6岁儿童口腔保健服务登记表
基本公共卫生0-6岁儿童健康管理服务项目月报表
高危体弱儿童 管理
高危 儿
管理 人数
体弱 儿
管理 人数
转诊 人数
0-6 岁 儿
童眼保
0-6岁 儿童总
人数
健和 力检 人数 （为视 查来自每月累计）
6岁 儿童视 力检查
人数 （为每
月 累计）
其中6岁 儿童视 力不良 检出人 数（为 每月累 计）
∕人数
1
2
3
4
5
6
9
10
合计
填报人：
单位审核人：
说明：1、各项数据为本月新增数据，与医改监测统计数据一致。 2、此表每月、季度与重大项目的信息同时同渠道报送。 3、本月规范开展0-36个月新增儿童健康管理人数包括新生儿管理人数。
填报时间：
人
婴幼儿 眼保健 及视力
检查 ∕人数
开展 婴幼 儿血 常规 检测 ∕人
次
婴幼儿 听力 筛查
∕人次
4-6岁 儿童总
人数
学龄前儿童健康管理
本月为辖区 内4-6岁儿童 进行体格检 查、生长发 育和心理行 为评估、口 腔保健、眼 保健及视力
检查
6岁 儿童 人数
6岁 儿童 视力 检查 人数
其中6 岁儿童 视力不 良检出
基本公共卫生0-6岁儿童健康管理服务项目月报表
单位（盖章）：
年
月
单位名称
序 号
名称
新生儿管理
0-36月龄婴幼儿健康管理
本月 按规 范要 求新 生儿 访视 ∕人
数
实际 访视 人数
访视 率 ％
本月按
规范应
0-36月 龄儿童 总人数
开展036个月 新增儿 童健康
管理∕
人
0-6岁儿童健康管理服务记录表
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】0-6岁儿童健康管理服务记录表编号：姓名：性别：出生日期：家庭住址：联系电话：父亲姓名：母亲姓名：XX县XX镇中心卫生院.新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息1无2有(Apgar评分：1分钟5分钟不详）□是否有畸型1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2 苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无2 有□*大便1糊状2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4 手足□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□. 转诊建议1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常---脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害中医药健康服务指导1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授摸腹捏脊方法4、其他：下次随访日期随访医生签名1～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态—————1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血红蛋白值—————g/L —————g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日—————发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过—————两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健中医药健康服务指导1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉迎香穴、足三里穴方法4、其他：1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉迎香穴、足三里穴方法4、其他：1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉四神聪方法4、其他：1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉四神聪方法4、其他：. 下次随访日期随访医生签名.3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健中医药健康服务指导1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉四神聪方法4、其他：下次随访日期随访医生签名。
0-6岁儿童健康管理服务记录表
1、中医饮食调养指导
2、中医起居调摄指导
3、传授摸腹捏脊方法
4、其他:
下次随访日期
随访医生签名
1
姓名：
月(年)龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
体 格 检 查
面色
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
鼻1未见异常2异常口
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他口
口 腔1未见异常2异常口
肛门1未见异常2异常口
心肺听诊1未见异常2异常口
外生殖器1未见异常2异常口
腹部触诊1未见异常2异常口
脊柱1未见异常2异常口
