安全验收申请表 - 360文档中心

设备安全验收表

外露尖锐部位包裹软套
电气安全
7
电气设备的绝缘完好
8
线路的走向合理
9
配电柜前1.2米范围无障碍物
消防安全
10
使用危险化学品、油类及产生可燃蒸汽、气雾场所的电气设备及通风应符合防爆要求
11
使用天然气、人工煤气、液化气、煤粉作燃料时，其点火保护和熄火保护应灵敏、可靠
职业健康
12
产生废气污染的设备应有与之匹配的通风除尘装置
13
设备运转噪音低滴漏
15
产生废油的设备应有收集装置
其他
16
验收结论
设备动力部：
使用部门：
安全环保部：
备注：确认结果：合格“O”，不合格“X”，未涵盖项“/”
编号：
设备名称
验收日期
使用部门
项目
序号
内容
是否
合格
整改要求
机械安全
1
制定安全操作规程并有操作人员培训记录
2
信号警示装置齐全可靠
3
距操作者站立面2m以下设备外露的旋转部件均应设置齐全、可靠的防护罩或防护网
4
至少有一种安全保护装置并完好有效
5
附属的压力容器、起重机械应按照规定进行注册登记，并应定期检验
6

建设项目安全验收审查申请书

建设项目安全验收审查申请书一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。

六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏、“建设项目施工单位”栏、“建设项目监理单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”，分别填写承担该建设项目安全评价、施工、监理的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价、施工、监理的单位取得的“资质证书”上的级别和编号。

七、本申请书建设项目施工、监理单位“承担主要任务”栏，填写相应单位在建设项目中承担的工作内容。

八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：（一）新建危险化学品生产项目；（二）新建危险化学品储存项目；（三）改建危险化学品生产项目；（四）改建危险化学品储存项目；（五）扩建危险化学品生产项目；（六）扩建危险化学品储存项目；（七）新建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（八）改建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（九）扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（十）危险化学品长输管道新建项目；（十一）危险化学品长输管道改建项目；（十二）危险化学品长输管道扩建项目。

安全防范工作验收申请报告

惠民县花田艺术培训学校有限公司安全防范工作验收申请报告惠民县花田艺术培训学校有限公司关于安全防范工作验收的申请报告惠民县公安领导：你们好！我校根据《中华人民共和国义务教育法》、《企业事业单位内部治安保卫条例》、中央综治办教育部公安部《关于进一步加强学校幼儿园安全防范工作建立健全长效工作机制的意见》、《中小学、幼儿园安全技术防范系统要求》、《关于印发中小学、幼儿园安全防范工作规范（实行）的通知》的有关规定及要求，我校在一些重点部位方面，采取了谨慎严密，详细具体、切实可效、卓越有效的方法和措施，现将有关情况报告如下：一、学校概况（一）机构名称：花田艺术培训学校有限公司（二）办学地址：惠民县国泰御水街S12-2二楼（三）法定代表人（校长）：路景静身份证号码：372321************（四）办学宗旨：遵守宪法、法律、法规和国家政策，坚持社会主义办学方向，贯彻国家的教育方针，保证教育、教学质量，遵守社会道德风尚。

（五）办学目标：1、以进一步拓展学校艺术教育特色为龙头，以小班化教育为载体，全面优化素质教育。

从而让我们的教育充满创新的思想，让这种创新思想充满智慧的火花。

逐步形成技能为主，厚德尚艺，自律宽容，创新向上的校风。

2、培养学生的艺术特长：在优化艺术教育过程中，提升学生的审美能力；在教育艺术化的氛围中，激发学生学习兴趣；在追求优质教育的活动中，形成自主、好学、合作、向上的学风。

3、以师资队伍建设为管理目标的突破口，我们以公开招聘的形式精选相关专业的有专业资质的应往届大学毕业生或应届大学生。

树立现代学校的服务品牌，构建以人的发展为本，构建管理艺术的服务体系，从而提高教师的师德修养，促进教师的专业发展，形成严谨、宽容、创新、和谐的教风，为广水艺术教育贡献自己的力量。

