ICU根本原因分析法MicrosoftWord文档

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ICU RCA根本原因分析案例案例：病人8床樊广珍，诊断是重度支气管哮喘、心肺复苏术后，现在病人情况是无自主呼吸，全身多器官功能衰竭；靠血管活性药物及呼吸机维持生命。

2011年5月14日发生呼吸机脱管导致病人家属有意见。

第一阶段：RCA前准备1、组成团队：组长：刘小娟成员：黄自娟（护理部主任）叶爱章黎静梅（当事人）2、情景简述：呼吸机脱管3、收集资料进行问题描述过程内容界定时间16：16 护士黎静梅见8床呼吸机螺纹管内有积水，于是分离呼吸机与病人气管套管倒掉积水，接上呼吸机后见9床打完补液了，回治疗室准备给9床封管16：18 护士文艳梅听到呼吸机报警走过去看见8床家属在敲窗，同时发现8床病人呼吸机脱管了，于是立即给病人接回呼吸机，此时病人SPO289%;P122次/分；Bp117/68mmHg16：21 病人SPO99%，病人家属有意见叫护士黎静梅2出去骂了一顿，并要护士工号及院长电话，同时医生也向其家属解释，家属意见大不接受，同时上报主任、护长及相关部门第二阶段：找出事情近端原因第三阶段：确定根本原因第四阶段：制定改善计划及措施项目系统（根本）原因改善计划责任人开始时间完成时间 1 培训不足 1、制定详细的新入ICU 护士的培训计划，根据计划的内容认真实施2、根据呼吸机管道更换流程进行培训，注重细节，达到人人掌握 3、进行一对一的带教工作，定期抽考检查刘小娟2011-5-142011-5-312 呼吸机管道老化根据呼吸机管道螺纹管安全使用说明书，严格执行，杜绝使用老化的呼吸机管道刘小娟 2011-5-14。

