深度解读降压达标的内涵-Final
降压达标重要意义与降压药物优化选择
降压达标重要意义与降压药物优化选择高血压是导致心、脑血管病发生与死亡的最常见又可控制的重要危险因素。
近年来国内外新公布的一些高血压治疗指南强调，血压控制达标并长期维持在目标水平以下是心脑血管获益的根本，是降压治疗的基本策略，充分体现了降压达标的重要性和意义。
1.降压达标是治疗高血压患者心脑血管获益的根本途径目前，我国有3亿多数量庞大的高血压人群，然而，知晓率、治疗率和控制率却相对较低。
2002年的统计数据显示，我国高血压人群的控制率仅为6.1%，2007-2008年为11.1%，控制率虽然有所提高，但从高血压管理角度来说，与发达国家相比存在较大差距。
高血压是心脑血管事件独立的风险因素，血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原因。
2009年世界卫生组织发布的健康报告中，62%脑血管病死亡和49%缺血性心脏病死亡，与血压控制欠佳有密切关系。
因此，有效降低血压是预防心脑血管病的重要环节，能有效预防脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、或肾功能不全等心脑血管并发症的发生。
血压控制达标则能在更大程度上减少心脑血管病事件。
一项随机对照的临床研究显示，在降压治疗后6个月内，血压达标患者的心血管事件风险显著低于血压未达标的患者。
2.以ARB为基础治疗是降压达标的优化选择在我国2010年高血压防治指南、欧洲201 3年ESH/ESC高血压指南以及美国2014年JNC8指南，血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)均被列为高血压治疗的首选药物或推荐的联合治疗组成药物。
在临床实践中，75%以上高血压患者需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗，才能使血压控制达标。
以ARB为基础的联合用药方案是高血压治疗的优选联合方案。
真实世界临床数据显示，以ARB为基础的联合治疗方案，即ARB与氢氯噻嗪联合或者ARB与钙拮抗剂(C CB)联合，要比其他联合治疗方案具有更高的血压控制达标率和更高的长期治疗持续性。
基础和临床研究证实，ARB具有靶器官保护作用，可防止或逆转高血压患者心血管及肾脏等损害，实现“器官保护性作用的降压治疗”。
降压达标及全面靶器官保护——降压治疗临床获益的来源
降压达标及全面靶器官保护——降压治疗临床获益的来源复旦大学附属华山医院李勇降压达标是抗高血压治疗获益的基础高血压及相关疾病是导致患者死亡的最常见病因,血压与心血管疾病危险性之间的关系持续存在,并独立于其他危险因素。
高血压治疗的主要目的是最大程度地降低心血管疾病发病和死亡危险。
循证医学证实,抗高血压治疗的获益主要取决于血压下降,有效控制血压可使冠心病、心力衰竭(心衰)和卒中发生率分别降低20%~25%、50%以上及35%~45%。
因此,有效降压是抗高血压治疗的关键,更是心脑血管疾病防治的基础。
一项荟萃分析表明,目前常用降压药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等在常规推荐治疗剂量下,降压幅度基本相似,但ARB在降低收缩压方面似乎略胜一筹。
降压药物联合治疗是降压达标的重要策略中国、美国及欧洲的高血压诊疗指南均强调,大部分患者需使用≥2种降压药物以达到目标血压。
《2007版欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)高血压治疗指南》指出,对于血压明显升高、存在高危或极高危心血管风险、单药治疗血压控制不理想及需强化降压的患者,可先给予小剂量二联降压治疗。
若患者血压控制不理想,可将药物剂量增至足量,或小剂量添加第3种药物,直至应用足量二联或三联治疗以达到降压目标。
厄贝沙坦/氢氯噻嗪(HCTZ)起始治疗重度高血压患者研究(RAPiHD研究)旨在比较起始治疗采用厄贝沙坦150 mg/HCTZ 12.5 mg(第1周剂量增至300 mg/25 mg)与厄贝沙坦150 mg (第1周剂量增至300 mg)单药治疗重度高血压患者的疗效、安全性及耐受性。
