零售药店变更审批表企业基本情况
药店变更申请表
申请时间：年月日
现药店
名称（盖章）
现药店
资格证编号现药店营地址现药店负责人/电话
变更事由
变更事项
申请人请在需要变更事项框内划上“√”
☐定点零售药店名称变更
☐定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更
☐定点零售药店营业地址变更
☐定点零售药店对公账户名和账号变更
变更情况
变更前：
药店名字
法人（负责人）
营业地址
对公账户名
账号
变更后：
药店名字
法人（负责人）
营业地址
对公账户名
账号
备注
定点零售药店的法人（企业负责人）和营业地址同时发生变更时，须重新申请定点资格，原定点零售药店的资格证书作废。
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《药品经营许可证事项变更》经营范围变更提供资料表格
药房许可证项目变更资料目录
（正面1）
受理编号：号变更《药品经营许可证》现场评审表
企业名称：
申请人：
填报日期：2011年月日
受理部门：
受理日期：2011年月日
（反面1）
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。
2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。
3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督管理局各一份。
4、本表中有*号的项为换证企业填写。
5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
表一
变更后企业基本情况（反面2）
续表一
（正面3）
表二
现场审查情况
新（增、减）设施、设备目录
声明
***食品药品监督管理局：
本人在申请办理事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：
1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；
2、所提供的资料完全与实际相符合；
3、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应
的法律责任。
声明人：（签字）
年月日。
2--《药品经营许可证》(零售)变更申请表(20200122修改)
《药品经营许可证》（零售）变更申请表填报企业：（盖章）填表说明：“企业盖章、签字”一栏，由企业加盖公章；企业为公司、非公司企业法人、非公司外资企业、农民专业合作社由法定代表人签字，合伙企业由执行事务合伙人（含委派代表）签字，个人独资企业由投资人签字；若为分支机构的，则由其隶属企业盖章，隶属企业的签字人同上。
药品经营许可证变更（零售）提交材料规范【1】变更名称的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；4、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【2】变更经营方式的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录（若为连锁总部分支机构申请的，需由连锁总部法定代表人签署意见并加盖总部公章）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【3】变更经营范围的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录；4、依法经过资格认定的药学专业技术人员的执业资格或职称证明、聘书、药师备案凭证或执业药师注册证的复印件；5、企业仓储设施、设备目录；6、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；7、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【4】变更注册地址的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、变更后的注册地址的平面布局图及房屋产权或使用权证明（营业场所产权或者使用权证明：经营场所为自有的，提交房屋产权证明；经营场地为租赁的，提交出租方房屋产权证明和房屋租赁合同；无法提交有效产权证明的场所，经营者可凭各区人民政府、街道办事处、居委会、社区工作站、园区管委会（工业园区、科技园区）、市场开办管理单位、物业管理公司等单位或部门出具同意在该场所从事经营活动的《场所使用证明》）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
药品零售企业变更经营范围审批表
药品零售企业变更经营范围审批表编号：西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表申请企业名称（公章）：申请日期：年月日西安市食品药品监督管理局制填写说明：1、本申请书除审查审批栏外由申请人填写，应为计算机打印件，除签字和勾选内容外不可手写；2、企业提出申请时须加盖公章，分支机构提出申请时须加盖上级法人单位公章；3、申请企业资质复印件：为申请企业药品经营许可证副本复印件（包含变更栏）和企业营业执照副本复印件；4、申请资料（增加经营范围不需提供第10项，核减经营范围不需提供3—8项）（1）《药品经营许可证》副本复印件、《营业执照》副本复印件；（2）《西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表》（两份）；（3）GSP认证证书；（4）与拟增加经营范围相适应的质量管理文件；（5）与拟增加经营范围相适应的人员身份证复印件、学历、职称、执业资格、上岗资格、个人简历等；（6）与拟增加经营范围相适应的人员任职或任命文件（包含任职岗位和职责信息等）；（7）与拟增加经营范围相适应的设施设备清单；（8）与拟增加经营范围相适应的营业场所变动后的平面图（标注新添置的设施设备等信息）；（9）申报资料真实性的《自我保证声明》；（10）与核减经营范围相关的药学专业技术人员（含中药调剂人员）的解职文件或解除劳动关系的证明文件。