根本原因分析法范文

根本原因分析法范文1.问题定义：明确问题的表象和具体的现象，将问题描述清楚。

2.数据收集：收集与问题相关的数据和信息，包括问题发生的时间、地点、频率，问题影响的范围等。

3.问题分析：将问题拆解为不同的部分，进行逐一分析，找出问题的各个方面。

4.根本原因识别：利用不同的工具和方法，如鱼骨图（也叫因果图）和5W1H法，找出问题的根本原因。

5.解决方案制订：根据根本原因的分析结果，确定相应的解决方案。

例如，如果问题的根本原因是人为因素，可能需要加强员工培训；如果问题的根本原因是设备故障，可能需要进行设备维修或更换。

6.解决方案实施：根据制订的解决方案，进行相应的实施操作。

需要明确责任人、时间计划和资源需求等。

7.结果评估：在解决方案实施后，评估解决方案的效果。

如果问题被解决，可以进行总结和分享经验；如果问题仍然存在，可能需要重新进行根本原因分析。

根本原因分析法的核心思想是从问题的根源入手，避免将问题局限于表面症状。

通过找出根本原因，可以对症下药，避免问题不断反复出现。

相比于简单地解决问题，采用根本原因分析法可以提高整体效率，避免重复工作，节省资源。

需要注意的是，根本原因分析法需要进行充分的数据收集和信息搜集，只有通过全面的分析才能找出真正的根本原因。

此外，根本原因分析法是一项系统性的工作，需要有组织、有计划地推进，确保每个步骤都得到充分的考虑和实施。

综上所述，根本原因分析法是一种有效的问题解决工具，通过分析问题的根本原因，可以找出解决问题的途径，提高工作效率，节约资源。

在实践中，需要灵活运用各种工具和方法，保持全面、系统的思考。

56例患者发生ICU综合征的原因分析

相鼓励，互相安慰。
１＿针对患者的不同文化程度，．３２采取不同的护理措施。在患者入住ＩＵ，Ｃ时评估每个人的文化程度和对疾病的认知水平，对患者
２ＩＵ－Ｃ综合征患者按文化程度划分（３见表３）
２ＩＵ．Ｃ综合征患者按病情严重程度划分（４见表４）
２ＩＵ合征患者按性别划分（表２．Ｃ综２见）
表２ＩＵＣ综合征患者按性别划分
鼓励的话录音放在患者身边，帮助他建立早日康复与家人团聚的
信心。医院规定的探视时间内，在鼓励家属多给予患者关心。于对
病情危重而能交谈的患者，可把他们安排在同一病室，让他们互
和安慰。
１一般资料．１
选择２０年１０９月２１年１年入住顺义区医院ＩＵ３人，００月Ｃ的４６其中神智清楚、无精神病史者并发生ＩＵＣ综合征的患者共５例，６发
生率为１．２８％。
１护理．２
１．药物治疗．５２
能监测、危急值的报告；采取保护性隔离措施；好各管道的护理、内营养的管理；做肠并加强皮肤粘膜护理；对患者出现的恐惧、针烦躁等情绪给予适当的心理护理，重点是配合医生及早抢救处理。认为起好的护理能有效提高患者的救治成功率和生存机会，促进疾病
针对ＩＵＣ综合征的高发人群，采取
度进行分类和比较。结果
年龄较大的、男性、文化程度低以及病情严重的患者发生率高。结论
积极有效的护理措施。控制Ｉｕ综合征的发生，ｃ减少患者的住院时间，减轻患者的痛苦和不适。

ICU常见问题的原因及预防措施

ICU常见问题的原因及预防措施工作人员应急能力不强原因:1.缺乏工作经验,专业理论及基础知识,对危重病人的评估能力差.2.不能熟练地使用抢救仪器,救护技术不熟练.预防措施:1.新进ICU工作的护士应进行短期规范化培训,使其掌握各种仪器的使用方法,常见疾病的观察要点与方法,危重病人的抢救技术等.2.高年资护士做好传,帮,带工作.3.护士长督促低年资,新进ICU的护士加强专业理论和基础知识方面的学习,要求她们苦练基本功.4.经常组织护士学习新知识,新业务,新技术,并定期对她们进行理论,监护水平,护理技能,应急能力的考核.ICU业务培训方法与目标一、短期培训内容与目标1.第一周培训内容与目标(1)熟悉环境及内容,规章制度,一般物品的放置等.(2)跟班,了解工作程序及医嘱处理法.(3)了解监护仪屏幕显示的内容及一般设置方法.大致了解ICU的性质及工作程序.2.第二周的培训内容与目标(1)学习病情观察的主要方法,护理常规及基础护理.(2)学习重病人的评估方法,体格检查及病情记录方法.(3)学习接病人的物品准备及接病人的程序.初步掌握病情观察,记录方法和医嘱处理方法.3.第三周的培训内容与目标(1)学习输液泵液量计算调解法.(2)了解各种仪器的性能,参数调解,连接,消毒,维护法.(3)学习各种抢救技能.在掌握病情的基础上,初步掌握仪器使用方法和抢救技能.4.第四周培训内容与目标(1)学习护理程序的应用,运用护理程序为病人实施整体护理.(2)在高年资护师的指导下,学习动脉穿刺置管术.(3)学习各种应急处理方法.基本掌握护理程序的应用,具备管理病人的能力.(二).长期培训目标1,第一年培训目标(1)能准确及时地执行抢救医嘱.(2)对病人的危重程度有正确评估的能力,并能独立完成各种护理处置.(3)针对健康问题,以护理程序为手段对病人实施身心整体护理,并制订护理计划.(4)有较强的病情观察能力,对潜在的危险性能采取适当的预防措施.2,第二年培训目标(1)能准确的收集护理情报,根据个性灵活地制定并展开个案护理.(2)运用护理程序指导工作实践.(3)监护过程中出现的个别疑难问题有独立的分析思考和判断能力,有独立抢救的能力. 3,第三年培训目标(1)可担任护理组长,指导护生的工作.(2)不断学习国内外新理论,新技术,在各种学习讨论会上能积极发表自己的意见,主张.(3)具有发现问题,解决问题和进行病房管理的能力.(4)有能力开展护理科研工作.护理安全管理制度一、提高护理管理人员素质，加强护理安全教育，将护理安全作为检查护理工作质量的内容之一。

