第6位。
胆囊癌全球发病率存在明显的地域差异，全球年龄标准化发病率平均为2.3/10万人，以东亚、南美最高，西欧、北美则发病率较低［2］；且近年来男性和年轻群体的胆囊癌发病率呈升高趋势。
我国国家癌症中心数据显示，国内胆囊癌发病率为3.95/10万人（男性3.70/10万人，女性4.21/10万人），死亡率为2.95/10万人（男性1.9/10万人，女性2.1/10万人）［3］。
胆道恶性肿瘤的外科治疗(附15年临床分析)
组 、 息 引 流 活检 组 、 手术 组 相 比有 显著 性 差 异 （＜ ．５ ； 息性 切 除组 与未 手术 组 相 比有 显 著 性 差 异 （＜ ．５ ， 与姑 息 引 姑 未 Ｐ ０ ）姑 ０ Ｐ ０ ）但 ０
流 活 检 组 相 比 ． 在 胆 管 癌 有 显 著 性 差 异 （ ＜ ．５ ， 胆 囊 癌 两 者 问无 显 著 差 异 （ ＜ ． ）姑 息 引 流 活 检 组 与 未 手 术 组 相 比无 仅 Ｐ Ｏ０ ）在 Ｐ Ｏ０ ； ５ 显 著 性 差异 （＜ ． ）多 因 素分 析 显 示 组 织 学 分级 。 分期 及 治 疗 方 法 与预后 显 著 相 关 。 论 胆 道 恶 性 肿瘤 的远 期 疗效 仍 令 Ｐ Ｏ０ 。 ５ ＴＭ 结
Ｓ ｉ ａ ｆｎ ，ｉｎ ｉｇ ｏＬ ｏＷｅｑｎ ， （ ｅａｔｅ ｔｆ ｈｐ ｔ— ｉａｙａｄｐ ｃｅｔ ｕｇｒ ｔｅ ｒ 肠 ｏｐｔ ， ｈ ｎｅ ｇＬａ ｇＴ ｎ ｂ ，ｕ ｉｉｇ ｔａ Ｄ ｐ ｒ ｎ ｏ ｅａｏ ｂ ｉ ｎ ａ ｒａｉ ｓｒｅ） ｈ ｓ Ｑｉ ｅｌ ｍ ｌｒ ｎ ｃ ； ｆ ｔ ｉ ｄ ｈｓｉｌ ａ ｍ ｄ ａ ｃｌ ｇ Ｚ ｅ ａｇｕ ｉ ｒｉ， ｎｇｈｕ ３ ０ ０，ｈｎ ） ｅ ｉ ｌ ｏｌ ｅｏ ｈ ｉ ｎ ｅｓｙ ｃ ｅ ｆ ｊｎ ｖ ｔＨａ ｚｏ ，１０ ３Ｃ ｉａ
肝胆外科趋势
肝胆外科趋势近年来，肝胆外科领域的发展取得了长足的进步，伴随着医学技术的不断提升和研究的深入，一系列的肝胆外科趋势逐渐显现。
首先，微创技术在肝胆外科手术中的应用越来越广泛。
随着医学技术的不断发展，微创技术已经成为了肝胆外科手术的主流治疗方式。
相对于传统的开腹手术，微创手术具有创伤更小、恢复更快的优势，可以大大减轻患者的痛苦，提高手术成功率。
例如，经腹腔镜手术已经成为了胆囊切除术的首选方法，帮助患者快速恢复正常生活。
其次，肝移植手术的发展将进一步提升肝胆外科的治疗效果。
肝移植是治疗末期肝疾病患者的最有效方法之一，但由于供体的短缺和手术的复杂性，已经成为了肝胆外科领域的难题。
然而，随着器官捐赠率的提高和手术技术的不断创新，肝移植手术将会迎来更加广阔的发展前景。
未来，预计将有更多的患者能够获得合适的供体，从而得到最佳的治疗效果。
此外，肝癌的综合治疗将成为肝胆外科的重要研究方向。
肝癌是人体最常见的恶性肿瘤之一，其复杂的病理生理过程使得肝胆外科医生不得不采用综合治疗的方式来应对。
随着药物疗法、放射治疗和手术技术的不断进步，肝癌的治疗效果已经取得了长足的进步。
未来，肝胆外科医生将更加注重对肝癌的早期诊断和治疗方案的个体化，以提高患者的存活率和生活质量。
最后，肝胆外科的数字化和智能化趋势将进一步推动该领域的发展。
随着医疗信息化的推进，肝胆外科的手术过程、病历管理和数据分析都将实现数字化，并且通过智能算法对数据进行分析和挖掘，为医生提供更加准确的决策支持。
此外，虚拟现实技术也将被应用于肝胆外科手术的培训和模拟，帮助医生更好地进行手术规划和操作。
总之，肝胆外科领域正处于一个快速发展的阶段，微创技术、肝移植手术、肝癌综合治疗和数字化智能化趋势将成为未来的主要发展方向。
这些趋势的发展将有力提升肝胆外科手术的治疗效果和患者的生活质量，为肝胆疾病的防治贡献更多力量。
胆道外科疾病临床诊治的进展
临床 采用 微创 疗法 与传 统开 放式 疗法 相辅 相成 ，效 果显 著 ，现报
告 如下 。
表２两组术后并发症及死亡率 比较［ 例（ ％） 】
１ 资 料 与 方 法 １ ． １ 一 般 资料 ：选 择 我 院２ ０ １ ０ 年 一２ ０ １ ２ 年进 行外 科 手术 治 疗 的
