医疗质量督查表(外科室)
医疗质量与安全督导检查表1(外科)
耳鼻喉科：单侧甲状腺叶切除术围手术期预防感染
普外科：单侧甲状腺叶切除术围手术期预防感染、乳房组织切除术围手术期预防感染、腹股沟疝单侧/双侧修补术围手术期预防感染；
血管外科：动脉内膜切开术围手术期预防感染；
1）危重疑难病例讨论记录每周至少一次，记录完整及时
2）死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录
1.疑难、术前病例讨论本记录是否完善，是□，否□
2.查看死亡病例讨论记录本____月记录（）例，记录是否完善，是□，否□；
危急值报告制度
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
肝胆外科：腹腔镜下胆囊切除术围手术期预防感染；
查看单病种管理卷宗
1)登记资料是否详实：是□，否□，不完整□；
2）根据收集数据定期进行总结、分析：有□，无□，不完整□
1）查看____月《非计划再次手术上报表》（）例；
2）科室定期（至少每季度）对非计划再次手术做总结分析：有□，无□，不完整□；
临床路径管理
1）有无执行
2）有无登记、总结、分析（包括平均住院日、诊疗效果、并发症等）
3）临床路径的完善更新
大外科实施临床路径管理的科室及病种包括：
骨科运动医学科：股骨颈骨折；耳鼻喉科：声带息肉
眼科：共同性斜视、白内障
普通外科：腹股沟疝；胸心外科：食道癌
泌尿外科：良性前列腺增生症；神经外科：慢性硬膜下血肿
查看临床路径管理卷宗：
1)每月临床路径实施的痕迹资料是否详实：是□，否□，不完整□
2)根据收集数据定期进行总结、分析：有□，无□，不完整□
医疗质量、安全管理持续改进督查表
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
医疗质量及安全定期督查表
紫外线消 毒情况
您的主治医师对您服务态度好吗？ 您认为护士站几号护士服务态度最好？ 问卷调查 您认为护士站几号护士服务态度差？ 您认为治疗室几号护士服务态度好？ 您认为收费室几号收费员服务态度好？ 您认为药房几号发药员服务态度好？
每次随机 抽查9个 患者或患 者家属及 陪伴
医疗质量及医疗安全定期综合督查表
单位：石柱西南俪人医院 被查科室： 督查项目 督查类容 肾上腺素针 地塞米松针 异丙嗪针 氨茶碱针 尼可杀米针 洛贝林针 硝酸甘油 西地兰针 急救车及 急救箱药 多巴胺针 品及物品 阿托品针 654-2针 速尿针 葡萄糖酸钙针 开口器 手电筒 数量 有效期 督查情况 备注 督查日期： 年 月 日
杜冷丁针 芬太尼针 麻醉及镇 丙泊酚针 痛、镇静 药品 安定针
督查项目 戊二醛 碘伏 酒精 医疗耗材 棉签
督查类容
数量
有效期
督查情况备注Fra bibliotek输液管/输液袋
病历书写及时性 病程记录及时性 病理书写 情况 医学术语书写是否规范 护理记录是否规范 诊断书写是否规范 辅助检查单张贴情况 消毒液更 换情况 更换日期 是否记录 照射日期及照射时间 是否记录 氧气罐存放情况 安全生产 消毒锅运行情况 情况 配电箱及线路情况 医疗废物分类处理情况 医疗废物 医疗废物存放情况 处理情况 是否有交接记录 入院告知 是否接受入院告知 书告知情 况 告知的大概类容是什么？ 您的主治医师是谁？ 每次随机 抽查9个 每次每个 住院医师 随机抽查 3份在院 病历
医疗质量督查表(外科室)
医疗质量督查表(外科室)
目的
本督查表旨在对外科室进行医疗质量督查，确保医疗过程中的安全和质量。
操作指南
1.督导时段选择：每周一次。
2.督导范围：外科室全体医疗人员参与。
3.督导方法：全员参与，分发本督查表，根据各自职责填写。
4.督导时间：每次督查不超过2小时。
督导内容
1. 患者安全问题
•是否将患者基本信息核实无误后进行手术操作？
•是否有正确使用手术标本包装手术标本之说？
•手术过程中是否对患者的疼痛程度、生命体征进行及时、准确的监测？
•是否对患者术中发现的异常情况进行及时的纠正和处理？
2. 医疗环节管控问题
•是否对手术室内的温、湿度、气流、照度等因素进行准确的控制？
•是否对手术室内的清洁、消毒工作进行及时、落实的管理？
