南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册
人民医院医疗质量管理手册
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载人民医院医疗质量管理手册地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册医疗质量管理手册医疗质控领导小组组长： XXX副组长： X X XXX成员： XXX XXX XXX XXX XXX 科室质控人员：内科1： XXX XXX外科2： XXX XXX妇产科： XXX XXX放射科： XXX X X检验科： X X XXX供应室： X X XX西药房： X X XXX中药房： X X X X急诊科： XXX XXX康复科： X X X X X X-1-医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织：医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
医院质量管理手册
医院质量管理手册一、前言医院质量管理手册旨在提高我院医疗质量，保障患者安全，提升服务水平，促进医院可持续发展。
本手册结合国家相关法律法规、行业标准及我院实际情况，明确了质量管理的基本原则、组织架构、职责分工、工作流程和持续改进措施。
二、质量管理基本原则1. 以患者为中心：关注患者需求，提高患者满意度，确保患者安全。
2. 科学管理：运用现代质量管理方法，提高医疗质量，降低医疗风险。
3. 持续改进：不断优化工作流程，提高工作效率，降低成本。
4. 全员参与：发挥全体员工的积极性和创造性，共同参与质量管理。
5. 依法合规：严格遵守国家法律法规，确保医院各项工作合法合规。
三、质量管理组织架构1. 质量管理委员会：负责制定医院质量管理政策、目标和规划，协调各部门工作，监督质量管理工作落实。
2. 质量管理办公室：具体负责质量管理日常工作，组织质量改进项目，开展质量培训，收集和分析质量数据。
3. 各临床、医技、职能科室：负责本科室质量管理工作的落实，积极参与质量改进活动。
四、质量管理职责分工1. 院长：全面负责医院质量管理，对质量管理工作负总责。
2. 副院长：协助院长分管质量管理，负责组织制定质量管理政策、目标和规划。
3. 质量管理办公室主任：负责质量管理办公室日常工作，组织质量改进项目，开展质量培训。
4. 科室主任：负责本科室质量管理工作的落实，对本科室医疗质量负责。
5. 医护人员：严格遵守医疗规范，积极参与质量改进活动，提高自身业务水平。
五、质量管理流程1. 质量监测：通过收集、分析医疗质量数据，发现存在问题，为质量改进提供依据。
2. 质量改进：针对监测发现的问题，制定改进措施，组织实施，持续提高医疗质量。
3. 质量控制：对医疗过程进行监督，确保医疗行为符合规范，降低医疗风险。
4. 质量培训：开展质量意识、质量管理知识、专业技能等方面的培训，提高员工质量意识。
5. 质量评价：对质量改进效果进行评价，总结经验，不断优化质量管理体系。
医院医疗质量管理手册
医院医疗质量管理手册第一章引言一、目的与意义医院医疗质量管理手册旨在规范医院医疗质量管理工作，提高医疗服务水平，保障患者安全，促进医院持续发展。
本手册根据我国相关法律法规、行业标准和医院实际情况制定，为全体医务人员提供医疗质量管理的指导和参考。
二、适用范围本手册适用于我国各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、康复医院等。
第二章医疗质量管理组织架构一、医疗质量管理委员会1. 医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高决策机构，负责制定医院医疗质量管理政策、规划、目标和措施。
2. 医疗质量管理委员会由院长担任主任，分管医疗工作的副院长、医务科长、护理部主任、药剂科长等相关部门负责人为成员。
二、医疗质量管理办公室1. 医疗质量管理办公室是医疗质量管理委员会的日常工作机构，负责组织实施医疗质量管理工作。
2. 医疗质量管理办公室设在医务科，由医务科长兼任主任，配备专职或兼职工作人员。
三、临床科室医疗质量管理小组1. 临床科室医疗质量管理小组是医疗质量管理工作的基层单位，负责本科室的医疗质量管理。
2. 临床科室医疗质量管理小组由科主任担任组长，护士长、主治医师、住院医师等为主要成员。
第三章医疗质量管理内容一、医疗服务质量1. 医疗服务流程：优化医疗服务流程，简化就诊手续，提高患者满意度。
2. 医疗服务质量标准：制定并实施医疗服务质量标准，确保医疗服务质量。
3. 医疗服务质量评价：建立医疗服务质量评价体系，对医疗服务质量进行定期评价。
二、医疗安全1. 患者安全：加强患者安全管理，预防医疗事故和医疗纠纷。
2. 医疗器械安全：确保医疗器械安全有效，防止医疗器械不良事件。
3. 药品安全：加强药品安全管理，确保患者用药安全。
三、医疗技术1. 医疗技术准入：制定医疗技术准入制度，确保医疗技术安全、有效。
2. 医疗技术培训：加强医疗技术培训，提高医务人员技术水平。
3. 医疗技术创新：鼓励医疗技术创新，推动医院医疗技术发展。
医院医疗质量标准化管理手册-制度篇