６ ９ｌ ２
吉林医学２ ０ １ ３ 年１ １ 月第３ ４ 卷第３ ３ 期
胆道 外科疾 病 临床 诊治 的进展
黄建 春 ，杨娅娟 （ １ ． 广西那坡县中医医院外科 ，广西 那坡 ５ ３ ３ ９ ９ ９ ；２ ． 河北省保定市第 四医院急诊科 ，河北 保定 ０ ７ １ ０ ０ ０ ）
外科技术如腹腔镜的临床应用给肝外胆管结石、胆囊结石的治疗
带 来 了前所 未有 的疗 效 ；而对 另一 些胆 道外 科疾 病 ，如肝 内胆 管
组术后并 发症 及死亡 率 比较见 表２ ，两 组差异 有统计学 意义
（ Ｐ＜Ｏ ． ０ ５）。
结 石 、胆管 癌等 的治 疗仍 然重 重 困难 ，然而 经过 多年 的努 力 ，依 然取 得 了可喜 的成绩 。胆道外 科疾 病初 期一 般无 显著 症状 ，有 的 不 同症型 的患 者有 黄疸 、上腹 疼痛 （ 胆 绞痛 ）、恶 心 、呕吐 、发 热寒 战 ，临床 查体 有些 患者 有肌 紧张 、压 痛 、反 跳 痛 ，长期不 治
【 摘 要】 目的 ：研究胆道外科疾病的ｌ ｌ 缶 床诊治以及研究减少胆道外科疾病并发症和降低死亡率。方法：选择进行外科手术治疗的胆
道外科 疾病 患者 １ ２ ６ 例 ，其 中选择 急诊手 术 的５ ８ 例 （ ４ ６ ． １ ％ ），选 择择 期手 术６ ８ 例 （ ５ ３ ． ９ ％ ），选 择采 用腹 腔镜 治疗 的６ ５ 例 （ ５ １ ． ６ ％ ）， 选 择 开放 式 治疗 的患者 ６ １ 例 （ ４ ８ ． ４ ％ ），有 基础 病 的患 者 ７ ３ 例 （ ５ ７ ． ９ ％ ），有 一种 基 础病 的３ ４ 例 （ ４ ６ ． ６ ％ ），两 种 以上 基础 病 的３ ９ 例
胆道肿瘤外科治疗进展
临床 治疗 的被 动 。因此 ， 国抗 癌 协会 等 单 位提 出 美 了 Ｔ Ｍ 分 期 标准 ， Ｎ 虽然 尚未得 到 广泛 的采纳 ， 人 但
们 已试 图寻 找 并 建 立 更 准 确 的 定 位一分 期 评 价 标
廓清。针对肿瘤侵犯范围广 ， 累及双侧肝脏 ， 无法满 足扩大 治需要 的患者 ， 们 已开 展施 行 联合 部 分 我
４４ ０
・
肝胆外科杂志 ２ １ ００年 １ ２月第 １ ８卷第 ６期
Ｊｕｎ ｌｆＨｐ ｔｂｉｒ ｕｇｒ，ｏ，８ Ｎ ． ， ｅ．００ ｏｒａ ｅａｏｉａｙＳｒｅ Ｖｌ１ ， ｏ６ Ｄ ｃ２ １ ｏ ｌ ｙ
专题 讨 论 ・
胆 道肿瘤外科治疗进展
何
【 关键词 】 胆道 ； ； 肿瘤 治疗 【 中图分类号】 Ｒ７５８ ３． 【 文献标识码 】 ｃ 【 文章编号】 １０－ ６ （０００ － ０－ ０６ ７１２ １）６ ４４ ３ ４ ０ ０
肝） 含尾状 叶切 除 、 肝外 胆 管切 除 、 十二 指肠 韧 带 肝 “ 骨骼化 ” 肝管 重建 空肠 吻合 以及 针 对受 浸 润段 血 、 管 如肝 动脉 、 门静脉部 分切 除和重 建 ， 同时还强 调对 肝 十二指肠 韧带 周 围淋 巴结 （ 、、 、、２ １ ） ５７ ８ ９ １ 、３组 的
３ ％的病例 术 中探 查 情况 与 术 前 判 断有 出入 ， 成 ８ 造
题 … 。尽 管如此 ， 目前 已达 成 共 识认 为 扩 大根 治 性
切 除是 争 取病 人 长 期 存 活 的 唯 一有 效 方 法 。扩 大根治性 切 除术 是 指 包 括 一 侧 肝 叶 （ 至左／ 三 甚 右
床实际需要。经过不断努力 目 前在大的医疗中心肝 门部胆管癌手术切除率 已升至 ５ ％ 一 ０ ０ ６ ％左右 ， 手
胆道良性疾病的治疗进展