随访7周后发现,联合治疗与单药相比,能更有效降压,可在7周内使37.8%的重度高血压患者血压达标(<140/90 mmHg),为重度高血压患者带来更多益处(图1)。
另有研究(INCLUSIVE研究)表明,HCTZ单药治疗血压控制不理想的高血压患者接受厄贝沙坦300 mg/HCTZ 25 mg治疗后,77%的患者收缩压(SBP)达标,83%舒张压(DBP)达标,69%SBP和DBP同时达标。
高血压讲座(13)治疗目标
高血压系列讲座治疗目标北京协和医院徐南图治疗目标抗高血压治疗的最终目标是减少脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能损害或衰竭等心血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。
根据大量数据表明，血压控制在140/90毫米汞柱以下时，能明显减少心血管病的危险。
据此，高血压指南的降压目标值定为小于140/90毫米汞柱，肾脏病和糖尿病病人的目标值是小于130/80毫米汞柱。
其实，把血压控制在140/90毫米汞柱以下，只是一个及格的目标值，如果能控制在120/80毫米汞柱以下，才是理想的目标值。
治疗目标主要放在收缩压上。
血压独立于其他危险因素，高危患者即使血压值正常，降压也会因减轻心脏血管负担而受益。
当然，血压降得过低对于身体是有害的。
血压过低的依据是收缩压低于90毫米汞柱，或出现头晕等不适。
联合用药高血压是一个多因素引起的疾病，目前提倡多种降压药联合使用既能提高疗效，又能降低可能存在的副作用，并且节约费用。
联合用药的形式有两种，一种是固定剂量的片剂，另一种是临时组合。
固定剂量的复方降压片剂是我国最早于1959年年底和1960年代开始上市的剂型，即复方降压片，珍菊降压片、复方罗布麻片、降压0号等。
一度在国际上引起争议，反对复方降压片，直到最近10多年前才被认同，写入指南，认为复方制剂是治疗选项之一。
但被认可的固定处方只是两种降压药的联合。
两种以上降压药的复方制剂迄今未被认可，可以预见，不久将来可以实现多于两种降压药的复方降压制剂面市。
指南建议，血压在正常值20/10毫米汞柱以内的轻度高血压病人，以单独一种药物开始治疗，一种药物加到足量时仍不能达标时，考虑加用另一种药物。
血压高于正常值20或10毫米汞柱的中重度高血压病人，以两种药物开始治疗，两种药物加到足量时仍不能达标时，考虑加加用第三种药物，以此类推。
作者本人的经验表明，任何情况，凡是高血压病人都宜一开始就采用小剂量联合治疗或复方制剂。
对于轻中度高血压病是有害的。
血压过低的依据是收缩压低于90毫米汞柱，或出现头晕等不适。
降压达标三要点
降压达标三要点降压达标三要点随着血压的升高，发生心血管病的危险也会越来越大。
血压每升高20/10mmHg，心血管病风险即增高一倍，而降压可使发生心血管病风险明显下降。
因此，高血压患者应通过降低血压来最大程度地减少心血管发病和死亡的危险。
原那么上所有高血压患者的血压都应至少降至140/90mmHg以下，如果患者可以耐受，还应降至更低。
糖尿病、慢性肾脏疾病及曾经发生脑卒中和心肌梗死的患者，其目标血压应降至130/80mmHg以下。
医学专家指出，要使血压达标并能够长期坚持用药，以下3点是必须高度重视的。
1.联合用药是降压达标的核心策略联合用药降压的优点在于：不同的降压药物之间的作用机理可以实现互补，疗效更好，降压达标率高。
由于联合用药多使用低剂量，其副作用减小，平安性提高，故患者顺从性好，有利于长期用药。
为使血压尽早达标，大多数高血压患者需应用2种或更多种的药物联合，几乎80%以上的高血压病人都需要联合用药治疗。
联合用药的对象包括Ⅱ级(160/100mmHg)或Ⅱ级以上的所有高血压患者。
Ⅰ级高血压假设合并3项危险因素也要联合用药。
至于已有靶器官损害的患者，合并糖尿病、肾功能不全、冠心病、脑卒中的患者；60～65岁以上的收缩压较高的老年高血压患者更是从一开始就要毫不迟疑的联合用药。
只有使血压得到长期控制并达标，才能有效降低心脑血管事件的发生率。
学者多推荐将长效钙拮抗剂＋血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕或长效钙拮抗剂＋血管紧张素受体阻滞剂〔ARB〕作为联合降压的优选方案。
