二级级中医医院评审课件(医务科)
中医院二甲等级评审护理部分、课件
状况和科室对此类物品的消毒记录与消毒设施的查看。
5.危重症患者护理治理。〔6分〕
检查内容：6.建立并完善护理查房、护理睬 诊、护理病例争论制度。 〔1〕
检查要点：院科两级的护理查房、会诊记录 本。
我院的会诊记录登记对象主要是： 1、难度较大的导尿技术、静脉穿刺技术。 2、申报高危压疮、Ⅲ以上压疮病人护理措
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：5.表达人性化效劳，表达患者知情同意 与隐私爱护的责任，供给心理护理效劳。(0.5分〕
检查要点： 1、上述全部操作人性化效劳的表达特殊是隐私权
的爱护和告知义务的履行状况 2、上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告
知记录是敬重患者知情同意权的表达 留意：护理病历不但护理专家要看，医疗组供给的
各种病历〔包括手术、输血、危重、急诊留观病历〕 中护理记录医疗专家同样进展考评 ，重点靠寻常 告知记录的内容
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：6.护士对住院患者的临床用药、治疗供给标准效劳。 〔0.5〕 7.对围手术期的患者有标准的术前访视和术后支持效 劳制度与程序，护理措施到位。〔0.5〕8.供给适宜的康复和 安康指导。 〔0.5〕9.各种医技检查的护理措施到位。 〔0.5〕 10.严格执行医嘱，亲密观看病情，依据要求正确记录。 〔0.5〕
检查要点： 1、各种危重病症的疾病护理标准和应急预案。 2、护理部对重点部门的检查记录及持续改进要求。 3、急救物品、药品检查评分记录和科室抢救设备药品的定期检查记
浙江省中医医院等级评审要点-医务科
浙江省中医医院等级评审要点-医务科1. 简介本文档介绍了浙江省中医医院等级评审的关键要点，重点关注了医务科的评审标准和评价指标。
医务科作为医院的核心部门，对医院的临床医疗质量、医疗技术水平、人员配置等起着重要的决定性作用。
因此，在评审过程中，医务科的表现将直接影响整体评级结果。
2. 医务科评审标准2.1 医务科管理体系医务科管理体系是评估医务科绩效和质量的重要基础，包括以下几个方面的评价要点：•管理机构设置合理，职责明确，并有完善的工作制度和规范；•科室具备合法的执业许可证和医疗许可证；•有明确的质控机制，并进行规范的质控活动；•科室有完善的医疗文件管理制度，包括病历、医嘱、手术记录等；•具备足够的人员数量和合理的结构，确保科室的正常运转。
2.2 临床医疗质量与安全临床医疗质量与安全是医务科评审的重点考核内容，绩效评价主要包括以下要点：•评估医院的手术安全管理，包括手术风险评估、手术过程的规范性、手术并发症的管理等；•确保医疗活动的安全性，如药品使用的合理性、器械消毒灭菌工作的规范性等；•推广和应用临床路径，提高医疗服务的规范性和效果；•积极实施护理病历管理，提高护理质量和效果。
2.3 医疗技术水平医疗技术水平是评价医务科绩效的重要指标，关键考核内容包括：•医疗技术人员的专业素质和资质；•医疗技术设备的完备性和使用情况；•医疗技术水平的提升和科研成果的推广；•医疗技术研究和教育培训的开展情况。
2.4 诊疗规范与效果评价医务科的评审还将对诊疗规范和效果进行评价，主要考核内容包括：•诊疗规范的执行和推广，如合理用药、规范不合理检查和治疗等；•诊疗效果的评价和统计，如手术成功率、治疗效果等；•临床路径的应用和效果评价。
3. 医务科评审指标3.1 管理指标•医务科组织架构是否合理；•是否有明确的绩效考核机制；•是否及时响应投诉和纠纷处理工作；•是否建立了科室内部的学术交流和教育培训机制。
3.2 临床质量指标•手术安全评估指标；•药品使用规范指标；•医疗器械消毒灭菌合格率；•护理病历管理合格率。
等级医院评审医务科应知应会要点PPT课件
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师
应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案，
并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应向
患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应
有记录，并取得其书面同意。
.