ICU护士工作压力原因分析及应对措施

ICU护士工作压力原因分析及应对措施作者：李赛来源：《健康必读·下旬刊》2019年第01期【摘要】工作压力是影响护理质量的重要因素。

ICU护士长期处于高压状态，不仅影响身心健康，同时也是发生差错事故的重要原因。

通过对ICU护士工作压力原因分析，包括工作环境方面、职业性质特殊、专业性强、管理者因素、人际关系复杂等，提出不同应对措施，以便减轻护士工作压力，提高临床护理质量，从而提高患者满意度，促进重症护理学科可持续发展。

【关键词】ICU护士；工作压力；原因分析；應对措施【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）01-03--02随着医学科学的不断发展，危重病人的监护与治疗越来越受到重视，ICU医务人员的工作压力也不断增大。

工作压力是工作环境要求与人的反应能力之间的不平衡所致，是影响护理质量的重要因素[1]。

ICU护士无论从工作强度、技术含量、还是工作压力上都要远远大于其他科室。

因此，分析ICU护士工作压力来源并及时采取有效的应对措施来缓解压力有着重要的意义。

1 工作压力原因分析1.1 工作环境方面ICU是一个相对独立的科室，多为重症病人，缺乏沟通，长期在封闭的环境中工作，无法感知外界的环境及气温变化，导致ICU护士离职率较高。

ICU各种医疗仪器较多让护士接受长时间的噪声污染，让护士感到烦躁和工作怠倦[2]，其次，来自患者的呼唤、各种仪器的报警声、医护人员谈话声等发出的声音，这些噪音刺激都会引起护士的产生烦躁、易怒的心理，从而导致护士持久性记忆减退、判断障碍、敏觉性降低、精力疲竭等。

1.2 职业性质特殊1.2.1 工作强度大 ICU是危重患者密集的场所，患者具有病情变化快、突发事件多、生活不能自理等特点。

面对诸多重症患者，ICU护士经常要面对各种抢救，在工作强度方面远远大于普通病房护士[2]。

ICU护士长期处于“备战”状态，久而久之，精神不能得到放松，严重影响护士的身心健康。

重症监护室医院感染的原因分析及对策

重症监护室医院感染的原因分析及对策我院ICU 2006年共收治病人1 022例，医院获得性感染发生97例，感染率为9.5%，现分析如下。

1 ICU感染的原因分析（1）医院感染的发生与患者病情程度、患病种类及年龄有关：患者病情越重，抵抗力越低；患病种类越多，感染危险因素越多；年龄越大，合并症越多，机体免疫功能越来越低，抵抗力也逐渐下降。

以上因素都易发生医院感染。

（2）易感人群密集：进入ICU的患者大多病情复杂多变，创伤严重，且集中一室，极易使抵抗力低下的患者发生院内感染。

（3）介入性诊疗多：我院已广泛开展介入性检查和治疗，包括心血管介入、脑血管介入、肿瘤介入、妇产科介入等，介入性手术后全部要进入ICU观察和治疗，异物进入体内，外加手术创伤，是发生医院感染的重要原因。

（4）抗生素的不合理使用：在ICU抗生素的多联使用屡见不鲜，这是人为造成院内感染的重要因素。

（5）完全胃肠外营养：ICU内的患者病情重，往往需要进行完全胃肠外给药与营养物质，但也往往引起肠道菌群失调。

（6）由于历史原因，造成ICU通道流程不合要求，进出只有一个通道，加上探视人员管理难度大，有些医护人员院内感染意识淡薄，如进入ICU不戴帽子、口罩，不换鞋子等，这都是造成院内感染的因素。

2 院内感染的预防和控制2.1 加强医务人员院内感染知识的培训：除感染管理科每年定期组织的医院感染知识培训外，ICU主任、护士长每月对ICU医护人员进行相关知识的培训和教育，人人都能对院内感染引起高度重视，人人都严格执行院内感染控制措施。