2.按时辰用药有利于降压达标研究说明，要使血压达标，不仅要选好降压药，还要注意服药时间。
这是因为降压药的疗效受到昼夜代谢规律、胃肠道排空时间、药物在肝脏代谢等因素的影响，在24小时内其降压幅度不可能恒定不变，即便是长效降压药也不能完全覆盖24小时，往往在最后数小时的降压疗效会下降。
这样，血压假设不能保持相对稳定，就会对心、脑、肾重要靶器官构成严重损伤。
高血压降压达标的内涵_杨国君
; 3)有关降压外作用的评估方法
难以统一 , 目前对两种药物疗效优劣的判断往往依 据其临床试验复合终点的改善与否 , 此方法合情合 理 , 但这恰恰掩盖了不同作用机制药物某个特殊方 面的疗效优势[ 8] 。 尽管有上述原因不利于药物降压 外作用的认定 , 但认真分析相关重要临床试验的结 果后 , 还是不难发现某些药物降压外的独特的心血 管保护作用及其特有的不利影响 。 2. 1 降压外潜在的心血管保护作用 氯沙坦对高血压终点事件干预研究 (L IFE )的 结果表明 , 血管紧张素 Ⅱ 1 型受体拮抗剂 (ARB ), 氯沙坦在预防卒中 , 尤其是伴左室肥厚者的卒中和 新发房颤方面优于 β 阻滞剂(阿替洛尔)
4] 改善预后的疗效[ 3。
2 兼顾降压外潜在的心血管保护作用和不利影响 毋庸置疑 , 降压治疗是高血压病人的第一选择 , 但不同种类的降压药物是否能使患者获得同样的益 处 , 学术界目前对此仍持不同观点 。 不同的学者之 所以各持己见且争论至今 , 恐怕与下述几个原因有 关: 1)欲想证明药物降压外作用的存在 , 首先必须确 保比较药物间的血压无差异这一前提 , 遗憾的是到 目前为止 仅有少 数临床 试验 (LIF E , INSIGH T 试 验)可以进行在血压相同的前提下对其疗效进行评 估 ; 很难有更大的临床试验对降压外作用作出客 观的评估 ; 2)由于药物间的药效和药代动力学不同 , 即便整个试验过程中的平均血压相似 , 但于某个时 间段 , 尤其是试验的早期血压相差较大(VA L UE 研 究), 这同样可能致使某一药物的降压外作用被血压 差异因素所抵消
。 晚近有 荟萃分
析表明 : 二氢吡啶类钙通道阻滞剂可更好地预防卒 中 , 但在预防心力衰竭和心脏病方面EI ) ; 无 论 ACEI 还 是
降压达标对靶器官保护的重要性
降压达标对靶器官保护的重要性北京大学第一医院章友康 2007年欧洲心脏病学会、欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压指南强调，降压本身是降压治疗获益的根本。
多项大规模临床研究也证实，血压降至目标值，可带来明显的心脑血管益处，可能是减少心脑血管事件，也可能是器官保护。
因此，降压达标作为治疗目标，对器官保护有着举足轻重的作用。
降低系统血压对器官保护的益处器官保护，特别是肾脏保护，在高血压治疗中须特别关注。
2007年欧洲高血压指南指出：高血压合并肾功能损害的患者降压目标是130/80 mmHg，当患者尿蛋白＞1 g/d时，目标血压为125/75 mmHg1。
由此可见，严格控制系统血压能使高危患者获益。
当高血压患者合并心血管病高危因素时，降压治疗从起始就应联合用药，而长效钙通道阻滞剂（CCB）可作为联合用药的基础。
在5大类降压药物中，CCB降压效果良好。
CCB治疗系统高血压，包括慢性肾脏病（CKD）高血压的疗效早已获肯定。
与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）相比，CCB 有如下优点：①降压效果强，疗效不受食盐摄入量影响，当ACEI或ARB降压效果不理想时，须联用CCB；②不诱发高血钾，肾功能不全或肾动脉狭窄时仍可使用。
二氢吡啶类CCB治疗肾实质性高血压时，对肾脏有无保护作用的关键是看它能否将系统高血压控制到目标值。
循证医学证明，只要把系统血压降至目标值，长效二氢吡啶类CCB对肾脏就具有较肯定的保护作用，即该药降低系统血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的作用，使肾小球内“三高”的血流动力学变化得到改善。