16
患者的合法权益
医师掌握告知技巧，采用患者易懂的方 式进行医患沟通；
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特 殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制 品、贵重药品、耗材等时应履行书面知 情同意手续。
.
9
医院服务
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊；
出院复诊患者实行中长期预约；
开展多学科综合门诊；
.
10
急诊绿色通道
掌握急诊医学基本理论、基础知识和基 本操作技能，具备独立工作能力；
实行急诊检诊、分诊，落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者；
落实急性创伤、急性心肌梗死、急性心 力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、 急性呼吸衰竭6个重点病种的急诊服务流 程、规范与时限。
.
4
医疗质量安安全指标
急诊医疗质量安全指标
重症医学科医疗质量安全指标
新生儿病室医疗质量安全指标
麻醉医疗质量安全指标
血透医疗质量安全指标
医院感染管理质量安全指标
医技科室医疗质量安. 全指标
5
医院公益性
完成对口支援任务
完成指令性任务
.
23
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
按规定开具完整的医嘱或处方；
紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度与 流程：医师下达的口头医嘱，执行者需 复述确认，双人核查后方可执行；下达 口头医嘱应及时补记；
.
24
特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
二级中医院评审细则(2018年版)
第五章 中药药事管理（80分，≧68分）
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、 评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。2分
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。18分 三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养
（一）临床检验质量管理20分 1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医
疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临 床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。 2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流 程，遵照实施并记录。 3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量 控制活动，解释检查结果。 4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保 证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合 理使用实验室信息的服务。 6．开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项 目按规定进行严格比对和质量控制。
四、其他科室质量管理90分 （一）手术治疗管理20分 1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，
实行手术医师资格分级授权管理。手术医师对授权 知晓率100%。 2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗 和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度， 并记录在病历中。 3．医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊 手术管理措施，保障急诊手术及时安全。 4．有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌 药物符合规范。 5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记 录在病历中；手术切除的离体组织应做病理学检查， 明确术后诊断。
二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和 中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强 科室建设与管理。10分（各临床科室）
国家二级甲等中医医院评审标准(2018年版)解读_30350_split
核心指标（20项）全部符合要求
5
无
第三部分（党的建设）得分≥90分
6
无
医院感染管理部分得分≥26分
达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲
7
无
等中医医院的要求
2018年版评审细则新增内容——核心指标
中医药服务功能部分核心指标 核心指标九：增加“供应中药饮片质量合格”。 （新增）核心指标十：有中药饮片处方点评工作制度，开展中药 饮片处方点评工作，工作记录完整。 （新增）核心指标十三：治未病科功能定位准确，为医院的一级 科室。
国家二级甲等中医医院评审标准 （2018年版）解读
医务科 郭倩 2018年10月25日
国家二级甲等中医医院评审标准（2018年版）解读
《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一 部分“中医药服务功能”600分（较2013年版减少50分），第二部分“综合服 务功能”部分400分（较2013年版增加50分），第三部分“党的建设”100分 （新增，2013年版没有此项内容）。
与2013年版细则的主要区别： 1．新增“党的建设”100分。 2．第一部分“中医药服务功能”和第二部分“综合服务功能”分值比例 由（650：350）调整为（600:400）。 3．删除部分过时条款，调整部分条款顺序，新增条款所占分值超过20% （227.5分）。 4．新增2项核心指标（治未病科和中药饮片处方点评）。 5．首次对医院感染管理部分得分提出要求（总分30分，得分≥26分）。 6.评审要求更高，检查更加细致，2018版细则较2013版细则增加（59373 －36887）22486字（含党的建设4247字）。