•是否对外科器械箱中的器械进行及时的清理、消毒、更换等管理？3. 职业素养方面的问题
•是否遵守医疗行业的职业道德、职业规范？
•是否在工作中尊重患者权益？
•是否严格遵照医疗工作的程序、标准、操作规范？
督查结果处理与应对
1.对于督查中发现的问题，督导人员要记录下来，医院质量管理部门予以追查、整改。
2.对于督查中发现的好的实践经验和措施，及时祥报医疗机构的领导和相关职能部门，并推广使用。
3.对于督查中反映的问题和矛盾，督查人员要及时、妥善处理好，避免造成二次损失。
执行和监督
本督查表由医院各外科室医务管理人员和医院质量管理部门一起执行和监督。
医疗质量的提升要靠全员共同努力。
医疗质量与安全督导检查表1(皮肤科临床科室)
医疗质量与安全督导检查表1(皮肤科临床
科室)
医疗质量与安全督导检查表1 (皮肤科临床科室)
一、医疗质量管理
- [ ] 患者就诊登记是否规范，是否记录基本信息、诊断和治疗方案
- [ ] 医疗记录是否规范，是否完整记录病情观察、治疗过程和效果
- [ ] 临床危急病人救治是否及时有效
- [ ] 是否按照医疗纪录核对操作执行治疗
- [ ] 是否进行多学科会诊和病例讨论
- [ ] 是否进行疾病预防与健康指导
二、医疗安全管理
- [ ] 是否按照手卫生规范和消毒操作规程进行洗手和消毒
- [ ] 使用医疗器械和设备是否合规，是否进行定期检查和维护- [ ] 是否按照医疗废物管理规定进行妥善处理
- [ ] 科室是否存在药品管理违规情况
- [ ] 是否进行安全巡视和隐患排查
三、医疗过程管理
- [ ] 是否按照临床路径和操作规程进行诊疗
- [ ] 是否进行手术风险评估和手术安全核查
- [ ] 是否按照手术规范进行手术操作，并记录手术过程
- [ ] 是否按照规定进行病理标本管理和结果报告
- [ ] 是否规范使用药品和医疗器械
以上是医疗质量与安全督导检查表1的内容，用于评估皮肤科
临床科室的医疗质量与安全管理情况。
请根据实际情况进行评估，
并记录每项内容的完成情况。
如发现问题，请及时进行整改和改进，以提高医疗质量和安全水平。
医务科督导检查表(外科)
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医
患
沟
通
告
知
有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
严格落实《手术安全核查》
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。
科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况
临床路径和单病种管理的执行情况的检查
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量与安全督导检查表2(外科临床科室)
2.抽查科室在岗人员2人，对口头医嘱执行知晓（）人，知晓程度____
辅助检查
1.辅助检查结果在病历中记录，对异常结果应有分析及相关处理措施。
2.大型检查（彩超、CT、MRI、介入检查等）是否合理。
抽查运行病历，
1.检查结果在病历中记录，是□，否□；
2.针对异常检查结果做出分析及相关处理，是□，否□。
3.抽查运行病历，过度检查，是□，否□；
知情同意制度
1）相关人员知情同意制度知晓率
7.进行有创操作或输血前，是否签署有创操作或输血知情同意书，是□，否□
8.是否签署特殊药品（激素、抗结核药物、肿瘤化疗药物等）、高值耗材知情同意书，是□，否□；
医嘱制度
1）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
2）在紧急情况下医师下达的口头医嘱执行者需复述确认，双人核查后执行。
3）下达的口头医嘱应及时补记。
4..病危患者上级医师是否每天一次以上查房是□，否□
5.病重患者上级医师是否每两天一次以上查房是□，否□
6.记录内容是否全面、合符规范（上级医师首次查房需书写补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划），是□，否□