在临床应用CCB治疗CKD 高血压时，医生必须充分考虑系统高血压对肾小球血流动力学的影响，因其可能发挥关键作用。
在使用二氢吡啶类CCB时，严格降压达标极为重要。
因此，在治疗高血压时，首要任务是将系统血压降至目标值。
凡是能有效降压，并将血压降至目标值的药物均可带来器官保护益处。
术前降压标准-概述说明以及解释
术前降压标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述术前降压是指在手术前采用各种措施，使患者的血压降低到合理的范围，以降低手术风险和提高手术成功率的一项重要步骤。
手术患者常常会面临心血管系统的各种风险，尤其是高血压、冠心病等疾病患者更容易出现手术并发症。
因此，在手术前充分降低患者的血压，对于减少术中和术后的并发症、提高手术安全性和成功率至关重要。
患者的术前降压应该根据患者的具体情况来进行，包括患者的年龄、性别、基础疾病等因素。
通常来说，术前降压的目标是将患者的血压降至正常范围，以维持心脏和其他重要器官的稳定运行。
通过降低血压，还可以减少手术中出血量，减轻术后并发症的发生率。
目前，世界各地都有针对术前降压制定的相应标准和指南。
这些标准和指南基于大量的临床研究和实践经验，旨在帮助医生和护士进行科学规范的术前降压操作，确保手术的安全顺利进行。
术前降压的标准和指南主要包括药物治疗、饮食控制、生活方式干预等方面的建议。
根据患者的具体情况和手术类型，医生可以选择合适的降压方法。
综上所述，术前降压是一项非常重要的准备工作，对于保障手术的安全和成功至关重要。
通过科学规范的降压操作，可以减少手术中和术后的并发症，提高手术的成功率。
因此，医生和护士在术前应该根据患者的具体情况，严格按照相关的标准和指南进行术前降压，以确保手术的顺利进行。
1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三个部分。
下面将详细介绍每个部分的内容安排。
引言部分旨在引入文章的背景和重要性，为读者提供一个整体的概览。
首先，我们将概述术前降压标准的意义，并强调其在手术前准备中的地位。
接着，我们将介绍本文的结构，明确每个部分的内容安排。
最后，我们将明确本文的目的和总结将要达到的效果。
正文部分是本文的主体，将从术前降压的定义和意义、术前降压的重要性以及术前降压的标准和指南三个方面进行阐述。
首先，我们会详细阐述术前降压的定义和意义，包括其对手术的影响以及预防并发症的重要性。
降压达标和药物副作用孰重孰轻
康复指南对于高血压患者来说，降压达标是保证血压良好控制、减少心脑肾并发症的核心内容，药物治疗是其中最主要的措施，但是“是药三分毒”也是不能回避的现实问题。
在临床工作中，经常碰到一些朋友在降压达标和药物副作用的问题上纠结，有的甚至夸大降压药的副作用，不按医嘱服药或自行停药，导致血压始终没有达标，最终发生中风、心衰等严重疾患，造成终身遗憾。
降压达标和药物副作用，两者到底孰重孰轻，需要我们明辨是非，从主观或客观上认识降压达标的重要性。
首先说说什么是“降压达标”。
顾名思义，就是把血压控制在一个合理的目标值以下，以减少血压升高对人体的损害。
因年龄、性别、遗传及个体差异的不同，在不同年龄段每个人的正常血压值是不同的，但是大部分人都存在一个比较合理的血压值（目标血压），在这个合理的血压值内，人体各脏器功能及结构均处于正常的状态。
这个目标血压不是一成不变的，随着对高血压研究的不断深入，自1977年到现在，美国、欧洲和我国制定的目标血压仍在不断修订及调整，例如：1977-1980年目标血压为≤160/95mmHg；2003年目标血压为＜140/90mmHg；2014年目标血压为＜140/90mmHg，年龄≥60岁的为≤150/90mmHg。
第二，历史事件改变我们对高血压的看法。
在二次世界大战结束后不久，美国总统罗斯福突发脑出血去世；1953年前苏共中央总书记斯大林也因高血压脑出血溘然长逝。
两位伟人的突然离世震惊了世界，人们对他们的死因产生了极大关注，两位领导人都患有严重的高血压，且没有采取措施。
人们这才意识到高血压不经治疗也会致人死亡。
因为在此之前，医学界普遍认为高血压是一种自然现象，是一种可自愈的良性疾病，不需要积极降压治疗。
第三，高血压的治疗历程。
