工作票检查表格模板

各类工作票和操作票模板

电气第一种工作票编号1、风电场: 班组附页张工作负责人（监护人）：2、工作班人员（不包括工作负责人）:共人3、工作内容：4、工作地点（设备双重名称）：5、计划工作时间：自年月日时分至月日时分6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由签发人绘制7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）8、工作票签发人签名：签发日期年月日时分9、收到工作票时间：年月日时分。

值班负责人签名：工作负责人签名：10、批准工作结束时间：年月日时分风电场负责人：值班负责人：工作许可人：11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。

从年月日时分许可工作。

工作许可人：工作负责人：12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。

全体工作班成员接受交待确认签名：13、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为：担任工作负责人。

工作票签发人：工作许可人：原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。

原工作负责人：现工作负责人：14、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间）（新增工作班成员必须按本票第12项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名）：工作负责人：15、工作票延期：有效期延长到年月日时分。

值长：工作许可人：工作负责人：16、检修设备需试运，工作票押回：17、工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于年月日时分结束。

工作负责人：工作许可人：（在“结束日期时间”处盖“已执行”章）18、工作票终结:工作票接地线____组、接地刀闸____组，已拆除接地线组编号为，拉开接地刀闸组，编号为；保留接地线___组编号为，保留接地刀闸____组编号为。

安全标志牌已收回，安全遮栏已恢复。

值班负责人：年月日时分19、工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、运行调度部门、安全监督部门负责人、专业技术人员进行评价）：（1）……评价人：年月日（2）……评价人：年月日…电气第二种工作票编号：1.风电场：工作班组：附页张2.工作负责人(监护人)姓名：工作班人员（不包括工作负责人）姓名：共人3.工作场所区域及设备双重名称4、工作任务5.计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6.工作条件（停电或不停电，或邻近及保留设备名称）：7.注意事项（安全措施）：工作票签发人签名：签发日期年月日时分8.补充安全措施（工作许可人填写，如无，必须填“无补充”）9、确认本工作票1-8项许可开始工作时间：年月日时分工作许可人：工作负责人：10.确认工作危险点、预控措施，和本工作项目安全措施工作班人员签名：11.工作负责人变动：原工作负责人离去、变更为工作负责人。

工作票

值班人收到工作票时间：年月日时分
7.许可开始工作时间年月日时分
工作许可人签名(经理签字)工作负责人签名(领班签字)
工作票
年月日
1.工作负责人：班组：
2.工作组人员：
共人
3.工作任务(包括工作内容和具体工作地点)：
4.停电部分后附图示：
5.计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
6.安全措施：
下列由工作负责人填写，签发人签发
下列由工作许可人(值班员)填写
应拉开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀闸(注明编号)：
已拉开关和刀闸(注明编号)：
应断开的二次设备：
已断开的二次设备：
应装接地线(注明确实地点)：
已装接地线(注明接地线编号和装设地点)：
应设遮栏，应挂标示牌：
已设遮栏、已挂标示牌(注明地点)：
其它安全措施(注明事项)：
工作地点上临近带电设备：
补充安全措施：
工作票签发人：(领班签字) 工作票审核人：(主管签字)

各类工作票和操作票模板

电气第一种工作票编号1、风电场: 班组附页张工作负责人（监护人）：2、工作班人员（不包括工作负责人）:共人3、工作内容：4、工作地点（设备双重名称）：5、计划工作时间：自年月日时分至月日时分6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由签发人绘制7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）、工作票签发人签名：年月日时分9、收到工作票时间：年月日时分。

值班负责人签名：工作负责人签名：10、批准工作结束时间：年月日时分风电场负责人：值班负责人：工作许可人：11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。

从年月日时分许可工作。

工作许可人：工作负责人：12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。

全体工作班成员接受交待确认签名：13、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为：担任工作负责人。

工作票签发人：工作许可人：原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。

原工作负责人：现工作负责人：14、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间）（新增工作班成员必须按本票第12项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名）：工作负责人：15、工作票延期：有效期延长到年月日时分。

值长：工作许可人：工作负责人：16、检修设备需试运，工作票押回：17、工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于年月日时分结束。

工作负责人：工作许可人：（在“结束日期时间”处盖“已执行”章）18、工作票终结:工作票接地线____组、接地刀闸____组，已拆除接地线组编号为，拉开接地刀闸组，编号为；保留接地线___组编号为，保留接地刀闸____组编号为。