7.各级医师查房内容是否雷同，是□，否□
8.签名是否及时，是□，否□
9.是否为本院医师书写，是□，否□
2）各种谈话签字单是否完善
1.抽查人数2人，知晓人数（）人，知晓程度________
2.抽查运行病历（）份，查看授权委托是否有效，是□，否□
3.入院或转科后是否及时进行医患沟通，是□，否□
4.沟通内容是否全面，是□，否□
5.患方是否签署意见是否全面规范，是□，否□
医疗质量检查反馈表 普外科
潍坊市人民医院
科别＿普外科＿＿医疗质量监督意见及整改记录
检查重点：
检查记录：
1. （1）无管床、医疗分组公示。
（2）缺乏医疗风险管理方案，无科室灾害脆弱性分析（如满床情况下的应急处理预案）及科室应急预案、培训演练。
缺乏医疗风险技术处置预案、医疗风险差错防范及应急预案。
2.（1）知情同意缺乏替代医疗方案告知。
（2）无知情同意制度的培训记录和学习记录。
3.无核心制度、指南规范培训记录，知晓不充分。
4.医疗技术分类，医师不知晓。
无“医疗技术风险预警机制”“医疗技术风险处置预案”备份、培训计划、学习记录。
无备份历年“高风险技术”申报材料及复批情况。
5.无住院诊疗信息登记本、无入院、出院、转院、转科指导手册，无出院患者随访表。
6.（1）病理报告不能较快反馈至科中，未能及时在病历中体现。
（2）无重大手术报告审批制度。
（3）有“非计划再手术”上报表，有反馈至医疗部，无阶段性总结记录、无学习记录。
检查人员：王炳武
2012 年 10 月 9 日
科室整改：
科主任
年月日
注：1.请认真填写本表，科主任审查签名后，原页3日内交回医疗部，底页科室留存保管。
2.请积极整改存在问题，同一或类似问题出现3次，检查结果将与科室绩效挂钩。
医疗质量督导检查表
医疗质量督导检查表介绍医疗质量督导检查表（Medical Quality Supervision Inspection Form）是一种用于检查医疗机构质量管理情况的工具，包括医疗设施、人员、服务等多个方面。
该表格包括了多项指标，通过检查表格内容，可以全面了解医疗机构的质量管理情况。
表格内容医疗质量督导检查表通常包括以下内容：1.医疗设施检查医疗机构的基础设施是否完善，包括诊疗室、手术室、病房等，以及医疗设备的使用情况和管理情况等。
2.人员培训检查医疗机构的医护人员是否经过专业的培训，是否持证上岗，是否具备一定的救治能力，在医疗服务过程中能否服从管理制度并遵守职业道德。
3.服务质量检查医疗机构的服务质量，包括门诊、住院、急诊等服务环节中的工作流程、服务标准、服务态度、服务效果等多个方面。
4.医疗质量管理体系检查医疗机构是否建立了完善的医疗质量管理体系，管理流程是否合规、各项工作是否落实到位，并对医疗质量监管、危机处理、医疗纠纷处理等重要方面给予重点评估。
检查方式医疗机构应通过定期或不定期的医疗质量督导检查，对医院的各项管理工作进行全面评估，并评出质量排名。
医疗机构可根据医疗质量督导检查表的内容进行自我评估，也可以由相关医疗监管机构组织专业的人员开展督导检查工作。
效果医疗质量督导检查表是一种帮助医疗机构评估服务质量及建立完善医疗质量管理体系的重要手段。
对于提高医疗机构工作效率、提升医疗服务质量以及保障患者安全等方面起到了重要的促进作用。
医疗质量督导检查表的出现，使得医疗机构能够通过检查和评估，及时发现和解决问题，提高服务质量和医疗工作效率。
对于促进医疗机构的长期稳健发展具有积极的意义。
医教部医疗质量督查表
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医院感染管理质量 科室质控活动 临床路径管理 (单病种质控) 专项检查质量 主动报告安全隐患及 不良事件 运行 病历 终末 病历 门诊病历
按医院感染检查标准所得分。 每月进行有关质量改进的活动,并记录在《 无具体检查人数及相片资料等详 医疗质量控制工作记录本》上。 细记录 检查临床路径或单病种相关表格。 职能科室对医疗质量进行专项检查及各类业 务查房发现的问题。 积极报告医疗过程中的安全隐患及不良事 件，并填写《不良事件报告表》。 术后体查过于简单， 未记录手术切口，病程未 体现治疗措施的变化， 未做季度病历自查。 运行病历有几份缺主任签字。 有临床路径登记表及相关 数据统计，但无变异分析。