从上世纪50年代起，医学界才开始重视高血压的控制，因为高血压患者在不断增多，由高血压所引起的中风、心衰、肾衰也越来越常见。
50年代初，第一个安全有效的降压药——氯噻嗪问世，这是一个具有划时代意义的事件，使长期有效地控制血压成为可能。
高血压达标中心认证标准
高血压达标中心认证标准高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。
中国高血压达标中心建设和认证的目的是规范我国高血压的诊治和管理，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，最大限度地降低心血管发病和死亡的总体危险。
通过对我国高血压诊治现状的分析，高血压达标中心认证工作委员会所确立的高血压达标中心建设的基本理念是：在具备高血压规范化诊疗条件基础上，以综合实力较强的牵头医院为核心，通过医疗资源的整合，与基层医院形成良好的双向转诊制度，使得疑难诊治在三级、慢病管理在基层，进一步提高我国高血压整体诊疗水平。
为实现此目标，中国高血压达标中心认证标准共包含四大部分，分别是：基本条件与资质（100分）、高血压患者的诊治与管理（150分）、培训与教育（100分）、持续改进（50分）。
第一部分基本条件与资质（100分）高血压达标中心申请认证之前必须满足本部分的全部条件。
一、高血压达标中心的医联体组织机构（50分）高血压达标中心是专门为具备医联体建设任务的医院而设置，该医联体组织需要包括1家牵头医院（一般为二级及以上医院）和至少3家或以上的卫星医院（可以是二级医院、一级医院或社区卫生服务中心），共同组建高血压达标中心组织机构，成立高血压达标中心专家委员会，并任命医疗主任和协调员。
由于高血压达标中心建设涉及到牵头医院和卫星医院的许多科室和部门，通过整合相关优势技术和力量为高血压患者提供便捷的院内诊疗及双向转诊通道，因此需要组建一套相应的组织机构进行协调和管理。
1.牵头医院应与至少3家卫星医院（可以是二级医院、一级医院或社区卫生服务中心）签署正式的成立高血压达标中心建设协议，共同承诺全力支持高血压达标中心建设，该协议应包括以下内容：（1）为全力支持高血压达标中心的建设与认证，牵头医院及卫星医院共同承诺分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保高血压达标中心规范化运行；（1.10）（5分，资料）（2）牵头医院与卫星医院签署联合诊治、双向转诊高血压患者的协议；（1.11）（5分，资料）（3）对高血压达标中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的院内外标识与指引、门急诊的布局等进行改造，对医院各部门以及牵头医院与卫星医院之间的工作流程、管理制度进行相应的调整以适应高血压达标中心流程优化需求；（1.12）（5分，资料）（4）牵头医院与卫星医院共同承诺支持并协助高血压达标中心实施各类培训计划（1.13）（5分，资料）说明：1.10-1.13请牵头医院及卫星医院分别上传包含以上全部内容的正式承诺函的扫描件，请用一份加盖牵头医院及卫星医院公章的正式下发文件来体现相关内容。
[临床医学]深度解读降压达标的内涵-Final
![[临床医学]深度解读降压达标的内涵-Final](https://img.taocdn.com/s3/m/1c47be06192e45361066f580.png)
P=0.03 *
1.06
24%
0.6
有利于硝苯地平组
P=0.48 *
1.4
无糖尿病
0.8 1.0
1.2
有利于利尿剂联合组
*二级终点：全因死亡、血管原因死亡和非致死性血管事件 （包括TIA、心绞痛新发或恶化和肾衰）
Giuseppe Mancia, Morris Brown, Alain Castaigne, et al. Hypertension. 2003;41:431-436.
有效性标准：联合治疗达标率
NICE研究：拜新同联合ARB降压达标率优于 ARB单药增加剂量
P=0.0164
血 压 达 标 比 率 （ ％ ）
50 40
P=0.0225
拜新同联合ARB ARB增加剂量 40.8%
30
28.5%
20
27.3% 17.2%
10 0
收缩压
舒张压
J hypertens. 2005; 23: 445-453.