（六）办学规模：法人注资28万元，场地289.7平米，有教室6间，休息室、阅览室等，年招生规模50人左右。

（七）办学模式：业余（利用周末，假期进行教学）（八）办学层次：初等非学历教育的中小学生（九）内部管理体制：第1条学校设理事会，是本校的决策机构，其成员3人，任期两年，其职权是：（1）聘任和解聘校长（2）制定，修改学校章程和规章制度（3）制定发展规划，批准年度工作计划（4）筹集办学经费，审核预算，决算（5）决定教职工的编制定额和工资标准；（6）决定学校的分立，合并和终止（7）决定其它重大事项第2条学校决策机构的议事程序和规则：学校理事会每年至少召开一次会议，经1/3 以上人员提议，可以召开理事会临时会议。

各种设备安全验收表格模板

欢迎阅读五、安全验收记录目录1、临建设施及防护设施安全验收记录1.1、临建设施及防护设施安全验收填写说明1.2、各类设施验收登记记录22.1、机械设备安全验收填写说明2.2、施工现场机械设备安装验收登记表2.3、机械设备进场查验记录2.4、厂（场）内机动车辆验收表2.5、桩工机械安装验收记录表2.6、物料提升机基础验收表2.7、物料提升机安装（加节）验收记录2.8、物料提升机加节申请表2.9、人货两用电梯基础验收表2.10、人货两用电梯安装（加节）验收记录2.11、人货两用电梯加节申请表12安全设施必须整改符合要求后，方可投放使用或进入下道工序，脚手架应分段进行验收。

各类设施验收登记记录施工现场围档验收表验收日期：施工现场临建设施验收表验收日期：基坑支护安全验收表验收日期:验收部位：平台编号：验收日期：工程名称：验收日期：3、现场机械设备管理资料及机械履历书等资料另行成册。

页脚内容机械设备进场查验记录设备名称：验收日期：场内机动车辆验收表设备名称：设备编号：验收日期：设备名称：规格型号：产权登记号：验收日期：人货两用电梯基础验收表验收日期：人货两用电梯安装（加节）验收记录规格型号：产权登记号：原高度：加节后高度：人货两用电梯加节申请表注：1、由安装（加节）单位提出加节申请，项目经理签署审批意见。

2、在申请中安装（加节）负责人应说明加节的时间；对项目部的配合要求；加节前对机械状况、欲加节的标准节、附着锚固情况的检查结果等内容。

人货两用电梯防坠安全器试验记录注：人货两用电梯的防坠安全器应每3个月进行一次额定载重量的坠落试验。

塔式起重机基础验收表塔吊型号：塔吊编号：制造单位：拆装单位：验收日期：塔式起重机安装（顶升、加节）验收记录顶升前对塔机状况、欲加节的标准节、附着锚固情况的检查结果等内容。

起重吊装机具验收表。

标准化验收申请

山西阳城阳泰集团西冯街煤业有限公司
关于安全质量标准化验收的申请
阳城阳泰集团实业有限公司：
为了加快我公司兼并重组整合项目建设进度，早日完成矿井各项验收，根据山西省煤炭工业厅《山西省煤矿安全质量标准化考核评级办法》（晋煤安发[2013]501号）文件要求，我公司在进行项目建设的同时，按照《山西省煤矿安全质量标准化标准》（晋煤安发[2013]500号）文件，逐条逐项进行了安全质量标准化建设，现经我公司组织工程技术人员对通风、地测防治水、采煤、掘进、机电、运输、安全管理、职业卫生、应急救援、调度、地面设施等十一个专业进行安全质量标准化自检，达到省二级质量标准化矿井验收标准。

特向集团公司申请安全质量标准化初验，并行文上报县局验收为盼！（自检表附后）
特此申请
山西阳城阳泰集团西冯街煤业有限公司 2014年元月6日。

安全验收表(14个表格)