如此，才能提高医疗护理质量，确保患者安全。

2.2 严格执行医院消毒隔离制度：（1）进入ICU内的所有人员需更换衣服、鞋子，戴帽子、口罩。

加强探视人员的管理，控制入室人数，门口设立醒目的探视制度。

通过“ICU告之书”向家属宣教控制感染的重要性，入室时穿隔离衣、换鞋等，要求家属遵守探视制度。

（2）ICU内定时开窗通风，每日2～3次,每次半小时。

ICU院内感染的原因分析及控制措施

ICU院内感染的原因分析及控制措施院内感染是指患者发生在院内的感染。

引起院内感染的致病菌较多，且大多为多重耐药菌或泛耐药菌珠，往往感染严重，有效控制率低，病死率高。

重症监护室（ICU）是医院易感人群和易感因素的集中地，也是院内感染的高发区域。

文献报导ICU院内感染远远高出普通病房3～4倍[1]。

2010年6月～2012年12月收治ICU院内感染患者210例，进行总结分析，报告如下。

临床资料ICU住院患者680例，男450例，女230例；年龄3～97岁，平均62.3岁。

疾病包括重型颅脑损伤，高位颈髓损伤，胸部疾病，重症胰腺炎，多器官功能障碍综合征等。

发生院内感染210例，院内感染率30.88%。

其中呼吸道感染133例（63.33%），泌尿系感染50例（23.81%），颅内感染6例（2.86%），伤口感染8例（3.81%），败血症8例（3.81%），感染性休克2例（0.95%），其它感染3例（1.43%）。

病原体包括鲍曼不动杆菌、热带假单丝酵母菌、肺炎克雷白菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、肠球菌属、大肠杆菌、白色念球菌及其他少见菌种。

ICU院内感染原因分析内在因素：①患者自身易感性：ICU内多为免疫力低下的儿童或老年患者，且病情较重，自身抵抗力较差，易受周围环境中感染因子的侵入；其次，气管插管、气管切开、深静脉置管等有创操作，破坏了患者自身的天然屏障，使ICU 院内感染的几率增加。

②易感部位：呼吸道是ICU院内感染的首要部位，其次是泌尿系感染和颅内感染及伤口感染。

外在因素：①ICU内环境因素：ICU内危重患者较多，各种监护设备及操作仪器多；医护人员及相关人员相对较多，流动性大；ICU空间相对狭小，空气污染加重，导致呼吸道感染率增加。

不合理的建筑设计及不洁净的病区环境易增加院内感染的发病机会。

②ICU内的交叉感染：ICU内患者的病情复杂，致病菌种多，且大多为生存力及繁殖力较强菌株，易在病区内交叉传播。

ICU综合征的原因分析及护理对策

［］吴作艳，炳元．甲亢性肝损害［］１王Ｊ．中国实用内科杂志，０２，２０
２（）３１２５：１
３５出院指导．
发放自制护理关爱卡，附本科电话号码，并
随时接受咨询，期电话随访，患者坚持服用抗甲状腺药定嘱
加重肝脏负担，部分患者肝功能可以恢复正常，切观察病大密情的变化，般不至于严重肝功能恶化。甲亢合并肝损害如一果诊断、治疗及时，预后良好，数于２个月内恢复正常。多［参考文献】
变化主要是转氨酶升高。甲亢性肝损害发病机制尚不完全清
［稿日期］２００ —０收０９４１
ＩＵ综合征的原因分析及护理对策Ｃ
王楠，冯静
（江省台州医院，江临海３７０）浙浙１００
［键词］ＩＵ综合征；生原因；理对策关Ｃ发护
［图分类号］Ｒ７．中４３５
［献标识码］Ｂ文
［章编号］１０ —８４（０００ —０９０文０８８９２１）４４９２
务人员紧张的抢救甚至死亡场面，属悲痛的哭泣都会对患家者的心理产生巨大的刺激。多数患者会发生昼夜睡眠时间颠倒的情况。患者曾经被迫暴露身体、历过同室病友死亡、经患者住ＩＵ期间希望由家属陪伴是Ｉｕ综合征发生的相关因ＣＣ素。患者的躯体暴露在医务人员面前，会使平时生活自理这的患者感到羞愧，自尊心受伤。另外，是感到孤独希望家属越陪伴的患者发病率越高。２２高龄患者患者在ＩＵ留滞时阃长、有心血管疾病．Ｃ患