5、依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规的要求，对药品零售企业进行现场检查。
6、现场检查按照《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》中设定的条件及《陕西省开办药品零售企业验收实施标准》相关内容进行。
变更经营范围申请区（县）食品药品监督管理局（沣东新城计卫文体局）：本企业根据经营需要，拟增加以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）拟核减以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）按照西安食品药品监督管理局有关规定，特向贵局提出申请。
药品零售企业变更经营范围审批表
编号：西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表申请企业名称（公章）：申请日期：年月日西安市食品药品监督管理局制填写说明：1、本申请书除审查审批栏外由申请人填写，应为计算机打印件，除签字和勾选内容外不可手写；2、企业提出申请时须加盖公章，分支机构提出申请时须加盖上级法人单位公章；3、申请企业资质复印件：为申请企业药品经营许可证副本复印件（包含变更栏）和企业营业执照副本复印件；4、申请资料（增加经营范围不需提供第10项，核减经营范围不需提供3—8项）（1）《药品经营许可证》副本复印件、《营业执照》副本复印件；（2）《西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表》（两份）；（3）GSP认证证书；（4）与拟增加经营范围相适应的质量管理文件；（5）与拟增加经营范围相适应的人员身份证复印件、学历、职称、执业资格、上岗资格、个人简历等；（6）与拟增加经营范围相适应的人员任职或任命文件（包含任职岗位和职责信息等）；（7）与拟增加经营范围相适应的设施设备清单；（8）与拟增加经营范围相适应的营业场所变动后的平面图（标注新添置的设施设备等信息）；（9）申报资料真实性的《自我保证声明》；（10）与核减经营范围相关的药学专业技术人员（含中药调剂人员）的解职文件或解除劳动关系的证明文件。
5、依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规的要求，对药品零售企业进行现场检查。
6、现场检查按照《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》中设定的条件及《陕西省开办药品零售企业验收实施标准》相关内容进行。
变更经营范围申请区（县）食品药品监督管理局（沣东新城计卫文体局）：本企业根据经营需要，拟增加以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）拟核减以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）按照西安食品药品监督管理局有关规定，特向贵局提出申请。
定点零售药店基本信息变更申请表(2015)pdf
定点资格证书编号： -
申请人 名 称
基本 信息
负责人
（变更前）地 址
联系人
联系电话
申请变更原因
申请变更类别 （请在变更类别前的方框中打“√”）
□1. 名 称 变更为：
□2. 负责人 变更为：
□3. 地 址 变更为：
注：1.基本信息变更项目超过合理范围的，视为新设立药店，不予办理变更。 2.应提交变更后的营业执照、药品经营许可证原件及复印件供校验，变更内容须与 提交校验的证照一致；变更地址的，还应提交新经营场所的面积及布局平面图。
申请人 声明
以上填写内容正确无误，所提交的证照和证明材料真实有效。 如有虚假愿承担法律责任。
药店负责人签名：
（公章） 年月日
人力 资源 社会 保障 部门 审查 意见
经审查申请人提交资料， □同意 □不同意 该定点零售药店 基本信息变更申请。
年月日
注：本申请表一式两份，存卷备查及送社会保险经办机构各一份。
药品经营企业(零售)申请变更项目审批表
编号：麒市场监管第（）号药品经营企业（药店名称）
申请变更项目
审
批
表
曲靖市麒麟区市场监督管理局印
年月日
填表说明
一、企业提交书面申请，填写变更项目审批表并附《许可证》副本及复印件；
二、企业法人的非法人分支机构变更许可事项的，必须出具上级法人签署意见的变更申请书；
三、变更企业名称应提交工商行政管理部门核准变更的证明材料和许可证正本；
四、企业改制并变更企业名称除上述资料外，还应提交的文件有：注册资本验证（验资）证书、设立公司的文件、公司章程、合同书、各股份公司委派董事的委托书、公司董事会推选公司的董事长和企业负责人、改制后变更的法人简历及有关证书复印件；
五、变更法人代表、企业负责人、质量负责人应提交其拟担任职务的任命文件或聘书、学历证复印件、职称证书复印件、身份证、健康证明及个人简历（简历内容同第四条）、新设置的组织机构图和质量管理机构图，区局按照《药品经营许可证管理办法》第五条第三款在申请书上签署意见；
六、增加经营范围，除提交相关人员资质证明外，还需提交相关设施、设备及管理文件目录，并由县局出具现场验收报告；
七、变更经营地址应提交企业新址示意图、经营场所布局图及房屋产权或使用权证明；
八、申请资料必须完整、真实，必要时企业应提供其它资料和出具证明文件原件；
九、此表一份（区局存档备查）；
