调查样卷及说明(复制自网址帖子)

各位同学：首先非常感谢大家利用假期抽空来给我帮忙做《河南省独生子女家庭老年人养老状况》问卷调查。

在完成问卷调查之前，请先仔细查看以下有关本次问卷调查的说明，以减少和避免不必要的麻烦，提高问卷的成功率和有效性。

1、此次调查的对象主要是城市家庭中的老年人及其子女，独生子女家庭更好。

附件里有两份问卷，其中A卷是发放给老年人，年龄需要在55岁以上，60岁以上最理想；B卷则是发放给同一家庭的子女，就是被访老人的孩子，年龄在30岁以上且独生为最宜(不是的话也行)，所以一户家庭需要做两份问卷。

建议各位同学在自家或亲友家中寻找情况类似城市家庭(包括县城，城镇户口即可)进行调查。

2、调查的结果可直接在原word文档中用改变选项答案字体颜色或突出显示的方式作答(可参见附件中调查问卷回答示意)，然后保存电子档并于2月10日前(时间有点紧，请大家抓紧！)以邮件的形式发回我的邮箱：haxyzhl@(注意：每个人应发回A和B两份问卷结果)，邮件的主题最好是：学号+姓名+问卷，以便于我筛选。

3、调查时，老年人的A卷最好由其本人亲自回答，尽量避免由其子女代答，以避免两份问卷完全一致影响调查结果的真实性。

4、有条件的同学最好能帮忙多调查几户最好，如果这样，发邮件的时候请注意将同一家庭的老人与其子女的答卷放一起，避免互相混淆。

最后，再次感谢支持和配合此次问卷调查的同学！电子通信工程系张宏亮独生子女家庭老年人生活状况调查A卷-老人问卷您好：我们是河南省独生子女家庭老年人养老状况课题组的调查员。

为了更好地了解当前独生子女家庭老年人的养老状况，我们将对部分独生子女家庭的生活状况和养老意愿进行一次较深入的调查。

衷心恳请您的协助，您所讲的内容，我们将严格遵守保密，而且调查表上没有您的姓名和家庭地址，请您放心。

衷心感谢您的配合。

一、个人和家庭的基本情况（请直接在选择的答案前面打“√”）A1、您的性别1、男2、女A2、您的出生年月：_1940___年___5__月A3、您出生在本地吗？1、是2、否A4、您的文化程度1、小学及以下2、初中/技校3、高中/中专/中职4、大专/高职5、大学本科及以上A5、您目前的婚姻状况1、从未结过婚2、有配偶3、离婚，且目前是单身请直接回答A8题4、丧偶（丧偶时您的年龄是______周岁）A6、您的配偶的出生年月：_1945__年___3___月A7、您的配偶是否离/退休1、是2、否3、不能享受离/退休待遇A8、您的孩子是1、儿子2、女儿A9、您目前与谁同住？（可多选，请在选项前面的序号上画“√”，并在小框内填写该类成员的人数）1、配偶……………………………………………□2、儿子与媳妇……………………………………□3、女儿与女婿……………………………………□4、孙子女…………………………………………□5、孙子女配偶……………………………………□6、兄弟姐妹………………………………………□7、父母或岳父母…………………………………□8、其他（请注明：____________）……………□A10、如果您有子女，他/她的性别、年龄、文化程度、婚姻、就业和收入状况如何？A10-1 性别1、男2、女A10-2 婚姻状况1、未婚2、有配偶3、离婚且目前单身4、丧偶A10-3 文化程度1、小学及以下2、初中/技校3、高中/中专/中职4、大专/高职5、大学本科及以上A10-4 职业1、国家机关企事业单位负责人2、各类专业技术人员3、办事人员和有关人员4、商业服务业人员5、农林牧渔水利生产人员6、生产运输设备操作人员7、军人8、不便分类的其他职业A10-5 年收入1、五千以下2、五千到一万3、一万到一万五4、一万五到两万5、两万到两万五6、两万五到三万7、三万到三万五8、三万五到四万9、四万以上A11、如果您有子女，并且他/她现在与您分开居住，请问他/她（包括儿媳妇/女婿）在2010年12月里多久与您联系一次（如打电话）或看您一次？1、一周一次2、一周几次3、一月一次4、一月几次5、好几个月一次二、收入状况B1、您现在是否领取养老金？1、可领取城镇基本养老金，并已退（离）休2、可领取城镇基本养老金，但还没有退（离）休——请直接回答B2题3、可领取城镇养老补贴或社会救助——请直接回答B3题4、不能享受任何养老待遇和社会救助——请直接回答B3题B1-1、您退（离）休前主要从事什么具体工作？______________________________________ B1-2、您退（离）休后是否从事有收入的工作？______________________________________ B2、您现在是做什么有收入的具体工作？_______做生意____________B3、您现在的主要经济来源是1、离/退休金2、未退（离）休时的工作收入3、退（离）休后再工作的收入4、配偶扶养5、子女与孙辈赡养6、其他亲属扶养7、社会救助8、其他收入______________________B4、您2010年平均每个月的收入有多少？1、400元以下2、400—7003、700—10004、1000—13005、1300以上B5、您觉得自己目前的经济状况如何？1、很宽裕2、比较宽裕3、一般4、比较困难5、很困难6、不知道B6、目前您在生活上帮助子女做些什么事情？（请在选项后面的方框里填上序号）0—不帮助 1——较少帮助 2——较多帮助 3——不适合做饭 2……………………□洗衣服 1…………………□料理家务 2………………□在生活上照顾孙辈 2………□在学习上照顾孙辈 3………□其他（请注明：__________________________）B7、如果政策允许的话，您希望自己的子女最好生育几个孩子？最好是男孩还是女孩？1、不要孩子2、一个孩子，不分男女3、一个男孩4、一个女孩5、两个孩子，不分男女6、一个男孩，一个女孩7、两个男孩8、两个女孩9、三个孩子或更多10、都可以11、不知道三、健康状况C1、您目前的健康状况如何？1、很好2、较好3、一般4、不太好5、不好C2、您是否有下边一些经医生确诊的疾病（可多选，请在选项前面的序号上画“√”）1、高血压2、冠心病3、脑中风4、糖尿病5、老年慢性支气管炎6、癌症7、前列腺炎8、骨关节炎9、骨折10、其他：_______________________________11、不知道C3、您不论遇到什么事情都能想得开吗？1、很想得开2、较想得开3、有时想得开4、较想不开5、很想不开6、不清楚C4、您经常觉得自己孤独吗？1、不觉得2、不太觉得3、有时觉得4、较经常觉得5、经常觉得6、不清楚C5、您自己的事情自己能说了算吗？1、能2、较能3、有时能4、不太能5、不能6、不清楚C6、您现在和年轻时一样快乐吗？1、比年轻时快乐2、跟年轻时一样快乐3、不如年轻时快乐4、说不清楚C7、您的医疗费用享受什么待遇？1、享受高干医疗待遇2、享受城镇职工基本医疗保险待遇3、享受亲属班费报销待遇4、享受小城镇社会保险待遇5、享受农村合作医疗待遇6、完全自费7、其他：______________________C8、2010年7—12月您的医疗费支出是500_ 元，其中，医保或单位报销_300_ 元，自费_200_ 元。