胆道良性疾病的治疗进展胆囊结石的诊治1、关于胆囊结石的流行病学，以下说法哪项是正确的（） A2、下列哪一项不是容易得胆囊结石的4F人群因素（） A3、对于急性结石性胆囊炎的治疗，下列说法不正确的是（） A4、关于保胆取石手术和胆囊切除术，下列说法不正确的是（） A5、对于无症状的胆囊结石的管理措施，下列说法不正确的是（） A6、下列选项中属于胆囊结石的继发性病变的是（） E 腹腔镜胆囊切除术患者进行快速康复的外科护理1、腹腔镜胆囊切除术快速康复护理的术前护理，不正确的是（） C2、胆囊结石的典型症状是（） D3、胆结石发病的高危因素不包括（） A4、下述哪项不是胆结石的主要成分（） D5、胆囊和胆道系统的生理功能不包括（） B6、急性胆囊炎常用的的处理方法是（）Λ胆管结石的微创外科治疗1、在我国，引起急性胆囊炎最常见的病因为（） C2、胆囊结石的危险因素不包括（） E3、胆囊息肉最常见的病理类型为（） B4、胆囊息肉的手术指征不包括（） D5、以下不是急性胆囊炎常见表现的是（） C6、胆囊结石的最常见类型为（） A腹腔镜胆囊切除的手术指征和时机选择1、胆囊结石首选的影像学检查为（） B4、胆囊结石的最常见类型为（） A5、胆囊息肉的手术指征不包括（） D6、以下不是急性胆囊炎常见表现的是（ C 腹腔镜胆囊切除术后常见并发症的防治1、下列哪类药物是通过降低胆总管压力缓解SOD导致的腹痛症状（） A2、下列哪项对胆道出血描述不正确（） A3、下列关于腹腔镜胆囊切除术后发生Oddi括约肌功能障碍胆源性腹痛描述不E正确的是（）4、腹腔镜胆囊切除手术损伤胆管的可能原因有（） E5、腹腔镜胆囊切除术的英文译名是（） D6、胆管损伤的BiSnRlth分型中，左右肝管汇合部损伤，造成肝管分离的是（）D腹腔镜胆囊切除术后胆道并发症诊治1、腹腔镜胆囊切除术的优势不包括 E2、安全的关键视野（CVS）不包括（） B3、困难胆囊手术的因素不包括（） C4、有助于避免胆道损伤的方式不包括（） B5、以下胆囊切除术后并发症发生率较高的是（） C6、以下不适合行腹腔镜胆囊切除术的是（） E ERCP胆总管取石手术1、胆管结石ERCP取石术后最常见的并发症为（） B2、胆道微结石是指结石直径小于（） B3、以下不是急性梗阻化脓性胆管炎ReynoldS五联征表现的是（） D4、ERCP术后胰腺炎的危险因素不包括（） C 胆管系统手术的麻醉管理1、腹腔镜手术后最常见的并发症是（） D2、关于腹腔镜手术中返流和误吸的说法，错误的是（） C3、人工气腹对心血管系统的影响正确的是（） A4、上腹部手术人工气腹压力一般应控制于（） D5、有关腹腔镜手术中C02栓塞的症状的说法不正确的是（） B6、腹腔镜手术的常规监测不包括（） E 腹腔镜胆道手术的医护配合1、内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间不少于（） D2、胆道手术后，T管一般留置的时间是（） D3、典型的CharCot三联征为腹痛、寒战高热及（） C4、出现夏柯三联征的胆道疾病是（） C5、诊断胆囊结石简单而可靠的方法是（）Λ6、胆道疾病中最易发生休克的是（） E 快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除患者中的护理实践1、下列哪一项不属于腹腔镜下胆囊切除术的有点（） E2、胆囊结石术后护理不包括（） E3、对于疼痛的描述正确的是（） C4、急性胆囊炎的临床特点描述错误的是（） D5、术后早期下床活动的目的，不包括（） C6、夏柯三联症表现是（） C 急慢性胆囊炎、胆囊腺肌症、胆囊息肉的病理诊断1、以下哪项不是慢性胆囊炎的特殊变异类型（） D2、下列关于罗阿窦的描述错误的是（） B3、坏疽性胆囊炎最标志性的镜下改变是（） B5、经腹B超可显示为胆囊息肉的疾病包括（） E6、经腹超声检查可表现为胆囊息肉的疾病包括（） E 胆囊良性病变超声诊断1、胆囊结石的最常见类型为（） A2、以下不是急性胆囊炎常见表现的是（） C3、胆囊结石的危险因素不包括（） E4、胆囊息肉最常见的病理类型为（） B5、胆囊息肉的手术指征不包括（） D6、在我国，引起急性胆囊炎最常见的病因为（） C 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识1、下列选项中，哪项不是慢性非结石性胆囊炎的主要病因（） D2、胆绞痛急性发作，国外推荐的一线用药是（） A3、应行胆囊切除治疗的胆囊息肉有（）Λ4、慢性胆囊炎急性发作,抗生素选择考虑针对的病原体是（） C5、胆石症无症状者，随访的时间及内容正确的是（） E6、关于慢性胆囊炎、胆石症的临床表现，正确的描述是（） C 