第一节首诊医师负责制一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对病人的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的病人应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的病人应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将病人移交接班医师，把病人的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重病人，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症病人如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。
六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
七、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
收入院执行本院《危重病人协调管理制度》。
八、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
九、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业病人，预检分诊时应根据病人的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理病人，其他科室以会诊的形式协助诊治。
医疗质量管理手册
医疗质控领导班子组长：副组长：成员：科室质控人员：内科：外科：妇产科：放射科：检验科：供应室：西药房：中药房：医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度（13）医患沟通制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。
最新医疗质量管理手册
最新医疗质量管理手册目标本手册的目标是为医疗机构提供最新的医疗质量管理方法和策略，以确保提供高质量的医疗服务。
通过遵守本手册中的指导原则，医疗机构可以改善患者的治疗结果，提高医疗过程的效率，并提升医疗机构的声誉。
质量管理原则1. 患者安全优先：医疗机构应将患者的安全和福祉放在首位，并采取一切必要措施确保他们的安全。
医疗机构应建立预防和应对医疗错误的机制，并持续改进安全标准。
2. 持续质量改进：医疗机构应不断评估和改进其医疗服务的质量。
通过收集和分析数据，医疗机构可以识别问题和改进机会，并制定相应的改进计划。
3. 团队合作：医疗机构应鼓励和培养团队合作精神。
医务人员应相互合作，共享信息和知识，以提高整体医疗团队的效能。
4. 患者参与：医疗机构应积极鼓励患者参与医疗决策和治疗过程。
患者应获得充分的信息，以便做出知情的决策，并参与制定个人化的医疗计划。
质量管理策略1. 制定质量指标：医疗机构应制定适用的质量指标，以衡量医疗服务的质量水平。
这些指标应具体、可衡量和与患者治疗结果相关联。
2. 建立质量审核程序：医疗机构应建立质量审核程序，确保医疗服务符合质量标准和法规要求。
质量审核应定期进行，发现问题后应及时采取纠正措施。
3. 实施培训和教育：医疗机构应为医务人员提供持续的培训和教育机会，以提高他们的专业知识和技能。
培训内容应包括质量管理原则、安全措施和患者参与等方面。
4. 建立质量改进团队：医疗机构应组建质量改进团队，负责制定和实施质量改进计划。
该团队应由各个部门的代表组成，以确保全面的参与和合作。
5. 提供患者教育和支持：医疗机构应为患者提供相关的教育和支持服务，帮助他们更好地理解和管理自己的健康状况。
患者教育可以通过宣传资料、讲座和在线资源等形式进行。
结论本手册提供了最新的医疗质量管理方法和策略，帮助医疗机构提供高质量的医疗服务。
通过遵守本手册中的原则和策略，医疗机构可以改善患者的治疗结果，提高医疗过程的效率，并提升医疗机构的声誉。
医院质量管理手册(手册修改版本)
本科室质量控制方案和措施x x x x x x医院（XXXX医院）质量管理手册本科室质量控制小组职责及名单质量控制小组职责：1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。
2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。
3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。
制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。
5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
(无单病种质量管理的科室不需要填写) (无临床路径的科室不需要填写)XXXXX 医院综合质量管理目标质量控制小组名单姓名职务职称参加时间离开时间备注本科室单病种质量控制病种1 92 103 114 125 136 147 158 16 本科室临床路径病种1 92 103 114 125 136 147 15 816（一）法定传染病报告率100％（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