九、安全生产监理表格式
1、起重机械安全检查验收表
2、塔式起重机安装完毕验收表
3、塔式起重机附着锚固验收记录表
4、塔式起重机顶升验收记录表
5、人货两用电梯安装完毕验收记录表
6、人货两用电梯升节、附着锚固验收记录表
7、扣件式钢管落地脚手架搭设验收表
8、悬挑式脚手架搭设验收表
9、悬挑式操作平台安装验收表
10、模板支撑（子分项工程）验收记录表
11、临边作业防护安全检查验收表
12、洞口作业防护安全检查验收表
13、临时用电检查验收表
14、工程重大危险源目录
1、起重机械安全检查验收表
2、塔式起重机安装完毕验收表
3、塔式起重机附着锚固验收记录
4、塔式起重机顶升验收记录
5、人货两用电梯安装完毕验收记录表
6、人货两用电梯升节、附着锚固验收记录
7、扣件式钢管落地脚手架搭设验收表
8、悬挑式脚手架搭设验收表
9、悬挑式操作平台安装验收表
10、模板支撑（子分项工程）验收记录表
工程名称：施工单位：
形象进度：
基本要求：1、对临边工作面边沿无防护设施或围护设施高度低80㎝的高处作业，必须设置防护措施。

2、防护栏杆要上下两道，上杆距地面高度1.2m、下杆距地面高度0.5—0.6 m，立杆间距不大于2 m。

并设置档脚板或立网。

3、防护栏杆宜
13、临时用电检查验收表
14、工程重大危险源目录。

验收申请表

附件：验收申请表
表A.1 使用验收申请表
表A.2 科目一考场基本情况表
表A.3 科目二考场基本情况表
表A.4 科目三考场基本情况表
表A.5 模拟考试运行报告
表A.6 场考项目完整性记录
表A.7 小型汽车、低速载货汽车场地项目尺寸符合性记录表
表A.8 大中型客货车场地项目尺寸符合性记录表
表A.9 普通二、三轮摩托车、三轮汽车场地项目尺寸符合性记录表
表A.10 其他验收（或检查）项目记录
表A.13 验收或检查报告封面
注：加盖印章有效。

表A.14 验收或检查报告首页
签发：审核：编制：
表B.1 制动距离与道路附着系数关系测算表
表A.1 使用验收申请表
表A.2 理论考试项目完整性记录
表A.3 路考项目完整性记录
表A.4 Ⅰ类场考系统项目评判准确性记录
编号：
表A.5 Ⅱ类场考系统项目评判准确性记录
编号：
表A.6 Ⅲ类场考系统项目评判准确性记录
编号：
表A.7 路考项目计算机辅助评判项目准确性记录
编号：
表A.7 路考项目计算机辅助评判项目准确性记录（续）
表A.8 其他验收（或检查）项目记录
表A.8 其他验收（或检查）项目记录（续）
表A.9 使用验收（或定期检查）报告
表A.10 使用验收（或定期检查）备案登记表
表B.1 部分数据库默认用户名及密码
小型汽车、低速载货汽车场地项目尺寸符合性记录表（总队增加项目）
1520文档场考系统项目评判准确性记录（总队增加项目）
. 31。

安全检查验收全套表格

安全检查验收全套表格(总49页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除施工现场安全标志牌一览表工伤事故月报表2009 年 2 月表（七）--2单位（项目）名称（盖章）：学院南区学生公寓楼项目部1、本月平均人数（人）：268 ；其中：临时工（人）： / ；2、分包人员/（人）：3、本月伤亡事故件数： / ；其中：死亡事故（件）： / ；重伤事故（件）： / ；轻伤事故（件）：4、本月伤亡人数（人）：/ ；其中：死亡人数（人）： / ；重伤人数（人）：/ ；轻伤人数（人）：7、本企业职工以外人员伤亡情况：死亡 /（人）：；重伤/（人）：；轻伤/（人）：注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。

