输液错误案例ppt课件
合集下载
给药错误案例分析及预防ppt课件
预防措施
1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度 2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士 3、发现任何疑问时，均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误
2.5 给药速度错误
案例9 病人血钾3.0mmol/h，主管医生开医嘱NS30ml+10%氯化钾3g，15ml/h经中心静脉泵入，责 护给药时未进行给药速度核对，按输液贴上5ml/h给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未 进行双人核对，下午15:00发现,通知医生,遵医嘱上调速度20ml/h泵入，16:45药物输毕。
预防措施
1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记
3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
医院现状
上报的给药不良事件
未发现/上报的隐患和错误！！
统计数字惊人
美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告， 在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成 的额外医药费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年， NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！
不良事件输错液体PPT参考幻灯片
不良事件分析讨论
——输错液体
骨科
Contents
事件概要 处理经过 原因分析 对策实施
护士A
（规培生） N0 0年
大专
编外
事件概要
护士资料
层次 工龄 学历 编制
护士B
N2
4年
本科
编外
事件概要
王** 女 71岁
入院日期： 2017、9、18
临床诊断： 多处软组织伤
事件经过
事件概要
带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责 的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上， 带教老师叫规培帮助一组老师输液。
处理经过
紧急处理
停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。 向家属沟通并道歉。
结果 经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，
不满意护士的道歉。 经反复沟通，继续观察是否有不良反应。
原因分析
带教老师
人员 因素
规培护士
未按照带教程序带教
查对制度流于形式
改善前:带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进 行护理技能操作。 对策:认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操 作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。 严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作 质量。严谨带教。
对策处置:认真履行带教职责，此对策为有效对策， 持续落实。
认真履行带教老师职责 带教老师未按照带教程序带教
执行者
科 别
床 号
姓 名
床头卡 腕带内 信息是 容是否 否正确 齐全
患者是 否知晓 腕带的 作用
配液核 对情况
输液前 后核对 情况
——输错液体
骨科
Contents
事件概要 处理经过 原因分析 对策实施
护士A
（规培生） N0 0年
大专
编外
事件概要
护士资料
层次 工龄 学历 编制
护士B
N2
4年
本科
编外
事件概要
王** 女 71岁
入院日期： 2017、9、18
临床诊断： 多处软组织伤
事件经过
事件概要
带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责 的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上， 带教老师叫规培帮助一组老师输液。
处理经过
紧急处理
停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。 向家属沟通并道歉。
结果 经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，
不满意护士的道歉。 经反复沟通，继续观察是否有不良反应。
原因分析
带教老师
人员 因素
规培护士
未按照带教程序带教
查对制度流于形式
改善前:带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进 行护理技能操作。 对策:认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操 作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。 严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作 质量。严谨带教。
对策处置:认真履行带教职责，此对策为有效对策， 持续落实。
认真履行带教老师职责 带教老师未按照带教程序带教
执行者
科 别
床 号
姓 名
床头卡 腕带内 信息是 容是否 否正确 齐全
患者是 否知晓 腕带的 作用
配液核 对情况
输液前 后核对 情况
输液不良事件ppt课件
输液不良事件案例分析
消化科 常欢
.
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
.
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
.
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理 论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加 药剂量不当有可能引发的严重后 果。
.
·
2、护理安全意识差：该同学曾 在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的 计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致 （据该同学事后回忆，当时她未 意识到自己是在抽吸胰岛素，仍 以为是在抽吸V佳林）
需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改
变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。
.
Ⅵ级：死亡。
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
.
案例一
某日，实习生×××根据医嘱 （5%GS500ml+V
佳林2支+胰岛素4单位）执行加药 操作时，由于未认真核算胰岛素 剂量，误将胰岛素1瓶（400单位） 当成4单位全部抽吸，正欲加入 药瓶内，幸被带教老师及时发现 并立即制止操作，从而避免了一 宗严重 护理差错的发生。
.
案例二
某日，由于一病人心率快（145次/ 分），医生开出医嘱5%GS20ml+西 地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士 执行准备药物操作时取出了4支西地 兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药， 所幸当时旁边有一老护士正在摆药 （准备第二天药物），看到4支西地 兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量 多少，该护士经仔细查对后才发现多 拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严 重护理差错发生。
消化科 常欢
.
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
.
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
.
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理 论知识不扎实：未认识到胰岛素 药物的特殊性，未 意识到由于加 药剂量不当有可能引发的严重后 果。
.
