肺栓塞指南2010-03-19
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指南对肺栓塞的定义
指南对肺栓塞的定义
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于肺循环中发生血栓形成而造成的肺动脉分
支阻塞的疾病。
通常情况下，PE是由于静脉内血栓破裂、剥落或游离而进入肺循环而引起的。
肺栓塞是一种严重的疾病，容易对患者的健康产生严重的影响。
肺栓塞的症状可能因病情的严重程度而有所不同，一般情况下，患者会感到呼吸困难，胸痛，咳嗽，有些人可能会咳出血液，但这不是所有患者都有的症状，有些人可能只出现
轻微不适。
肺栓塞一般分为以下两种情况：
1. 中央性肺栓塞:中央性肺栓塞通常是由于大脉管的血栓形成而引起的，会导致患者
突然出现严重的症状，通常表现为剧烈的胸痛、呼吸困难和急性呼吸衰竭等表现。
2. 周围性肺栓塞:周围性肺栓塞通常由小的血栓引起，症状可能较轻，表现为轻微的
咳嗽、胸闷和喘息等。
肺栓塞的临床诊断通常需要通过多种诊断手段综合判断，其中包括体检、血常规、血
生化、心肌酶谱、血凝状态、肺通气功能及影像学检查等。
影像学检查是最重要的诊断手
段之一，包括CT肺动脉造影、MRI以及核素显像等。
治疗肺栓塞的方法可能因病情的严重程度不同而有所不同，轻度病例可视为观察，促
进患者康复和预防再发为宜；对于较严重的病例，药物治疗和机械性治疗可能是必需的。
药物治疗通常包括抗凝药物和溶栓药物；机械性治疗包括肺动脉造影、动静脉滤器等手术
治疗方法。
最后需要注意的是，预防肺栓塞极为重要，可通过以下措施来减少患病的可能性：积
极锻炼、避免长时间卧床不起、保持良好的心理状态、避免过度用药、规律地进行体检、
控制好身体疾病等。
如有相关症状须及时就医，积极治疗，以免导致严重后果。
肺栓塞诊断治疗指南
肺栓塞诊断治疗指南肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。
肺栓塞已成为国际化健康问题，其发病率随年龄的增加而增高，在心血管疾病中，肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压。
PE发生人数据估算大约650,000人/年，不经治疗的PE死亡率20-30%，诊断明确并经过治疗者死亡率可降至2-8%。
因此早期诊断、治疗可降低死亡率。
目前，国内对PE的警惕性不高，正确诊断率低，误诊率较高。
【入院评估】一、病史采集要点现病史：（1）详述起病过程：起病缓急，首发症状日期，主要症状如突发呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥、惊恐等及其演变，已作过检查如心电图，血气分析、D-dimer、肺通气灌注扫描、超声心动图、胸部CT、肺动脉造影等。
（2）注意有无下肢静脉炎或静脉曲张。
（3）既往治疗的医嘱遵从情况。
2、既往史：下肢静脉炎、静脉血栓形成、恶性肿瘤、近期骨科或外科手术史、1天以上卧床史，下肢静脉穿刺史，肿瘤，反复慢性感染、肥胖、高龄、口服避孕药/妊娠/产后、中风/脊髓损伤、中心静脉导管留置等。
3、个人史：叙述是否有吸烟等不良生活习惯，是否肥胖。
4、家族史：叙述在直系亲属中是否有类似病史，是否有V因子突变、S蛋白缺陷、抗纤维蛋白酶III缺乏等遗传性凝血异常家族史。
二、体格检查要点病人可有低热、紫绀、心动过速、颈静脉怒张和低血压。
听诊可发现P2 亢进，部分患者可闻及胸膜摩擦音。
但是，相当一部分病人无任何症状及体征。
肺栓塞患者的临床表现及体格检查具有不典型性，因此必须借助辅助检查加以鉴别。
三、诊断与鉴别诊断肺栓塞有4种临床征候群：（1）急性肺心病（2）肺梗死（3）不能解释的呼吸困难（4）慢性反复肺血栓栓塞。
临床上如果发现具有上述危险因素的患者突然出现不明原因的呼吸困难、胸痛、低血压、晕厥等临床表现，应考虑是否存在肺栓塞。
中国急性肺栓塞指南
精选ppt
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+ PE50%-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血 栓形成后3-7天；10%患者死于PE症状出现后1小时内②
+ 5%-10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克但是 伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；
+ 90%死亡病例是未治疗，只有10%死亡病例是被治疗的
+ 0.5%-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压③
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+ 近一月内胃肠道出血 + 已知的活动性出血
• 严重肝功不全 • 感染性心内膜炎 • 活动性消化性溃疡
对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症
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+ 1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术。 近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队 再次将血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中 高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。
+ 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性 血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。
+ 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右 心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根 据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。
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+ 机制：溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成 纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过清 除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纤维蛋白溶 酶原，干扰凝血功能；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤 维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓 治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭， 增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。
ESC肺栓塞指南
卧床休息＞3天
体外受精
糖尿病