复杂肝胆管结石的治疗选择1、肝胆管结石的常见体征不包括（） D2、肝胆管结石诊断的要素不包括（） E3、诊断为复杂肝胆管结石的条件不包括（） E4、肝切除指征,不正确的是（） A5、结石形成的必要条件是（） C6、肝内肝管结石的部位（） C 腹腔镜胆囊切除术后并发症及处理1、治疗SOD的临床常用药物不包括（）E2、副肝管损伤后可致（）3、关于Mirizzi综合征手术中所需注意事项叙述有误的是O B4、胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍的国际诊断标准O D5、关于MiriZZi综合征的叙述有误的是（） E6、根据胆囊胆管瘦及内疼造成胆管壁的损伤,对YiriZZi综合征进行临床分型，可定为III型的是（）腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防和处理1、腹腔镜胆囊切除术从以（）为标志的“安全三角”区开始分离 C2、胆管损伤最常见的病因是（） A3、胆管损伤的重建术式首选（） C4、胆管损伤确定性修复术后可常规放置经吻合口的胆道引流管，常规进行胆道、引流的时间应（）5、以下哪项诊断方法可全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构，准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息（）6、胆管的哪种损伤常涉及较大范围的胆管树结构，严重者可累及整个肝内外胆道系统（）。
黎东明—胆囊癌外科诊治进展
病理学
组织学分型：
▲腺癌 85%（我院82.5%) （硬化型 乳头状 管状 粘液性）
▲未分化癌 ▲鳞癌、腺鳞癌
胆囊癌分化程度分级
国际抗癌协会（UICC)分级标准： * G1：高度分化 * G2：中度分化 * G3：低分化 * G4：未分化
胆囊癌转移途径
* 直接转移： 肝脏 胆总管 门脉 结肠 胃十二指肠
PTC图像
MRCP图像
MRCP图像
胆囊癌诊断
正电子发射体层扫描（PET） 18F标记去氧葡萄糖（FDG） 胆囊癌局灶摄取FDG 鉴别胆囊癌与良性息肉
Koh T, et al. Clin Positron Imaging 2000 ;3:213
胆囊癌治疗
手术治疗 姑息引流 放射治疗 化疗
胆囊床浸润<2cm， 65% >2cm, 100%
淋巴结转移: 36%~47%
胆囊癌CT图
胆囊癌CT图
胆囊癌CT图
胆囊癌诊断
术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查：
• ERCP、PTC：有并发症 • MRCP：无创伤性、不用造影剂
胆囊癌诊断
协诊检查： • 细胞学检查：胆汁细胞学检查 • 肿瘤标记物：尚无特异性的标志物 CEA：54% CA19-9：81% 特异性不高 术后随访指标
胆囊癌治疗
手术切除的总体变化
国内：
1955~1979
治愈性切除率 29%
1980~1994 62%
王秋生. 中国实用外科杂志 1995；15：24
胆囊癌治疗
根据肿瘤分期（Nevin)决定：
Ⅰ期：胆囊切除或加胆囊床组织切除 Ⅱ、Ⅲ期：标准根治切除 Ro、 “脉络化” Ⅳ、Ⅴ期：扩大根治切除
PD、半肝或中肝、右三叶切除
肝胆外科新技术新项目
肝胆外科新技术新项目
近年来，肝胆外科技术发展迅速，新技术新项目不断涌现，让肝胆外科手术更加安全高效。
为了进一步推进肝胆外科技术的发展，给患者提供更优质的服务，本文将重点介绍肝胆外科新技术新项目，如概念化外科技术、腹腔镜肝胆外科、肝胆外科机器人、介入肝胆外科技术等。
首先，概念化外科技术是一种旨在降低医疗风险的新技术，采用精确的手术计划，结合术前预测、术中实时监测和术后评估，以最佳方式进行手术。
概念化外科技术的优势在于，它能够提高手术的灵活性和效率，改善手术质量，满足患者的需求。