安全标志牌已收回，安全遮栏已恢复。

值班负责人：年月日时分19、工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、运行调度部门、安全监督部门负责人、专业技术人员进行评价）：（1）……评价人：年月日（2）……评价人：年月日20电气第二种工作票编号：1.风电场：工作班组：附页张2.工作负责人(监护人)姓名：工作班人员（不包括工作负责人）姓名：共人3.工作场所区域及设备双重名称自年月日时分至年月日时分6.工作条件（停电或不停电，或邻近及保留设备名称）：7.注意事项（安全措施）：工作票签发人签名：签发日期年月日时分8.补充安全措施（工作许可人填写，如无，必须填“无补充”）9、确认本工作票1-8项许可开始工作时间：年月日时分工作许可人：工作负责人：10.确认工作危险点、预控措施，和本工作项目安全措施工作班人员签名：11.工作负责人变动：原工作负责人离去、变更为工作负责人。

工作票(模板)

8．工作票延期，有效期延长到：年月日时分
工作负责人签名：
值班全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于年月日时分结束。
工作负责人签名：工作许可人签名：接地线共组
已拆除。值班负责人签名：
10．备注：
工作票
编号：
1．工作负责人（监护人）：班组：
2．工作班人员：共人
3．工作内容和工作地点：
4．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
5．安全措施：
6．许可开始工作时间：年月日时分
工作负责人签名：工作许可人签名：
7．工作负责人变动：
原工作负责人离去；变更为工作负责人。
变动时间：年月日时分
工作票签发人签名：

各类工作票和操作票模板

电气第一种工作票编号__________________ 1、风电场：_________ 班组___________ 附页_________ 张6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由工作负责人（监护人）: —签发人绘制2、工作班人员（不包括工作负责人）：____________________________ /______________ 共—人\3、工作内容：4、工作地点（设备双重名称）5、计划工作时间：自_______ 年_月_日时分至_月_日_时_分7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）8、工作票签发人签名：____________________________________ 签发日期____________ 年—月—日—时—分9、收到工作票时间：_______ 年—月—日—时—分。

值班负责人签名： ________________ 工作负责人签名：—10、批准工作结束时间：_________ 年______ 月 ____ 日 ____ 时____ 分风电场负责人：___________________ 值班负责人：________________________ 工作许可人：___________________11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。

从 _________ 年 _______ 月______ 日_______时______ 分许可工作。

工作许可人： __________________________________ 工作负责人：_____________________________12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。

全体工作班成员接受交待确认签名：13、工作负责人变更：自_年_月_日_时_分原工作负责人离去，变更为：_____________________ 担任工作负责人。

输变电工程施工作业票及每日站班会及风险控制措施检查记录表

2．控制措施
2．输变电工程施工作业B票（表式）
施工作业B票
工程名称：编号：SZ-BX-XXXXXXXXXXXXXXXX-
施工班组
初勘
风险等级
复测后
风险等级
工序及作业内容
作业部位
开始时间
结束时间
地理位置
执行方案名称
施工人数
方案技术要点
具体人员分工
1.工作负责人： 2.安全监护人：
3.施工技术人员: 4.专业电工：
5.施工人员对工作分工清楚。
6.各工作岗位人员对施工中可能存在的风险及控制措施清楚。
□□□□□□
当日控制措施检查
具体执行见作业过程风险控制措施。
当日风险等级
备注
参加施工人员签名：
作业过程风险控制措施
当日需பைடு நூலகம்行措施落实情况
一、关键点作业安全控制措施
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
二、综合控制措施
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
三、现场风险复测变化情况及补充控制措施
1．变化情况
2．控制措施
到岗到位签到表
单位
姓名
职务/岗位
备注
建管单位
监理单位
施工单位
业主项目部
监理项目部
施工项目部
4.其他施工人员：
主要风险
机械伤害、高处坠落、物体打击、触电、起重伤害、其他伤害
作业必备条件
确认
1.特种作业人员持证上岗。
□
2.作业人员无妨碍工作的职业禁忌。

