755激光治疗知情同意书

755紫翠宝石激光治疗观察表编号：

姓名：性别：年龄：职业：电话：

发病年龄：病程；皮损面积：

疾病来源：先天性/获得性外伤：无有加重

分布部位：左右面（额、上眼睑、下眼睑、颞、颧、颊、鼻、耳、上唇、下唇、下颚骨角）颈（前、后、侧）躯干（胸、腹、背、臀）上肢（上

臂、前臂、手）下肢（大腿、小腿、足）

配合治疗情况：有无

治疗过程

疗效及不良反应

755紫翠宝石激光治疗知情同意书

医院声明：本着对科学和对病人负责的态度，为最大程度保证医疗安全和医疗质量，医生将详细介绍有关疾病的发病机理和治疗原理以及可能的疗效，医生不对任何疾病作出不切实际的承诺，患者在充分理解的前提下，签署本同意书，若非医疗差错或事故造成的治疗不满意，患者将不提出医疗赔偿等不合理要求。

一、激光是现代医学高科技的治疗技术，个人情况不同，治疗后的效果也有所差异，出现下列情况均属正常：

1.此新型激光机治疗是微创性疗法，治疗过程有轻微的刺痛或发热；

2.术后有的稍有红肿，数日消退，消退后一般不会留下疤痕，但极个别患者可能出现轻度局部疤痕。治疗过程及治疗后一段时间皮肤比治疗前颜色加重，7-10天左右随着痂掉颜色变浅或消失。

3.如防晒不到位或其它原因可能有色素增加或减退，属正常情况，随着时间的推移会有所改善。

4.因个人皮肤情况，治疗周期为30-90天。

二、要求顾客积极配合治疗，如因个人原因没有配合的顾客影响治疗效果应由本人负责；因个体差异等原因，偶有治疗没有达到预期效果等原因应属正常。

三、如治疗后出现告知以外其它情况应及时和相关负责人联系，不可自行处置，否则后果自负。

四、患者治疗前后必须照相存档，医院有权将照片做学术交流和刊用。

五、注意事项

1．治疗后48小时内不能沾水，过后用清水洗，禁用毛巾搓擦治疗部位。

2．十日内禁用辛辣刺激性食品；禁烟酒，禁食色素含量重的食品（如酱油，醋，咖啡，可乐。。），海鲜发物（牛，羊肉等）。

3．避免紫外线照射和其他光损伤，建议外用防晒护肤品（30+）。

4．避免人为因素造成痂皮提早脱落。

5．治疗后一个月内避免使用美白，祛斑功效产品。

6．治疗后应使用深度补水护肤品或隔日做一次补水面膜。

上述情况经医生充分说明，我表示理解，并自愿接受治疗。

医生签名：患者(或家属)签名：

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