按《广东省病历书写与管理规范》进行评定 。
医疗 文书
按《广东省病历书写与管理规范》标准进行 评定。
病历归档及时率 按医院规定 申请单书写 按医院规定，由医技科室负责登记
门急诊治疗单书 门急诊治疗室收集不合格治疗单 写质量 合理用药 检查住院患者合理用药情况
按照《关于对住院时间超过30天患者的管理 16/17年共两例超过30天住院日患 住院时间超过30天患 规定》执行，科室每季度对所有住院时间超 者无相应的记录分析、汇总，每 者管理 过30天患者的情况进行分析、汇总，每季度 季度未做分析报告交质管科。 将分析报告交质量管理科（科室留底）
第 2 页，共 3 页
重点疾病与重点手术 管理
重点疾病监测指标为总例数、死亡例数、2 周与1月再住院例数，平均住院日与平均住 院费用，重点手术监测指标为总例数、死亡 例数、术后非预期（计划）再手术例数、平 均住院日、与平均住院费用。每季度自行同 期比较，并进行总结、分析。 完善手术准备；各类告知书（手术同意书、 输血同意书、麻醉知情同意书）等，认真书 写并完善签名（各级医师、病人及家属）
医疗质量督查表(外科室)
级职称医师负责评价与核准，并有 院科两级的诊疗质量监督管理制 度，对存在问题及时反馈
1、抽查在架病历5份，评估人 员是否具有法定资质
2、科室洛实诊疗计划情况
3、科室相关培训、督查、整改 记录
3
15、“患者安全目标”落实情况
1、实施“患者安全目标”的工 作方案、考核方法、培训考核 记录
3
8、患者合法权益保护制度、医患 沟通制度、患者知情同意告知制度 洛头情况（入院谈话，对手术、麻 醉、咼危诊疗操作、特殊诊疗或输 血、贵重药品、耗材等是否履行书 面知情同意。）
1、相关人员知情冋意制度知晓 率
2、各种谈话告知签字是否完善
1、抽查2人，知晓（）人，知晓率
2、抽查在架病历10份（首选危重病人），符合标准（）份，不符合（）
□，否□（）份
2、抽查急会诊时限：10分钟内（）人，超过时间（）人
3
13、由科主任、护士长与具备资质 的人组成质量与安全管理小组，并 有开展工作的记录，《医疗质量与 安全管理记录本》，医院对科室有 明确的质量与安全指标，医院与科 室定期评价★
1、工作计划、制度、工作职责 履行情况
2、落实情况
3、科室是否进行质量与安全培 训与教育
医疗质量督查表（外科系统用表）
科室：督查人员：督查时间:
检查项目
检查要点
检查办法
扣分办法 （每项缺陷
扣1份）
得分
1、核心制度^
1、 科室学习资料文件盒有无 16 项核心制度学习内容（每半年 一次）
2、科至对在冈人员制度执行情 况的考核资料
3、抽查在岗人员制度知晓率
医院医疗质量监管督查表
2、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
4.5.6.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理.
1.质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。
3、有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
4.5.5.1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1、科室随访登记。
2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
4.5.5.2
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。医院医疗质量监管督查表来自职能科室医务科
督查科室
时
间
督查项目
督查内容
存在问题
整改建议
4.5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
L依据患者病情评估的结果，为患者制莉.诊疗方案提供依据和支持。
4.5.4.1
有院内会诊管理制度与流程;有医师外出会诊管理制度与流程.
