随访表
常见疾病随访服务表_随访表
高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
脑卒中患者随访服务记录表
冠心病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者个人信息补充表
肢体残疾人健康管理随访服务记录表
听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表
智力残疾人健康管理随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
视力残疾人健康管理随访服务记录表
老年人健康管理随访表
附表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者
济南铁路疾病预防控制中心吕艳朋整理QQ:315678525。
随访记录表样
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
药物名称2
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
离院方式
主管医生
手机
微信
住址
受访者与患者关系
□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他亲属 □其他＿＿
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
症状
住
院
医
师
随
访
①出院后病情转归
□痊愈 □好转 □无变化 □转其他医院住院 □死亡
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②后续治疗
□口服药物 □肌肉注射 □静脉注射 □定期复查
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③康复锻炼
方式：□器械锻炼 □无器械锻炼 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿
频率：＿min/次，＿次/周
□受访者拒绝 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
死亡患者随访内容
□死亡，与本次伤病密切相关
□死亡，与本次伤病有潜在联系，直接死因＿＿＿＿＿
居民健康档案及随访表格
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
出院患者随访记录表-模板
科室：
随访人员：
随访日期：
患者基本信息
患者姓名
性别
年龄
入院日期
年月日
出院日期
年月日
住院天数
天
入院症状
联系方式
治疗情况
出院诊断
患者家属
关系
联系方式
随访方式
▢门诊
▢家庭▢电话▢其他 Nhomakorabea随访记录
目前症状：
医生建议：
医生签字：
出院患者随访记录表
科室：
随访人员：
随访日期：
患者基本信息
患者姓名
性别
年龄
入院日期
年月日
出院日期
年月日
住院天数
天
入院症状
联系方式
治疗情况
出院诊断
患者家属
关系
联系方式
随访方式
▢门诊
▢家庭
▢电话
▢其他
随访记录
目前症状：
医生建议：
医生签字：
村医随访表
mmHg Kg
mg。 mg。 mg。 □不能自理
第二次随 访日期
□高血压
体温 血糖 服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
月
2、药物名称：
日
3、药物名称：
□老年人
老年人认知： □可自理
心率 身高
次/分 cm
血压 体重
用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次
□轻度依赖 □中度依赖
mmHg Kg
mg。 mg。 mg。 □不能自理
体温
第四次随 访日期
□高血压
血糖
服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
月
2、药物名称：
日
3、药物名称：
□老年人
老年人认知： □可自理
心率 身高
次/分 cm
血压 体重
用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次
□轻度依赖 □中度依赖mm来自g Kgmg。 mg。 mg。 □不能自理
第三次随 访日期
□高血压
体温 血糖 服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
月
2、药物名称：
日
3、药物名称：
□老年人
老年人认知： □可自理
心率 身高
次/分 cm
血压 体重
用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次 用法用量：每日 次，每次
村级随访登记表
姓名
年龄
体温
第一次随 访日期
□高血压
血糖
服药情况：
℃ mmol/L
年 □糖尿病 1、药物名称：
癌症患者出院后随访记录表
癌症患者出院后随访记录表为了确保癌症患者在出院后能够得到良好的康复和持续的关怀，本随访记录表用于记录患者在出院后的健康状况、治疗效果以及生活质量等方面的情况。
本记录表适用于所有癌症患者，包括门诊随访和电话随访。
一、患者基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____ 岁4. 住院号：____________________5. 病历号：____________________6. 联系方式：____________________7. 家庭住址：____________________二、出院诊断1. 疾病名称：____________________2. 病理类型：____________________3. 临床分期：____________________4. 治疗方式：□ 手术□ 化疗□ 放疗□ 靶向治疗□ 免疫治疗三、出院医嘱1. 用药情况：- 药物名称1：_____ 剂量：_____ 用法：_____- 药物名称2：_____ 剂量：_____ 用法：_____- 药物名称3：_____ 剂量：_____ 用法：_____2. 饮食建议：____________________3. 运动建议：____________________4. 复诊时间：____________________四、随访记录1. 随访时间：____________________2. 随访方式：□ 门诊□ 电话3. 体重：____ kg4. 生命体征：- 血压：____ mmHg- 脉搏：____ 次/分钟- 呼吸：____ 次/分钟5. 症状变化：____________________6. 治疗效果评估：____________________7. 并发症：____________________8. 患者心理状况：____________________9. 家庭支持情况：____________________五、下次随访计划1. 预计随访时间：____________________2. 随访方式：____________________3. 需注意的事项：____________________六、医生签名医生签名：____________________签名日期：____________________注：本随访记录表由医护人员负责填写，并根据患者的实际情况进行更新。