各类工作票和操作票模板

电气第一种工作票编号1、风电场： __________ 班组_____________ 附页__________ 张6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由工作负责人（监护人）: —签发人绘制2、工作班人员（不包括工作负责人）：_________________________________________________ 共_人3、工作内容：4、工作地点（设备双重名称）5、计划工作时间：自 _________ 年_月_日时分至_月_日_时_分7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）8、工作票签发人签名： _________________________________________ 签发日期 ______________ 年_月_日—时—分9、收到工作票时间： ________ 年—月—日—时—分。

值班负责人签名：______________________ 工作负责人签名：_10、批准工作结束时间： _____________ 年 ______ 月 ____ 日_____ 时_____ 分风电场负责人： _____________________ 值班负责人：___________________________ 工作许可人：______________________11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。

从年月_______________________________ 日 ________ 时 _______ 分许可工作。

工作许可人：_______________________________________ 工作负责人：_________________________________12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。

全体工作班成员接受交待确认签名：13、工作负责人变更：自_年_月_日_时_分原工作负责人离去，变更为：_____________________________ 担任工作负责人。

电力作业各类工作票模板

附表1：变电第一种工作票格式******供电局变电第一种工作票工作单位：编号：1.工作负责人（监护人）：班组：2.工作班成员(不包括工作负责人)：共人3.工作地点(变配电站名称及设备双重名称):4.工作任务5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）＊已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写7.许可开始时间：年月日时分工作许可人签名：工作负责人签名：8、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施9.工作负责人及工作人员变动：原工作负责人离去，变更为工作负责人变动时间：年月日时分工作票签发人：工作许可人:工作人员变动情况（增减人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签名：10.工作票延期有效期延长到：年月日时分工作负责人签名：工作许可人签名：11.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）12.工作终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结。

工作负责人签名：工作许可人签名：13、工作票终结：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。

未拆除接地共组、接地刀闸共把、绝缘挡板（罩）共块，已汇报调度值班员。

工作许可人：年月日时分14.备注：（可汇图可写文字说明）附表2：变电站（发电厂）第二种工作票格式******供电局变电第二种工作票工作单位：编号：1、工作负责人（监护人）：班组：2、工作班成员：(不包括工作负责人) 共人3、工作的变配电站名称及设备双重名称:4、工作任务5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6、工作条件（停电或不停电，或临近及保留带电设备名称）：7、注意事项（安全措施）：工作票签发人签名：签发日期年月日时分8、补充安全措施（工作许可人填写）9、许可工作时间：年月日时分工作许可人签名：工作负责人签名：10、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施11、有效期延长到：年月日时分工作负责人签名：工作许可人签名：12.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）13、工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结。

各类工作票和操作票模板

电气第一种工作票编号1、风电场:班组附页张工作负责人（监护人）：2、工作班人员（不包括工作负责人）: 共人3、工作内容：4、工作地点（设备双重名称）：5、计划工作时间：自年月日时分至月日时分6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由签发人绘制7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）8、工作票签发人签名：签发日期年月日时分9、收到工作票时间：年月日时分。

值班负责人签名：工作负责人签名：10、批准工作结束时间：年月日时分风电场负责人：值班负责人：工作许可人：11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。

从年月日时分许可工作。

工作许可人：工作负责人：12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。

全体工作班成员接受交待确认签名：13、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为：担任工作负责人。

工作票签发人：工作许可人：原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。

原工作负责人：现工作负责人：14、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间）（新增工作班成员必须按本票第12项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名）：工作负责人：15、工作票延期：有效期延长到年月日时分。

值长：工作许可人：工作负责人：16、检修设备需试运，工作票押回：结束。

工作负责人：工作许可人：（在“结束日期时间”处盖“已执行”章）18、工作票终结:工作票接地线____组、接地刀闸____组，已拆除接地线组编号为，拉开接地刀闸组，编号为；保留接地线___组编号为，保留接地刀闸____组编号为。

安全标志牌已收回，安全遮栏已恢复。

值班负责人：年月日时分19、工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、运行调度部门、安全监督部门负责人、专业技术人员进行评价）：（1）……评价人：年月日电气第二种工作票编号：1.风电场：工作班组：附页张2.工作负责人(监护人)姓名：工作班人员（不包括工作负责人）姓名：共人3.工作场所区域及设备双重名称6.工作条件（停电或不停电，或邻近及保留设备名称）：7.注意事项（安全措施）：工作票签发人签名：签发日期年月日时分8.补充安全措施（工作许可人填写，如无，必须填“无补充”）9、确认本工作票1-8项许可开始工作时间：年月日时分工作许可人：工作负责人：10.确认工作危险点、预控措施，和本工作项目安全措施工作班人员签名：11.工作负责人变动：原工作负责人离去、变更为工作负责人。