平稳性标准
衡量降压药物平稳性的标准包括
谷峰比值 T/P比例 有效控制晨峰 血压波动
平滑指数 SI
平稳性标准：谷峰比 T/P比率： FDA评价降压药物疗效持久的金指标
• FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂 校正后的T/P比率不应小于50%-66% • T/P比率越接近1越理想 • T/P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导 致的致死率
长效硝苯地平减缓糖尿病肾病进展,与ACEI相当
尿蛋白(mg/24h) 80 60 40 20 0
P=NS P=NS
长效硝苯地平 依那普利
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
控制高血压,降压要达标
量盐食日每人每 降步逐小于6g
控制体重： BMI（kg/m2）小于24； 腰围:男性 小于90cm；女性小于 85cm
避；烟戒底彻 烟吸动被免
限制饮酒：酒白天每小于50ml 周每；量等中：度强3-5；次 或酒萄葡小于100ml或酒啤小 续持次每30右左钟分 于300ml
保持心情舒畅， 避免激动。
整理ppt
• 脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜ 140/80mmHg
• 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压 的前提下逐渐实现收缩压达标
整理ppt
10
我国接受治疗的高血压患者，70%血压不达标
• 2012中国心血管病报告显示，中
国成年高血压人数2.66亿
每3-4人中就有 1名高血压患者
• 接受治疗的患者中，只有不到30%
14
中国高血压防治指南（2010年修订版）
发现高血压，一定要及时治疗
➢按期体检，了解自己是否有高血压以及相关的危险因素和器官损害； 如果血压升高，不论有无症状，应立即去看医生。
➢每天规律服用降压药，长期坚持治疗
➢如果出现不良反应应咨询医生，不要擅自调整剂量或停药、换药 ➢除了血压，还应关注血脂、血糖、尿蛋白等水平，同时积极治疗器官损害 和合并症。
使用电子血压计，多次测量取平均值并记录每
次测量结果
整理ppt
24
不达标的原因5：血压达标需要一段时间
血压达标通常需要4-12周，不可能几天就 达标。所以一开始服药血压不达标，不用 特别担心。如果几周后血压仍不达标，可 以找医生调整治疗方案。
坚持治疗，或咨询医生
整理ppt
25
总结
• 高血压危害巨大，降压达标非常重要。一般患者应将血 压降至140/90毫米汞柱以下。
高血压合理用药最新要点讨论
3-2常用五类药物及其配方：
RAS拮抗剂：ACEI(普利)
ARB(沙坦)
钙拮抗剂： CCB(地平等)
利尿剂
(噻嗪等)
Beta阻滞剂： BB(洛尔等)
ESC/ESH指南推荐联合
ESC/ESH 2003
ESC/ESH 2007
实线代表推荐的组合
实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。
❖CV发病率/致死率下降 20% (p=0.0002) ❖CV一级硬终点(CV死亡,卒中及心梗)下降 20%
(p=0.007)
氨氯地平/ACEI联合治疗更显著降低心血管 发病率和死亡率
累积事件发生率
.16 .14 .12 .10 .08 .06 .04 .02 .00
0
2008
ACEI/氢氯噻嗪(n=5733) ACEI/氨氯地平 (n=5713)
长效CCB进入指南的临床研究和循证证据
PUBMED索引
ESH/ESC高血压指南
2700 2529
2400 2100
50
40
40处
指南中引用苯磺酸氨氯地平
临床研究高达40处
文 1800
献 数
1500
量 1200
900
600
300
238 136
0
苯磺酸 * 硝苯地平* 非洛地平 *
氨氯地平 控释片 缓释片
20
10
7.9
10.7
0
北部地区
南部地区
(b)
知晓率
60
52.5
50
40
36.8
30
治疗率 控制率
44.7 27.4
20
高血压治疗中,硬终点不可取代_刘君
《现代汉语词典》第五版 2005年
8
• 理想的中间终点在疾病与硬终点中的位置
干预
疾病
中间终点
硬终点
9
三、中间终点的局限性 理想的中间终点 • ①与真正临床结局相关性良好； • ②能客观反映干预措施对真正临床结局的
全部效应。
10
中间终点最低限度的条件
• 1.方便：它应容易取得, 比真的终点常见。 • 的病理.
20 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
总结
• 一、概念上，各司其职，各尽所能，不可相互取代！ • 二、两者有相关性，中间终点是硬终点的重要补充，
发挥重要作用，但逻辑上，不可取代硬终点。 • 三、中间终点的局限性，不确定性，充满诱惑及陷阱，
任重道远。 • 四、即使中间终点改善，硬终点不一定改善。
3
一、概念分层
中间终点： Temple 氏将其定义为，一种能够代替重要的 临床结局的实验室测量指标、临床症状或体征 , 经过干预 可使其变化, 这种变化能直接反映病人的感觉、功能状况 或生存情况，它是一种测定或体征。
硬终点：对一些慢性病或高死亡率的疾病而言, 干预目的 是延长病人寿命或改善病人生存质量, 即减少重大事件发 生，因而在评价其效果时, 主张采用能反映疾病预后情况 的指标作为结局指标, 这类指标一般称之为“真正临床结 局”即硬终点,常用的有死亡率或发病率。
干预
疾病
? 中间终点
硬终点
• 《战国策·秦策五》：“诗云：‘行百里者半九十。’此言末路 之难也。”
15
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IDNT试验
N Engl J Med, Vol. 345, No. 12·September 20, 2001
降压达标的意义
降压达标的意义
姚远;袁洪
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2007(013)011
【摘要】原发性高血压是心血管疾病的主要危险因素,有关原发性高血压降压益处的大型临床试验结果不断显示:降压治疗可有效减少原发性高血压患者心血管疾病和肾脏疾病的发病率和病死率,降压效益主要来自降压本身.各国高血压防治指南均将"降压达标"列为降压治疗的重要内容,根据循证医学证据和流行病学推论,制定了不同原发性高血压人群的降压目标和目标血压,并一致强调:降压达标是原发性高血压患者减少心血管疾病和肾脏疾病发生、发展的关键.