四、照顾情况D1、您目前的基本生活自理能合理如何？1、能自理2、部分能自理3、不能自理（从___年前开始）D2、您目前最基本的日常生活有没有困难？（请在方框里填写数字序号）1、没有困难2、有些困难3、很困难吃饭 1……………………□穿衣 1……………………□上下床 1 …………………□室内走动 1………………□洗脸刷牙 1………………□上厕所 1………………□洗澡 2……………………□上下楼梯 2 ………………□小便失禁 1………………□大便失禁 1 ………………□D3、目前您希望自己最好在哪里养老？1、家中2、老年公寓（请直接回答D8题）3、社会养老机构（包括社会福利院、社区敬老院、社会办养老院、老年护理医院等）（请直接回答D7题）4、其他：_________________________________________5、没有想过，不清楚D4、您为何希望在家里养老？（可多选，请在选项前面的序号上画“√”）1、不愿意离开家人2、不愿意离开现在居住的地方3、无力支付养老院的费用4、住养老院不自由5、养老院照顾不如家里好6、社区上门服务就能解决照顾问题7、可在家雇保姆8、怕别人讲子女不孝顺9、目前自己生活还能自理10、其他：______________________ 11、不清楚D5、在家养老，您希望最好与谁在一起居住？1、一个人单独住，子女靠得近些2、如果老伴健在，希望只和老伴居住，但子女住得近些3、与已婚子女及孙辈居住4、仅与自己父母同住5、仅与老伴父母同住6、其他：________________D6、您希望在哪一类社会养老机构里养老？1、社会福利院2、社区进老远3、社会办养老院4、老年护理医院5、其他：________ D7、目前您及您的家人每个月最多能承受多少收费（包括床位费、护理费、伙食费等）1、200元或以下2、201—400元3、401—600元4、601—800元5、801—1000元6、1001—1200元7、1201—1500元8、1501—2000元9、2000元以上D8、您需要社区提供哪些服务和设施？（可多选，请在选项前面的序号上画“√”）1、紧急援助服务2、家庭病床3、家庭保健医生4、社区老年学校5、老年活动室6、户外健身点7、图书室8、社区服务中心9、不知道10、其他：______________五、居住情况E1、您的住房属于哪种类型？1、商品房2、公房3、自建房4、其他：__________ E2、您家住房的人均建筑面积有____20____平方米E3、您是否拥有一间独立的卧室？（指自己单独或与配偶及12岁以下小孩共同使用的卧室）1、是2、否E4、您住所的水电费是否需要自己承担？1、是2、否（请直接回答F1题）E5、您住所每月的水电费大概是多少钱？____50______元E6、您觉得每月的水电费承担起来吃力吗？1、很吃力2、有些吃力3、一般4、不太吃力5、不吃力6、没想过E7、您觉得自己承担住所的水电费合理吗？1、合理2、比较合理3、大家都这样，无所谓4、不太合理5、不合理6、说不清六、总体感受和要求F1、您对目前的生活状况是否满意？1、很满意2、比较满意3、一般4、不太满意5、不满意6、说不清楚F2、随着年龄增大，日常生活部分或全部不能自理时，您认为自己将会在哪些方面遇到困难？（可多选，请在选项前面的序号上画“√”）1、健康状况2、收入和财产状况3、参与社会活动4、与家人相处5、子女对您的经济赡养6、子女对您的照料7、与子女和孙辈的沟通8、与家人联系9、与朋友联系10、娱乐活动11、参与社会发展活动如调解民事纠纷、开展邻里互助等12、精神上的信仰和支持状况13、任何和尊严得到尊重的状况F3、您认为当前最迫切需要政府和社会在关心老年人方面解决哪些问题？（可多选，请在选项前面的序号上画“√”）1、加强尊老敬老的宣传教育2、切实保障老年人的合法权益3、为老年人从事有收入的劳动提供帮助4、进一步解决好老年人的养老金问题5、多开展“送温暖”活动6、搞好医疗保险制度改革和农村合作医疗7、改善医务人员的服务态度8、多办一些养老机构9、多组织一些社区上门为老年人进行家务和护理服务的队伍10、帮助老年人改善住房条件11、在邻近地段多开办老年人活动室12、其他：__________________________________。