单位（项目）负责人：填表人：张森建填报日期： 2009年 2月 26日工伤事故快报表表（七）--1注：本表一式2份，1份工地留存，1份上报。

特种作业人员持证上岗花名册工程名称：表注：应附操作证书复印件。

项目负责人：填表人：填表日期：班组班前安全活动记录表工程名称：表变换工种工人安全教育登记表注：特种作业人员变换工种须经有关部门重新培训考核发证。

三级安全教育登记卡工程名称：表注：本卡一式3份，公司、项目部、班组各1份。

安全教育登记表表（四）---1事故隐患整改反馈报告单注：本报告单一式2份，报告单位、复查单位各1份。

安全检查记录表表（三）---1安全技术交底表（二）安全责任目标考核记录表施工现场三级动火申请审批表施工现场安全防护用品使用登记表注：1、安全防护用品（电气产品）包括：安全帽、安全网、安全带、配电箱、漏电保护器、安全标志牌、消防器材等；2、附产品合格证原件，复印件应注明与原件相同并加盖安全部门校核章。

项目负责人：填表人：填表日期：年月日绝缘电阻测试记录表注：1、此表为一台用电设备使用一张，作为其测试记录；2、按设备产品使用说明书和有关规范的要求定期（每季度至少一次）对其绝缘电阻进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。

完工验收报告含申请表

3.5护栏及标志牌旳维修养护
护栏和标志牌需要定期巡查，一旦发现护有损坏需对其进行维修更换，对于锈蚀严重状况旳需进行涂油漆防锈处理。
3.6草皮养护
渠坡在雨水冲击、风吹等诸多原因作用下，土壤常被侵蚀，导致水土流失，影响了工程旳完整，更减少了工程旳强度，对渠道安全极为不利。采用合适旳草皮护坡，能有效固结渠坡坡面土壤，减缓降雨冲蚀，防止水土流失，保证渠坡旳安全，同步还能绿化美化环境。因此每月我司将对不一样地方草皮进行养护。
（2）启闭机运转灵活、制动性能良好，无腐蚀，运用时无异常声响，钢丝绳无锈蚀，零部件无缺损、裂纹；油路畅通，油量、油质符合规定规定。卷扬启闭机防护罩、机体表面保持清洁；启闭机旳连接件紧固；螺杆无弯曲变形。
3.13、其他机电设备养护规定
（1）机电设备及管理处防雷设施线路正常，接头牢固；电动机旳外壳无尘、无污、无锈。
3.10、启闭机机体表面防腐处理
启闭机养护原则：启闭机运转灵活、制动性能良好，无腐蚀，运用时无异常声响，钢丝绳无锈蚀，零部件无缺损、裂纹；油路畅通，油量、油质符合规定规定。卷扬启闭机防护罩、机体表面保持清洁；启闭机旳连接件紧固；螺杆无弯曲变形。
我司将定期检查闸门及启闭设备与否启闭灵活，水封与否漏水；各部位旳防渗、排水设施有无破坏或堵塞失效旳现象。发现异常将及时处理。闸门支铰、门轮和启闭设备，定期清洗、加油、换油，进行养护。我司采用涂油漆旳措施进行闸门和启闭机机体表面防腐处理。
验收组织机构：竣工验收由XXXX等代表构成。
验收过程：2023年月日在XXX施工现场进行竣工验收。验收工作进行了如下程序：
1、现场检查工程完毕状况和工程质量；
2、听取参建单位对工程建设旳有关状况汇报；
3、检查有关文献及有关档案资料；
4、讨论并通过竣工验收汇报。

宝鸡市开发区建设工程质量安全监督站分部工程验收申请及相关用表

宝鸡市开发区建设工程质量安全监督站
分部工程验收申请
宝鸡市开发区建设工程质量安全监督站：
工程拟于年月日进行工程验收，现将拟参加验收人员名单，有关验收条件审查情况上报，请核查。

签名（盖章）：年月日
监督员审查意见：
监督科审查意见：
说明：
1、本表由建设单位在分部工程质量验收拟定日期的前3天填报
2、验收组成人员（建设单位负责人、监理单位项目总监、设计单位项目负
责人、勘察单位项目负责人、施工企业项目经理、专职质检员、质量（技
术）部门负责人必须参加）。

3、验收申请需附参加分部工程验收人员名单表，分部验收条件审查表。

参加验收人员名单
基槽（天然地基）验收条件审查表
桩基(地基处理)子分部工程验收条件审查表
附件2-3
地基与基础分部工程验收条件审查表
附件2-4
主体结构分部工程验收条件审查表
钢（网架）结构工程专项验收条件审查表。