其次，腹腔镜肝胆外科技术是一种通过腹腔镜技术对肝胆疾病进行治疗和诊断的新技术，它能够减少损伤，改善手术质量，提高患者的满意度，并且缩短康复期。
腹腔镜技术可用于诊断和治疗肝胆疾病，如胆囊结石症、胆管结石症、肝细胞癌以及其他肝胆疾病。
此外，肝胆外科机器人是一种通过机器人技术实现的肝胆外科手术，它可以在操作技术方面带来全新的体验。
肝胆外科机器人技术可以减少损伤，更有效地控制出血，从而大大降低手术风险，缩短术后康复时间，优化手术效果。
最后，介入肝胆外科技术是一种通过介入性操作把握肝胆疾病的主要病灶的新技术。
它可以有效的诊断和治疗肝细胞癌、胰腺癌、胆结石症等复杂的肝胆疾病，如肝胆保留介入治疗、碎石介入治疗及胆道引流介入治疗等。
综上所述，肝胆外科新技术新项目的出现，极大地提高了肝胆外科手术的安全性、有效性及效果，给患者带来了更多的便利。
未来，肝胆外科技术将继续发展壮大，致力于为患者提供优质的服务。
胆囊肿瘤的诊断与治疗新进展
胆囊肿瘤的诊断与治疗新进展胆囊肿瘤是指发生在胆囊壁或壁外的肿瘤，它常常被误认为是胆囊炎或结石而被忽略，直到它的症状日益明显才会被检查出来。
尽管胆囊肿瘤很少见，但它是一种相对严重的疾病，并且在治疗过程中面临着很多挑战。
但是，随着医学技术的发展，胆囊肿瘤的诊断和治疗已经有了一系列新的进展。
诊断：综合影像技术的应用胆囊肿瘤的诊断主要包括超声检查、CT扫描和MRI检查。
不过，这些技术都有其局限性，不同的病例需要不同的技术来确定最佳的诊断方式。
近年来，随着综合影像技术的发展，医生已经可以通过多模态MRI、PET/MRI和PET/CT等技术来进行更加准确的诊断，从而为临床治疗提供更加精准的基础。
治疗：精准化的外科手术对于胆囊肿瘤患者，手术是最常见的治疗方式。
然而，传统的手术方法往往需要对患者进行开腹手术，这不仅对患者的身体造成了损伤，而且还带来了许多手术后并发症的风险。
因此，越来越多的医生选择采用精准化的外科手术来缓解病痛。
精准化外科手术是指医生利用高端技术设备进行精确唾液解剖学和虚拟手术的手术方式。
这种技术不仅可以减少手术带来的创伤，还可以提高手术的安全性和精准性。
其中，最受欢迎的是经皮经肝胆囊切除术（PTLC），这是一种远离手术弊端的微创手术方式，可以通过腹壁小孔进行操作，可大大缩短手术时间和减小对患者的损伤。
治疗：生物学治疗生物学治疗是目前最火的治疗方法之一，它是针对癌细胞的生物化学特性，通过遗传学、免疫学、细胞生物学等多个领域进行治疗的方法。
近年来，越来越多的研究表明，生物学治疗可以为胆囊肿瘤患者提供更好的治疗效果。
其中，肿瘤免疫治疗是最受关注的生物学治疗方法之一。
它是通过新型的肿瘤免疫疗法来激活患者自身免疫系统，提高免疫细胞的活性，从而刺激免疫系统杀死肿瘤细胞。
经过实验和临床试验的验证，肿瘤免疫疗法已经被证明是一种很有前景的治疗方法，可以明显延长患者的寿命和提高生活质量，这对于胆囊肿瘤患者是非常重要的。
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肝胆管结石病的分型
•Ⅱ型：区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一 个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的 萎缩。临床表现可为胆道梗阻或胆管炎
肝胆管结石病的分型
• Ⅲ 型：弥漫型 结石遍布双侧肝叶胆管内 , 根 据肝实质病变情况,又分为三个亚型：
不典型 增 生
高分化 胆管癌
中分化 胆管癌
低分化 胆管癌
狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变
肝胆管结石早期治疗的重要性
病理特征
5. 肝内毁损性病灶
肝叶或肝段萎缩 难以取净的多发性结石
难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张 合并慢性肝脓肿 合并肝内胆管癌
肝胆管结石病的分型
