便秘

治法：养血润燥
方药：《尊生》润肠丸，可配合五仁丸。 生地、当归、麻仁、桃仁，滋阴养血，润肠通
便。枳壳，导气下行。 见口干咽燥，五心烦热，舌红少津等阴虚内生 之象，加麦冬、玄参、生首乌，滋阴润肠。 若面白，眩晕甚，加玄参，何首乌，枸杞子养 血润肠；若手足心热，午后潮热者，可加知母， 胡黄连等以清虚热；若阴血已复，便仍干燥， 可用五仁丸润肠通便。

3、范围

（1）习惯性便秘 （2）全身虚弱，胃肠蠕动减慢引起的便秘 （3）肠神经官能症 （3）肠道炎症恢复期 （4）肛门直肠疾患如肛裂、直肠炎 （5）饮食习惯不好引起的便秘。
二、病因病机： （一）大便排泄的生理 正常情况下，饮食入胃，胃受纳，肝气疏泄，肾 阳温煦，脾运化吸收精微转输，小肠分清别浊，糟 粕由大肠传而出。因此，凡是影响脾胃的腐熟，脾 运化功能，肝疏泄、肾温养及大肠传送功能的因素 就会引起便秘。
2、气秘


特征：排便时间延长，欲便不出。 一般：胸胁胀满，嗳气，腹胀痛，矢气后减轻，苔 薄，脉弦。 病机：情志失和，口干郁结，失于疏泄，肠道传导 失职。情志失和，肝脾之气郁结，导致传导 失常，故大便秘结，欲便不得。腑气不通， 则气不下行而上逆，故嗳气频作，胸胁痞 满。糟粕内停，气机郁滞，则腹中胀痛。肠 胃气阻，则脾气不运，故纳食减少。苔薄 腻，脉弦，为肝脾不和，内有湿滞之象。


（五）病理转化： 虚实之间的转化。 实证：胃中积热、肝郁化火、素体阳盛——伤津耗 液——虚秘（阴虚） 虚证：余热伤阴、气血亏虚、年老体弱、素体阳 虚——阴亏肠道失濡，血虚肠燥，阳虚阴凝——大 便秘结于内，可见腹胀满、疼痛等。
兹将本病的病因病机图示如下：
胃肠燥热 饮食 不当 燥 热 肺气 肝血 胃 肾阴 功阳 能 失诸 调虚 实 证
3 冷秘：

特点：大便艰涩不畅，排便时间延长。 主症：腹胀拘急，手足不温，呃逆呕吐，苔 白，脉弦。 治法：温里散寒，通便止痛。 方药：温脾汤合半硫丸,亦可用大黄附子汤。
附子、人参、甘草、干姜、大黄温里泻下，
用于冷积便秘，腹痛喜温喜按者； 半硫丸：半夏、硫黄温里，适用于老年虚冷 便秘，怯寒，四肢不温者。 若便秘腹痛者，可加枳实，厚朴，木香助泻 下之力；若腹部冷痛，手足不温者，加高良 姜，小茴香增散寒之力。
（三）病理
1、基本的病理：大肠的传导失常，粪便在肠
内停留时间过长，排出困难。 2、病性：寒、热、虚、实 热秘：胃中积热，肝郁化火，余热伤津，肠道失润 寒秘：阴寒内结，素体阳虚，寒留于肠
虚秘：热病之后余热伤津，产后病后——气血亏虚， 肠道失润。年老体弱——真阳不足，素体阳虚—— 阳虚阴寒内生，寒气留于胃肠，津液不布。 实秘：饮食不节——胃中积热——燥热内结，肝气 郁滞——肝郁乘脾——津液不布，肝郁化火——郁 火伤津，素体阳盛——胃热偏盛。 （四）病位：主要是大肠。新病多与肺胃有关，久 病责之肝肾。各脏腑之间相互影响。
治法：顺气导滞
方药：六磨汤
木香、乌药、沉香，顺气开郁。 大 黄、枳实、槟榔通下行滞。 （1）气郁化火见口干口苦，心烦易怒，面目 红赤，加山栀、黄芩、龙胆草活肝泻火，或 改用更衣丸。
（2）见恶心呕吐，纳差腹胀，加代赭石、半
夏、陈皮降逆和胃。 （3）腹胀痛，加青皮、莱菔子，加强理气止 痛。 （4）若七情郁结，忧郁少言者，加白芍，柴 胡，合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术 后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花， 赤芍，桃仁等活血化瘀。
治法：益气润肠。 代表方：黄芪汤加减。 本方有补益脾肺，润肠通便的作用，适用于
脾肺气虚，大肠传导无力，糟粕内停所致便 秘。 常用药：黄芪补脾肺之气；麻仁，白蜜润肠 通便；陈皮理气。
若乏力汗出者，可加白术，党参助补中益气；
若排便坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气； 若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散补 肺益气；若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补 肾气；若脘腹痞满，舌苔白腻者，可加白扁 豆，生薏仁健脾祛湿；若脘胀纳少者，可加 炒麦芽，砂仁以和胃消导。
三、辨证施治
（一）诊断与鉴别诊断 1、诊断依据