二甲评审任务情况医务科稿课件
2、重症收治标准的比例统计 >40%
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
根据政府指令，接受院城长市目三标级责医任院制对与口医支院文援年的档度医工仅院作，计供达划到参，二有考级实医，施院方不标案准能，，专作应人将负为“责达科标学工作依”据任务，作请为 勿模仿；如有不当之处，请联系网站完或成情本况人删除。
医务科
主要承担健常、见康病复、功多能发，文病可、档提部供仅分供2疑4参小难考时病，急的不危诊能重疗作症工诊为作疗，科服兼学务顾依。预据防，、请保勿模仿；如有不当之处，请联系网站完成或情本况人删除。
C
B
A
下周计划完成目标
评审标准
评审要点
完 未 完未 完 未C BA
成
完
成
完
成
完
1.1.2.1
主要承担常 见病、多发 病、部分疑 难病的诊疗 工作。可提
【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行 病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，
材料目录： 1.相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情 同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、患者参与医疗安 全的具体措施与流程、应用保护性约束告知管理制度、患者病情评估管理制度、等 2.体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现 3.患者调查评估统计分析 4.医护人员相关知识培训
3、医疗不良事件报告表
-------医务
科
见医务科 3。9.1.1档案盒
4、网络上报 （无）
-------医务科
件的制度与 工作流程。 （★）
【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良） 事件，采取防范措施。
二甲医院评审资料之医务科工作
目录1.1医院功能定位1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊、外科（1）24小时提供急症服务（2）必须设有、外科1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6实施双向转诊制度1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作1.3临床医学教育与科研1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力1.3.3实施住院医师规化培训1、有系统、规的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果（1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果二、医院服务2.1优化诊疗服务2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗（3）转科与转院2、有急危重症患者优先处置的制度和程序（1）制度（2）程序2.2保障患者合法权益2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊（2）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意（1）遵守相关规定（2）审核管理程序（3）患者书面同意2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续（2）门诊独立接诊空间（3）辅检科室保护患者隐私（4）检查异性有第三者在场3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利（1）患者有选择的权利2.2.3建立并落实医患沟通制度1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流（1）医患沟通制度（2）加强医患交流2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会（2）患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育（2）技能培训2.3医德医风与医院文化2.3.6严禁推诿、拒诊患者。
医院二甲评审医务科准备材料目录[1]
![医院二甲评审医务科准备材料目录[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/a25ae09876a20029bc642d23.png)
医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）XXX科临床实习小讲座记录表（五）XXX科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总。
二甲医院评审培训项目(医务科)
二甲医务科部分培训项目1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【B】有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【A】定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体的急能力。
【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【B】1.有提高转诊质量的相关培训和指导。
2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。
【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
培训考核记录（急诊医师、专业护士资质培训）（急诊科）2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。
3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
（急诊科）2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
【C】 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。
（急诊科）2.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。
二级医院等级评审医务科档案盒标签.