【总页数】3页(P870-872)
【作者】姚远;袁洪
【作者单位】中南大学湘雅三医院心内科,长沙,410013;中南大学湘雅三医院心内科,长沙,410013
【正文语种】中文
【中图分类】R544.1
【相关文献】
1.2010年高血压:从高质量降压达标到心率达标 [J], 林金秀
2.糖尿病合并高血压患者严格降压达标的重要意义及其药物选择 [J],
3.重视降压达标的临床意义 [J], 刘国仗;马文君
4.降压达标在高血压治疗中的意义 [J], 籍振国;刘坤申;杜超
5.降压达标在高血压治疗中的意义 [J], 籍振国;刘坤申;杜超
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有效性标准：联合治疗达标率
拜新同联合治疗组血压达标率优于氨氯地平组
ADVANCE-Combi试验
P值均<0.001 拜新同联合治疗组 氨氯地平联合治疗组
提高整体达标率 提高舒张压达标率
76.8％
提高收缩压达标率
50.2％
75.1％
34.6％
61.2％
43.9％
48.5％
50.0％ 69.8％
Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.
硝苯地平逆转动脉粥样硬化进展
治疗持续3年
（mm）
JMIC-B试验
冠脉直径增宽 －0.12±0.27 mm
治 疗 后 冠 脉 管 腔 最 小 直 径 变 化
0.02 0 0.02±0.27 mm -0.02
P <0.001
P ＝0.543 组间 P ＝0.002
-0.04 -0.06
-0.08 -0.10 -0.12 拜新同 冠脉直径缩窄
ACEI
Hypertension. 2005 Jun;45(6):1153-8.
拜新同
有效降低尿白蛋白排泄率，
延缓糖尿病肾病进展和肾功能恶化
逆转动脉粥样硬化
降压达标的目标和标准
有效性标准
1. 2. 3. 控制血压能力 降低心血管疾病患病与死亡风险 减少靶器官损害（尿蛋白）
平稳性标准
1. 降压作用24小时持续平稳
白昼血压变异 >15mmHg
白昼血压变异 <=15mmHg
白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快 白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大
Sander D, et al. Circulation. 2000;102:1536.
不仅要降压达标，而且要平稳达标
动态血压 （mmHg）
NO
180 160 140 120 100 80 60 8am 10 12
YES
14
16
18
20
22
24
2
4
6
8 10am
越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足 以保护靶器官，还应该平稳降压、减少血压波动
Journal of Clinical Cardiology, 2005.03.
平稳性标准
2005年《中国高血压防治指南》
为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定
于目标范围内..…. 最好使用一天一次给药而有持续24 小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值 >50%......
2007年《ESC/ESH高血压防治指南》
降压药物降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压
75％
UAE（ mg/g Cr）
中位数
P<0.05
150
25％ 拜新同联合ARB ARB加量 （n=49） （n=52）
100
67.6
50
62.3
40.5
NS
61.9
P<0.05
0
J hypertens. 2005; 23: 445-453.
8周
16周
有效性标准：减少靶器官损害
J－MIND研究证实：
2 2 3
总体目标
1
1
平稳性标准 依从性标准
血压目标
降压的目标
总体目标
★最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险
血压目标
★ < 130/80mmHg
糖尿病患者降压达标的标准
高品质降压治疗药物的标准 有效性标准
1. 控制血压能力 （单药达标率，联合达标率） 2. 降低心脑血管疾病患病与事件风险 3. 减少靶器官损害（尿蛋白，IMT）
现代高血压治疗策略中“降压达标”的内 涵
长效CCB拜新同在糖尿病患者血压管理中的地位
教授 医院
糖尿病患者降压治疗目标明确
130/80 mmHg
思考：降压达标的涵义
降压达标仅仅是 130/80mmHg 吗？
解读“降压达标”背后的涵 义
降压达标的内涵 降压达标的要求
“标”的意义
解读降压药物 的标准 有效性标准
有效性标准：减少靶器官损害
INSIGHT：拜新同延缓糖尿病患者肾功能恶化
75 GFR肾小球滤过率 (mL/min)
拜新同组
70 利尿剂组 65 基线 1年 2年 3年
P<0.05
研究结束
Brown M, et al. Lancet 2000;356:366–72.
