入园、入学儿童预防接种证查验登记表

入学入托儿童预防接种证查验工作表格

入学入托儿童预防接种证查验工作登记表
查验证的学校名称：查验儿童所在班级：查验人员：
姓名
出生
日期
家庭地址
(联系方式)
（补）办证时间
疫苗接种情况
备注
卡
介
苗
脊灰疫苗
百白破或白破
麻疹
乙肝疫苗
流脑疫苗
乙脑疫苗
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。
疫苗名称
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻疹疫苗
乙肝疫苗
流脑疫苗
乙脑疫苗
白破疫苗
需求数量
备注
入学入托儿童预防接种证查验情况报表
汇报单位：填表人：填表日期：年月日
查证单位名称（幼儿园、一年级或私立学校）
托幼机构新入托儿童数或一年级新入学
学生人数
已查验
人数
补证人数
需补种针次数
备注
卡介苗
脊灰疫苗
百白破或白破
麻疹疫苗
乙肝疫苗
流脑疫苗
乙脑疫苗
合计
入学入托儿童预防接种证查验情况报表
查验证接种单位：填表人：填表日期：
查证单位名称（幼儿园、一年级或私立学校）
托幼机构新入托儿童数或一年级新入学
学生人数
已查验
人数
补证人数
需补种针次数
备注
卡介苗
脊灰疫苗
百白破或白破
麻疹疫苗
乙肝疫苗
流脑划
接种单位:时间:年月日

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证
查验登记表
凉州区长城乡中心幼儿园
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
查验人：查验日期：年月日
5、疫苗免疫程序表：
年龄
疫苗名称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗

幼儿园入托、入学儿童健康证查验登记表

幼儿园入托、入学儿童健康证查验登记表
一、基本信息
1. 学校名称：
_（填写学校的名称）_
2. 日期：
_（填写日期）_
3. 班级：
_（填写班级名称）_
4. 学生姓名：
_（填写学生姓名）_
5. 家庭住址：
_（填写学生的家庭住址）_
二、健康证查验情况
1. 健康证编号：
_（填写健康证的编号）_
2. 体检日期：
_（填写体检日期）_
3. 健康情况：
_（填写学生的健康情况，如：健康、患有某种疾病等）_
4. 疫苗接种情况：
_（填写学生的疫苗接种情况，如：已完成疫苗接种、未完成疫苗接种等）_
5. 其他健康问题：
_（填写学生是否有其他健康问题，如：对某种食物过敏、存在残疾等）_
三、家长确认
1. 家长姓名：
_（填写家长的姓名）_
2. 联系
_（填写家长的联系电话）_
3. 签字：
_（家长签字确认以上信息真实有效）_
4. 日期：
_（填写确认日期）_
---
以上是《幼儿园入托、入学儿童健康证查验登记表》的内容，请根据实际情况填写相关信息。

(完整版)预防接种证查验登记表

年龄
疫苗名称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月第1剂3月来自第2剂第1剂4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
XXXXX幼儿园
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：
儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3

儿童入托入学查验预防接种证登记表

儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种(原本预防接种门诊建卡、新转卡)，今年将进入 (托儿所、幼儿园、学校)，本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。

儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区(县) 街道(乡、镇) 居委会(行政村) 门牌号(自然村)，今年将进入 (托儿所、幼儿园、学校)。

该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种 (补证)：①是②否，如需要补种 (补证)，具体补种 (补证)情况见补种(补证)通知单。

单位签章：日期：(各托幼机构、学校使用)郎溪益华双语学校 (学校、托幼机构) 年级班是否需要补证是否1 2 1 21 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17预防接卡介出生日期种证苗(打 (有无) √) 脊灰疫苗(打 √) 基础免疫 1 2 3 乙肝疫苗(打 √) 基础免疫1 2 3 流脑疫苗(打 √)基础加强乙脑疫苗(打 √)初加种强麻疹疫苗(打 √) 初复种种是否需要补种是否白破疫苗 (打 √) 加强百白破疫苗(打 √)基础免疫 1 2 3 编号儿童姓名性别加强加强181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950填表单位(盖章) 填表人填表日期年月日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“ √”编号：(第一联接种单位存根)一、儿童情况：姓名性别(男，女) 出生日期： 20年月日二、家庭地址：县(市、区)乡(镇、街道)村(居委会)组(路)号室。