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他口
转诊建议1无2有
原因：口
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导口/□/□/□/□
0-6
编号：
姓 名：
性 别：
出生日期：
家庭住址：
联系电话：
父亲姓名：
母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
新生儿家庭访视记录表
姓名：
性另V
0未知的性别1男2女□
9未说明的性别□
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他口
儿童口腔健康调查口腔检查记录表12岁组
附件儿童口腔健康状况及危险因素调查方案一、背景我国儿童口腔疾病患病率较高，其中龋病和牙周疾病是儿童最常见的口腔疾病。
2005年第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国5岁乳牙和12岁儿童恒牙的龋病患病率分别高达66.0%和28.9%，12岁儿童牙龈出血检出率高达57.7%，但是一年内的口腔就诊率只有15%和21%，龋齿的治疗率只有2.8%和10.6%。
掌握儿童口腔健康状况、发展趋势和口腔疾病危险因素，是有效控制儿童口腔疾病，改善儿童口腔健康的基础和保障。
儿童口腔健康水平与社会、经济、生物学等诸多因素相关联，随着我国经济社会的快速发展和深化医药卫生体制改革工作的不断推进，儿童生活习惯、营养环境、医疗服务利用等情况也将不断发生变化，有必要对我国儿童口腔健康状况、危险因素、口腔疾病的发生发展变化规律、医疗服务利用情况等进行动态监测和调查。
为了有效开展儿童口腔健康状况和危险因素调查（以下简称“儿童口腔健康调查”）工作，特制订本方案。
二、目的（一）了解我国儿童口腔健康状况，重点调查儿童乳、恒牙健康情况和牙周健康情况。
（二）掌握我国儿童口腔健康状况的变化趋势，分析影响儿童口腔健康的主要因素。
（三）为制订我国儿童口腔疾病防治对策，强化儿童口腔保健措施提供科学依据。
三、对象及方法2010-2012年，在选定的调查点内建立3岁、6岁及12岁三个年龄组的城乡常住儿童口腔健康调查队列，连续调查3年。
通过进行口腔健康检查和问卷调查，连续采集对象的口腔健康知识信息、相关生活习惯信息、就医行为信息、牙齿生长发育和口腔疾病患病情况信息等，观察和分析调查对象口腔疾病、医疗服务利用和相关行为的动态变化以及影响因素等。
四、调查点的确定和样本量将我国31个省（自治区、直辖市）根据地理区域分为东、中、西三类地区。
东部地区选择北京、上海、广东三省（市），中部选择黑龙江、湖北、江西三省，西部地区选择广西、四川、陕西三省（区）作为调查省（区、市）。
国家基本公共卫生服务规范-儿童保健
0～6岁儿童健康管理服务规范一、服务对象辖区内居住的0～6岁儿童。
二、服务内容（一）新生儿家庭访视新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。
了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。
观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。
为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。
根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。
如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。
如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。
（二）新生儿满月健康管理新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。
重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。
（三）婴幼儿健康管理满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。
有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。
服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。
在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。
在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。
在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。
（四）学龄前儿童健康管理为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。
散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。
0-6岁儿童健康管理服务记录表
转诊建议
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
1通过2未通过
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日服用维生素DI源自/日IU/日IU/日