工程项目竣工验收申请

工程项目竣工验收申请[正文]尊敬的有关部门：我方作为工程项目的建设单位，现已完成项目的全部建设工作，并对该项目进行了全面的验收。

根据相关规定和要求，特向贵部门提交本次工程项目竣工验收申请。

以下是申请的具体内容：一、项目基本情况介绍本建设项目为xxx工程，位于（项目地址）。

项目总投资约（投资金额）人民币，建设规模为（建设规模）。

项目计划完成时间为（计划时间），现已按计划顺利完成。

二、竣工验收资料齐备依据有关部门的规定，我方准备了以下资料，现已整理齐备，并随函提交：1. 工程竣工验收申请表2. 项目建设规划方案及设计图纸3. 施工合同及补充协议等相关合同文件4. 施工组织设计及施工图纸5. 工程施工记录、质量检测记录等相关记录资料6. 工程验收报告三、项目工程质量情况我方严格按照相关法律法规和工程建设标准要求进行施工，并委托专业监理单位进行监督和检验。

经过全面、细致的施工过程管理，项目各项技术指标符合要求，达到了设计要求，并经过专业检测机构的检测和评估，结果良好。

四、安全生产措施在本工程建设过程中，我方高度重视安全生产工作，建立了完善的安全管理体系，严格执行现行的安全生产法律法规和相关安全制度。

通过全方位的安全措施和监督管理，项目施工期间没有发生任何安全事故，确保了工程建设中的人员和财产安全。

五、环境保护措施在项目施工过程中，我方积极采取了各种环境保护措施，减少了对周围环境的影响。

建设期间，我们严格执行环境保护法律法规，控制了施工噪音、粉尘等环境污染问题。

项目建设完工后，我们将按照相关规定进行环境保护的验收和评估。

六、存在的问题及整改方案在项目建设过程中，我们及时发现并解决了一些质量和安全方面的问题，但也遇到了一些困难和不足之处。

针对存在的问题，我们已经制定了整改方案，并将按照要求进行整改和完善，确保工程质量符合要求。

七、竣工验收意见和建议我方在工程项目建设过程中尽职尽责，按照合同要求完成了各项建设任务。

安全设施竣工验收申请书精选3篇

安全设施竣工验收申请书（第一篇）此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

项目名称单位名称企业性质通讯地址邮编工作联系人移动电话电子邮箱传真平安设施设计审查机关批复文件号主要施工单位资质等级主要监理单位资质等级验收评价单位资质等级设计力量（库容）有无重大设计变更批复文件号建设项目总投资其中：******平安投入建设项目平安设施试运行状况：******评价单位（验收评价报告主要结论及建议落实状况）：******（盖章）***年***月***日建设单位：******（盖章）***年***月***日安全设施竣工验收申请书（第二篇）合同标题：安全设施竣工验收申请书摘要：本申请书是就安全设施竣工验收事宜所提交的申请文件，根据相关法律法规的要求，详细列出竣工验收所需材料和相关信息。

申请方将遵守并执行竣工验收标准，确保安全设施符合法律规定和相关要求。

正文：申请方：(申请方全称)地址：(申请方地址)联系人：(联系人姓名)联系电话：(联系人电话)尊敬的验收单位：根据《安全设施竣工验收管理办法》的相关规定，并为了确保安全设施符合法律法规及相关标准要求，本公司特向贵单位申请进行安全设施竣工验收。

现提交以下相关材料及信息：1. 工程基本情况：(简要描述安全设施的基本情况，包括工程名称、位置、建设单位、施工单位等信息)2. 安全设施建设情况：(详细描述已建设的安全设施，包括工程内容、建设进度、使用材料等信息)3. 安全设施竣工验收标准：(列出适用的验收标准，如《安全生产设施鉴定标准》等，并附上相关标准文件编号)4. 竣工验收所需材料清单：(列出申请方已准备的竣工验收所需材料清单，并确保所有材料齐全)5. 其他补充说明：(如对特殊情况的说明或与验收单位沟通事项)申请方自愿接受贵单位的安全设施竣工验收，并承诺配合验收单位进行验收工作，提供必要的协助和支持。