.1.1.1.11.1.2.11.1.3.1 1.1.4 1.2.2.1总目录评审管理文件制度职责 1.2.3.14.4.1.14.4.2.14.4.3.14.4.4.14.4.5.1①阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院医院功能任务住范院化医培师训规啊等级医院评审医院管理医院管理临床路径管理临床路径文件.1.1.1.14.4.4.14.4.5.1报表、分析报告① 1.2.3.14.4.1.14.4.2.14.4.3.14.4.6.14.4.6.24.4.4.14.4.5.1报表、分析报告满意度调查②③④阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院单病种监测指标药与事持管续理改啊进单病种管理临床路径监测指标临床路径文件临床路径文件临床路径文件1.1.1.11.1.2.1 1.2.4.1 1.1.4 2.1.1.12.1.4.12.4.1.12.4.2.12.2.4.12.4.4.12.4.5.12.6.1.12.6.2.12.6.3.12.6.4.12.6.5.13.1.1.1、3.1.2.13.1.3.1、3.2.1.13.2.2.1、3.3.1.13.3.2.1、3.3.3.13.10.1.1、3.10.2.14.2.4.21.2.5.12013年阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院优化服务流程预约转诊服务服务流程管理保障患者合法权益患者安全管理合理用药管理合理用药督导记录.4.5.2.34.14.5.1、4.14.5.2②②论文2014年2015年4.14.5.3、4.14.5.44.14.5.5、4.14.5.64.14.5.7阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院抗菌药物管理药与事持管续理改啊进医与学持影续像改管进理啊外请专家管理临床医学教育合理用药督导记录合理用药督导记录培训计划外出学习申请个人学习总结外出培训登记相关文件工作方案阶段总结量化指标考核计划考核试卷样板考核成绩1.3.1.1阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院外出培训管理三好一满意活动处方医嘱点评院内考核管理文件接收院内文件对口支援（基层）.培训计划外出学习申请1.3.2.1 外出培训登记1.4.1.11.4.2.11.4.3.11.4.3.21.4.4.11.5.1.11.5.2.11.5.4.12.1.4.1阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院传染病管理应急管理应急预案应急培训演练记录临床教学管理科研管理对口支援（上级）外出学习申请1.6.1.11.6.2.1 外出培训登记2013年2014年2015年2.3.2.1、2.3.1.22.3.1.3、2.3.1.42.3.2.1、2.3.2.22.3.3.1、2.3.3.22.3.4.1、2.3.4.22.3.4.3、2.3.5.12.3.5.2、2.3.6.12.8.6.1阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院公中立心医功疗能卫与生任啊务双向转诊双向转诊（表单）双向转诊（表单）双向转诊（表单）急诊绿色通道管理创建平安医院3.2.3.13.6.1.13.6.2.12013年2014年2015年2013年2014年2015年阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院危急值管理业务学习业务学习业务学习三基三严培训三基三严培训三基三严培训.3.2.3.1 3.6.1.1 3.6.2.13.9.1.13.9.2.13.9.3.14.2.4.14.2.4.34.3.1.14.3.2.14.3.3.1手术麻醉介入阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院工作计划医良疗事安件全管不理医疗风险管理医疗技术管理医疗技术授权医疗技术授权医疗技术授权3.2.3.14.3.3.213.6.2.14.5.2.3 4.5.2.5其他腔镜诊断处方阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院新技术项目管理肠外营养管理激血素液类制药剂物管与理医疗技术授权医疗技术授权医疗技术授权医疗技术授权.4.5.3.1 4.5.3.2 3.6.2.14.5.6.2、4.6.8.21.住院患者重点疾病监测指标2.住院重点手术监测指标3.麻醉指标监测4.质量与安全指标统计分析表4.5.1.14.6.2.14.5.2.2统计报表分析评价记录4.5.4.14.5.5.14.5.5.2阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院住与院持诊续疗改管进理理质量与安全指标管理患者病情评估大型设备阳性率统计报表会诊管理出访院与患指者导随导4.5.6.34.233.6.2.12013年2014年2015年 4.5.6.5 4.6.8.3 4.2.2.14.5.6.1阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院病与案持管续理改啊进病历质控记录病历质控记录病历质控记录住30院天患患者者超管过理非计划再次手术医与疗持质续量改管进理.医务科质控科各科室4.6.1.1、4.6.1.2 4.6.2.2、4.6.3.1 4.6.4.1、4.6.4.2 4.6.5.1、4.6.6.1 4.6.6.2、4.6.7.2阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院.