发展康复-王茂斌

正 常 活动受限
participation restriction
正 常 参与局限
disability
health 健 康 残 疾
环境因素
environmental factors
个人因素
personal factors
WHO关于功能、残疾和健康描述的模式示意图（2001）
WHO对于健康和健康相关 状态以及功能和残疾状态的描 述，采用了下面的模式： 所谓“功能”（functioning）是 一个包括所有的身体、活动和 参与在内三个水平上的包罗万 象的术语。所有的“功能”都正常， 就是所谓“健康” 。
（三） 康复医学强调患者主动参与的训练 患者功能的恢复在很大程度上是依靠患 者本人直接参与的功能训练，特别是患者的 活动能力和社会参与能力，决不是靠被动性 的药物、手术治疗就可以解决的。因此，只 有能够进行主动性康复训练的患者（如没有 严重的交流障碍、没有严重的认知功能障碍、 体力能够承受康复性活动等），预计能从康 复训练中明显受益者，才是康复医疗（特别 是早期强化的康复医疗）的适应征。
四、康复医学与传统治疗医学 的联系和区别 康复医学作为一个新的临 床性医学专业，有自己的独到 之处。它与传统的治疗医学关 系密切但是又有很大区别。如 下表所示。
传统治疗医学与康复医学的区别 项目内容 传统治疗医学 康复医学
对 象 目 的 诊断或评价 治疗手段
专业人员
后 果 社会性
疾病（患病的个体） 功能障碍（病残的个体） 治愈疾病或稳定病情 功能恢复（三个水平） 疾病诊断（按ICD-10分类） 功能评定（按ICF分类） 被动性医学处理为主 主动性康复训练为主 （如各种途径的药物治疗、 （如物理治疗、作业治疗、 手术等） 言语治疗、假肢-矫形器、 心理治疗等） 医疗小组 康复小组 （医生、护士、医技人员等）（康复医师、康复护士、物 理治疗师、作业治疗师、 言语治疗师、假肢矫形支 具师、心理治疗师等） 治愈、好转、无变化、死亡 三个功能水平上的提高程度 医学的角度考虑多，不明显 社会学的角度考虑多，明显
更新观念， 发展我国的康复医学
首都医科大学宣武医院康复医学科 王茂斌 2004年8月
我们的国家正在快速的变化，经 济在快速发展、人口在迅速老化，疾 病谱在明显地改变，急性传染性疾病 为主的医疗模式正在改变为以慢性非 感染性疾病为主的模式。如果医疗工 作虽然“去了病”，但患者连生活都不能 自理，必须用家人或他人在旁护理， 那么不但患者个人的生活质量提不高， 也会给家庭和社会带来许多问题。
按照卫生部的要求，综合 医院康复医学科作为一个临床 科室，其服务的对象主要是因 疾病和损伤而导致各种功能障 碍的患者（或称之为残疾者）， 如急性疾病后残留有功能障碍 者、慢性病和老年病患者。
康复医学的医疗目的，不是 针对疾病的“治愈”，而是最大程 度的功能恢复。当患者出现功能 障碍时，应用康复医学的手段可 以预防残疾的发生和减轻残疾的 影响、增加患者的独立生活能力、 减少在医疗机构的治疗时间、提 高患者的生活质量。
于是，医学的任务就必须由 “治疗患者的疾病”发展为“全 面地维护人民的健康”。医学的 模式就必须由“生物医学”的模 式转化为“生物-心理-社会医学 的模式”。这样，现代的康复医 学也就应运产生了。
一、康复的基本概念 康复（rehabilitation）是指“采 取一切有效的措施，预防残疾的发生 和减轻残疾的影响，以使残疾者重返 社会。康复不仅是指训练残疾者适应 周围的环境，而且也指调整残疾者的 环境和社会条件以利于他们重返社会。 在拟订有关康复服务的计划时，应有 残疾者本人、他们的家属以及所在社 区的参加”（WHO，1980）。
背景性因素还包括个人因素 （如性别、种族、年龄、其它健康 情况、生活方式、习惯、教养、应 对方式、社会背景、教育、职业、 过去和现在的经验、总的行为方式、 个体的心理优势和其它特征等）。 不同的个人因素会使相同的身体损 伤产生不同的残疾后果。
因此，健康情况、功能和残疾 情况以及背景性因素之间是一种可 以双向互动的统一体系。 WHO的ICF为我们理解“功能” 和“残疾”的概念提供了一种国际通 用的语言。也为我们理解康复医学 的概念、开展康复医学的评定、判 断康复医学的后果等确定了基本的 “法则”。
在康复概念里，“一切有效的措施” 涵盖 的不仅是医学的康复（medical rehabilitation），而且相当大的部分是 指非医学的，如盲、聋、哑、智力低下儿童 的教育的康复（educational rehabilitation），残疾人职业的康复 （vocational rehabilitation）和社会 的康复(social rehabilitation)，装配假 肢、矫形器和其它辅助工程设备的康复工程 （rehabilitation engineering）等。
预防、医疗、保健、康复是 “四位一 体” 的现代医学的基本内容。医学的这四 部分内容在本质上是有所不同的，不能用医 学的一个方面取代其它方面。但是，它们又 是密切联系、不可分割开的，不应该把它们 按时间段分成先后，而应该基本上叠加在一 起：在疾病或损伤发生之前，保健强身，通 过一级预防措施预防疾病或损伤的发生；在 疾病的急性治疗期间，应当考虑残疾的预防 （二级预防）和病情稳定后的功能恢复（康 复）问题；