·
2、护理安全意识差：该同学曾 在老师的指导下多次加过胰岛素， 也学会了胰岛素加药剂量方法的 计算，此次失误纯属护理安全意 识淡薄、当时思想开小差所致 （据该同学事后回忆，当时她未 意识到自己是在抽吸胰岛素，仍 以为是在抽吸V佳林）
需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改
变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。
.
Ⅵ级：死亡。
与静疗相关的护理 不良事件及讨论
.
案例一
某日，实习生×××根据医嘱 （5%GS500ml+V
佳林2支+胰岛素4单位）执行加药 操作时，由于未认真核算胰岛素 剂量，误将胰岛素1瓶（400单位） 当成4单位全部抽吸，正欲加入 药瓶内，幸被带教老师及时发现 并立即制止操作，从而避免了一 宗严重 护理差错的发生。
.
案例二
某日，由于一病人心率快（145次/ 分），医生开出医嘱5%GS20ml+西 地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士 执行准备药物操作时取出了4支西地 兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药， 所幸当时旁边有一老护士正在摆药 （准备第二天药物），看到4支西地 兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量 多少，该护士经仔细查对后才发现多 拿了3支西地兰， 由此避免了一宗严 重护理差错发生。
护理安全警示教育案例 ppt课件
（1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量 的改变。
ppt课件 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 22
输液外渗引起肢体红肿案例
案例简介： 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感 穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵 药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢 红肿、瘙痒，用 50% 硫酸镁湿敷，用药12 小时后红肿消失。 观察两天无异常。 原因分析：
（1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱 出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。
ppt课件 23
违反操作规程致氧气不通案例
案例介绍：
患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护， 主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右， 多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸 氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至 95%，患者缺氧症状改善。 原因分析：
专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷 在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否 10 ppt课件 则将承担连带责任。
ppt课件
14
专家调查分析结论： 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
医疗事故案例分析PPT课件
患病人群： 重点提高对60岁以上人群的风险警惕性。
防范建议-----2.抓病史质量的管理
病史-------极其重要的法律证据
第 九 条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
第 六 条: 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
分析
本案中，医生的过失行为对患者的肉体伤害不是主要的， 通过一个简单的手术即可以使其恢复正常。但10年的折磨， 10 年的精神痛苦却几乎要毁掉她一生的幸福，难道这种 精神的严重伤害不算是严重的危害吗？因此，医疗事故中 的损害事实不仅限于人身伤害，还包括精神损害。
第五，过失行为和损害结果之间必须有直接因果关系.因 果关系可分为单因单果、多因单果、单因多果和多因多果。 在许多医疗事故中，由于患者病情的复杂性、体质的差异 性和医务人员的技术水平以及其他一些人为的原因，致使 事故的发生多属于多因单果。
法院 指定委托
法院 认定
法院 判决
司法 鉴定
鉴定内容:
1.待产期间及分娩过程中是否存在 过错;
2.脑瘫与医疗行为之间是否存在因 果关系。
司法鉴定结论具有科学性及客观性， 可以作为定案的依据
承担30%的民事责任。
防范建议-----3.充分重视告知义务
告知-----重要的法律义务
征得患者（家属）的同意或知晓：
分析
本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何 部门的批准和认可，不属于医务人员。但由于是 因学生的过失导致了病人的死亡，根据《刑法》 的规定，该学生应承担刑事责任。而正是由于值 班医生的严重不负责任才导致了事故的发生。如 果值班医生不让学生顶替自己值班或该学生稍加 查对，这起严重的事故就不会发生了。
防范建议-----2.抓病史质量的管理
病史-------极其重要的法律证据
第 九 条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
第 六 条: 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
分析
本案中，医生的过失行为对患者的肉体伤害不是主要的， 通过一个简单的手术即可以使其恢复正常。但10年的折磨， 10 年的精神痛苦却几乎要毁掉她一生的幸福，难道这种 精神的严重伤害不算是严重的危害吗？因此，医疗事故中 的损害事实不仅限于人身伤害，还包括精神损害。
第五，过失行为和损害结果之间必须有直接因果关系.因 果关系可分为单因单果、多因单果、单因多果和多因多果。 在许多医疗事故中，由于患者病情的复杂性、体质的差异 性和医务人员的技术水平以及其他一些人为的原因，致使 事故的发生多属于多因单果。
法院 指定委托
法院 认定
法院 判决
司法 鉴定
鉴定内容:
1.待产期间及分娩过程中是否存在 过错;
2.脑瘫与医疗行为之间是否存在因 果关系。
司法鉴定结论具有科学性及客观性， 可以作为定案的依据
承担30%的民事责任。
防范建议-----3.充分重视告知义务
告知-----重要的法律义务
征得患者（家属）的同意或知晓：
分析