医持疗续质改量进管检理查与记录医持疗续质改量进管检理查与记录医持疗续质改量进管检理查与记录手与术持治续疗改管进理理麻与醉持管续理改与进重与症持医续学改管进理理感与染持性续疾改病进管理理.医务科阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院康与复持治续疗改管进理进中与医持管续理改管进理疼与痛持治续疗改管进理理临与床持检续验改管进理理血与液持净续化改管进理理输与血持管续理改管进病与理持管续理改管进.管理普外科心内科儿科耳鼻喉科神经内科①阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院重点专科建设重点专科建设重点专科建设重点专科建设重点专科建设重点专科建设医与学持影续像改管进理1.3.3.12.4.5.1 2.7.1.12.7.1.22.7.2.12.7.3.12.7.4.1高难手术新开展手术中晚期终止妊娠阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院健康教育管理投诉管理依法执业重大手术审批工作总结岗前培训上报材料.备案备案备案临床医技2013年阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院医疗技术申请医疗技术申请医疗技术申请人员资质备案人员资质备案医疗质量管理组织会议记录2013年2014年2015年2015年2014年阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院阿荣旗人民医院基层卫生人才培训基层卫生人才培训基层卫生人才培训继续医学教育医疗保障工作会议记录会议记录.。
二甲复审C条款解读【医务科】 ppt课件
（1）一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
9湖北省卫生厅《关于孝昌县第一人民医院二级甲等医院》的决定（周钊）
10关于下发《医疗机构诊疗科目名录》的通知（周钊）
11医疗机构执业许可证复印件（周钊）
12放射诊疗许可证复印件（周钊）
1.1.3.1
C2查阅
二级科室或专业组.doc（周钊） 卫技人员与科室分布.xls（周钊）
手术住院病人前10位病种（临床主要诊断）(诊断排名).xls（周钊）
3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数 可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1核心条款
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
重症监护室楼层索引，平面图，现场图片，床位数。
C5医学影像可提供24小时急诊诊疗服务： 超声，放射科提供24小时急诊服务流程，排班表。
1.1.2.1核心条款
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 重症医学床位占医院床位比（制表）。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 重症患者评估的标准。 近一月入科重症患者之比（手动统计，时间不宜过长）。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 超声，放射科提供24小时急诊服务流程，排班表。
基础医学2012新二级医院评审标准 医务科管理要点
医疗质量 管理
委员会
医院感 染管理 委员会
病案 管理 委员会
输血 管理 委员会
药事管理 与药物 治疗学 委员会
护理质 量管理 委员会
? 各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发 挥管理组织功能，成员兼任不超过三项
? 定期召开工作会议， 研究和解决 本领域内质量相 关问题，持续改进
? 定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报， 为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能 提供决策的支持。
? Ｃ-合格
（有机制且能有效执行 ）
? Ｄ-不合格 （仅有制度或规章或流程但 未执行）
? Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目
总之：
? 对医务科的要求更全面 ? 对医务科的要求更具体
三.医务科的管理重点
? 发挥医疗质量与安全管理等委员会的 作用
? 建立与执行医疗质量管理制度、操作 规范、诊疗指南
? 有科室质量与安全管理制度并落实。 ? 有科室质量与安全月至少一 次）检查，并召开会议，提出改进措施。
? 对本科室质量与安全指标进行资料收集和 分析。
? 能够运用质量管理方法与工具进行持续质 量改进。
? 科室对落实改进的意见的成效进行自我评 价，提出再改进意见。
? 对住院病历质量实施监控与评价
? 加强投诉管理 ? 对重点部门的监管评价
(一)发挥医疗质量与安全管理等 委员会的作用
医院质量管理组织
? 主要包括： ? 医院质量与安全管理委员会 ? 各质量管理相关小组 ? 质量管理部门 ? 各职能部门 ? 科室质量与安全管理小组
医院质量管理委员会组织体系
医院质量 与安全
? 有医疗质量关键环节（如危急重患者 管理、围手术期管理、输血与药物管 理、有创诊疗操作等）管理标准与措 施。
二甲评审标准实施细则职能分工(医务科部分).