（四）完成政府指令性任务比例100％。
（五）入出院诊断符合率≥95％。
（六）手术前后诊断符合率≥95％。
（七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
（八）CT检查阳性率≥70％。
（九）MRI检查阳性率≥70％。
（十）大型X光机检查阳性率≥70％。
（十一）急危重症抢救成功率≥80％。
（十二）治愈好转率≥90％。
（十三）清洁手术切口感染率≤0.5％。
（十四）医院感染现患调查实查率≥96％。
（十五）临床化学室间质评成绩合格。
（十六）血液学室间质评成绩合格。
医院质量管理手册
医院质量管理手册为了加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全。
下面是店铺精心为你们整理的医疗质量管理的相关内容，希望你们会喜欢!医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质控组织)落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗质量手册(改好了)
第一章管理与职责第一节、医务部管理一、制度建设1.制订各级医师临床工作职责2.建立临床工作监控制度（每年4次考核，2次评价）3.成立医疗质量监控小组4.建立医务人员临床专业培训制度（继续教育培训计划、业务学习记录）5.临床科研工作6.医疗核心制度及奖惩制度二、医疗环节质量管理1.督查科主任自查、互查情况及核心制度落实情况2.督查值班、交接班工作3.督查每天三次查房及节假日查房执行情况4.完成每年4次院级医疗质量考核、反馈和2次评估5.甲级病历率>90%，杜绝丙级病历6.三级查房率100%7.疑难病例讨论率100%、及时处理药物不良反应8.急危重症及抢救病人主任（副）医师3日查房率100%9.知情告知率100%三、医疗纠纷处理1.一般医疗缺陷记录2.严重差错、医疗意外及事故记录3.医疗纠纷、投诉记录4.来信来访处理记录四、病区管理1.医疗质量自查记录2.疑难病例讨论记录3.危重患者查房、讨论记录4.死亡患者讨论记录5.医疗缺陷记录6.重点病人交班记录第二节、防范和处理医疗事故预案一、防范医疗事故预案（一）教育培训1.定期组织学习相关卫生法律、法规，《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》《执业医师注册办法》、《处方管理办法》、《侵权责任法》、《精神卫生法》等。
2.定期组织学习精神科诊疗指南、操作规范、医疗核心制度，卫生部颁布的《病历书写基本规范》、市卫生局颁发的《精神科病历书写规范》、《精神科诊疗指南》、《精神科操作规范》、《CCMD-3》及核心制度等。
3.定期组织学习培训精神科及相关医疗业务知识4.定期组织对上述内容进行考核。
（二）管理和考核1.医务部制订医疗管理制度2.医务部制订医疗质量监控制度、考核制度3.建立医疗质量监控小组4.制订奖惩制度（三）防范措施1.医务部定期进行医疗行为、医疗质量监控。
2.责任到人，严格履行岗位职责。
3.规范医疗行为，以法律法规为依据，严格执行各项规章制度。
医疗质量安全管理手册
医疗质量安全管理手册医疗质量安全管理及持续改进记录手册科室：年度：医疗质量安全管理与持续改进记录手册填写要求1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。
3、每年度各科室要制订年度医疗质量控制计划及医疗质量管理及持续改进实施方案及每月医疗质量控制重点内容。
4、科室日常医疗质量安全管理及持续改进记录要求一周至少检查1次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
5、质控员每月对科室医疗质量控制情况进行认真总结，科主任签字后交医务科审查。
6、质控员每年对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医疗质量管理三级网络医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质量控制小组医疗质控的方法1、上级医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医师进行检查和控制。
2、科主任和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和日常掌握情况，对全科的医疗质量进行检查。
3、在院长、业务院长领导下组织检查。
医院质量控制部门（医务科、质控科、护理部、感管科等）通过日常掌握、随机抽查、定期检查等相结合的方式对各科进行检查。
4、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。
以医疗环节质量检查为主，日常掌握与随机抽查为主，终末质量管理与定期检查为辅。
5、强化质量管理的反馈与交流。
质量管理是发现质量问题——反馈质量问题————提高质量，如此循环反复，以达到提高医疗质量的目的，重在反馈和交流。
将质控反馈信息列入交班，质控部门与科室进行质控查房、交流，医务科每月组织一次全院质控例会，进行经验交流、反馈、改进。
医疗质量管理手册(DOC 56页)