感染（特别是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）
高血压
炎症性肠道疾病
长时间坐位（例如：长时间的汽车或飞机旅行）
癌症（高危转移性疾病）
年龄增长
口服避孕药
腹腔镜手术（例如：腹腔镜下胆囊切除术）
卒中瘫痪
肥胖
产后
妊娠
浅静脉血栓
静脉曲张
血栓形成倾向
肺栓塞的自然病程
• PE50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深 静脉血栓形成3-7天；10%患者思域PE症状出现后1 小时内。
• 5-10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克 但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；
• 90%死亡病例是未治疗过的，只有10%死亡病例是 被治疗的。
• 0.5-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性 肺高压
• 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在三个 月内复发。
急性肺栓塞血流动学障碍的关键因素
肺栓塞
基本概念
• 肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：是以各种栓子阻塞肺 动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称， 包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
• 肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）： 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的 疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理 特征。
高危PE患者，无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗
溶栓治疗禁忌症
相对禁忌症 ▪短暂性脑缺血发作的6个月内 ▪口服抗凝治疗 ▪孕期或产后1周 ▪非压缩性的穿刺部位 ▪有创性复苏 ▪难治性高血压（收缩压>180mmHg） ▪进行性肝病 ▪感染性心内膜炎 ▪活动性消化性溃疡
肺血栓栓塞症诊治指南
瘤 、口服避孕药物等。
病理与病理生理
50~90%来源于下肢深静脉 多部位多见 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，
肺心病 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、
肺不张、胸腔积液、肺动脉高压
临床症状
症状多样性和非特异性。常见症状有： 1、呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥； 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸
四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、 溶栓抗凝禁忌
五、导管碎解、抽吸
六、滤器
预防
危险因素病人： 弹力袜 药物
流行病学
西方:0.5 ‰ 中国:少见病，原因：诊断手段
高危人群：
1 重大手术后。（搭桥）
2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）
3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）
4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。
5 长期卧床不起。
6 妊娠和产后。
7 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿
体征：
一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；
二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。
三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。
叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变
的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分为
(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而
灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；
(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能
是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。
肺栓塞诊疗指南
临床症状评估
通过患者出现的呼吸困难、胸 痛、咯血等临床症状，初步评
估肺栓塞的严重程度。
血流动力学评估
通过监测患者的血压、心率、 心输出量等血流动力学参数， 了解肺栓塞对患者循环系统的 影响。
生物标志物评估
检测患者血液中的D-二聚体、 肌钙蛋白等生物标志物，辅助 评估肺栓塞的严重程度和预后 。
影像学评估
康复治疗
肺栓塞患者在治疗后，需要进行康复锻炼，提高心肺功能和生活质量。包括呼吸操、有氧 运动等。同时，也需要关注患者的心理健康，提供必要的心理辅导和支持。
05
肺栓塞的预防与康复
肺栓塞的预防
基础预防
积极控制高血压、糖尿病、高血 脂等基础疾病，减少血管内皮损 伤，降低血液黏稠度，从根本上
预防肺栓塞的发生。
使用华法林、普通肝素等抗凝药 物，防止血栓形成和肺栓塞复发
。
抗凝治疗时机
在溶栓治疗后，继续进行抗凝治疗 ，通常持续数月至数年。
监测抗凝效果
定期检查患者凝血功能，调整抗凝 药物剂量，确保治疗效果和安全性 。
肺动脉血栓摘除术
手术适应症
对于溶栓和抗凝治疗无效或禁忌 的患者，可考虑
肺栓塞在心血管疾病中的发病率较高，可发生于各个年龄段，但以中老年人群 更为多见。其发病率在性别上无明显差异，但在某些特定疾病（如深静脉血栓 ）的患者中，发病率会明显增高。
病因和发病机制
主要病因
肺栓塞的主要病因包括深静脉血栓脱落、长期卧床、手术、 创伤、肿瘤等。其中，深静脉血栓脱落是最常见的病因。
肺栓塞的康复
药物治疗
呼吸锻炼
心理支持
定期复查
根据患者的具体情况 ，医生会选择合适的 抗凝药物、溶栓药物 或抗血小板药物进行 治疗，以溶解血栓， 改善血液循环，促进 康复。
通过患者出现的呼吸困难、胸 痛、咯血等临床症状，初步评
估肺栓塞的严重程度。
血流动力学评估
通过监测患者的血压、心率、 心输出量等血流动力学参数， 了解肺栓塞对患者循环系统的 影响。
生物标志物评估
检测患者血液中的D-二聚体、 肌钙蛋白等生物标志物，辅助 评估肺栓塞的严重程度和预后 。
影像学评估
康复治疗
肺栓塞患者在治疗后，需要进行康复锻炼，提高心肺功能和生活质量。包括呼吸操、有氧 运动等。同时，也需要关注患者的心理健康，提供必要的心理辅导和支持。
05
肺栓塞的预防与康复
肺栓塞的预防
基础预防
积极控制高血压、糖尿病、高血 脂等基础疾病，减少血管内皮损 伤，降低血液黏稠度，从根本上