（1）粪质干结，排出艰难。 （2）排便周期延长 （3）排便时间延长 （4）伴随症：浊阴不降、口臭、腹痛、头昏、食欲减退等 （5）检查：直肠镜、结பைடு நூலகம்镜
2、鉴别诊断 便秘久者右下腹可扪及条索状包块，为粪块所致， 须与积聚鉴别。 粪块推之可移动，通下后即消失。积聚推之不移， 通下后不消失。 实验室检查
询问病史：认真询问病人的饮食习惯，生活
习惯，排便习惯及其他病史，以明辨便秘原 因。 确定病性：便秘首当辨明虚实，属虚还是虚 实挟杂。一般病程短，病情轻者，多属实； 体质弱，病程长者，多属虚。而多数便秘者 属虚实挟杂，因此，进一步辨明属何腑，何 脏，在气，在血十分重要。
疑难点思考
久病之人，切不可图一时之快，滥用硝黄之类苦寒 攻下之品，进一步损伤正气。因先天禀赋原因而致 便秘者，治疗困难，可用丸药缓缓图之。对久病体 弱之人，应注意在治疗便秘之时，同时纠正其阴阳 的偏盛偏衰，以奏全功。对于积聚所致肠道阻塞而 致的便秘，应尽早明确诊断，以防恶变。

治法：泻热导滞 润肠通便 方药：麻子仁丸 用枳实、大黄、厚朴——泄胃肠之燥热，麻仁、杏 仁、白蜜——润肠通便，芍药——养阴和营

若津液已伤，可加生地，玄参，麦冬以滋阴
生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌仁， 苏子，黄芩清肺降气以通便；若兼郁怒伤肝， 易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥 热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以 通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮，便血，可 加槐花，地榆以清肠止血；若热势较盛，痞 满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。
（2）别名：《伤寒论》称为“阳
结”“阴结““大便难”“不大 便”“不更衣”。《金匮要略》称 “脾约”，至《活人书》首次命名 “便秘”。 （3）发病情况：常见病，以老年人、 女性多见。
历代医家的认识
1、汉· 张仲景 （1）认为便秘的病因病机与寒、热、气滞有关。 “趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩 相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。” 是胃热阴伤，肠道失濡之便秘，用麻子仁丸润肠通 便， “痛而秘者，厚朴三物汤主之”。 痛——是指气滞不通引起的腹痛、便秘，用厚朴三 物汤行气导滞则大便自通。

（2）提出用阴阳虚实便秘进行辨证 “其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，各曰阳 结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬， 名曰阴结也。” 将本病分为阳结与阴结两类，阳结属实秘，阴结属 虚秘，对后世影响很大。 实秘——阳结：热结于肠—麻仁丸，气滞不行—厚 朴三物汤； 虚秘——阴结：阳虚寒凝 治疗上用麻仁丸清热润肠通便，用厚朴三物汤行气 导滞通便。用蜜煎导、猪胆汁导外用塞肛通便法。

4、虚 素体虚弱、年老、体弱、病后、产后 （1）气虚 脾气虚弱---运化无力---排便困难---大便秘结 （2）血虚 血虚津亏---肠道失润---排便困难---大便秘结 （3）阴虚 余热留恋---阴津耗伤---肠道失润---大便秘结
（4）阳虚 阳气虚弱---阴寒内生---津液不行----大便秘结

2、明· 张景岳，继承发挥了张仲景的理论
他说，“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、 热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、 阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得 其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也，不知此证之 当辨者惟二，则曰阳结阴结而尽可之。阳结者，邪 有余，宣攻宜泻。阴结者，正不足，宜补宜滋，有 火便是阳结，无火便是阴结”。“凡下焦阳虚则阳 气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚 而阴结也。” 阳结——邪有余——有火——攻、泻。 阴结——正不足——无火阳虚——滋、补。
便
秘
一、概述
便秘是临床上极为常见的一个症状，在很
多病症的过程中，或者某一个阶段都可以 出现便秘的症状，那么什么是便秘证，在 什么情况下按便秘来进行辨证施治呢？首 先我们给便秘下个定义。
（一）定义：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排 便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质 不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。 （1）包括三层含义： 粪质干结，排出艰难。（排便周期可正常1天 一次） 排便周期延长，数日一次。（粪质干结或不 干结） 排便时间延长，（1~2小时方排出大便）（粪 便干或不干）
4、阳虚 特征：排便时间延长，大便艰涩，排出困难。 主症：腹中冷痛，喜温喜按，面色HUANG白，畏 寒肢冷，舌淡苔白，脉沉弱。 病机：阳气虚弱，阴寒内生，肠道传导失职。 阳气 虚衰，寒自内生，肠道传送无力，故大便艰涩，排 出困难。阴寒内盛，气机阻滞，故腹中冷痛，喜热 怕冷。阳虚温煦无权，故四肢不温，腰膝酸冷，小 便清长。面色皓白舌淡苔白，脉沉迟，均为阳虚内 寒之象。
3、阴虚
特征：大便干结如羊屎
兼证：形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心
烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔， 脉细数。 病机：阴津不足，肠失濡润 治法：滋阴通便
方药：
增液汤：玄参、麦冬、生地滋阴增液，润肠 通便。配合五仁丸。 加油当归，石斛，沙参滋阴养血，润肠通便。 若口干面红，心烦盗汗者，可加芍药，玉竹助 养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁，柏 子仁，瓜蒌仁增润肠之效；若胃阴不足，口干 口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软 者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津 者，可用增液承气汤增水行舟。
气机阻滞
寒凝气滞 气虚血亏阴 津不足 阳虚寒凝
情志 不畅 素体
病后
气
郁
虚
弱
虚 证
大 肠 传 导 功 能 失 调
便秘
临证思路
抓住主诉：大便秘结或排便不畅，即大便次
数减少，间隔时间延长，多数便秘者经常三 五日才大便一次，甚或半月余不见排便。有 些便秘者虽排便时间间隔正常，但便干难排。 亦有粪质不干硬，但排便无力，排出不畅。