医疗质量管理手册医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会主任：副主任：成员：质控办设在医务科，主任由同志兼任科室质控组织及组员儿科：组长：许影像科：组长：检验科：组长：麻醉科：组长：护理质控：组长：药剂科：组长：医院医疗质量管理委员会职责（一）负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。
（二）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。
（三）负责组织质量教育和培训。
（四）建立修订质量标准。
（五）研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。
（六）负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。
（七）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。
（八）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。
（九）组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。
（十）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他职权。
医疗质量管理委员会工作制度1、全院医疗质量管理实行院、科两级负责制，医院设“医疗质量管理委员会”及“医疗质量检查小组”，业务科室成立以科主任、护士长为核心的“医疗质控小组”。
2、院“医疗质量管理委员会”办事机构设在质控办，具体工作由医务科和护理部承担。
医务科负责医疗质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作;护理部负责护理质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作。
3、医疗质量管理委员会应根据医院发展规划随时研究、制定、修改、完善各科业务工作的质量标准，提高医疗质量，推动医院发展。
4、委员会应坚持原则，秉公办事，严格按照各项质量管理制度和质控评分标准，认真进行各项质量检查。
5、医疗质量检查小组进行质量考核及其评分，必须按国家颁布的医疗卫生法律法规、制度及我院制定的实施方案执行：。
医疗质量管理手册范本
范文范例指导参考医疗质量管理手册学习资料整理医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会主任：副主任：成员：质控办设在医务科，主任由同志兼任科室质控组织及组员儿科：组长：许影像科：组长：检验科：组长：麻醉科：组长：护理质控：组长：药剂科：组长：学习资料整理医院医疗质量管理委员会职责（一）负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。
（二）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。
（三）负责组织质量教育和培训。
（四）建立修订质量标准。
（五）研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。
（六）负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。
（七）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。
（八）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。
（九）组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。
（十）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他职权。
学习资料整理医疗质量管理委员会工作制度1、全院医疗质量管理实行院、科两级负责制，医院设“医疗质量管理委员会”及“医疗质量检查小组”，业务科室成立以科主任、护士长为核心的“医疗质控小组”。
2、院“医疗质量管理委员会”办事机构设在质控办，具体工作由医务科和护理部承担。
医务科负责医疗质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作;护理部负责护理质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作。
3、医疗质量管理委员会应根据医院发展规划随时研究、制定、修改、完善各科业务工作的质量标准，提高医疗质量，推动医院发展。
4、委员会应坚持原则，秉公办事，严格按照各项质量管理制度和质控评分标准，认真进行各项质量检查。
5、医疗质量检查小组进行质量考核及其评分，必须按国家颁布的医疗卫生法律法规、制度及我院制定的实施方案执行：(1)住院部各科室执行“临床医疗工作质量标准”。
人民医院医疗质量管理规范
人民医院医疗质量管理规范1. 引言本文档旨在规范和提升人民医院的医疗质量管理水平，确保医院对患者的治疗和护理提供高质量的服务。
本规范适用于人民医院的所有医疗机构和医疗人员。
2. 医疗质量管理原则2.1 患者安全第一：确保患者在医院内获得安全、高质量的治疗和护理。