十、各项申请变更所提交的材料，应按主次顺序编制目录，统一用A4纸装订成册；
十一、企业分立、合并、改变经营方式、跨原管辖地迁移，不适用本表。
一、申请变更许可登记事项（企业填写）
二、审批意见。
《药品经营许可证》变更审批表
档案编号：BG《药品经营允许证》更改审批表公司名称注册地点（库房地点）经营范围变更药店类型内容法定代表人公司负责人质量负责人药学技术人员营业面积库房面积更改原由审察建议发证部审察建议门审批意见审批建议办理结果原名称现名称原地点现地点原经营范围现经营范围原药店类型现药店类型原法定代表人现法定代表人原公司负责人现公司负责人原质量负责人现质量负责人原药学技术人员现药学技术人员原面积（㎡）现面积（㎡）原面积（㎡）现面积（㎡）切合规定包办人：年月日审察人：年月日审批人：年月日注：1.更改内容、更改原来由申请人使用微体制作依据申请更改事项照实填写，由初审人审察。
2.此表应置于更改资料首页。
XX大药店更改资料初审转呈单序号审察内容审察结果页码1药品经营公司更改允许事项申请切合要求2药品经营公司更改允许事项状况表切合要求3《药品经营允许证》、GSP证书、营业执照复印件切合要求更改公司负责人：4公司负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与切合要求复印件能否一致，个人简历、聘书能否真切。
更改质量负责人：5质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与切合要求复印件能否符合；个人简历、聘书能否真切；任职在岗证明（辞职证明、劳动合同原件与复印件能否一致）。
增添经营范围：6与增添的经营范围相适应的技术人员；以上人员技术资格切合要求证书原件和复印件；经营场所平面布局图。
更改注册地点：7经营场所地理地点图；经营场所功能布局平面图；房子产切合要求权或使用权证明。
更改库房地点、增添库房：8库房地理地点图；库房平面布局图；房子产权或使用权证切合要求明。
9公司法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理切合要求法》第76条、第83条规定情况的说明10申报资料真切性保证申明切合要求11上述复印件能否注明“与原件同样”并盖印切合要求初审状况：上述资料齐备，状况真实，切合《山东省药品经区县局建议：营允许证允许登记事项更改审察方法》、《山东省药品零售公司（门店）允许查收实行标准》的规定。
药店变更申请表
基本医疗保险定点零售药店变更申请
药店变更材料
一、变更法人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更法定代表人身份证复印件; 原法定代表人同意变更的证明及承诺(双方按手印）；
二、变更负责人的材料《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件拟变更企业负责人身份证、学历证、执业资格证复印件及个人简历；
三、变更质量负责人《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变更质量负责人身份证、学历证、职称证、健康证复印件及个人简历,离职证明、劳动合同
四、变更经营范围《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件与拟变经营范围相适应的依法经过资格认定的药学技术人员资格证书原件、复印件及劳动合同与拟变更经营范围相适应的设施、设备目录；与拟变更经营范围相适应的质量管理文件;
五、变更企业名称《药品经营许可证》变更申请表；《药品经营许可证》副本原件企业名称变更后的《营业执照》
六、注册地址、仓库地址变更《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》副本原件拟变营业场所(仓库)平面图及地理方位图；拟变地址房屋租赁合同(附房屋产权证明）复印件或房屋产权证明。
《药品经营许可证》(零售)变更申请表
申请企业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ盖章）：
许可证编号：联系人：联系电话：
申请日期：年月日受理日期：年月日
项目
原核准内容
拟申请变更内容
企业名称
经营地址
面积
仓库地址
面积
法定代表人
企业负责人
质量负责人
企业类型
经营类别
□处方药
□非处方药（□甲类 、□乙类）
□处方药
□非处方药（□甲类 、□乙类）
经营范围
变更原因
及自查结果
发证机
关意见
年 月 日
填表说明：1、申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可；
2、变更事项涉及企业名称、注册地址、经营范围的，需同时提交《药品经营质量管理规范认证证书》的变更申请。
定点零售药店变更申请表
定点零售药店变更申请表
申请人：申请时间:
联系电话：
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。
二、零售药店向市医疗保险管理局提交本申请书时，变更地址的附以下材料：
1、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件；
2、《宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》自评分表；
3、药师以上药学技术人员的职称证明材料；
4、营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件）；
5、药店经营品种及价格清单；
三、变更名称及法人的，提供药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件；
四、变更其他基本信息的，提供对应的资料，如变更银行账户的提供银行印鉴表。
