全科概论

接诊员Βιβλιοθήκη 接电话/预约 管理档案 协调医患关系
社会工作者
提供社会学评价/干预 寻找社会资源 提供心理咨询 协调人际关系
糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作
基层医疗 医生
内分泌专科 心血管专科 肾内/神经科
（家庭医师） 糖尿病 眼科/外科
管理目标 足 科
减轻症状
预防治疗合并症
病人
自我照顾 糖尿病护士
医生为中心,
病人主动参与
病人被动服从
全科医疗的特性
人格化服务（Personalized Care）：以病人 为中心
综合性服务（Comprehensive Care）：全 方位、立体化
连续性服务（Continuity of Care） 协调性服务（Coordinated Care） 可及性服务（Accessible Care） 经济性服务（Economical Care）
评估（A）
包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问 题、健康问题轻重程度及预后等。评价部 分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但 它不单是以疾病为中心的诊断，还包括生 理问题、心理问题和社会问题评价部分等 。
处置计划(P)
一、心理因素：国内一些心理学家根据国情及民 族特点，提出了六条“中国心理学健康标准”： 第一，正常的智力；第二，完整的人格；第三， 愉快的情绪；第四，和谐的人际；第五，正常的 自我意识；第六，适合年龄的心理特征。对全科 就诊者要进行心力评价
- 服务: 预防-医疗-康复各类专业合作 - 信息: 生命 / 疾病全程; 各家共享 - 财务管理: 第三方; 基层医生把关
全科医疗“四维”服务模式
生物
心理
社会
个体化 综合性 持续性 协调性 可及性
优质、高效(果/率)的基层卫生服务
全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别
特性
全科医疗
专科医疗
服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强
二、合理膳食：吃低盐、低脂食品，多吃清淡 、新鲜饮食、蔬菜、水果等（不吃动物类脂肪） 。糖尿病病人少吃糖类食品和含糖类水果。
三、戒烟限洒：吸烟有百害而无一利，一次大量或 长期过量饮酒，对机体健康危害较大。所以，对 高血压病人要戒烟限酒，对糖尿病病人要戒烟戒 酒。

四、适当运动：每天适当运动，坚持锻炼，是促 进健康的四个要素之一。
- 家庭资源
- 社区资源 - 各种医疗资源
4. 可及性服务（accessible care）
地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效 价格上：便宜（可接受）
以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从 而牢牢地抓住了90％以上的群众，形成了基层医 疗的广阔天地
5、以人为本的服务
Personalized Care Patient - centred Care Whole - person Care
门诊工作团队 医疗-社会团队
社区工作团队（出诊） 医疗-康复团队 …
不同层次机构间： 双向转诊
- 国外社区卫生服务人力包括:
全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、 社会工作者、接诊员、护工、志愿者…
社 区 护 士
护理病历： 一般状况 用药情况 营养状况 心理状况 家庭安全
人格化(个体化)服务:以病人为中心
全科医生工作环境
社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏大型仪器 缺乏专科医生及时指导
全科医生的应诊任务
确认并处理现患问题
对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾 改善病人的就医和遵医行为
工作方式-团队合作形式 (team work)
社区网络本身：
患者； 4、无法抗凝治疗的房颤和/或风湿性心脏瓣膜
病患者。
卒中
1、疑似诊断卒中（包括TIA）患者； 2、既往已有卒中病史，且危险因素控制不佳
的患者； 3、服用华法林抗凝，INR＜2.0或INR＞3.0的
患者； 4、无法抗凝治疗的房颤和/或风湿性心脏瓣膜
病患者。
转诊前处理
1、 卒中患者需要立即转诊至有溶栓资质的医 院；2、尽可能保持患者的生命体征平稳； 3、做好转诊前患者信息的及时传递。
全科医学概论
郝淑梦
全科医学概念
全科医学是立足于社区，适应个人与人群的卫生服 务需求，强调以人为中心、以家庭为单位、以整体 健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾。向个 人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生 服务的新型综合性医学专业学科。
全科医学发展历程
- 产生于20世纪60年代
- 是一门新型临床二级学科，面向社区与家庭，整合 临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会
发展我国全科医学教育强调
一个核心，一个重点
长远-以毕业后全科医师规范化培训为核心 当前-以在职卫生技术人员转型培训（岗位培训）为重
点
资源配置与需要相矛盾
三级医疗机构
二级医疗机构
基层医疗 保健机构
疑难 病人群
需专科 诊治人群
健康人群 亚健康人群 常见健康问题人群
医疗供给呈“倒三角” 人群医疗保健需要呈“正三角”
五、保证足够的睡眠时间（按时睡眠，注意休息） 。
六、合理用药，根据医嘱按时复查，进行规律性服 药。
七、定期随访 高血压病人：对确诊的原发性高血压患者纳入管
理，每年至少4次随访，每年至少进行1次较全面 的健康检查，空腹血糖为必检的免费项目。
糖尿病：对确诊的2型糖尿病患者纳入管理，每年 至少4次随访。2型糖尿病患者每年至少应进行1 次较全面的健康检查，空腹血糖为必检的免费项 目。
“预防战略”兴起