2.2 综合管理：建立全面的医疗质量管理体系，包括制定和执行相关政策、规程和流程，监测和评估医疗质量。
2.3 团队协作：医疗团队要密切合作，有效沟通和协调，以提供协同的医疗服务。
2.4 持续改进：医院应不断改进医疗服务的质量和效率，通过研究和反馈机制，及时纠正和改进工作中存在的问题。
3. 医疗质量管理措施为了落实医疗质量管理原则，人民医院采取以下措施：3.1 制定和执行医疗质量管理政策和规程医院将制定适当的政策和规程，明确医疗质量管理的目标和任务，确保其可操作性和有效性，并及时向所有医疗人员进行培训和指导。
3.2 建立质量监测和评估体系医院将建立质量监测和评估体系，包括定期开展医疗质量核查、抽查和评估，确保医疗活动的规范性和质量。
3.3 加强卫生安全管理医院将加强对医疗过程中可能存在的风险和安全隐患的管理，确保医疗设施和器材的安全和卫生。
3.4 提升医疗服务质量医院将不断提升医疗服务质量，加强对医疗流程、病历记录、医疗技术操作等各个环节的管理和监督，提高医疗服务的准确性和可靠性。
3.5 加强医疗风险管理医院将建立医疗风险管理机制，制定和执行医疗风险预防和应急处理方案，有效减少和应对医疗事故和意外事件。
3.6 提高医疗质量意识和能力医院将加强医疗人员的培训和继续教育，提高其医疗质量管理的意识和能力，保证医疗服务的专业性和规范性。
4. 附则本规范自颁布之日起生效。
人民医院医疗质量管理部门将负责组织实施和监督本规范的执行，并定期进行评估和改进。
以上为人民医院医疗质量管理规范的主要内容，希望能帮助医院提升医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
医院质量管理手册
医院质量管理手册医院质量管理手册1.前言1.1 简介XXX是一家医疗机构，本手册旨在描述本院质量管理体系的质量方针、质量目标、组织结构与职责以及ISO9001：2000中本系统适用条款的规定。
1.2 编制说明本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者的要求的医疗服务，对内作为本院质量管理体系的最高文件。
本手册将按有关文件控制规定进行发放、使用、变更的控制。
1.3 相容性本院已经建成使用计算机信息管理系统，因此在建立本质量管理体系时，尽量考虑了与计算机系统结合，部份工作完成方式、信息的传递方式、记录的形式等将以计算机媒介形式体现。
1.4 引用标准的说明本手册依据ISO9001：2000标准要求建立，同时考虑到本院的实际情况，对于标准中不适用于本系统的部份予以剪裁。
本手册在格式上采用与ISO9001：2000版标准条款对照的格式。
2.本院医疗系统结构与职责2.1 本院系统结构医疗系统为医院组织结构的主系统，医疗系统的最高负责人为院长。
院长主要职责与权限见本手册2.2职责描述。
护理系统为医疗系统的子系统，系统描述见2.2.7.2.1.2 系统机构设置略。
2.2 主要职责与权限略。
3.术语和定义本质量管理体系采用ISO9000：2000标准中给出的术语。
在本质量管理体系中，由于考虑到医疗服务的特殊性，对有关术语作如下说明。
3.1 产品在本体系中产品指向患者提供的医疗服务及其相关服务。
3.2 顾客在本体系中顾客即患者（包括门诊患者、急诊患者和住院患者、正常分娩产妇、计划生育手术受术者、健康检查或咨询者等）。
3.3 过程在本体系中过程指医疗服务及相关支持性服务各个环节的活动。
4.质量管理体系4.1 总要求本院按ISO9001：2000标准的要求，同时考虑医院医疗服务行业特点和要求建立质量管理体系，形成文件，加以实施和保持，并予以持续改进。
适用于XXX医疗服务的管理。
为了确保为患者提供安全、高效、舒适、文明、满意的医疗服务，本院按照ISO9001：2000标准要求实施质量管理体系。
医疗质量管理手册范本
医疗质量管理医疗质量管理组织医院医疗质量管理委员会主任：副主任：成员：质控办设在医务科，主任由同志兼任科室质控组织及组员儿科：组长：许影像科：组长：检验科：组长：麻醉科：组长：护理质控: 组长：药剂科：组长：医院医疗质量管理委员会职责（一）负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。
（二）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。
（三）负责组织质量教育和培训。
（四）建立修订质量标准。
（五）研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。
（六）负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。
（七）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。
（八）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。
（九）组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。
（十）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他职权。