希望贵单位能尽快安排相关人员进行验收，并及时反馈验收结果以便进行后续工作。

烟花爆竹建设项目安全设施竣工验收申请表

联系电话
验收评价结论：
（评价机构盖章）
年月日
建设单位申请意见：
主要负责人（签字）：
（申请单位盖章）
年月日
市/县局审查意见：
（盖章）
年月日
省/市局意见：
（盖章）年月日烟爆竹建设项目安全设施竣工验收申请表
单位名称：
经办人：
联系电话：
申请日期：
建设单位
单位名称
法人代表
联系方式
项目名称
项目性质
新建（）改建（）扩建（）
危险等级
1.1级（）1.3级（）
建设地址
建设投资
施工单位
单位名称
资质级别
证书编号
项目负责人
联系电话
验收评价单位
单位名称
资质级别
证书编号
主要负责人

三级安全教育报验申请表

项目经理：
施工单位（章）
年月日
审查或验收意见：
总/专业监理工程师：
监理项目部（章）
年月日
三级安全教育报验申请表
工程名称：珠江·好世界项目基坑支护工程（一标段）
致：广州珠江工程建设监理有限公司监理单位
我方已完成珠江·好世界项目基坑支护工程（一标段）旋挖组、焊工组、电工组工人三级安全教育工作,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
湘质监统编
施2002-14
三级安全教育报验申请表
工程名称：珠江·好世界项目基坑支护工程（一标段）
致：广州珠江工程建设监理有限公司监理单位
我方已完成珠江·好世界项目基坑支护工程（查和验收。
附件：
1、杨海清、李茂、熊毅、林勇、杨一武、邱令文、刘丽军、刘坤祥等新工人入场三级安全教育登记表
附件：
2、巢杰书、刘术、王明注、寻民卫、徐龙生、邓宝生、刘超良、王小立、刘美科、王小东、朱建国等新工人入场三级安全教育登记表
项目经理：
施工单位（章）
年月日
审查或验收意见：
总/专业监理工程师：
监理项目部（章）
年月日

安全条件验收表

5
汽车吊、履带吊吊运作业：1、设备经过总包检查验收；2、吊索具符合要求；3、设备站位、支撑符合要求；4、警戒措施到位；5、专人看护施工
6
塔吊吊运作业：1、吊索具符合要求；2、防攀爬措施符合要求；3、天气条件符合要求。
7
有限空间作业：1、安全措施符合专项施工方案要求；2、安全管理人员旁站监督；3、施工区确保对有限空间气体进行检测，通风措施到位。
8
钢结构吊装：1、吊装设备经总包检查验收；2、设备站位、支撑符合要求；3、吊索具符合要求；4、警戒措施到位；5、专人看护施工。
9Hale Waihona Puke 支撑体系拆除：1、安全措施按照专项安全施工方案执行；2、满足拆除条件3、安全通道畅通；4、照明充足；5、安全管理人员旁站，警示措施到位。
10
其他作业：1、作业面临边洞口防护到位；2、安全通道畅通；3、文明施工符合本工程要求，动火作业严格落实动火作业管理制度。
主体结构施工阶段安全条件检查确认表
施工单位（分区）
分包单位名称
作业时间
年月日
施工主要内容
施工部位（流水段）
序号
安全条件验收项目
是否符合要求或存在的问题
1
支撑体系作业平台安全防护措施符合要求：1、临边防护到位；2、水平防护到位；3、堆料平台符合要求；4、安全通道符合要求；5、搭设符合规范交底要求；6、挂设验收合格牌
2
脚手架作业平台：1、搭设符合方案、交底要求；2、经相关人员验收挂设验收合格牌；3、为施工人员配备符合本工程要求的安全带。
3
后台加工场区：1、机械设备经过总包检查验收；2、临电设施经过总包检查验收；3、经总包同意后使用。
4
土方开挖：1、机械设备经总包验收；2、确认边坡、沟槽安全；3、警戒措施到位、设专人看护施工。