ICU护理风险事件的原因分析与防范

重症医学科意外伤害事件的评估与防范措施目的提高护理风险管理理念, 减少意外伤害事件的发生率, 提高护理质量, 有效地配合抢救, 保证工作的顺利进行。

意外伤害事件的防范是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别, 评估并采取正确行动的过程, 护理风险始终贯穿在护理工作的各个环节,有效地回避风险, 减少护理危险事件的发生, 必须提高护理风险管理。

ICU 是危重病人密集, 急救知识密集, 高超医疗护理技术密集, 现代化医疗仪器和设备密集, 多学科人才密集的地方, 就其特点增加了其在全院兄弟科室的风险度。

如何进一步建立护理风险管理机制, 不断加强护理风险管理已成为ICU护理管理的重点, 也是重中之重。

通过ICU常见的护理风险事件的原因分析研究, 找出薄弱环节, 制定针对性的防范措施, 不断健全风险管理机制, 为患者及医护人员提供安全的环境,为病人提供安全优质的服务。

1ICU常见风险事件种类1. 1导管脱落及堵塞1.2皮肤完整性受损1.3 坠床1. 4其他风险事件——差错事故、护理缺陷、护理纠纷、院内感染、护理记录、护理纪律2风险事件原因分析2. 1对多管道护理相关知识缺乏ICU病人多管道护理已成为重点, 而防脱管、防堵管、防感染是多管道护理的要点。

意外的脱管主要原因为病人置管不适;对清醒病人健康教育不到位; 固定方式欠妥; 无肢体约束或约束不牢固; 无适当镇静; 医疗护理操作失当;护理人力资源欠缺巡视不足。

本资料中意外脱管情况大多为不当固定, 未有效约束造成。

堵管与感染大多是由于医护人员对管道的堵塞与感染危险因素的评估不足, 未按操作常规进行。

本文17 例次的堵管均为操作不当, 评估不足产生的。

2. 2对病人潜在的皮肤完整性受损的评估不足、护理不当及病人的病情危重皮肤护理是ICU护理的难点之一。

虽然配备了第一流的设备, 防褥疮交替ICU充气气垫床的使用, 各种皮肤保护膜的使用减少了褥疮的发生, 但还是需要护士定时的翻身。

ICU常见问题的原因及预防措施

ICU常见问题的原因及预防措施工作人员应急能力不强原因:1.缺乏工作经验,专业理论及基础知识,对危重病人的评估能力差.2.不能熟练地使用抢救仪器,救护技术不熟练.预防措施:1.新进ICU工作的护士应进行短期规范化培训,使其掌握各种仪器的使用方法,常见疾病的观察要点与方法,危重病人的抢救技术等.2.高年资护士做好传,帮,带工作.3.护士长督促低年资,新进ICU的护士加强专业理论和基础知识方面的学习,要求她们苦练基本功.4.经常组织护士学习新知识,新业务,新技术,并定期对她们进行理论,监护水平,护理技能,应急能力的考核.ICU业务培训方法与目标一、短期培训内容与目标1.第一周培训内容与目标(1)熟悉环境及内容,规章制度,一般物品的放置等.(2)跟班,了解工作程序及医嘱处理法.(3)了解监护仪屏幕显示的内容及一般设置方法.大致了解ICU的性质及工作程序.2.第二周的培训内容与目标(1)学习病情观察的主要方法,护理常规及基础护理.(2)学习重病人的评估方法,体格检查及病情记录方法.(3)学习接病人的物品准备及接病人的程序.初步掌握病情观察,记录方法和医嘱处理方法.3.第三周的培训内容与目标(1)学习输液泵液量计算调解法.(2)了解各种仪器的性能,参数调解,连接,消毒,维护法.(3)学习各种抢救技能.在掌握病情的基础上,初步掌握仪器使用方法和抢救技能.4.第四周培训内容与目标(1)学习护理程序的应用,运用护理程序为病人实施整体护理.(2)在高年资护师的指导下,学习动脉穿刺置管术.(3)学习各种应急处理方法.基本掌握护理程序的应用,具备管理病人的能力.(二).长期培训目标1,第一年培训目标(1)能准确及时地执行抢救医嘱.(2)对病人的危重程度有正确评估的能力,并能独立完成各种护理处置.(3)针对健康问题,以护理程序为手段对病人实施身心整体护理,并制订护理计划.(4)有较强的病情观察能力,对潜在的危险性能采取适当的预防措施.2,第二年培训目标(1)能准确的收集护理情报,根据个性灵活地制定并展开个案护理.(2)运用护理程序指导工作实践.(3)监护过程中出现的个别疑难问题有独立的分析思考和判断能力,有独立抢救的能力. 3,第三年培训目标(1)可担任护理组长,指导护生的工作.(2)不断学习国内外新理论,新技术,在各种学习讨论会上能积极发表自己的意见,主张.(3)具有发现问题,解决问题和进行病房管理的能力.(4)有能力开展护理科研工作.护理安全管理制度一、提高护理管理人员素质，加强护理安全教育，将护理安全作为检查护理工作质量的内容之一。