本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何 部门的批准和认可，不属于医务人员。但由于是 因学生的过失导致了病人的死亡，根据《刑法》 的规定，该学生应承担刑事责任。而正是由于值 班医生的严重不负责任才导致了事故的发生。如 果值班医生不让学生顶替自己值班或该学生稍加 查对，这起严重的事故就不会发生了。
护理不良事件(输错液)PPT
自然的去做事。他们不是没有看见，他们不是没有思考，
他们思考的太多了，他们思考掉了人性的本真思，考掉
了人性的善
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
直接影响患者整体护理质量。
在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护 理资料，形成护理安全隐患。
大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三 查七对制度。
46.27％ 52.54％
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
0
计划1阶段
如有疑问（病人或家属）， 一定要核查清楚才能执行，
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
实习护士输液换错液体不良事件评析 ppt课件
建议
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
实习护士输液换错液体不良事件评 析
谢谢聆听
实习护士输液换错液体不良事件评 析
主要措施
▪ 选择高素质的启蒙者带教老师，严格 实习生带教及培训
▪ 严格落实核心制度关键环节，比如更 换液体反问式核查
▪ 五常法管理，比如：配置液体固定顺 序、位置放置
▪ 护士长、护士落实巡视质量 ▪ 高危时段护理管控
实习护士输液换错液体不良事件评 析
统计产科历年实习护士发生护理 差错缺陷情况
▪ 本科学历 (0件 ），大专学历(1件)。 ▪ ---------------与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。
整改1：放手不放眼
“三步曲”带教 ▪ ①手把手的教，以实习护士看为主， ▪ ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
倾注真情，改善独生子女自我意识
实习护士输液换错液体不良事件评 析
整改2：规范今日输液和明日输液放置
实习护士输液换错液体不良事件评 析
实习护士换错液体 不良事件评析
产科
实习护士输液换错液体不良事件评 析
不良事件经过
▪ 实习护士
▪ 误将次日液体为当日更换 ▪ 液体输入后患者发现错误 ▪ 错误结果 ▪ 两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补
液、补充能量
实习护士输液换错液体不良事件评 析
精品资料
• 你怎么称呼老师？
输液不良事件ppt课件
输液不良事件案例分析
消化科 常欢
.
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
.
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
.
原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆 想行事（据该护士事后回忆她当时脑 海里就误 以为西地兰是0.1mg/支）， 所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西 地兰药物的特殊性，但由于工作中很 少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求 工作速度，故不能做到耐心查对。
海恩法则强调两点 ：一是事故的发生 是量的积累的结果 ；二是再好的技术 ，再完美的规章， 在实际操作层面， 也无法取代人自身 的素质和责任心。
.
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键 ！ 任何不良事件都是可以预防的!
.
·
谢谢！
.
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
.
案例三
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开 好医嘱后即上手术室做手术（因手术 室催得紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后 发现无液体即准备 拔针，正好被一高 年资护士瞧见，该护士清楚地知道该 病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量过少，即时通 知医生， 补开了医嘱。避免了该病人 可能因补液量不足导致脱水现象的发 生。
.
消化科 常欢
.
护理不良事件
因护士责任心不强、不执行 操作规程、不执行核心制度， 给病人未造成伤害、造成轻 微伤害、造成严重伤害，引 发或未引发投诉纠纷的事件。
.
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成
伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
.
原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆 想行事（据该护士事后回忆她当时脑 海里就误 以为西地兰是0.1mg/支）， 所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西 地兰药物的特殊性，但由于工作中很 少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求 工作速度，故不能做到耐心查对。
海恩法则强调两点 ：一是事故的发生 是量的积累的结果 ；二是再好的技术 ，再完美的规章， 在实际操作层面， 也无法取代人自身 的素质和责任心。
.
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键 ！ 任何不良事件都是可以预防的!
.
·
谢谢！
.
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
.
案例三
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开 好医嘱后即上手术室做手术（因手术 室催得紧），至中午该病人输液完毕， 一低年资护士检查治疗台及巡视卡后 发现无液体即准备 拔针，正好被一高 年资护士瞧见，该护士清楚地知道该 病人为禁食病人，不可能输液完毕， 当即制止拔针行为，并马上翻阅病历， 发现是医生开的液体量过少，即时通 知医生， 补开了医嘱。避免了该病人 可能因补液量不足导致脱水现象的发 生。
.