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
【B】符合“C”，并
1、相关制度。
2、相关材料。
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质
量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
【A】符合“B”，并
5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1、重点科室材料2、科室设置证明材料
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”，并
1、见路径工作方案。
2、单病种工作总结、病历资料。
1、相关材料。
2、保障基本医疗服务的制度与规范。
3、社会公益活动记录（包括图片等）
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点科室材料
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
等级资料盒医务科部分
2013版二级中医医院等级评审资料准备临床科室建设及医疗安全医疗质量部分1、第一部分第三章临床科室建设3.1.1-3.2.32、第一部分第三章临床科室建设3.2.53、第一部分第三章临床科室建设3.2.64、第一部分第三章临床科室建设3.3.1，3.3.55、第一部分第三章临床科室建设3.3.46、第一部分第三章临床科室建设3.4.17、第一部分第三章临床科室建设3.5-3.68、第一部分第三章临床科室建设3.8-3.9.39、第一部分第三章临床科室建设3.9.2 -3.10.310、第一部分第四章重点专科4.1 .111、第一部分第四章重点专科4.1 .1-4.1.712、第一部分第四章重点专科4.2.1-4.2.413、第一部分第四章重点专科4.3.1-4.3.414、第一部分第四章重点专科4.4. 1-4.4.315、第一部分第四章重点专科4.5.1-4.5.317、第二部分第二章患者安全2.2.1-2.2.218、第二部分第二章患者安全2.3.1-2.3.219、第二部分第二章患者安全2.3.321、第二部分第三章一医疗质量3.1.122、第二部分第三章一医疗质量3.1.223、第二部分第三章一医疗质量3.1.325、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.226、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.3.1-3.2.3.227、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.3.129、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.130、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.2.1-3.4.1.2.331、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.3.133、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.434、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.5.235、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.137、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.1.238、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.2.1-3.4.2.339、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.4-3.4.2.4.140、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.4.341、第二部分第三章五、病历质量管理3.5.2.3。
二级中医医院设置规范
二级中医医院设置规范一、床位住院床位在80张至299张。
二、科室设置（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、预防保健科，中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医骨伤科、中医皮肤科、中医针灸科、推拿科。
其中，中医内科、外科各设二级科室3个以上；设中医或中西医结合重点专科2个以上；设有综合加强监护病房，手术室要有复苏室。
（二）医技科室：至少设有药剂科（含西药房、中药房、煎药室等）、检验科、医学影像科、血库（可与检验科合设）、营养室、消毒供应室、手术室、功能科室（含心、肺电生理）。
（三）其他科室：医务科、信息科（含病案室、统计室）、质量控制科（含院内感染控制）。
三、人员（一）医院主要负责人应具有《执业医师资格证书》并经执业注册，在二级医院从事临床工作5年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。
（二）每床平均至少配备0.88名卫生技术人员。
所有医生应具有《医师资格证书》并经执业注册。
（三）每床平均至少配备0.4名护士，其中至少有副主任护师1名，主管护师5名。
所有护士应具有《护士执业证书》并经执业注册。
（四）一级临床科室和重点专科的主任必须是相应专业的主任医师；二级科室的主任至少50%是副主任医师以上职称。
药剂科、检验科、医学影像科、病理科等医技科室正高职称的卫技人员占25%以上。
（五）本科以上学历人员的比例和中医药人员占医药人员的比例均不低于60%。
高级职称人员占全院人员比例不低于8%。
（六）临床营养师不少于1人。
（七）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于2%。
四、选址（一）二级综合性医院所在社区的服务人口为30万—50万人。
（二）新增医院与诊所之间的最短距离不小于500米、与门诊部或社区健康服务中心之间的最短距离不小于1000米、与医院之间的最短距离不小于2000米。
（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位、肉菜市场之间应物理分隔，符合卫生及预防疾病的要求。
201308医务科等级评审材料准备清单
2.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。
未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。
5
2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
查阅上年度相关资料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
4
2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。
查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。
每低于标准1个百分点，扣0.5分。
6
3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。
实地考查，并抽查2个病区。
病区未设立中医综合治疗室，扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。
评审指标
评审方法
评审细则
分值
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（9分）
1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。
4
3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查5份手术病历。
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分
4
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（13分）
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（一）应急管理（9分）