ICU综合症的常见原因及护理word资料4页

ICU综合症的常见原因及护理1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析了我院ICU从2009年1月至2011年10月收治患者430例，经过相关检查确诊为ICU综合症120例。

男86例，女34例，年龄35-76岁，平均55.6岁。

1.2 诊断标准患者在ICU监护过程中，出现动作行为障碍、智力障碍、情感障碍等等一系列症状，还伴随有睡眠质量差，失眠多梦，身体头背区域疼痛等。

1.3 护理方法根据环境变化全方位护理病人。

护理工作在病人的康复过程中十分重要，护士也成为了病人在监护时最重要的精神支柱，他们更是营造医院和谐环境的正能量。

作为护士不单单要有优秀的职业技能，更要有良好的道德修养，需要与病人进行广泛的交流并对他们进行安慰和鼓励。

在早期治疗的时候需要向病人详细介绍有关治疗的注意事项，病人的一切需要都要最大限度的给予最好的满足。

手术结束后，病人要得到充分的休息，疼痛时要给与安抚让其镇静，必要时可给予适当的镇静镇痛药物应用。

夜晚病房中的光线要尽量调暗一些，报警声也要降低，在抢救病情危重的患者时要注意照顾旁边的病人。

①病房中的灯光要适当调暗，尽量避免直射病人的眼睛，尤其是病人休息的时候，只在床尾开一盏小灯即可，既不影响病人休息，也方便对病人进行适时的观察。

②每班护士都要及时通风，使空气流通，维持病房湿度和温度在合适的范围内；根据病人不同的情况实施不同的护理措施，并给与病人充份的人文关怀。

③病人床位的分配要恰当，普通病人与重症病人要用屏风、窗帘等物隔离开来，避免抢救病人时遇到不利的情况。

④医务工作者的一言一行都要尽量放低声音，工作仪器的声音也要调节在适当的范围内。

当监护设备发出警报时，护士要积极应对，冷静处理。

⑤协调好病人治疗与休息的时间，尽量使病人在晚上休息，白天治疗，给病人营造一个温馨的康复环境[4]。

针对患者属性的不同采取护理措施。

患者性别、年龄等都是患者患有ICU综合症的重要因素。

从治疗过程中来看，男性患者明显多于女性患者，这说明了男性患病率高于女性。

根本原因分析法在ICU气管插管堵塞事件中的应用

根本原因分析法在ICU气管插管堵塞事件中的应用摘要目的降低气管导管的堵管率，促进护理质量持续改进。

方法运用根本原因分析法找出气管插管发生堵管的根本原因，制定针对性的干预措施，比较干预前后气管插管的堵管率。

结果行ＲＣＡ分析后气管插管堵管率由2５．0％降至4．54％。

结论对于重复出现的不良事件，运用根本原因分析法可找出事件发生的根本原因，进行改善，提高护理质量。

关键词根本原因分析法气管插管堵塞护理管理气管插管是保证患者呼吸道通畅，有效进行机械辅助通气的主要方式，本科室收治的患者大多为严重创伤、内外科急重症、大手术及心肺复苏术后的患者，绝大多数都有气管插管。