预防肺栓塞的发生。
使用华法林、普通肝素等抗凝药 物，防止血栓形成和肺栓塞复发
。
抗凝治疗时机
在溶栓治疗后，继续进行抗凝治疗 ，通常持续数月至数年。
监测抗凝效果
定期检查患者凝血功能，调整抗凝 药物剂量，确保治疗效果和安全性 。
肺动脉血栓摘除术
手术适应症
对于溶栓和抗凝治疗无效或禁忌 的患者，可考虑
肺栓塞在心血管疾病中的发病率较高，可发生于各个年龄段，但以中老年人群 更为多见。其发病率在性别上无明显差异，但在某些特定疾病（如深静脉血栓 ）的患者中，发病率会明显增高。
病因和发病机制
主要病因
肺栓塞的主要病因包括深静脉血栓脱落、长期卧床、手术、 创伤、肿瘤等。其中，深静脉血栓脱落是最常见的病因。
肺栓塞的康复
药物治疗
呼吸锻炼
心理支持
定期复查
根据患者的具体情况 ，医生会选择合适的 抗凝药物、溶栓药物 或抗血小板药物进行 治疗，以溶解血栓， 改善血液循环，促进 康复。
肺栓塞诊治指南
咯血
部分患者可出现咯 血，表现为痰中带 血或少量咯血。
其他症状
如发热、咳嗽、心 悸、下肢水肿等。
辅助检查：影像学、实验室等
影像学检查
• X线胸片：可显示肺部浸润影、肺动脉高压征等。
• CT肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断肺栓塞的首选影像学检查方法，具有高敏感性和特 异性。
辅助检查：影像学、实验室等
肺栓塞诊治指南
汇报人：XXX 2023-11-21
目录
• 肺栓塞概述 • 肺栓塞的诊断 • 肺栓塞的治疗 • 肺栓塞的预防和康复 • 特殊人群的肺栓塞诊治 • 肺栓塞的诊疗进展和展望
01
肺栓塞概述
定义和流行病学
定义
肺栓塞是指由各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征的总 称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
• 诊断标准：基于临床症状、体征及辅助检查结果，目前常用的诊断标准有欧洲心脏病协会（ESC）和美国胸科医师学会（ ACCP）的肺栓塞诊断标准。
诊断标准和流程
诊断流程
1. 疑诊：根据临床症状和体征，初步怀疑肺栓塞 。
2. 辅助检查：选择合适的影像学和实验室检查， 以明确诊断。
诊断标准和流程
3. 综合评估
结合患者病史、辅助检查结果， 进行综合评估。
4. 诊断确定
根据诊断标准，确定肺栓塞诊断。
5. 分层治疗
根据患者危险分层，制定个体化的 治疗方案。
03
肺栓塞的治疗
一般治疗：卧床、吸氧等
卧床休息
对于疑似或确诊的肺栓塞患者， 首要的治疗措施是卧床休息，以 降低氧气消耗，减轻症状。
吸氧
根据患者的氧合情况，给予适当 的吸氧，以纠正低氧血症，改善 呼吸困难。
肺栓塞诊疗指南及药物应用指南
右心扩大征等。
CT肺动脉造影
02
是诊断肺栓塞的重要手段，可直接显示肺动脉内的栓子及其部
位、范围，同时可评估心功能状态。
核素肺通气/血流灌注显像
03
典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，
可用于肺栓塞的诊断和疗效评估。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
根据患者的病史、症状、体征及 实验室检查和影像学检查结果进 行综合判断，符合肺栓塞的诊断 标准即可确诊。
发病机制
肺栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉血栓形成，部分来源于右心腔。当静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液 高凝状态时，容易形成下肢深静脉血栓，血栓脱落可随血流进入右心房、右心室，然后进入肺动脉主干及其分支 ，造成肺动脉栓塞。
流行病学特点
01
02
03
发病率
肺栓塞的发病率较高，但 具体发病率因地区、年龄 、性别等因素而异。
预防措施与建议
早期识别与诊断
对疑似肺栓塞患者及早进行相关检查 ，以便早期确诊和治疗，降低并发症 风险。
抗凝治疗
对确诊的肺栓塞患者进行抗凝治疗， 以防止血栓进一步形成和扩大。
改善生活方式
建议患者戒烟、限酒，保持健康的生 活方式，以降低肺栓塞复发的风险。
定期随访
对肺栓塞患者进行定期随访，及时发 现并处理可能出现的并发症。
鉴别诊断
需要与冠心病、心肌梗死、肺炎 、胸膜炎等疾病进行鉴别诊断， 以避免误诊误治。
03
治疗原则与策略
一般治疗
卧床休息
患者应卧床休息，减少 活动，以降低耗氧量。
吸氧
给予患者吸氧治疗，以 改善低氧血症。
镇痛
对于疼痛严重的患者， 可给予镇痛药物治疗。
肺栓塞指南
通气-血流灌注(guànzhù)显像(V/Q scan) 具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高 ，检测结果正常或接近正常时可基本排除PE；V/Q 扫描高度可能时PE可能性也高，但应进一步检查 明确诊断。
第十二页，共54页。
肺栓塞诊断(zhěnduàn)方法
CT 可作出段以上肺栓塞诊断 单层螺旋CT(SDCT） 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此
第七页，共54页。
肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛(xiōnɡ tònɡ)
52
％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
体征
(quèzhěn) 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只 有60~70%，而且(ér qiě)阴性结果也不能排 除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于 危险分层，也可排除部分心血管疾病
对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声 可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接
第十一页，共54页。
肺栓塞诊断(zhěnduàn)方法
夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值 不高 对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性 （<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学 检查 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正常也 不能排除诊断
第十页，共54页。
肺栓塞诊断(zhěnduàn)方法
超声检查 对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95%
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍(zhàng ài)的临床和病理生理综合征。
第十二页，共54页。
肺栓塞诊断(zhěnduàn)方法
CT 可作出段以上肺栓塞诊断 单层螺旋CT(SDCT） 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此
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肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛(xiōnɡ tònɡ)