“身体”的构成成分包括：身体 各系统的生理功能（包括心理功能） 和身体的结构（解剖部位），如器 官、肢体及其组成部分各8项。 “损伤”是身体功能或结构出现 的问题，是指身体或作为身体部分 的器官和脏器水平的结构和功能显 著的变异或缺失。
“活动”是指由个体执行一 项任务或行动（包括学习和应 用知识、完成一般任务和要求、 交流、移动、生活自理等5项； “活动受限”是个体在完成 活动时可能遇到的困难，这里 指的是个体整体水平的功能障 碍；
（一）“功能”、“残疾”和“健康” 2001年5月22日，第54届世界卫生 大会正式签署并颁布了“国际功能、残疾 和健康分类”(International Classification of Functioning, Disability and Health， 简称为“国际 功能分类”，ICF)。ICF的总目标是要提 供一种国际上统一和标准的语言和框架来 描述健康状况和与健康有关的状况。它定 义了健康的成分（如功能、残疾）和一些 与健康状况有关的成分（如背景因素）。
因此，必须以小组的工作方式（team work）进行多专业（multidisciplinary approach）、跨专业（transdisciplinary） 和专业协作（interdisciplinary）的合作，不同 的康复专业人员从不同的角度共同为患者的功能 障碍进行分析和康复性处理，而同一个康复专业 人员也需要掌握不同的专业内容。通常，康复医 学的临床工作是在康复医师的领导下，组成有康 复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、 假肢矫形器师、心理治疗师、社会工作者等参加 的康复医疗组（rehabilitation team），全面 地、协调地实施康复医疗工作。康复小组定期的 功能评定会（查房会）是重要的工作方法之一。
“参与”是指投入到一种生 活情景中（包括家庭生活、人 际交往和人际关系、主要生活 领域、社区-社会和公民生活等 4项）。 “参与局限性”是个体投入 到社会情景中可能经历到的问 题，这里指的是患者的社会功 能障碍。
因此，“功能”、“健康”和“残 疾”的概念都是使用三项相互独立而又 彼此互相关联的结构来说明的。这三种 成分之间并没有量化数值上的平行关系， 但又是不可分割的。因此，当我们考虑 “功能”、“残疾”或“健康状态”， 甚至“疾病后果”、“医疗效果”的时 候，必须从“损伤”—“活动”—“参与” 这三个不同的水平分别进行评定和处理。
健康情况（障碍或疾病） health condition （disorder/disease）
身体功能和结构
body function and structure
活 动
activity
参 与
participation
functioning impairment
功 能
正 常 损 伤
activity limitation
因此，在发达国家，康复 医学被证实是缩短住院时间、 减少医疗费用、提高医疗质量 和患者生活质量的重要手段， 因而得到政府和医疗保险机构 （绝大多数是要赢利的私人公 司）的大力支持和推崇。这与 我国有些人认为康复医学是 “多余的医疗支出”的观点大 相径庭。

三、康复医学的特点 在病情稳定基础上预防功 能障碍（残疾）的产生或提高 已有的功能水平，即中心目的 是提高三个水平上的功能，提 高患者的生活质量。那么，什 么是功能呢？
（二）康复治疗是功能恢复的手段
经过一定的医学处理后，大部分疾病 过程虽然稳定了，但患者会带着一定程度 的、较为稳定或缓慢进展的功能障碍长期 生存下去，如脑卒中偏瘫、退行性骨关节 疾病、冠状动脉硬化性心脏病、慢性阻塞 性肺疾患、小儿麻痹等。通过医学的手段 帮助这些残疾者在身体-个体活动能力-社会 参与能力这三个层次上，达到最大程度的 恢复，这就是康复医学。
反之，所谓“残疾” （disablement）是一个包括损伤 （impairment）、活动受限 （activity limitation）或参与的局 限性（participation restriction） 在内的包罗万象的术语（显然，这与我 们原来心目中“残疾”的概念很不相同）。 ICF还列出了与这些概念有相互作用的 背景因素(contextual factors)。如 下图所示。
而不能进行主动性康复训 练的患者，一般不能摆脱对他 人的依赖，实际上需要的是被 动的护理（如合并症的处理、 生活护理）和长期照顾，而不 是主动性的康复医疗。
（四） 康复医学需依靠团队的协作 康复医学涉及的功能障碍和功能的恢 复常常是多方面的：身体的、心理的、个 体活动能力的、社会参与能力的、康复工 程的等等，因此不是某一个单一的康复专 业就可以解决的（如物理治疗师主要侧重 运动功能的恢复；作业治疗师主要侧重个 体活动能力的恢复；言语治疗师侧重交流 能力的恢复；假肢矫形支具师设计、装配 假肢、矫形器、支具；康复护理保证患者 医学情况的稳定等）。