工作票周检查台账8.14—8.21

蓝巢托电项目部工作票统计表专业：电气厂用班时间：2011年08月14日——2011年08月21日工作票份数： 30 份合格票： 26 份不合格票数： 4 份作废票： 1 份合格率： 86.7 %班组检查情况：工作票执行情况良好，但应该注意票面问题.签字：张奇智2011 年 08 月 21 日专业检查情况：签字：年月日发生工作票周统计明细表序号票种工作内容时间发生至结束时间负责人备注电气一种1 电气二种#1炉E给煤机内部照明检修2011-08-20 15:24:17至2011-08-20 15:37:49马元伟2 电气二种#1机励磁小间整流柜滤网清理2011-08-15 17:01:27 至2011-08-15 17:43:07马元伟3 电气二种#1机110V及220V蓄电池点检2011-08-14 10:00:49至2011-08-14 15:57:12张慧婷4 电气二种#2机组柴油机控制屏至MCC保安段控制回路拆线2011-08-18 14:46:44至2011-08-19 15:31:26张慧婷5 电气二种#2机柴油机保安PC段PT二次回路拆线2011-08-16 17:54:17至2011-08-16 19:09:03马元伟6 电气二种#2机柴油机房#2机组保安PC段PT二次回路拆线2011-08-16 15:34:36至2011-08-16 16:55:25马元伟7 电气二种#2机励磁小间整流柜滤网清理2011-08-15 17:52:01至2011-08-15 20:00:29赵龙8 电气二种#2机110V及220V蓄电池点检2011-08-14 10:01:32至2011-08-14 15:58:53赵俊飞9 电气二种#3机直流110V#1充电机#1充电模块更换2011-08-19 22:06:31至2011-08-19 22:32:32张天启10 电气二种#3机110V直流#1充电机及#3机110V直流#1充电机电源开关（30BMB15AA001）检查2011-08-19 14:46:46至2011-08-19 20:28:23张天启11 电气二种#3炉引风机房对讲机中继台系统电源开关检修2011-08-16 11:01:52至2011-08-16 16:50:49赵龙工作地点#3炉引风机房电源开关处太笼统12 电气二种#3炉引风机房对讲机中继台系统安装调试2011-08-15 11:57:44至2011-08-17 09:20:56张奇智13 电气二种#3机励磁小间整流柜滤网清理2011-08-15 15:25:46至2011-08-15 15:41:19张慧婷14 电气二种#3机直流110V、220V蓄电池点检2011-08-14 16:22:00至2011-08-14 17:59:43张慧婷15 电气二种#4机大机盘车装置无法启动检查处理2011-08-19 23:24:07至2011-08-21 08:55:47张天启16 电气二种二期特殊消防泵房蓄电池点检2011-08-15 16:43:44至2011-08-15 17:22:09张慧婷17 电气二种#4机励磁小间整流柜滤网清理2011-08-15 15:50:50至2011-08-15 15:59:07张慧婷18 电气二种#4机110V、220V直流蓄电池点检2011-08-14 16:22:53至赵俊飞（10CKP24GP）空载升压试验异常故障检查处理2011-08-14 17:47:2619 电气二种二期#2粗灰库#2搅拌机更换热继电器2011-08-16 15:50:45至2011-08-16 16:10:37史康辉20 电气二种三四期输煤综合楼PC配电室东南墙角电缆桥架入口处封堵2011-08-19 15:00:00至2011-08-19 15:40:00徐茂林21 电气二种三、四期输煤5皮带盘式除铁器控制回路检查处理2011-08-18 14:50:00至2011-08-18 15:38:39徐茂林工作内容应为#5皮带22 电气二种三四期输煤直流屏室II段发第一支路电压低报警处理2011-08-18 14:50:00至2011-08-18 15:46:07史康辉其他应为其它23 电气二种三四期输煤乙斗轮悬臂皮带拉绳开关更换2011-08-16 17:25:00至2011-08-16 17:35:00史康辉24 电气二种三、四期输煤甲斗轮机悬臂皮带右侧拉线断检修处理2011-08-15 11:00:00至2011-08-15 11:20:00邵平路工作内容应无句号25 电气二种二期特殊消防泵房#3高压消防泵控制柜内接触器下口拆、接线2011-08-19 11:34:22至2011-08-19 15:05:45邵平路26 电气二种综合排水泵房#2工业废水排放泵电机电缆绝缘检查处理2011-08-14 22:01:29至2011-08-14 23:52:10徐茂林27 电气二种综合给水泵房PC控制电源至#1网控楼直流馈线屏#2柜、#7柜备用电缆校验2011-08-18 16:06:28至2011-08-18 17:24:28张奇智28 电气二种一、二期输煤#1炉17.5米增压水泵变频器加装临时风扇2011-08-19 11:00:00至2011-08-19 11:30:00赵龙29 电气二种一期灰库加湿水泵就地控制箱电气回路检查2011-08-21 09:15:00至2011-08-21 10:00:00马元伟30 电气二种二期#2粗灰库#2湿灰搅拌机就地控制电源开关跳闸检查2011-08-19 16:50:00至2011-08-19 17:30:00徐茂林动火一种动火二种备注：各专业将周统计明细表上报安生部，上报以专业为单位。