一级预防：无病防病
易感受期
二级预防：有病早查早治 症候前期+临床早期
三级预防：既病防残
临床中后期+濒死期
针对慢性病的三级预防战略之主要承担者
是立足于社区的全科医生
全科医学服务模式与内容
以人为本 以健康为中心
一体化服务(Integrated Care):
* 体制: 家庭-社区-医院“一条龙”服务
我国国情
我国目前存在大病小病都进大医院，造成“看病难， 看病贵”的现状。改变这一现状的办法就是实行分 级诊疗，即“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上 下联动”。
分级诊疗的实行，首先要求基层有更好的全科医按照 国际上每名全科医生签约2000居民计算，全国至少 需70万名全科医生。而现仅有17.2万人，每年通过 5+3(含农村订单定向)、3+2等方式培养不足2万人， 到2020年缺口仍为40～50万人。“
2、服用调脂药物出现严重不良反应；在调脂 药物治疗时，要注意患者肝功能，以及有无肌 痛、肌压痛、乏力、发热等肌溶解症状。
血脂异常
3、未经治疗的LDL-C＞4.9mmol/L且怀疑为 家族性胆固醇血症。
4、继发性血脂异常，如糖尿病、肾病综合征 、甲减、肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮 、糖原贮积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟 啉病、多囊卵巢综合征。药物如利尿剂、β受 体阻滞剂、糖皮质激素也可能引起继发性血脂 异常。
生命的孕育-诞生-生长发育
连续性服务的实现途径：
a. 合同，固定医患关系
b. 预约，保证下次见面 c. 长期随访，不失控 d. 急诊或夜间电话值班
e. 建立完整的健康档案(病历)
包括:家系图 慢性问题目录 转诊记录 周期性健康检查预防记录等
3. 协调性服务 (coordinated care)
全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:
性；
高血压
5、难治性高血压，应用改善生活方式和包括 利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种降压药 物治疗后血压仍未达标者；
6、患者服降压药后出现不能解释或难以处理 的不良反应（表）；
7.高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处 理困难者。
血脂异常
1、经严格的生活方式干预和规范的药物治疗 3~6个月，LDL-C仍未达标；
2、若无禁忌，立即咀嚼阿司匹林300mg、氯吡 格雷300~600mg或替格瑞洛180mg，尽早 开始口服阿托伐他汀20~40mg或瑞舒伐他汀 10~20mg
3、严密监测生命体征。
卒中
1、疑似诊断卒中（包括TIA）患者； 2、既往已有卒中病史，且危险因素控制不佳
的患者； 3、服用华法林抗凝，INR＜2.0或INR＞3.0的
随访内容： 症状 体征 生活方式指导 辅助检查（空腹血糖、糖化血红蛋白*） 服药依从性（规律、间断、不服药） 药物不良反应 低血糖反应
掌握转诊指征
高血压
1、合并新发心脏病和（或）新发卒中 2、血压持续≥180/110mmHg或高血压危象 3、疑似继发性高血压； 4、患者为儿童、青少年、妊娠期和哺乳期女
冠心病
1、首次发生的心绞痛； 2、急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛、非ST
段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死； 3、无典型症状胸痛发作，但心电图ST-T有动
态异常改变； 4、首次就诊发现的陈旧性心肌梗死；
ST段抬高型心肌梗死转诊前处理
1、立即拨打急救电话联系转诊，及时传递院前 信息；
1. 合性综服务 (comprehensive care):
全方位－立体性
服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化
医疗 预防 健康促进
服务层面：
个
社 家区 庭
生物－心理－社会 服务单位：
人
个人－家庭－社区
2. 连续性服务 (continuity of care)
从生到死 － 生命周期 健康-疾病-康复 － 疾病周期（三级预防） 持续责任 － 任何时间地点
科学于一体的新型医学专业学科。 专科医学 - 范围宽广
- 内容丰富
全科医学
- 具有地域/民族 特点
我国国情
目前我国已进入老龄化社会，人群的疾病谱发生 了显著的变化，慢性非传染性疾病比如糖尿病 高血 压 肿瘤等所占比例越来越高，疾病谱的变化及人口 老龄化的趋势（患病率高，行动不便，经济来源有限） 要求改变现有的医疗服务模式。
谢谢！
(1:5万－50万)
照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞)
疾患类型 常见问题
疑难或罕见问题
（未分化）
（已分化）
技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵
方法
综合
分科
责 任 持续性,生前死后 间断性
服务内容 防治保康教一体化 医疗为主
态 度 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤
病人为中心,
家庭成员
营养师 社工等
全科门诊接诊流程
识别危重症
首先识别危重症，重要疾病优先原则，如果为 危重症，首先进行初步处理，稳定后转上级医 院进一步诊治。
询问病史、查体、做相应辅助检查 诊断 治疗建议 随访
接诊流程
询问病史、查体、开具相应辅助检查 诊断 治疗建议 随访建议 书写SOAP病例
接诊流程
主观资料（S） 就是患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不
良反应史、既往用药史、心理问题和社会问题 等等
客观资料（O）
就是患者体征、包括血压、脉搏、呼吸、身高 、体重及体重指数（BMI）等，一般情况、头 颅五官、颈部、心脏、肺部、腹部、四肢、皮 肤及神经精神等主要体征。辅助检查结果