放射科质量与安全管理工作方案

德江县人民医院影像科质量与安全管理工作方案

1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。

2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。

3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。

4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错。

5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周进行一次疑难病例讨论，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的CT诊断报告需经主治医师以上人员签发。.低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。

7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经

验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设专门登记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。每月下旬向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。

8、认真书写诊断报告书。报告书写要规范化，要按诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告，读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单一致。有旧片者要与旧片作比较。承诺出报告时间：

⑴X线报告：急诊30分钟，普通2小时；

⑵CT报告：急诊30分钟，普通2小时。上午11点以后检查报告顺延至下午2点30后，下午5点以后检查顺延至第二天上午8点30分后。要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。

9、摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的重要环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。

（1）.每月由技术质控员随机抽取20-50张图像进行评片，实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据，对质量不达标要分析原因，提出改进措施，并作好记录。为了能准确掌握标准，应定期组织学习《X 线影片质量标准》，甲乙级片率要达到≥90%，达不到标准者按考核标

准扣分。

（2）.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对：

①查申请单：核对姓名、病历号、X线号、摄片部位和位置。

②查患者：核对检查部位和脏器。

③查摄影条件：凡是复查照片的，应参考原照片。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。

（3）.CT扫描前要向患者解释扫描方法，摄胸片和腹部扫描要训练患者按指令屏气。

（4）.检查完毕要整理好申请单，严格核对，发现不符要立刻纠正。告知患者取结果时间和地点，并及时正确地传送影像。

（5）.危、急、重病人检查完后即刻进行影像处理，并报告诊断医师，做好登记。

10、做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别是护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。

（1）.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人（如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等），应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。

（2）.检查前由护士向病人解释药物可能有的副作用和过敏反应，并签署知情同意书。

（3）. 造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。

（4）造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。

(5).放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。

11、.CT扫描室和X线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作

12、每月28日组织抽查20-30份照片，对照片质量和诊断质量，按照片质量标准和诊断报告规范进行评价，评价结果用于个人技术能力考核。

二、放射科质量安全管理小组职责

1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

2、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。

3、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，并组织实施。

4、定期开展活动，每月对本科室各种规章制度和操作规程执行进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。

5、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。

6、负责制定本科室防止医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。

7、每年组织2次安全防护管理及质量控制管理再教育与培训，举办不少于1次的安全事件处置演练。每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作培训和考核

8、质量与安全小组应运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。

放射科质量与安全管理小组名单及职责

组长：代江

副组长：王平荣黎洪芳

组员：姜国华舒朝华刘安军王祖高田茂松高芳丽周鹏罗涛何波杨蔚蔚安兵冉羽邓红丽张凌

技术质量管理：罗涛负责每月技术评片，统计并记录图像优良率，督促投照质量改进，邓红丽负责CT投照质量，舒朝华负责DR投照质量。田茂松负责MR投照质量。

诊断质量管理：王平荣负责MRI诊断报告审核；黎洪芳负责CT报告审核；姜国华负责普放报告审核；高芳丽负责病例随访追踪记录保管；何波、周鹏负责病例讨论记录保管，黎洪芳负责管理小组每月质量安全检查记录保管。

注射及药品管理：张凌负责药品保管及有效期检查，造影剂检查知情同意书保管。

三、放射科人员准入规范

1、独立从事放射科诊断的人员应具有大专以上学历，具有住院医师职称及执业资格。

2、技术人员需具有中专以上专业学历或已取得放射科技师职称。

3、放射科护士需具有中专以上学历和取得执业护士资格。

4、CT、MRI的诊断和操作人员需具有CT、MRI上岗证。