拜新同®较利尿剂更有效逆转 IMT增厚
2. 有效控制血压波动
安全性标准
1. 代谢指标与新发糖尿病
2. 交感活性、心率与心梗发生率 3. 其它不良反应
血压波动会对血管功能造成损害
0.12 0.10 颈动脉基底膜厚度 0.08
（IMT）mm/年
白昼血压变异与颈动脉基底膜05 n=286
0.06 0.04 0.05mm/年 0.02 0
有效性标准：改善胰岛素抵抗
拜新同有效降低糖尿病患者稳态血糖浓度， 改善糖尿病患者胰岛素抵抗
以在稳态血胰岛素(SSPI) 情况下测出稳态时血葡萄 糖浓 度 (SSPG) 为胰 岛素 抵抗指标，SSPG越高,胰 岛素抵抗越明显
Yuko Koyama, Kenichi Kodama, Masaaki Suzuki, Am J Hypertens 2002;15:927–931.
测量或动态血压监测确认 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为 患者对这种简单治疗的依从性较好
Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
85 80 75 70
INSIGHT试验 N = 6321例
80 mmHg
82 mmHg 76.5 mmHg
ACTION试验 N = 7665例
注： INSIGHT使用拜新同30-60 mg； ACTION拜新同 60 mg
Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004;364:849–57. MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366.
拜新同 无论单药还是联合， 均能有效控制血压， 并可避免低血压
有效性标准 一 降低患者风险
降低心脑血管疾病发病与事件风险 降低患者糖代谢异常与糖尿病风险
有效性标准：降低事件风险
INSIGHT研究证实：
拜新同平稳降压，使所有患者心脑血管事件下降50%
心脑血管事件 30 (例数/1000人年)
平稳性标准
衡量降压药物平稳性的标准包括
谷峰比值 T/P比例 有效控制晨峰 血压波动
平滑指数 SI
平稳性标准：谷峰比 T/P比率： FDA评价降压药物疗效持久的金指标
• FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂 校正后的T/P比率不应小于50%-66% • T/P比率越接近1越理想 • T/P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导 致的致死率
34
50%
20
10
17
0
预期心脑血管事件
Brown MJ, et al. Lancet 2000, 356(9227):366-372
拜新同®治疗组的心脑血管事件
有效性标准：降低事件风险
INSIGHT研究证实：
糖尿病高血压患者使用拜新同获益更多
二级终点
患者 糖尿病 硝苯地平组 14.2% (n=92) 11.6% (n=291) 利尿剂 联合组 18.7% (n=122) 11.0% (n=275) 合计 16.4% (n=214) 11.3% (n=566)
有效性标准：降低事件风险
ACTION试验高血压亚组：
拜新同®显著降低各项心脑血管事件
新发心衰
拜新同®组终点事件的变化率(%)
致残性卒中 任何卒中或 TIA
顽固性 心绞痛
冠脉造影
0 -10 -20 -30 -40 -50
- 16％ - 28％
- 23％
*
- 33％ - 38％
*
*P 值均小于0.05
有效性标准：减少新发糖尿病
INSIGHT研究证实:
拜新同显著减少高血压患者新发糖尿病
8
拜新同 患者百分数(%)
利尿剂联合用药
6 4
P < 0.01
P = 0.02
5.3
4.3
P < 0.01
5.6
2
3.0
2.1 1.3
痛风 外周血管疾病 糖尿病
0
Morris J Brown, Christopher R Palmer, Alain Castaigne, et al. Lancet 2000; 356: 366–72.
平稳性标准
1. 降压作用24小时持续平稳 2. 有效控制血压波动
安全性标准
1. 代谢指标与新发糖尿病 2. 交感活性、心率与心梗发生率 3. 其它不良反应
长效CCB的代表——拜新同， 是否符合以上糖尿病患者降压治疗的标准？
有效性标准 一 血压控制能力
单药治疗达标率
联合治疗达标率
有效性标准：血压控制能力
有效性标准：血压控制能力
拜新同®的降压达标，但不会导致低血压
mmHg
180
收缩压
173 mmHg
mmHg
105 100 95 90 99 mmHg
舒张压
170
160 150 140 130 120