• 根据结石在肝内的分布、相 应肝管及肝脏的病损程度分 为三型： • Ⅰ型：局限型
右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆 管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除
肝部分切除术
右前叶肝管结石并右前叶萎缩——右前叶切纤维化，右前叶及左内叶球型 增生——右后叶切除
肝部分切除术
对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例， 在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧 病变肝段切除
淋巴结清扫的范围
进展期胆囊癌的淋巴结转移率高，文献报道为62.5-73.0%，而且 淋巴转移决定着胆囊癌的手术方式及预后。 胆囊癌淋巴结清扫的范围尚无一致意见，但对于肝十二指肠的骨 骼化、幽门上淋巴结、小网膜淋巴结及肝总动脉与胃十二指肠动 脉结合部的淋巴结清扫却已达成共识。此外，还应显露和清扫胰 头后及腹主动脉旁淋巴结。 腹主动脉旁淋巴结的转移一般被认为是不能根治切除的指标。
肝门部胆管狭窄修复重建术
胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术
适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管 狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻 残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路
胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术
适用于肝内病灶和上游 肝管狭窄已去除，尚有结石 残留或有结石有复发可能而 胆管下端通畅的病例。 充分切开肝门部胆管狭 窄并进行原位整形，截取长 度适当的游离空肠段，用远 端修复胆管壁缺损；将近端 埋置于皮下作为清除残留或 复发结石的通路
− 非手术治疗
碎石---基本废弃不用 溶石---临床上较少使用
LC优点和局限性
• 优点
创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少
• 局限性
术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高，不能完全 替代OC
LC禁忌症
疑有胆囊癌变 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能障碍 严重心肺功能障碍不能耐受麻醉和手术
胆管狭窄成形、组织补片修复术
适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复 发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。 充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织， 缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆 韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复。
肝胆管结石病的治疗原则
肝胆管结石
原发于肝内胆管系统的结石
不包括继发性肝胆管结石
多属于胆色素性结石
肝胆管结石的病因和基本病理改变
• 肝胆管结石的形成与以下因素有关
胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良
• 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 • 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