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
输液错误案例分析
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉，工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足，查对制度内 培训，定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训，
明确带教老师职责。
谢谢
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
。
步骤7： 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体，护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3： 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4： 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道，护 士甲复述，此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿 刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止 输入第一通道平衡液组液体。
• 09:22 护士甲把正确组NS 500ml+10%Kcl 15ml更换平衡液组液体后拔出错误组液体。
• 09:30 患者由护士乙护送入急诊九楼病房后， 护士甲立即将此事上报护士长。护士长报科护 士长和护理质控组 。
问题描述二
• 09:00 测患者血压92/60mmHg，内科医生会诊，护士 甲于床旁对患者进行观察并已开始书写抢救护理记录。
• 09:15 会诊内科医生在抢救室查看患者，此时生化结果 回示钾低，并下达口头医嘱NS 500ml+10%Kcl 15ml 建立另一通道，并同时在门诊病历上书面医嘱完成。护 士甲复述一遍后准备执行。岗前护士乙（护士甲为其带 教老师）主动配制液体，护士甲则继续书写抢救记录。
• 护士乙：岗前护士（有执照）未满三个月试用期 • 护士丙：接诊护士
问题描述一
• 08:45 患者以抽搐、腹泻原因由急救车送达急诊科门 口并由平车送患者于急诊抢救室，由行政抢救班护士 丙接诊患者。
• 08:50 护士丙对患者进行评估后交班给护士甲，并通 知神经科医生接诊，测患者血压为 83/56mmHg，遵 神经科医生医嘱即予平衡液 500ml建立静脉通道，查 血糖，ECG，请内科会诊。
步骤8： 09:30 报告护 士长/科护士长，并上 报护理部质控办
鱼骨图
护士甲未按抢救流程完成工作
配制液体时药品拿错
方法 抢救、记录流程不明确
护士甲执行抢救流程 不规范
人员
方法 按医嘱执行核对后配液
步骤三
方法
口头医嘱通常 在抢救病人的 紧急情况下执行
步骤四
护士甲、乙 未执行书面医嘱
人员
步骤五
方法
操作前/时未能严 格执行查对制度
护士乙个人疏漏 护士甲未履行监督职责
人员
为
何
造
步骤六
成
输
液
错
护士甲未执行查对制度 履行监管职责
误
人员
口头医嘱执行不规范
将配制错误液体给病人进行静脉注射
输液错误流程解构图
来源
当时情况
人：下达 医嘱 法：执行 口头医嘱 不规范
实际要求
法：抢救病 人时除紧急 状况下方可 执行口头医 嘱
作业内容
步骤4： 09:15医生 下达医嘱 NS500ml+1 0%kcl15ml 建立第二通 道，护士甲 复述，此时 书面医嘱已 完成
流程图
步骤1：08:45 患者进入抢救室 /行抢班接诊/心 电监护
步骤6： 09:20 护士甲核对安瓿 发现 NS500ml+10% Kcl15ml组误配 NS500ml+利多 卡因15ml组液 体，立即拔出此 通道。
步骤2： 8:50 医 生下达医嘱平衡 液护士甲执行
步骤5： 09:19 岗前护士乙进行 配液并建立通道
护士乙配液
完成并给患 者进行静脉 注射其过程 护士甲未进 行监管及核 对
法：护士甲
执行查对制 度后独立完 成操作或护 士甲核对完 成后护士乙 在护士甲 的 监管下完成 操作
改善对策
项 原因 次
改善行动
负责人 开始时间 完成时间
1 护士抢救流程执行不规范 1、抢救过程中护士应以患者 护士长 2013. ———— 病情观察及抢救治疗措施为先 安全员 8.19 ，书写抢救记录应在抢救结束 后完善。 2、制作抢救病人规范性流程 。
2 口头医嘱执行不规范
1、特殊、紧急情况下方可执 行口头医嘱，其余执行时候均 以书面医嘱为主。 2、口头医嘱与书面医嘱同时 产生时，要求执行书面医嘱。
质控办 护士长
2013.8. 26
————
3 护士未严格执行核心制度 定期反复学习核心制度，结合 质控组 2013.8. ————
中查对制度和危重病人抢 工作实际情况执行。
当时结果
护士甲未 执行书面 医嘱按口 头医嘱执 行并未进 行核对
作业要求结果
法：书面医 嘱完成后应 当在执行前 核对书面医 嘱
护士
人：护士
乙将
甲、乙核
配错
对配制药
输液
物
行静 脉注 射
物：利多 卡因、
10% KCL
法：查对
制度
法：应由护 士甲与其他 护士或医生 核对后进行 配制输液