各类工作票和操作票模板

. .. . .. .. . .电气第一种工作票编号1、风电场: 班组附页工作负责人（监护人）：2、工作班人员（不包括工作负责人）: 共人3、工作内容：4、工作地点（设备双重名称）：5、计划工作时间：自年月日时分至月日时分6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由签发人绘制7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）、工作票签发人签名：年月日时分9、收到工作票时间：年月日时分。

值班负责人签名：工作负责人签名： 10、批准工作结束时间：年月日时分风电场负责人：值班负责人：工作许可人：. .. . .. .. . .11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。

从年月日时分许可工作。

工作许可人：工作负责人：12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。

全体工作班成员接受交待确认签名：13、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为：担任工作负责人。

工作票签发人：工作许可人：原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。

原工作负责人：现工作负责人： 14、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间）（新增工作班成员必须按本票第12项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名）：工作负责人：15、工作票延期：有效期延长到年月日时分。

值长：工作许可人：工作负责人： 16、检修设备需试运，工作票押回：结束。

工作负责人：工作许可人：（在“结束日期时间”处盖“已执行”章）18、工作票终结:工作票接地线____组、接地刀闸____组，已拆除接地线组编号为，拉开接地刀闸组，编号为；保留接地线___组编号为，保留接地刀闸____组编号为。

电力作业各类工作票模板

附表1：变电第一种工作票格式******供电局变电第一种工作票工作单位：编号：1.工作负责人（监护人）：班组：2.工作班成员(不包括工作负责人)：共人3.工作地点(变配电站名称及设备双重名称):4.工作任务5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）＊已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写7.许可开始时间：年月日时分工作许可人签名：工作负责人签名：8、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施9.工作负责人及工作人员变动：原工作负责人离去，变更为工作负责人变动时间：年月日时分工作票签发人：工作许可人:工作人员变动情况（增减人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签名：10.工作票延期有效期延长到：年月日时分工作负责人签名：工作许可人签名：11.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）12.工作终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结。

工作负责人签名：工作许可人签名：13、工作票终结：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。

未拆除接地共组、接地刀闸共把、绝缘挡板（罩）共块，已汇报调度值班员。

工作许可人：年月日时分14.备注：（可汇图可写文字说明）附表2：变电站（发电厂）第二种工作票格式******供电局变电第二种工作票工作单位：编号：1、工作负责人（监护人）：班组：2、工作班成员：(不包括工作负责人) 共人3、工作的变配电站名称及设备双重名称:4、工作任务5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6、工作条件（停电或不停电，或临近及保留带电设备名称）：7、注意事项（安全措施）：工作票签发人签名：签发日期年月日时分8、补充安全措施（工作许可人填写）9、许可工作时间：年月日时分工作许可人签名：工作负责人签名：10、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施11、有效期延长到：年月日时分工作负责人签名：工作许可人签名：12.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）13、工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结。

高低压检修工作票模板 (20)

