病毒性肝炎

【诊疗要点】
诊断依据：
1.流行病学资料： 询问接触史、受血史； 家庭成员的感染情况； 夏秋或秋冬发生食物和水型肝炎 暴发流行——甲、戊肝。 2.临床资料：肝炎症状、肝肿大、脾肿大 慢肝体征、黄疸、出血 3.实验室检查：肝功、病毒学检查、B超
完整全面的诊断：临床分型诊断、病毒分型
治疗要点：
原则：以休息、营养为主，辅助以适当的 药物，避免饮酒、过劳和使用损害 肝脏的药物如氯丙嗪、利福平、异 烟肼、甲基睾丸酮等。
【全科医生处理】
1.转诊指征 急性肝炎确诊后，立即转至传染病院隔离治 疗，按乙类传染病上报疫情； 慢肝轻度，社区观察，一般处理； 慢肝中、重度患者或需要制定抗病毒方案时 应转至专科医院治疗； 重型肝炎或有重肝倾向者，应立即转专科医 院救治； 各型肝硬化活动期，应转只专科医院救治。
2.预防 控制传染源：隔离病人；接触者进行医
丁肝 全球分布，常与HBV同时或重叠感染 全球至少1000万HBsAg携带者同时感染了HDV
重叠感染可加重病情，易发展为重型肝炎
约80%的感染者可持续携带HDV 其中约60~70%在5~10年后发展为肝硬化
临床类型： 急性肝炎（黄疸型；非黄疸型） 慢性肝炎（轻、中、重度） 重型肝炎（急性、亚急性、慢性） 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化（代偿期、失代偿期）
提示HBV复制活跃，传染性强
持续阳性，提示预后较差
有慢性化的倾向。
抗-HBe，中和抗体，有一定保护作用
但弱于抗-HBs。
提示传染性降低，HBV复制明显减少 病人预后较好，病情稳定。
乙肝主要的传播途径： 血液传播：血、血制品、注射器
及医疗器械等
日常生活密切接触传播
母婴传播
HBV感染 多发生于婴幼儿及青少年
纳入计划免疫程序。基因重组疫苗。
正常应答者保护期限目前认为可达15年 HBV携带者接种乙肝疫苗是安全的 但一般不能产生抗体应答 健康人群中，2~10%为无弱应答者
被动免疫： 甲肝接触者，于接触后10天内注射
HAIG，主要用于暴露后应急预防。
HBIG：用于阻断母婴传播及HBV
意外暴露者的保护
免疫力维持3~6月 HBsAg阳性尤其HBeAg阳性母亲所产新生儿， 应在生后6h内注射（100U)， 其他意外暴露应在24h内注射， 一般应结合乙肝疫苗同时接种 （不同注射器、不同部位）。
饮食：持续适量供给蛋白
避免高热、高糖饮食， 以免诱发脂肪肝、糖尿病
药物： 对症——降酶、退黄、止吐 治疗腹水、低蛋白血症
抢救肝性脑病、肝肾综合征等
保肝——抗纤维化、促进蛋白合成等 抗病毒——应在肝炎活动期， 病毒复制活跃时进行
（3）重型肝炎：
常规保肝治疗基础上 + 加强支持治疗 预防、治疗各种并发症 促进肝细胞再生 肝移植
对于HBsAg阳性的孕妇，
可于妊娠中、晚期对孕妇行主动及被动免疫， 使胎儿通过母体得到免疫。 主动免疫：妊娠20周以后肌肉注射乙肝重组疫 苗20μg，1月及3月后重复一次。
被动免疫：妊娠28周开始肌肉注射乙肝免疫球 蛋白200U，每4周一次，共3次。
患有慢性肝炎肝功异常的妇女若怀孕，建议终 止妊娠。在加强监护基础上，病情较轻者方可继 续妊娠。
感染年龄越小，越易形成慢性携带
（1岁内感染者，携带率80~90%，
1~4岁者30~50%，成人少见）
成人多数随年龄增大经隐性感染已获免疫力
乙肝的家庭聚集性：HBsAg携带有遗传特质性
密切接触史
我国许多地区HBV总感染率均超过50%。 1992年我国HBsAg流行率为9.75%， 城市8.08%、农村10.49%。 2007年底全国1-59岁人群中，乙肝病毒表面抗原 流行率已下降为7.18%，乙肝病毒表面抗原 携带者减少了3000万人，全国5岁以下儿童 乙肝表面抗原携带率降至1%以下。 世界卫生组织界定，平均8%以上的乙肝病毒表面 抗原流行率地区就是高流行区，我国已进入 中流行区的行列。 HBV感染后对同一亚型可获持久免疫力。