病理特征
1.结石呈肝内节段性分布
肝段切除， 取除结石， 取除结石， 胆管修复 胆管修复 重建术， 重建术， 皮下盲袢， 皮下盲袢 门脉减压术
肝 移 植 术
取除 结石
取除结石， 胆管 横断胆 肠吻合
取除 结石 ， 胆肠 吻合
残留结石/复发结石
经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石
胆总管结石的微创治疗
内镜下逆行胆胰管造影+括约肌切开取石术 （endoscopic retrograde holangiopancreatography+endoscopic sphincterotomy， ERCP+EST） 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transystic commom bile duct exploration, LTCBDE） 腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopic commom bile duct exploration, LCBDE ）+ “T”管引流术 腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopic commom bile duct exploration, LCBDE ）+ 一期缝合术
去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发
选择手术方法应遵循的原则
肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主 要目标
对于Ⅰ、Ⅱ型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段 切除以达到治愈的目的 对于Ⅲa和Ⅲb型结石常需联合多种术式和辅助方法 进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证联合手术 治疗效果的前提条件
胆管的切除和重建
尚存争议。 对于无临床症状、意外胆囊管癌胆囊管汇合型患，或患者年龄偏大， 一般状态差、胆囊管肿瘤局部侵犯胆总管，可行胆囊管及部分肝总管 、胆总管“T” 形(即三管交汇处) 切除、肝门部淋巴结清扫术。术中 通过快速病理证实胆道上、下切缘阴性后, 可行肝总管与胆总管对端 吻合。术后注意观察胆管坏死、胆漏及胆道出血等并发症的观察。
肝胆管结石病的分型
E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端 Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：
Ea：胆管下端正常
Eb：胆管下端松弛
Ec：胆管下端狭
肝内胆管结石病的手术方法
• 肝胆管切开取石术
• 肝部分切除术 • 肝门部胆管狭窄修复重建术
• 原位肝脏移植术
肝胆管切开取石术
单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂 时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命 或为二期确定性手术做准备 只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外 无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取 石有可能作为确定性手术方式 充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视 下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效 地清除肝管内结石，显著降低结石残留率
选择手术方法应遵循的原则
对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的Ⅲc