五、以上复印材料均需加盖公章。
宜昌市医疗保险定点零售药店评定项目及量化评分表。
药品零售企业(单体)申请变更项目审批表
药品零售企业(单体)申请变更项目
审批表
企业名称：
许可证号：
注册地址：
申请时间：
吉安市食品药品监督管理局印制
填表说明
一、企业填写变更项目审批表并附《许可证》副本及复印件；
二、变更企业名称：药品经营企业应提供工商行政管理部门出具的《企业名称变更核准通知书》，或者按照与原营业执照工商注册号相同的现营业执照确定的名称作为企业名称变更的依据。
《企业名称预先核准通知书》不准作为企业名称变更的依据；
三、企业改股份制并变更企业名称，除上述资料外，还应提交的文件：注册资本验证(验资)证明、设立股份制企业的文件、企业章程、股东合同(协议)书、各股东委托董事的委托书、企业董事会推选企业的董事长和企业负责人文件、改制后变更的企业法人简历及有关证书复印件(简历包括：姓名、性别、职称、职务、身份证号码、文化程度、任职时间、从事药品经营年限)；
四、变更法人代表或企业负责人，应提交的材料：担任企业职务的任职文件或其它证明材料、拟变更法人代表和企业负责人的个人简历、有关学历和职称证书复印件；
五、变更企业质量负责人，应提交的材料：本人身份证、担任该企业质量负责人职务的任职文件或其它证明材料、学历和技术职称原件(复印留存)、签订经当地劳动部门公证的劳动用工合同书、不在原单位上班的有效证明材料、个人营业时间在岗履行职责保证书、个人简历情况；
六、变更经营范围和经营地址：按新开办企业程序办理；
七、申请材料必须完整、真实、准确，必要时企业应提供其它资料和出具证明文件原件；
八、此表须填写一式四份(企业、市局、县(市)局、工商各一份)；
九、如有多项变更，各项申请变更材料，应按主次顺序编制目录，并装订成册。
一、申请变更事项(企业填写)
二、审批意见。
药品零售(连锁)企业变更企业法定代表人,企业负责人,质量负责人审批
药品零售（连锁）企业变更企业法定代表人、企业负责人、质量负责人审批（十）一、法定依据：（一）《中华人民共和国药品管理法实施条例》（二）《药品经营许可证管理办法》二、申请条件：申请人在原许可事项发生变更30日前持四川省绵阳食品药品监督管理局发出的有效期内的《药品经营许可证》提出变更申请。
三、申请人应提交的资料目录：1、四川省绵阳市药品零售（连锁）企业变更申请表（附表十）；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、许可证申报系统导出文件光盘或软盘（扩展名xml）。
4、企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的书面申明。
5、企业所在地食品药品监督管理部门提供的没有因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的的有关证明。
企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人变更的，提交变更法定代表人或企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件）和个人简历；6、申报材料真实性申明。
四、办理程序：1、申请人备齐资料，交绵阳食品药品监督管理局政务服务处审查。
2、对资料不齐的，填写《行政许可补正材料通知书》。
3、填写《行政许可受理通知书》或《行政许可不予受理决定书》。
4、政务服务处在资料受理2个工作日作出是否准予行政许可的决定，并打印送达。
五、法定期限：15个工作日，承诺期限2个工作日。
六、收费标准：1、收费依据：《关于药品生产（经营）企业许可证收费标准的函》国家物价局、财政局价费字[1992]314号。
2、收费标准：10元。
七、是否年审：不年检（审）。
八、咨询服务：绵阳市行政服务中心绵阳食品药品监督管理局政务服务处地址：富乐路新益大厦东一楼。
电话：2316835网址：/附表十四川省绵阳市药品零售（连锁）企业变更申请表企业名称：隶属部门（签章）：企业法定代表人：企业负责人：准予行政许可决定书绵食药许字〔〕第号受理通知书编号：联系人：联系电话：通讯地址：邮编：申请日期：年月日四川省绵阳食品药品监督管理局制企业基本情况表变更事项表注：“原事项的内容”栏中不涉及“变更事项的内容”也必须完整填写。
零售药店(企业名称变更)
4、药学技术人员登记备案证明；
5、申请单位(人)委托他人办理的,需提供签名并加盖公章的授权委托书,委托书需粘贴委托方及被委托方的身份证复印件；
6、申请人对所提交材料真实性的保证申明。
材料要求：
主管部门
惠州市食品药品监督管理局
事项所属的部门名称
办理主体类别
√法定机关
□社会组织
□受委托单位
办理主体类别有3种，分别为：法定机关、社会组织、受委托单位。
办理主体名称
惠州市食品药品监督管理局流通监管科
选择该服务事项的办理部门。
办理对象
符合办理条件的企业
适合办理该服务事项的对象范围
办理条件
1、取得《药品经营许可证》后，企业名称事项发生变更的。
个人（生育收养、户籍、教育、兵役、就业、纳税、社保、婚姻、医疗、护照、出入境、社会救助、住房、残疾人事业、港澳台侨、法律援助、殡葬、执业资格、消费维权、交通、邮政、文化体育、旅游、价格、知识产权、民族宗教、民间组织、其他）；
请从上述选择一类。
企业（年检年审、财务税务、执业资格、准营准办、立项申报、资质认证、投资融资、商务活动、对外经贸、司法公证、专利版权、建设管理、劳动保障、人力资源、质量检查、安全防护、价格收费、资源开采利用、环保绿化、土地房产、教育文化、文物保护、高新科技、新闻广电、交通运输、农林牧渔、水利水务、医疗卫生、知识产权、破产注销、其他）；
3、科室进行材料实质审查
4、科室负责人审核
5、局领导行政审批
6、告知、核发批件
在网上办理本事项时的办理流程。
如有相关办理流程图，请后附。