IU/日
发育评估
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
1通过2未通过
6岁儿童健康管理服务记录表
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通过 2未过
—————
—————
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
□
新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
□
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无 2 有
□
*大便 1糊状 2 稀
□
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
幼儿园家长 儿童口腔健康档案问卷及登记表
幼儿园家长儿童口腔健康档案问卷及登记表1. 孩子姓名 [填空题] *_________________________________2. 所在幼儿园名称 [填空题] *_________________________________3. 监护人手机号码： [填空题] *_________________________________4. 监护人与孩子关系 [单选题] *○母亲○父亲○爷爷奶奶或婆婆爷爷○其他5. 孩子性别： [单选题] *○男○女6. 孩子出生日期 [填空题] *_________________________________7. 年龄 [单选题] *○1岁及以下○1-2岁○2-3岁○3-4岁○4-5岁8. 您有几个孩子？ [单选题] *○1个○2个或以上9. 孩子出生时情况 [单选题] *○早产○足月顺产○足月剖腹产10. 孩子出生时体重（公斤） [填空题] *_________________________________11. 孩子目前体重（公斤） [填空题] *_________________________________12. 孩子目前身高（厘米） [填空题] *_________________________________13. 您孩子是否使用过抗生素 [单选题] *○没有○最近3个月内使用过○最近半年内使用过○最近一年内使用过14. 总体来说，您认为孩子健康状况 [单选题] *○非常不健康○不健康○一般○健康15. 您孩子是否有以下健康问题（可多选） [多选题] *□没有问题□近视□哮喘□湿疹□过敏体质□肥胖□其他，请注明_________________16. 您的孩子是否定期服用某个药物 [单选题] *○没有○有，请注明药物名称 _________________ *17. 孩子半岁以内喂养情况 [单选题] *○母乳○奶粉○混养18. 目前是否仍在使用奶瓶 [单选题] *○是○否19. 戒除奶瓶时间 [单选题] *○2岁前○2-3岁○3岁后20. 奶粉或饮用水里是否加糖 [单选题] *○从不加糖○偶尔加糖○经常加糖21. 最近一个月有无喝夜奶情况 [单选题] *○没有○1次○2次○3次及以上22. 您有没有在自然光线下观察、检查过孩子的牙齿 [单选题] *○有○没有23. 孩子牙面上尤其是牙龈边缘有没有可以用手指抠下来的软垢，比如图上这种[单选题] *○没有○有24. 您有没有发现孩子牙面上，有浅白色不透明的斑块？（类似下图）[单选题] *○有○没有25. 母亲怀孕时是否有孕吐现象 [单选题] *○从不○偶尔○有时○经常26. 关于孩子在家的口腔卫生情况和口腔家庭护理，每个选项请选择与您最相符的程度，回忆最近两周即可[矩阵单选题] *27. 孩子出生后，您什么时候开始给孩子刷牙？（包括使用纱布擦洗牙龈或者指套牙刷） [单选题] *○1岁前○1岁后28. 除了正餐以外，孩子一般每天吃几次含糖的餐间零食？（水果、饼干、坚果、肉干等都算零食，幼儿园一般上下午各一次餐间食品，请回忆近两周的情况，选择您大多数时状态即可） [单选题] *○不吃零食○1次○2次○3次○4次○5次及以上29. 近一年来，谁是孩子的主要看护人 [单选题] *○父母○祖辈○保姆○其他人 _________________ *30. 孩子的长期居住地是 [单选题] *○城市○农村31. 在和孩子生活在一起的人中，哪些人有蛀牙 [多选题] *□兄弟姐妹□妈妈□爸爸□爷爷奶奶或婆婆爷爷□保姆□都没有蛀牙32. 您有定期带孩子看牙医的习惯吗 [单选题] *○有○没有 (请跳至第40题)33. 您定期带孩子看牙医的地方是 [单选题] *○专科口腔医院○综合医院口腔科○社区卫生中心○诊所34. 如果采用开车或者打车的交通方式，您家离您经常带孩子去的口腔医生那里有多远？ [单选题] *○半小时车程以内○半小时-1小时车程○1-2小时车程○2-3小时○3小时以上35. 您最近半年带孩子去看了几次牙医 [单选题] *○0○1-2次○2-3次○3-4次○5次及以上36. 最近半年带孩子看牙花了多少钱（医院就诊费用） [填空题] *_________________________________37. 孩子几岁时第一次看牙医 [单选题] *○孩子1岁前○孩子1-2岁○孩子2-3岁○孩子3岁后38. 您第一次带孩子去看牙是因为： [单选题] *○定期检查、预防○发现孩子长蛀牙了○发现孩子牙齿有其他问题○孩子说牙疼○牙外伤○排列不整齐 _________________39. 是否去诊室涂氟[矩阵单选题]40. 