1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.进行质量与安全管理培训与教育。
5.定期自查、评估、分析、整改。
4.5.6.5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
1.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视,是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况.
“患者安全目标"的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况.
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批,新方案由高级职称医师审批)
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
外科督查表()
患者姓名： 住院号： 主管医师： 手术名称：
考核项目
考核内容
手术医师分级授权
手术医师授权等级与手术等级相符 符合□ 不符合□
术前管理
患者病情评估与术前讨论
1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 有□ 无□
2、有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：
（1）患者术前病情评估的重点范围； 有□ 无□
（2）手术风险评估； 有□ 无□
（3）术前准备； 完成□ 未完成□
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊； 有□ 无□
（5）明确是否需要分次完成手术等。 有□ 无□
3、术前讨论在术前一天完成并记录在病历中，记录规范、完整。
完成□ 未完成□
为每位手术患者制订手术治疗计划或方案
2、手术过程中，主刀医师对病人全面负责，具有组织和指挥全部手术过程、决定操作原则、方法与步骤的职责，其他人员均必须服从术者的指挥。
执行□ 未执行□
3、加强手术期间麻醉的观察与处理，对出现的异常生命参数，麻醉师应及时分析处理，保证手术顺利进行。 完成□ 未完成□
4、任何手术均要求解剖层次清楚，止血完善，注意保护暴露的组织，避免手术副损伤。 完成□ 未完成□
1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 知晓率%
2.手术后并发症的预防措施落实到位。 有□ 无□
3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 有□ 无□
科室质量与安全管理
科室质量与安全管理小组有定期自查、评估、分析，有整改措施。
有□ 无□
非计划再次手术
2、临床(外科)督查表49款
科室： 20 年第季度主要检查内容1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案检查方法C: 1、查有无实施方案，是否以文件形式下发到各科室。
2、查有无实施方案并以文件形式下发到各科室。
3、查有无本院级诊疗指南、操作规范和质量管理方案。
B：查有无专门部门（医务科）及专人对上述工作每季度检查、分析和改进。
A：1、查专业数及病种数，查入组率完成率。
2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资料）。
3、查信息科及医务科有无系统及运行情况。
存在问题改进措施持续改进评价主任签字日期：20 年月日（科室章）注：鼓励科室使用电子版；一式两份，一份交医务处，一份科室留存。
科室： 20 年第季度主要检查内容1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
检查方法C：1、查有无专门部门负责传染病管理工作。
2、查是否确定专人负责上述工作。
3、现场查看是否采取必要的治疗和控制措施。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
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3
15、“患者安全目标”落实情况
1、实施“患者安全目标”的工作方案、考核方法、培训考核记录
2、抽查在岗人员相关内容知晓率
1、科室相关工作方案及考核办法：有□，无□
2、对科室人员进行培训、考核记录：有□，无□
3、抽查在岗人员2人，知晓“患者安全目标”的落实情况（）人，知晓率：
2、手术后并发症发病率统计。
3、手术后感染例数统计及分析。
4、根据统计数据定期进行总结、分析，并提出改进措施。
4
22、手术后并发症的风险评估和预防措施到位
1、询问术后并发症表现及预防处理方法（知晓率）