在给予常规的气管插管护理后，仍有部分病例发生不同程度的堵塞。

气管插管发生堵塞后有的需要拔管重置，会增加患者的痛苦，同时增加护理工作量。

国际医疗界已认同根本原因分析法（Ｒｏｏｔｃａｕｓｅａｎａｌｙｓｉｓ，ＲＣＡ）是提升患者安全的重要方法之一，该方法在国内主要用于护理不良事件的管理，本文研究运用根本原因分析法降低气管插管的堵管率，促进护理质量持续改进，报告如下.１资料与方法１．１一般资料选择２０１4年3～１1月置气管插管进行机械通气的患者共４6例，其中男34例，女12例，年龄36～８９岁，平均年龄56岁。

其中重型颅脑损伤患者2４例，脑出血患者7例，多发伤患者６例，慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）6 例，重型肺部感染3 例。

将２０１4年3～５月置管，未进行ＲＣＡ分析前的２４例为对照组，其中男17例，女7例，年龄40～８６岁，平均（68．５±5．２３）岁。

２０１4年６～１１月行ＲＣＡ分析后置管的２2例为观察组，其中男１７例，女5例，年龄５０～８９岁，平均（72．７±3．１７）岁。

两组患者性别、年龄、疾病种类、留置气管插管管时间等比较差异无显著意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。

１．２方法１．２．１插管堵塞判断标准：①患者出现临床窒息症状，插管无气流，拔出插管后，前端有痰痂等，完全堵塞管口；②患者出现呼吸困难，缺氧症状逐渐加重，吸痰管插入困难，经大量湿化液注入并反复吸引后，吸痰管插入通畅，呼吸困难及缺氧症状好转，或更换插管拔出时见管腔被痰痂等堵塞1/ 2以上[1]，则为气管插管堵管。

根本原因分析法改进医院供氧安全

根本原因分析法改进医院供氧安全实施团队：xx医院后勤保障部医院供氧系统是医院能源供给的重要系统之一。

该系统能否正常工作是关系到医疗工作能否正常开展、病人生命安全能否得到保障的主要因素之一。

项目背景后勤保障部接到医院ICU、CCU氧气压力低的报警电话，立即组织工程部人员现场调查，发现供氧管道终端多点设备漏气，同时发现医院供气压力偏低，造成患者安全隐患。

针对这一问题，后勤保障部组成项目小组，利用根本原因分析法(RCA)查找原因，寻找对策。

原因分析医院的供氧系统由氧气站、氧气输送管道及临床科室供氧终端组成，氧气由氧气站输送，出口压力为4.2㎏。

经过氧气管道输送至科室，呼吸机报警值为2㎏。

通过鱼骨图分析法进行原因分析，确定了供氧不足氧气报警的主要原因有以下三点：1．工作人员巡查不到位。

供氧站值班人员巡查不到位，造成气源压力降低，是问题的主要原因。

2．供气压力低。

由于供气设备压力值低，造成呼吸机出现报警现象，是问题的主要原因。

3．用氧设备漏气。

由于用氧设备(湿化瓶)橡胶圈损坏、密封不严，导致氧气泄漏造成报警，是造成呼吸机报警的主要原因。

制定对策通过上述原因分析，项目组设定了改进目标——将因供氧系统出现故障造成的医疗安全问题降至最低。

具体措施为：在氧气输送管道及科室管道人口处加装气体报警系统；医疗设备科将湿化瓶改为一次性成型湿化瓶。

对策实施对医院供氧系统加装气体报警系统，控制点在重点部门，监测点在医院氧气站值班室。

将供气总管道氧气低压报警值设定为3㎏，将ICU氧气供气分管道低压报警值设定为2.2㎏。

当管道或医疗设备出现故障时，气体报警系统优先于医疗设备报警设备，在影响到医疗安全的事故还未发生时，工程人员第一时间进行故障消除工作。

效果评估与持续改进气体报警装置加装后，再未出现过因氧气供气压力问题造成医疗设备报警。

物业工程部制定气体报警系统巡查制度，定期对气体管道进行检查，做好巡查检查记录并建立档案。