52
％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
体征
(quèzhěn) 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只 有60~70%，而且(ér qiě)阴性结果也不能排 除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于 危险分层，也可排除部分心血管疾病
对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声 可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接
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肺栓塞诊断(zhěnduàn)方法
夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值 不高 对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性 （<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学 检查 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正常也 不能排除诊断
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肺栓塞诊断(zhěnduàn)方法
超声检查 对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95%
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍(zhàng ài)的临床和病理生理综合征。
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运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟 以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (>15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 非 － － + 高 危 低危 (<1%) － － － 早期出院或院外治疗
任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断 PE， 但应高度怀疑急性肺栓塞 对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临 床可能性评分，以利于进一步的检查。
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量 分值 1.5 1.5 1 1 1.5 3 3
易发因素 既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤 症状 咯血 体征 HR>100bpm DVT临床症状
–推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C）
• 可疑的非高危PE
–应根据临床可能性选择诊断策略（1A） –推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量减 少影像学和放射线检查（1A） –可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVT，如果结果是阳 性，可避免进一步的影像学检查（IIb-B） –不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC） –当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑 行肺动脉造影 （IIa-C） –临床可能性不同诊断标准不同 （1B）
2008ESC急性肺栓塞诊治指南
European Heart J 2008；29：2276-2315
基本概念
易患因素
2008ESC指南
European Heart J , 2008, 29: 2276-2315
危险分层
诊断策略
溶栓治疗
抗凝治疗
推荐类别
• I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用 和有效。 • II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不 一致或存在不同观点。其中 IIa类:倾向于有用和(或)有效; IIb类:尚不能充分说明有用和有效。 • III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效， 在有些病例中可能有害，不推荐使用。
临床表现
• • • • • • • 不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血 咳嗽 心悸
2000年ESC急性肺栓塞临床分型
大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压 为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础 值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生 的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面 积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患 者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。
a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤 情况。
肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除 呼吸困难 80％ 59% 胸痛 52％ 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20％ 25% 咯血 11％ 7% 晕厥 19％ 11%
体征 确诊 排除 呼吸加快 70％ 68% 心动过速 26％ 23% DVT体征 26％ 10% 发热 7％ 17% 面色苍白 11％ 9%
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 患者相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 环境相关 易患因素 膝关节镜手术 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9）
静脉加压超声（CUS）检查 • 对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95% • 单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的 可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断