2、抽查手术病历，核查相关风险评估及预防
1、抽查医护人员2人，测试科室2种常见术后并发症的表现及预防处理方法，熟练掌握（）人，知晓率：
2、查看：1）、漏报（）例，2）、再次手术原因分析、整改、总结：有□，无□（）例，
3、科内人员培训资料。有□，无□
3
24、手术分级管理制度
1、知晓率
2、抽查手术主刀医师是否存在越级手术。
1、抽查科内人员1人，知晓“手术分级管理制度”，是□，否□，知晓率（）。
2、抽查5份外科手术病历，核查主刀医师有无越级手术：有□，无□。
1）、是否漏报：是□（）份，否□
2）、过度诊疗：有□（）份，无□
2、科室分析评价：有□（）份，无□，不完整□
3
12、院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录规范性，会诊意见落实。《会诊记录表》★
1、检查院内科间会诊记录情况
2、检查《会诊记录本》情况
3、会诊医师资质、时限，现场抽查模拟急会诊，考察总住院医师资质、时限
3）、每季度质量持续改进记录
3、查看培训资料盒，有无培训内容及记录
4、科室定期进行总结、分析；
5、定期对科室质量与安全进行自我评价，并做好总结记录；有□，无□，不完整□
3
14、加强住院诊疗活动质量管理，对存在问题及时反馈
1、卫生行政部门保障医疗质量与安全的相关规定
1、抽查本科室医务人员2名，知晓“医疗质量与安全相关规定”（）人，知晓率
3
8、患者合法权益保护制度、医患沟通制度、患者知情同意告知制度落实情况（入院谈话，对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等是否履行书面知情同意。）
1、相关人员知情同意制度知晓率
2、各种谈话告知签字是否完善
1、抽查2人，知晓（）人，知晓率
2、抽查在架病历10份（首选危重病人），符合标准（）份，不符合（）份；缺入院谈话（）份；缺有创操作或输血知情同意书（）份；缺药品、耗材知情同意书（）份；其他（）份
3
9、保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰情况
医护人员知晓情况
抽查2人，知晓（）人，知晓率
3
10、根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果、分析记录在病历中
1、检查结果病历中回报，并有相关处理
2、大型检查（彩超、CT、MRI、介入检查等）是否合理及检查阳性率
1、抽查在架病历5份，检查结果未回报（）份
医疗质量督查表（外科系统用表）
科室：督查人员：督查时间：
检查项目
检查要点
检查办法
扣分办法（每项缺陷扣1份）
得分
1、核心制度★
1、科室学习资料文件盒有无16项核心制度学习内容（每半年一次）
2、科室对在岗人员制度执行情况的考核资料
3、抽查在岗人员制度知晓率
1、学习记录：有□，无□，不完整□
2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档（如试卷）：有□，无□
3、抽查人数（），知晓人数（），知晓程度（要求100%）
2
2、落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况《死亡病例讨论记录》、《危急重症、疑难患者讨论记录》《三级查房》《交接班记录》
1、落实情况
2、科室持续改进及分析总结
1、查看科室记录
1）、各记录书写规范、及时：
《死亡病例讨论记录》是□，否□，不完整□（每个死亡病历讨论）
2、术后患者的生命指标检测结果记录在病历中并制定医疗计划。
3
21、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，查看《医疗质量与安全记录》
1、重点手术例数、死亡例数、再手术率、平均住院日的统计。
2、手术后并发症发病率统计。
3、术后感染例数统计及分析。
4、总结、分析、改进记录。
1、重点手术例数、死亡例数、再手术率、平均住院日的统计。
1、有资质：是□，否□（）份
2、抽查在架病历5份（首选危重病人），有无入院病情评估；有□，无□（）份；病情评估的结果及调整的诊疗方案记录在病历中：是□，否□。
3、查看有无此项培训资料及督察、整改记录；有□，无□，不完整□
4、抽取申请他科汇总病历3份，查看申请单是否合格，会诊意见是否记录及时、具体、可行。是□，否□（）份。
1、检查院内科间会诊病历5份，登记是否完整是□，否□（）份
1）、缺申请人签字：是□（）份，否□
2）、缺会诊者签字：是□（）份，否□
3）、会诊意见是否及时记录：是□，否□（）份；是否及时落实：是□，否□（）份
2、抽查急会诊时限：10分钟内（）人，超过时间（）人
3
13、由科主任、护士长与具备资质的人组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录，《医疗质量与安全管理记录本》，医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价★