医疗质量管理委员会工作制度1、全院医疗质量管理实行院、科两级负责制，医院设“医疗质量管理委员会”及“医疗质量检查小组”，业务科室成立以科主任、护士长为核心的“医疗质控小组”。
2、院“医疗质量管理委员会”办事机构设在质控办，具体工作由医务科和护理部承担。
医务科负责医疗质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作;护理部负责护理质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作。
3、医疗质量管理委员会应根据医院发展规划随时研究、制定、修改、完善各科业务工作的质量标准，提高医疗质量，推动医院发展。
4、委员会应坚持原则，秉公办事，严格按照各项质量管理制度和质控评分标准，认真进行各项质量检查。
5、医疗质量检查小组进行质量考核及其评分，必须按国家颁布的医疗卫生法律法规、制度及我院制定的实施方案执行：（1）住院部各科室执行“临床医疗工作质量标准” 。
不良事件管理制度
南充市顺庆区第一人民医院医疗不良事件报告及处置制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
1.目的：规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续进。
2.适用范围：适用于我院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。
3.医疗安全（不良）事件的定义和等级划分：（1）定义：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（2）等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
4.医疗安全（不良）事件报告的原则：（1）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（2013年）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）（2）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册医疗质量管理手册医疗质控领导小组组长：XXX副组长：X X XXX成员：XXX XXX XXX XXX XXX科室质控人员：内科1：XXX XXX外科2：XXX XXX妇产科：XXX XXX放射科：XXX X X检验科：X X XXX供应室：X X XX西药房：X X XXX中药房：X X X X急诊科：XXX XXX康复科：X X X X X X-1-医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织：医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
-2-2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：(1)病历书写制度及规范(2)危急重症抢救制度及首诊责任制(3)三级医师负责制及查房制度(4)术前讨论及手术审批制度(5)医嘱制度(6)会诊制度(7)值班及交班制度(8)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度-3-(9)医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度(10)传染病登记及报告制度(11)业务学习制度(12)查对制度(13)医患沟通制度等3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。
逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人过关。
要把“三基”、“三严”的作用贯-4-彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基” 能力和“三严”作风。
(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。
要建立健全各种医疗质量记录及登记。
对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
(1) 科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进-5-的事项及重点，制定改进措施。
(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
(3)医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。
科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
-6-医务科工作计划为了全面提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，促进医院的发展，特制定如下工作计划：一、加强质量监督、保证措施落实到位：要严格执行医院医疗质量管理制度，定期检查督促落实。
1、每月组织一次医务人员学习《医疗纠纷防范措施48 条》、《执业医师法》、《输血管理法》、《病历书写规范及病历管理规定》、《处方管理规定》、《麻醉药品、精神药品管理条例》等卫生法规，使每个工作人员做到文明行医，规范执业。