步骤5：岗 前护士乙进 行配液并建 立通道
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉，工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足，查对制度内 培训，定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训，
明确带教老师职责。
谢谢
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
。
步骤7： 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体，护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3： 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4： 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道，护 士甲复述，此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿 刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止 输入第一通道平衡液组液体。
• 09:22 护士甲把正确组NS 500ml+10%Kcl 15ml更换平衡液组液体后拔出错误组液体。
• 09:30 患者由护士乙护送入急诊九楼病房后， 护士甲立即将此事上报护士长。护士长报科护 士长和护理质控组 。
问题描述二
• 09:00 测患者血压92/60mmHg，内科医生会诊，护士 甲于床旁对患者进行观察并已开始书写抢救护理记录。
• 09:15 会诊内科医生在抢救室查看患者，此时生化结果 回示钾低，并下达口头医嘱NS 500ml+10%Kcl 15ml 建立另一通道，并同时在门诊病历上书面医嘱完成。护 士甲复述一遍后准备执行。岗前护士乙（护士甲为其带 教老师）主动配制液体，护士甲则继续书写抢救记录。
• 护士乙：岗前护士（有执照）未满三个月试用期 • 护士丙：接诊护士
问题描述一
• 08:45 患者以抽搐、腹泻原因由急救车送达急诊科门 口并由平车送患者于急诊抢救室，由行政抢救班护士 丙接诊患者。
• 08:50 护士丙对患者进行评估后交班给护士甲，并通 知神经科医生接诊，测患者血压为 83/56mmHg，遵 神经科医生医嘱即予平衡液 500ml建立静脉通道，查 血糖，ECG，请内科会诊。
步骤8： 09:30 报告护 士长/科护士长，并上 报护理部质控办
鱼骨图
护士甲未按抢救流程完成工作
配制液体时药品拿错
方法 抢救、记录流程不明确
护士甲执行抢救流程 不规范
人员
方法 按医嘱执行核对后配液
步骤三
方法
口头医嘱通常 在抢救病人的 紧急情况下执行
步骤四
护士甲、乙 未执行书面医嘱
人员
步骤五
方法
操作前/时未能严 格执行查对制度
护士乙个人疏漏 护士甲未履行监督职责
人员
为
何
造
步骤六
成
输
液
错
护士甲未执行查对制度 履行监管职责
误
人员
口头医嘱执行不规范
将配制错误液体给病人进行静脉注射
输液错误流程解构图
来源
当时情况
人：下达 医嘱 法：执行 口头医嘱 不规范
实际要求
法：抢救病 人时除紧急 状况下方可 执行口头医 嘱
作业内容
步骤4： 09:15医生 下达医嘱 NS500ml+1 0%kcl15ml 建立第二通 道，护士甲 复述，此时 书面医嘱已 完成
流程图
步骤1：08:45 患者进入抢救室 /行抢班接诊/心 电监护
步骤6： 09:20 护士甲核对安瓿 发现 NS500ml+10% Kcl15ml组误配 NS500ml+利多 卡因15ml组液 体，立即拔出此 通道。
步骤2： 8:50 医 生下达医嘱平衡 液护士甲执行
步骤5： 09:19 岗前护士乙进行 配液并建立通道
护士乙配液
完成并给患 者进行静脉 注射其过程 护士甲未进 行监管及核 对
法：护士甲
执行查对制 度后独立完 成操作或护 士甲核对完 成后护士乙 在护士甲 的 监管下完成 操作
改善对策
项 原因 次
改善行动
负责人 开始时间 完成时间
1 护士抢救流程执行不规范 1、抢救过程中护士应以患者 护士长 2013. ———— 病情观察及抢救治疗措施为先 安全员 8.19 ，书写抢救记录应在抢救结束 后完善。 2、制作抢救病人规范性流程 。
2 口头医嘱执行不规范
1、特殊、紧急情况下方可执 行口头医嘱，其余执行时候均 以书面医嘱为主。 2、口头医嘱与书面医嘱同时 产生时，要求执行书面医嘱。
质控办 护士长
2013.8. 26
————
3 护士未严格执行核心制度 定期反复学习核心制度，结合 质控组 2013.8. ————
中查对制度和危重病人抢 工作实际情况执行。
当时结果
护士甲未 执行书面 医嘱按口 头医嘱执 行并未进 行核对
作业要求结果
法：书面医 嘱完成后应 当在执行前 核对书面医 嘱
护士
人：护士
乙将
甲、乙核
配错
对配制药
输液
物
行静 脉注 射
物：利多 卡因、
10% KCL
法：查对
制度
法：应由护 士甲与其他 护士或医生 核对后进行 配制输液
步骤5：岗 前护士乙进 行配液并建 立通道