接触经口感染最为重要，水源污染和水生贝 壳类受染可引起爆发流行，偶可经输血与注 射感染 甲肝多流行于秋冬季
戊肝多发生于雨季或洪水后
甲型肝炎 以幼儿、学龄前儿童发病最多； 我国平均发病年龄为5~14岁。
5岁以下儿童中80~95%的感染者为亚临床感染
成人感染者中，临床感染可达70%。
一般认为感染后可获持久免疫力。
HBcAg 存在于HBV核心及受感染的肝细胞核内 用去垢法处理可检出HBcAg 是复制的标志
抗-HBc，为非中和抗体。 无保护作用，感染性指标。 IgM型：提示病毒正在复制 急性乙肝或慢性乙肝急性发作 IgG型：出现晚，但持续时间长 示既往感染。
HBeAg，与HBsAg同时或
稍后出现于血液中
HCV，线状正股RNA病毒 HCV基因容易变异 对热及一般消毒剂敏感 引起丙肝，主要经血、血制品传播。
丙肝
HCV感染约20%成为急性典型病人；
15~25%为自限性，余75~85%可持续携带
（其中70%发展为慢性肝炎）
我国感染率在2.5~4.9%之间 多见于成人，15岁以下人群感染率最低
HDV：缺陷病毒，须与HBV共存才能复制 丁型肝炎传播途径与乙肝相似 性传播相对多见 母婴传播少见
HBV的三对抗原抗体系统 HBsAg与抗-HBs HBcAg与抗-HBc HBeAg与抗-HBe
HBsAg感染HBV后2-12W在血中出现
是HBV感染的标志
共有10种亚型
主要为adr、ayr、adw、ayw 4种
我国大多以adr为主
抗-HBs，保护性抗体，可中和病毒 阻止病毒吸附于易感细胞表面 使之不能进入肝细胞 提示抗乙肝病毒免疫力增强
劳逸结合、情绪乐观；动静结合、养治结合。
4.健康教育 宣传肝炎的预防知识 提高群众的防病意识 减少健康人群感染率
思考题
1.乙肝的基本结构及其三对抗原抗体是什么？
2.何谓“大三阳” 、 “小三阳”、“乙肝病 毒感染恢复期”？ 3.试述乙肝的预防措施。一个表面抗原阳性尤 其e抗原阳性的母亲所生的新生儿应采取哪 些预防措施？
病毒性肝炎
• 概述 • 诊疗要点 • 全科医生处理
我国的法定传染病中病毒性肝炎的发病、
死亡率均居首位。平均发病率为100/10万左。
我国是甲、戊肝的高流行区，乙肝的中流行区。 甲、戊肝多呈急性， 乙、丙、丁型则易转为慢 性或发展为肝硬化和肝细胞癌。
HAV 、HEV
分别引起甲型肝炎和戊型肝炎
传播途径以粪-口途径为主，以日常生活
3.康复指导：对慢肝或肝硬化的病人，了解具体 病情及可能发生的并发症，有针对性的进行康 复指导。 饮食：如肝硬化并门脉高压者，忌食硬、粗食
定期监测肝功、B超、甲胎蛋白、血糖等；
肝硬化患者，监测血浆白蛋白、血氨，保持大 便通畅； 服利尿剂者，定期检测肾功电解质； 避免肝损因素：饮酒、肝损药物等；
戊肝 15-40岁轻壮年发病率高，儿童少有病例 我国抗-HEV流行率为17.2%，农村＞城市
全球流行率在5~26%之间
孕妇感染易发病，且病情重、病死率高，
特别是在妊娠晚期，病死率可高达20%以上。
HBV，属DNA病毒
结构：包膜- HBsAg 核心- HBeAg、HBcAg HBV-DNA HBV-DNAP
（1）急性肝炎：
休息：早期卧床；出院后仍应休息1-3个月。
半年内不宜参加重体力劳动或剧烈活动。
饮食：易消化、富维生素、清淡饮食
食纳过少者，静脉补充 药物：无特效药，主要在于对症支持； 急性丙肝可给予抗病毒治疗。
（2）慢性肝炎：
休息：活动期；静止期；
症状消失，肝功正常3个月以上
可恢复原有工作，但需定期复查随访1~2年
学观察；严格管理献血员。
切断传播途径：个人卫生；饮食饮水卫
生；环境卫生；防止医源性传播。
保护易感人群
主动免疫：
甲肝疫苗（估计免疫效果维持10年↑）
减毒活疫苗 1 针
灭活疫苗 2 针（间隔4~12月）
接种对象：15岁以下儿童 （1岁半以内婴幼儿不推荐使用）
乙肝疫苗
全球1981年正式使用，我国1992年正式