1、工作计划、制度、工作职责履行情况
2、落实情况
3、科室是否进行质量与安全培训与教育
4、科室有无质量与安全指标的统计、分析、总结
5、科室有无自我评价
1、质量与安全管理小组
1）、质量与安全管理小组人员组成，年度工作计划、科室质量与安全工作制度；
2、查看记录：
1）、每月专项医疗质量与安全工作记录
2）、每月进行自查并记录：
2、抽查在架病历5份，过度检查（）份，阳性率：CT（）%，彩超（）%，MRI（）%，介入检查（）%
3
11、对住院时间超过30天患者进行管理与评价有明确规定、评价分析记录、主管部门监管、定期检查。《住院超过30天患者评价分析记录》
1、记录落实情况
2、科室分析、改进方案
1、检查每月住院时间超过30天病历（）份，科主任每周查房至少2次：
抽查5份手术运行病历，检查术前讨论中能根据不同患者提出不同的手术方案及手术风险，避免千遍一律。
3
19、围手术期管理
访谈急诊手术的现住院患者，了解其就诊过程与相关制度是否相符（重点是术前讨论手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实）。
随机抽查科室急诊手术患者（）人，其就诊过程与相关制度是否相符（）人。
3
4、三级医师查房制度★
1、病程记录
1、抽查在架病历5份，病程记录符合三级医师查房制度：是□，否□（）份
3
5、危急值报告制度的执行情况★
1、检查科室危急值登记表记录情况
2、反馈、签字等时限性、准确性
1、抽查危急值登记表，登记及时、准确，无漏报：是□，否□（）次
2、抽取3份危急值，查看是否有相应处理并记录于病历中：是□，否□，其他
2、科室进行培训的资料。有□，无□
3、抽查骨科、骨一科重大手术术后病历各2份，进行相关并发症风险评估及预防（深静脉栓塞、肺栓塞风险评估表）（）份，占（）%
3
23、非计划再次手术的分析、记录情况。《非计划再次手术登记本》◆
1、抽查病历
2、落实情况
3、科室持续改进
4、培训资料
1、抽查非计划再次手术病历2份，科主任每周查房不少于2次。
2、相关科室人员知晓情况
1、科室有审批报告手术目录：有□，无□。
2、抽查科内在岗人员2人，知晓“重大手术审批报告制度”（）人，知晓率（）%
3、科内人员培训资料：有□，无□。
3
27、
扣分说明：
科室整改措施：
整改效果追踪：
3
25、手术安全核查制度
1、三方核查是否落实
2、核查单是否签字
3、手术风险评估制度与流程的执行情况（病历）
1、抽查科室手术病历5份：
1）、核查三方核查落实情况，核查单签字，有□，无□（）份。2）、核查手术风险评估制度落实情况《手术风险评估表》，有□，无□（）份。
3
26、重大手术审批报告制度
1、有需审批报告的手术目录
3
6、具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估，且有相应评估管理制度、操作规范与程序，每位住院患者均由适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准，并有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈
1、抽查在架病历5份，评估人员是否具有法定资质
2、科室落实诊疗计划情况
3、科室相关培训、督查、整改记录
3
7、转诊或转科流程规范，有病情和病历资料交接制度并落实。保障诊疗连续性
1、现场抽查科室在岗人员转科制度知晓率
2、抽查转科病历（查转科登记本），是否填写转科知情同意书
1，抽查人数2人，知晓（）人，知晓率
2、抽查转科病历2份，核对转科登记本，符合（）份，不符合（）份；缺记录（）份；无转科知情同意书（）份。
3
16、对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
抽查相关人员操作资质，实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
1、抽查科室行手术、麻醉、介入等高风险技术操作病历5例，相关人员资质、操作前告知、操作记录符合规定，符合□，不符合（）例
2、抽查5份手术运行病历，了解制度的执行情况：手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
1、术前：（1）术前讨论的要求（时间、内容、人员）；（2）科主任审签手术通知单，并于手术前1日12时前送达手术室；（3）手术医师在预定手术正式开始前30分钟进入手术室；Байду номын сангаас4)签署《手术知情同意书》，由主刀、一组谈话（3、4类手术必须主刀签字），签字（手术同意书中涉及的内容是否完整，包括术前诊断、可能出现并发症、手术替代方案等）；（5）查看手术部位标识；（6）术前小结完整情况；（7）手术安全喝茶到位.