肺栓塞诊断方法
通气-血流灌注显像(V/Q scan) 具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异 性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除 PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应 进一步检查明确诊断。
D－二聚体 敏感性95％，特异性40％ 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均 可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴 性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像 学检查 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正常 也不能排除诊断
肺栓塞诊断方法
对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。
低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB)
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后 2周以 内，症状出现 48 小时内溶栓获益最大，溶栓治疗
开始越早，疗效越好。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA ： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）
证据水平的分级
• A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟 萃分析； • B级为证据来自单项随机对照临床试验或非 随机研究； • C级为证据来自小型研究和(或)专家共识
基本概念
肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其 分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成:指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位 血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致. 深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静
诊断其他疾病的可能性小于PE
临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
肺栓塞诊断方法
• • • • • • D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影 心脏超声
肺栓塞诊断方法
• • • •
PE治疗：溶栓治疗
2008年溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁 忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)
导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。
对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检 否 是
超声心动图 检查条件 且病情稳定
阳性
阴性
寻找其他病因 缺乏其他检查 或病情不稳定
按肺栓塞治疗 考虑溶栓或血栓切除
寻找其他病因
诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分 层。原因：
急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，
分布和血栓量的多少不呈平行关系。
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或
发病后30天）死亡危险程度密切相关。
2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 右心室功能不全 休克 低血压a 超声心动图示右心扩大
肺栓塞诊断方法
CT
– 可作出段以上肺栓塞诊断
• 单层螺旋CT(SDCT）
– 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT 阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断
• 多层螺旋CT（MDCT）
– 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线 确诊手段
肺栓塞诊断方法
• 肺动脉造影
– 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查， 易导致致命性的并发症，目前很少使用，并 被CTPA取代。
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 –经鼻导管或面罩吸氧 –严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经 气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加 重右心衰 –避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局 部大出血
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 循环支持 –右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作 用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） • 血压下降者，可使用其他血管加压药物， 如间羟胺或肾上腺素 （1C)； • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量， 不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。 （IIIB)
经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因 此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原 因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、 头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发 作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压 >180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
PE治疗
• • • • • • • 一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器