型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严 重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术 对于肝功能陷于失代偿的Ⅲc型结石肝移植术是唯一有 效的治疗方法 胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适 应证应严格掌握
肝胆管切开取石术
肝外胆管联合肝胆管切开取石法
肝胆管切开取石术
肝切除后经肝断面胆管取石法
肝胆管切开取石术
经肝实质肝内胆管切开取石法
肝部分切除术
切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆 管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段 手术适应证包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝胆管结石。需切除的区域 性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性 结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿； 合并肝内胆管癌
Ⅲa型：弥漫型不伴 有明显的肝实质纤维 化和萎缩
肝胆管结石病的分型
Ⅲb 型 ： 弥 漫 型 伴 区 域 性肝实质纤维化和萎缩， 通常合并萎缩肝脏区段 主肝管的狭窄
肝胆管结石病的分型
Ⅲc型：即弥漫型伴肝实质 广泛纤维化而形成继发性胆 汁性肝硬化和门脉高压症， 通常伴有左右肝管或汇合部 以下胆管的严重狭窄
肝切除的范围
应根据肝侵犯的程度决定胆囊癌肝切除的范围。 规则性肝切除术的主要方法有： 胆囊床肝楔形切除术；
肝方叶切除术：若肿瘤侵犯肝的深度不足 2cm，应行胆囊床肝楔形切 除加IVa+V段肝切除术；
半肝切除或右三叶肝切除术：肿瘤侵犯肝实质 >2cm 或右半肝内有多 个转移性癌灶。 为了达到切缘阴性的目的，需要楔形切除的肝脏切面与肿瘤最近的距离 应为 12-20mm；需要切除 IVb/IV段的距离要达到 16-35mm；而行扩大肝 切除的距离则要达到28-58mm。
1.左、右肝管 2.肝总管 3.胆总管 4.胆囊 5.胆囊管
胆道外科
• 肝内外胆管结石
• 胆囊癌
• 肝内外胆管肿瘤 • 其他胆道良性疾病
胆囊结石的治疗
− 手术治疗（首选）
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC） 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy, OC） 保胆取石术（争议）
胆囊癌的手术方法
单纯胆囊切除术； 根治性或扩大根治性胆囊切除术；
联合肝段/叶切除的胆囊根治性切除术；
扩大淋巴结清扫(到腹主动脉旁淋巴结) 的根治性胆囊切除术； 联合胆道或胰十二指肠切除的根治性胆囊切除； 联合腹腔镜穿刺孔切除胆囊癌根治性切除术。
意外胆囊癌的处理
常见于腹腔镜胆囊切除术后，更多见于胆囊炎病史较长、胆囊壁增厚 以及较大的结石及胆囊息肉的患者。 部分患者由于术中胆囊的破损，术后可能出现腹腔及穿刺道的肿瘤种 植转移，处理起来相当困难，预后差。因此，胆囊切除术前检查应尽 可能齐备。 对于胆囊癌高危倾向的患者，尽可能不要进行腹腔镜胆囊切除。 对于腹腔镜术后发现的胆囊癌患者，要根据术后病变的病理分期进行 处理。对于Tl期以前的患者，术中经过顺利，胆囊完整切除的，可不 再进行二次手术。对于T2期以上的患者应尽快进行二次肿瘤根治性切 除手术。
当肿瘤位于胆囊管内并侵犯肝门，引起梗阻性黄疸、肝内胆管扩张， 如果能够进行根治性切除，其远期生存率与无黄疸的胆囊癌患者无明 显差异，常规行肝外胆管切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合术。