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应 急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任 务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染 病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（2分） 查阅相关资料。 ➢ 无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分； ➢ 未定期监督检查、总结分析，扣0.5分； ➢ 门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分； ➢ 发生传染病漏报，扣0.5分； ➢ 发生管理原因导致传染病播散，扣0.5分。
1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的 应急技术专家队伍。 ➢ 无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得 分； ➢ 人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。
1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立 医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案， 提高快速反应能力。（1分） 查阅相关资料。 ➢ 无应急指挥系统或无应急预案，不得分； ➢ 应急响应机制不完备，扣0.5分； ➢ 未制订各种专项预案，扣0.5分； ➢ 未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序， 扣0.5分。
1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的 明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责 与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负 责人和总值班各1人）。 ➢ 无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分； ➢ 医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分； ➢ 无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分； ➢ 不知晓相关职责，每人扣0.3分。
1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学 和实习任务或承担本地区中医全科医师培 养任务。（2分） 查阅相关资料。 ➢ 未承担中等及以上卫生类ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ业教育临床 教学任务或未承担对乡镇卫生院及村卫 生室的人员培训任务，扣1分； ➢ 无专（兼）职人员负责教学管理工作， 扣1分。
1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（1分） 查阅相关资料。 ➢ 无制度保障卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。 ➢ 无专（兼）职人员负责教学管理工作，扣1分。
1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的 整体应急能力。（2分） 查阅相关资料，并访谈3名医务人员。
1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类 人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 无培训及考核计划，或未开展培训，不得分； 不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。
1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任， 建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分） 查阅相关资料。
1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管 理的第一责任人。 无应急工作领导小组，不得分； 院长不是第一责任人，扣0.3分。
1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部 门和协调人。 无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。
1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真 执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的 要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 （2分）
1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承 担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 查阅相关资料。 ➢ 应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分； ➢ 参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完 整，扣0.5分。
1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病 爆发的综合演练。 ➢ 未开展各类突发事件预案应急演练，不得分； ➢ 未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。
（二）临床医学教育及科研（7分）
1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训 方案，并有具体措施予以保障。（2分） 查阅相关资料，并实地考查。 ➢ 未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务机构）中医药人才的指令性任务，扣1分； ➢ 无相关制度扣0.5分； ➢ 无具体措施扣0.5分。
3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理 第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分） 查阅评审前3年相关资料。 ➢ 未建立医院质量管理责任体系，不得分； ➢ 院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分； ➢ 科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。
3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题， 记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（3分） 查阅评审前3年相关资料。 ➢ 无医院质量与安全管理委员会，不得分； ➢ 各质量管理相关小组（医疗质量、药事管理与药物治疗学、医院 感染、病案、输血、护理质量）每少1个，扣0.3分； ➢ 质量与安全管理相关组织未定期研究医疗质量管理等相关问题， 每个扣0.3分。
（医疗管理部分）
2013年1月
主要内容
一、相关评审指标解读 二、相关注意和提醒
一、相关评审指标解读
标准：二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（试评稿） 应急管理（9分）：9个检查点（8分，9点） 临床医学教育及科研（7分） ：4个检查点（12分，10点） 医疗质量管理组织与制度（10分） ：3个检查点（10分，4点） 医疗技术管理（15分） ： 4个检查点（10分，7点） 病历（案）质量管理（20分） ：10个检查点（15分，11点）
1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区 域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。 （2分） 查阅相关资料。 ➢ 无制度和办法，扣1分，； ➢ 未开展调查研究，扣0.5分； ➢ 无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣0.5分。
（三）医疗质量管理组织与制度（10分）