三、是否需要补种疫苗情况： 1、是 2、否(如需补种填写下表)四、是否需要补证情况： 1、是 2、否，如需要补证：补证或者预约补证日期：。

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证
/补种
复验
情况
卡介苗Leabharlann 乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
查验人：查验日期：年月日
儿童预防接种证
查验登记表
XXXXX幼儿园
第2剂
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4之迟辟智美创作
入托、入学儿童预防接种证检验挂号表（托幼机构和学校用）
挂号单元：年级：班级：挂号人：挂号日期：年月日
每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完玉成程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完玉成程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单元汇总统计接种证检验、漏种和补种完成情况.
附件2
儿童预防接种情况审核陈说（参考格式）
儿童姓名性别出身日期年月日接种证号：
家长姓名联系德律风住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经依照免疫法式完成岁儿童免疫规划疫苗接种.
②（）该儿童未依照免疫法式接种疫苗，请幼儿园/学校催促该儿童到接种单元补
种疫苗，并在完成补种后再次检验接种证和本陈说.
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种.
表：儿童漏种疫苗和剂次挂号表
备注：
1.对①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检验.
2.对②需要补种的儿童，填写两联.一联交学校检验；另一联作为补种和再次检验凭证.
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）.
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”.
审核人：审核日期：审核单元（盖章）：。

入园、入学查验预防接种证工作表

附件7
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
（市、县级和接种单位使用，逐级汇总上报）
填报单位：（盖章）填报日期：年月日
说明：1. 本表要求按入托、入学儿童的查验情况分别统计；2.需补种人数：是指入托、入学查验时，未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；3.完成补种人数：是指需补种人数中，已按免疫程序完成全程接种的人数；4.应补种剂次：是指查验时儿童需要补种该疫苗的剂次数；5.实补种剂次：是指需补种剂次数中，已补种该疫苗的剂次数。

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表查验人：查验日期：年月日儿童预防接种证查验登记表XXXXX幼儿园填表说明1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。

2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。

5、疫苗免疫程序表：附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。

所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。

谢谢合作！托幼机构（学校名称）（盖章）注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。

预防接种门诊：（章）附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件4：预防接种情况登记表（年度）补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

入托入学儿童预防接种证查验登记表

入托入学儿童预防接种证查验登记表入托入学儿童预防接种证查验登记表姓名：_________________性别：_________________出生日期：_____________年龄：_____________家庭住址：______________________________________监护人姓名：_________________联系电话：_________________入托入学日期：_____________请根据国家卫生健康委员会的相关规定，核对以下预防接种证明并填写相关信息：疫苗名称接种日期疫苗编号________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________本人确认以上信息真实有效，如有虚假填报，愿意承担相应责任。

签字：_________________ 日期：_________________注意事项：1.本登记表需由监护人填写和签字确认，学校/托幼机构应保存相关记录。

2.请根据国家卫生健康委员会的预防接种规定，核对儿童预防接种证明的真实性和有效性。

3.如儿童未完成相关疫苗接种，学校/托幼机构应及时通知家长进行补齐接种，保障儿童的健康和安全。

4.儿童预防接种证明是落实学校/托幼机构儿童健康管理的重要依据，请学校/托幼机构妥善保存、管理相关证明。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4之阳早格格创做
进托、进教女童防止接种证考验备案表（托幼机媾战书院用）
备案单位：年级：班级：备案人：备案日期：年月日
每年9月尾前战11月尾前报当天城镇卫死院或者社区卫死服务核心；
2、对付已完毕齐程接种女童正在“是可齐程接种”栏内写“是”；对付已完毕齐程接种者挖写“可”，并正在需要补种疫苗战剂次栏内挨“/”；
3、对付漏种女童正在完毕相映疫苗战剂次补种后记录接种时间“日/月”，并正在完毕补种后正在“补种是可完毕”栏中挖写截止；
4、以班级为单位汇总统计接种证考验、漏种战补种完毕情况.
附件2
女童防止接种情况考查报告（参照方法）
女童姓名性别出死日期年月日接种证号：
家少姓名通联电话住址：
经考查防止接种记录，正在“①齐程接种、②需要补种、③果禁忌没有补种”中采用一项挨“√”
①（）该女童已经依照免疫步调完毕岁女童免疫筹备疫苗接种.
②（）该女童已依照免疫步调接种疫苗，请幼女园/书院敦促该女童到接种单位补
种疫苗，并正在完毕补种后再次考验接种证战原报告.
③（）该女童果接种禁忌漏种疫苗，没有需补种.
表：女童漏种疫苗战剂次备案表
备注：
1.对付于①齐程接种、③果禁忌没有补种疫苗的女童，挖写一联由家少接书院考验.
2.对付于②需要补种的女童，挖写二联.一联接书院考验；另一联动做补种战再次考验凭据.
3.漏种女童正在漏种剂次对付应栏挨“╳”，补种后挖写接种时间（日/月）.
4.果接种禁忌漏种疫苗，没有需补种的女童，正在对付应的漏种疫苗剂次栏挖写“禁忌”.
考查人：考查日期：考查单位（盖章）：。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表模板