电气第一种工作票
□有限空间□A、B类设备□外包工程
NO. 编号：
1．工作负责人：工作监护人（工作协调人）：班组：附页： 1 张2．工作班成员：共人3．工作地点及主要设备名称：升压站1号主变高压侧351断路器处
4．工作内容： 1号主变高压侧351断路器检修
5．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
8．批准工作结束时间：年月日时分值长（或单元长）：
9．许可工作开始时间：年月日时分工作许可人：工作负责人：
11．工作负责人变更：原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年月日时分。

工作票签发人：工作许可人：
12．工作班成员变更情况（工作负责人填写变更人员姓名、日期及时间）：
13．工作票延期，有效期延长到年月日时分。

值长（或单元长）：工作负责人：
14．工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于年月日时分结束。

工作负责人：点检验收人：工作许可人：
接地线（刀闸）共组，已拆除（拉开）组，未拆除（拉开）组，未拆除或未拉开的接地线（刀闸）的编号值班负责人：
15．备注：
工作票危险点分析及控制措施票。

高低压检修工作票模板 (16)

电气第一种工作票
□有限空间□A、B类设备□外包工程
NO. 编号：
1．工作负责人：工作监护人（工作协调人）：班组：附页： 0 张2．工作班成员：共人3．工作地点及主要设备名称：调速层1号厂变处
4．工作内容： 1号厂变检修
5．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
8．批准工作结束时间：年月日时分值长（或单元长）：
9．许可工作开始时间：年月日时分工作许可人：工作负责人：
11．工作负责人变更：原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年月日时分。

工作票签发人：工作许可人：
12．工作班成员变更情况（工作负责人填写变更人员姓名、日期及时间）：
13．工作票延期，有效期延长到年月日时分。

值长（或单元长）：工作负责人：
14．工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于年月日时分结束。

工作负责人：点检验收人：工作许可人：
接地线（刀闸）共组，已拆除（拉开）组，未拆除（拉开）组，未拆除或未拉开的接地线（刀闸）的编号值班负责人：
15．备注：
工作票危险点分析及控制措施票。

份工作票检查情况统计表

继电班工作票检查情况统计表发送时间：2011 年7月日
注：如同意“存在问题及整改建议”内容，请在“确认”栏内画“√”；、，如不同意，请在“确认”栏内画“∕”。

高压班工作票检查情况统计表发送时间：2011 年 6 月30日
注：如同意“存在问题及整改建议”内容，请在“确认”栏内画“√”；、，如不同意，请在“确认”栏内画“∕”。

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仪表远动班工作票检查情况统计表发送时间：2011 年6月30日
注：如同意“存在问题及整改建议”内容，请在“确认”栏内画“√”；、，如不同意，请在“确认”栏内画“∕”。

变电班工作票检查情况统计表发送时间：2011年6月30日
注：如同意“存在问题及整改建议”内容，请在“确认”栏内画“√”；、，如不同意，请在“确认”栏内画“∕”。

电机Ⅰ班工作票检查情况统计表发送时间：2011年6月30日
2 / 7
4 / 7
注：如同意“存在问题及整改建议”内容，请在“确认”栏内画“√”；、，如不同意，请在“确认”栏内画“∕”。

电机Ⅱ班工作票检查情况统计表发送时间：2011年6月30日
6 / 7
注：如同意“存在问题及整改建议”内容，请在“确认”栏内画“√”；、，如不同意，请在“确认”栏内画“∕”。

通信班工作票检查情况统计表发送时间：2011年6月30日
注：如同意“存在问题及整改建议”内容，请在“确认”栏内画“√”；、，如不同意，请在“确认”栏内画“∕”。

7 / 7。

电气操作票制度执行情况检查表

电气操作票执行情况检查表
序号评价内容
1 各户人员对制度理解深度，执行严谨是□否□；原因
2 检查电气操作票的填写是否按制度
是□否□；原因要求执行
3 检查电气操作票的许可是否按制度
是□否□；原因要求执行
4 检查电气操作票的执行是否按制度
是□否□；原因要求执行
5 检查和评价电气操作票的执行情况
是□否□；原因是否按制度的要求进行
6 是否对电气操作票管理制度的执行
是□否□；原因有相应的考核办法，并严格执行
7 检查评价表是否按时交报和评价是□否□；原因存在
改进的建议：
的问
题及
建议
修改后的建议：
部门
审核
意见
分管
领导
意见
检查人：部门审核人：分管领导：检查时间：。