2、每天上午到各科室巡查，每周五协同职能科室进行质量大检查，发现问题及时处理。
3、将检查结果每月与工资挂钩，并予公布。
二、加强科研教学工作：1、每月组织2-3 次业务讲座，每年组织2-3 次业务考试。
2、各科室年度开展项新技术。
3、每季度组织一次全院病历评比活动。
4、严把实习、进修关，加强实习、进修生的组织纪律管理。
三、加强中青年医师培训工作：1、争取选2-3 名中青年医师到上级医院进修学习。
2、对进修后返院人员提供帮助，有目标进行培养。
-7-医疗质控工作计划根据《二级综合医院评审标准2012年版》和文明医院标准，配合我院创建二甲医院实施实施，特制定本工作计划：1、成立以院长为首的医疗质量管量委员会，根据医院有关奖惩制度，制定考评细则。
2、质量检查采取自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合的方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，医院每季度一次大检查。
3、各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。
4、各科质量考核采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评选先进科室及个人的参考条件。
5、凡医院季度检查扣分超过70 分以上的科室，扣发科室负责人20% 的职务津贴。
6、各科室应有切实可行的质量管理方案（包括目标和措施），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教育、扣奖金以及待岗处理。
-8-医疗质控工作计划根据《二级综合医院评审标准2012年版》和文明医院标准，配合我院创建二甲医院实施实施，特制定本工作计划：1、成立以院长为首的医疗质量管量委员会，根据医院有关奖惩制度，制定考评细则。
2、质量检查采取自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合的方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，医院每季度一次大检查。
3、各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。
4、各科质量考核采取倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评选先进科室及个人的参考条件。
5、凡医院季度检查扣分超过70 分以上的科室，扣发科室负责人20% 的职务津贴。
6、各科室应有切实可行的质量管理方案（包括目标和措施），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教育、扣奖金以及待岗处理。
三级医师查房等医疗核心制度并且有详细的记录。
6、认真执行医患沟通制度、病情谈话签字制度及重点病人诊治制度。
-9-7、严格执行全程医疗质量控制措施及医疗安全预警制度，有差错事故登记统计分析及奖惩落实。
8、有传染病、伤害监测、艾滋病筛查等登记报告。
9、加强院内感染管理组织，严格执行消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。
10、坚持血液三统一管理，临床输血指征掌握严格的，输血谈话签字率100%，成分血使用率达90%以上。
11、合理用药、降低抗生素使用率，药师对处方进行审核，对不合理处方有登记；按麻醉药品、精神药品管理规定做好麻醉药品、精神药品的采购、储存保管、调配使用、回收、销毁。
五、卫生技术人员基培训及业务学习1、有全院性业务学习及三基训练计划并认真落实，理论测试与技能考核全员合格度100%。
2、每月2-3 次业务学习，每年2-3 次三基考试。
-10-防范医疗事故预案为保障我院的医疗安全，最大限度防止医疗事故的发生，结合我院二甲医院创建实施方案要求，特制定本预案。
一、目的：杜绝医疗隐患，预防医疗事故的发生，以事前防范为主，做到防范于未然。
二、预案启动：本预案是我院医疗质量的目标管理，应常抓不懈。
对手术室、急诊科和内儿科进行重点预防。
三、组织管理：我院成立以王浩宇院长为组长的防范医疗事故领导小组，名单如下：组长：XXX副组长：XXX XXX XXX XXX成员：X X XXX XXX XXX XXX XXX XXX X X XXX XXX XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX XXX XXXXXXXXX XXX XXX XXX XXX XXX领导小组分3 个专业组：业务组：XX XXX XXX XXX行管组：XX XXX XXX XXX后勤组：XX XXX XXX XXX-11-四、防范措施及职责：1、业务组：根据质量考核标准对全院医疗、护理、医技和药剂科进行质量考核。
每天进行业务查房，对急危重病人的诊治工作会同科主任进行指导，发现问题及时处臵。
定期组织业务人员学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，同时组织科内新业务、新技术的培训学习工作，提高全院业务技术水平。