入托、入学儿童预防接种证查验登记表
单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构；
2、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

3、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

4、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

5、复验情况栏根据“福州市入托入学儿童补证/补种挨饿单”填别1、2分别表示“已补、未补”。

儿童入托入学查验预防接种证登记表

儿童入托入学查验预防接种证登记表存根儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门诊建卡、新转卡），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。

╳╳儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区（县）街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。

该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是②否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。

单位签章：日期：年儿童入托入学查验预防接种证登记表(各托幼机构、学校使用)(学校、托幼机构) 年级班填表单位(盖章) 填表人填表日期年月日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”编号儿童姓名性别出生日期预防接种证 (有无) 卡介苗(打√) 脊灰疫苗(打√)百白破疫苗(打√)白破疫苗(打√) 麻疹疫苗 (打√)乙肝疫苗(打√)流脑疫苗(打√)乙脑疫苗(打√)是否需要补种是否需要补证基础免疫加强基础免疫加强加强初种复种基础免疫基础加强初种加强是否是否1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2╳╳儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第一联接种单位存根)一、儿童情况：姓名性别(男，女) 出生日期：20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。

三、是否需要补种疫苗情况：1、是2、否（如需补种填写下表）疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙脑疫苗白破疫苗流脑疫苗四、是否需要补证情况：1、是2、否，如需要补证：补证或预约补证日期：。

填写单位填写人填写日期20 年月日注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)

附件4：入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件4：入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）登记单位：昭阳区凤凰办事处荷花一小年级：一年级班级：二班登记人：卯昌鹏登记日期：2018 年 9 月 19 日说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

入园、入学儿童预防接种证查验登记表

入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1.此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入学入托儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况；
5、此表请制成电子表格，月日发送至邮箱：。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表【范本模板】

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/"；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②( )该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种
疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表:儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3。

漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”,补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌"。

审核人：审核日期：审核单位（盖章)：。

市儿童入托入学查验预防接种证登记表

表-1 市儿童入托入学查验预防接种证登记表
填表说明:1：“是否建证”一栏：若未建证，填“—”，以下项目无须填写；若已建证，则填“+”。

2：“卡介苗”：一岁内接种符合接种程序，填“+”。

3：“脊灰疫苗”：四岁内服够三次，“基免”栏下填“+”；四岁内服够四次，“加强”栏下填“+”。

4：“百白破疫苗”：二岁内接种够三次，“基免”栏下填“+”；接种够四次，“加强”栏下填“+”。

5：“麻疹疫苗”：一岁内接种一次，“基免”栏下填“+”；二岁内接种二次，“加强1”栏下填“+”；七岁内接种三次，“加强2”栏下填“+”。

6：“乙肝疫苗”七岁内接种够三次，栏下填“+”。

7：“白破二联”：七岁内接种一次，栏下填“+”。

8：“风疹疫苗”：二岁内接种一次，“基免”栏下填“+”；七岁内接种二次，第一“加强”栏下填“+”；十七岁——十九岁接种三次，第二“加强”栏下填“+”（入托入学儿童不到该年龄，此栏不填）。

预防接种证查验登记表

查验登记表
XXXXX幼儿园
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
2岁
第2剂
3岁
第1剂
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
5、疫苗免疫程序表：
年龄
疫苗名称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