您觉得什么情况下应该带孩子看牙医 [单选题] *○定期看，预防保健○长蛀牙但是不痛的时候○牙疼的时候○影响吃东西的时候41. 您认为带孩子看牙医困难吗 [单选题] *○有困难○不困难42. 您觉得带孩子看牙医最困难的地方是什么 [单选题] *○找不到合适的牙医○不相信牙医的技术○孩子哭闹不配合○挂不到儿童口腔的号○其他 _________________ *43. 您认为下列说法正确吗[矩阵单选题] *44. 您一般从哪些渠道获取儿童口腔健康知识（最多选3项） [多选题] *□电视（健康节目）□网络（微信、微博等）□书籍（专业书等）□朋友□儿保医生□幼儿园老师□儿童牙医□其他 _________________□没有45. 孩子母亲出生日期： [填空题] *_________________________________46. 母亲文化程度[矩阵单选题]47. 您的家庭年收入 [单选题] *○5万以下○5-10万（含10万，以下同）○10-15万○15-20万○20-25万○25-30万○30-35万○35-40万○40-45万○45-50万○50万以上48. 您家一起生活的共有几口人 [单选题] *○2○3○4○5○6○其他 _________________ *。
儿童口腔健康调查口腔检查记录表
竭诚为您提供优质文档/双击可除儿童口腔健康调查口腔检查记录表篇一：儿童口腔检查表儿童口腔检查表[目的和要求]掌握儿童口腔病临床检查内容及病历书写要求。
[实习内容]1、教师示范儿童口腔病患者的一般检查方法及步骤。
2、每位实习生接待一位患儿，根据病历书写要求逐项询问患者的一般情况及病史。
3、对患儿进行口腔检查，填写“儿童口腔检查表”。
4、根据问诊和口腔检查结果完成一份儿童口腔病专科病历的书写。
[实习用品及对象]器械盘、口镜、镊子、探针；乳牙列期、混合牙列期及恒牙列期的患儿若干名。
[方法和步骤]1、询问家长以，下内容并记录填写病历（1）患儿的一般情况：包括姓名、性别、出生年月（年龄）、出生地、民族、籍贯、家长姓名及职业、住址、邮编、电话、门诊号、线片号、模型号、就诊日期等。
（2）主诉；患者的主要症状、患病部位与发病时间(询问家长)。
（3）现病史（询问家长）：主诉疾病发生、发展及治疗情况等。
（4）既往史和家族史1)出生及喂养情况：足月／早产、母乳／人工乳／混合乳、饮食习惯、刷牙习惯等。
2)系统性疾病病史及家族遗传史。
2检查患儿口腔情况（1）口腔检查的内容和要求（2）儿童口腔病的检查特点1)将牙齿萌出情况、牙体及牙周情况的检查结果填写“儿童口腔检查表”。
2)牙列：有乳牙列期、混合牙列期及恒牙列期三个不同的牙列阶段，混合牙列期要注意乳、恒牙的鉴别。
3)检查结果判断：由于儿童牙科的对象年龄比较小，在检查有无探痛、叩痛时，他们往往不能正确表达，故常常要求医生通过观察其表情反应来确定。
例如：检查露髓点有无探痛时，可探及露髓点观察其表情变化，若患儿立刻扭转头去或将医生的检查器械推开并哭吵，则说明有探痛；又如在叩诊检查时，患儿往往数个牙都有叩痛，此时，医生可用镊子柄或口镜柄置于患牙上，嘱其咬紧，若患儿不能咬紧或咬后即刻松开，则说明有叩痛，若患儿能咬紧，并持续一段时间。
则说明其叩痛为假阳性。
3根据问诊和口腔检查结果完成一份儿童口腔病专科病历的书写，还应包括：诊断：根据控查结果，综合判断分析。
0-6岁儿童健康管理服务记录表
下次随访日期
随访医生签名
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
可疑佝偻病体征
1“O"型腿
2“X”型腿
1“O"型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—-——-
血红蛋白值
——--—
g/L
——-——
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
-—-——
两次随访间患病情况
□
外生殖器 1未见异常 2异常
□
腹部触诊 1未见异常 2异常
□
脊柱 1未见异常 2异常
□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
□
转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室：
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
□/□/□/□/□
0-6岁儿童健康管理服务记录表
3、传授摸腹捏脊方法
4、其他：
下次随访日期
随访医生签名
1
姓名：
月(年)龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重(kg)
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(cm)
上中下
上中下
上中下
上中下
体 格 检 查
面色
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
原因： 机构及科室：
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4
枕秃
1无2颅骨软化3方颅4枕 秃
1肋串珠2肋外翻3肋软 骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨 沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
体 格 检 查