出院病人随访登记表
随访对象：所有出院后需院外继续治疗、定期复诊的患者均在随访范围内。
重点管理病人、慢性疾病、需要定期复诊的病人及病情康复较慢的病人为重点随访对象, 随访率要求达到80%以上, 其他病人随访率要求20%以上。
首次随访时间：应根据病人病情和治疗需要而定, 治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访（尽可能在一周内）, 一般需要长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次, 此后至少三个月随访一次。
带内固定材料、植入性材料等出院的专科病人应根据实际需要及时给予专科随访。
出院患者随访记录表
1、一般信息：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
是否同意出院后由责任护士随访：联系电话：
主管医生：责任护士：
入院时间：出院时间：
手术日期：手术名称：
出院诊断：
出院指导内容：
随访计划：□1周□2周□3周□1月□3月□6月□1年□其他
随访方式：□电话□短信□电子邮件□其他：
以上内容出院时填写。
2、随访内容：
项目时间
年月日
年月日
年月日
心理状态及指导
病情（症状、体征及持续时间，功能恢复情况）
指导内容
生活方式（烟酒、运动、用药等情况）
对我院满意度
1、良好；2、一般；3、差
1、良好；2、一般；3、差
1、良好；2、一般；3、差
对我院意见、建议
下次ห้องสมุดไป่ตู้访时间
患者随访记录表
患者随访记录表患者随访是医疗服务中的一个重要环节，通过对患者进行定期或不定期的跟踪访问，了解患者的病情变化、康复情况、治疗效果以及生活质量等方面的信息，以便为患者提供更个性化、更有效的医疗服务，并为医学研究和医疗质量改进提供有价值的数据支持。
一份完整、准确的患者随访记录表对于实现这些目标至关重要。
一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____身份证号：＿____就诊科室：＿____就诊时间：＿____出院时间：＿____诊断结果：＿____二、随访方式1、电话随访这是最常见的随访方式之一。
医护人员通过电话与患者或其家属进行沟通，了解患者的近况。
优点是方便快捷，能够在短时间内获取大量信息；缺点是无法直接观察患者的身体状况。
2、门诊随访患者按照预约时间到门诊进行复查，医生可以对患者进行详细的体格检查、实验室检查等，并根据检查结果调整治疗方案。
这种方式的优点是能够直观地评估患者的病情，但需要患者亲自到医院，可能会给患者带来不便。
3、家庭随访对于一些行动不便或病情较重的患者，医护人员会上门进行随访。
这种方式能够更全面地了解患者的生活环境和家庭支持情况，但需要耗费较多的人力和时间。
三、随访时间1、短期随访通常在患者出院后的 1 2 周内进行，主要了解患者出院后的恢复情况，如伤口愈合、药物不良反应等。
2、中期随访一般在出院后的 1 3 个月进行，重点评估患者的病情控制情况，如症状是否改善、各项检查指标是否正常等。
3、长期随访对于慢性疾病患者或重大疾病患者，需要进行长期随访，时间间隔可以为 3 6 个月或 1 年，主要观察疾病的进展、患者的生存质量以及是否出现并发症等。
四、随访内容1、病情评估询问患者的症状变化，如疼痛是否减轻、咳嗽是否缓解等。
了解患者的体征，如血压、血糖、体温等是否正常。
对于手术患者，要关注伤口的愈合情况。
2、治疗情况了解患者是否按照医嘱进行治疗，包括用药的剂量、频率是否正确，是否按时进行康复训练等。
日间手术随访登记表
是
否
是
否
随访人签名：
满意度调查
您对日间手术模式的就医过程是否满意
您对所接触的医务人员（医、护、麻）的服务态度是否满意
您对医务人员关于您的病情、治疗、风险情况的沟通是否满意
您对医护人员的操作技术是否满意
您对本次手术治疗方案是否满意
您对本次手术治疗效果是否满意
住院号 手术方式 病人电话
术后第 3 天
是
否
日间手术随访登记表
病人信息
姓名
性别
年龄
入院日期
手术日期
手术科室
出院日期
出院诊断
术后身体情况
随访项目
术后第 1 天
手术切口渗血、渗液
是
否
手术切口红、肿、痛
是
否
恶心、呕吐
பைடு நூலகம்
是
否
嗜睡
是
否
眩晕
是
否
头痛
是
否
体温
是
否
排泄
正常
未排 腹泻
是否携带引流管
通畅 不通畅 是
颜色正常 异常
否
离院后依从性
遵从医嘱服药 遵从活动指导
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
正常
未排 腹泻
通畅 不通畅
颜色正常 异常
是
否
是
否
满意 满意 满意 满意 满意 满意
您对日间手术诊疗模式有什么意见和建议
床号 主管医生 亲属电话
术后 1 周
是
否
是
否
是
否
是
否
是
出院患者随访记录表
.
出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责任护士
入院时间出院时间
手术日期手术名称
出院诊断
出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年□其他随访方式：□电话□短信□电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
2、第1次随访医师必须是副主任医师或主任医师
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癫痫随访表
重症癫痫随访表第次随访
（县）编号：（乡）编号：病例编号：
姓名：性别：1=男 2=女
年龄：（周岁）出生年月：年
民族：职业：
身高：厘米体重：公斤
住址：电话：
********************************************************************
一、上次随访时间：年月日
二、癫痫药物名字：剂量：毫克/日
三、近2周是否在同时服用其他抗癫痫药？ 1＝是； 2＝否
如回答“是”，请写出药名和剂量：
四、自上次随访后强直－阵挛发作：次
五、发作与以前比：
1.仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；
2.意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；
3. 意识没有丧失，仅有肢体抽动；
4. 意识丧失和抽搐与以往一样。
六、不良反应：（请在相应的位置打“√”，后面空格填写相应的数字）
医生对不良反应的综合判断： 1＝无；2＝轻度； 3＝中度； 4＝严重
七、医生对患者总体依从性的判断：1=依从性良好； 2=依从性不好
（1）预计剩余药片数：□□；（2）实际剩余药片数：
八、这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何?
1．好一些 2. 没有变化 3. 更差
随访医师：随访日期：年月日。
肿瘤科患者入院随访记录表
肿瘤科患者入院随访记录表
1. 患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 身份证号码：
- 家庭住址：
- 职业：
- 婚姻状况：
- 是否有子女：
- 主要照顾人（若有）：
2. 入院情况
- 入院日期：
- 入院原因：
- 主要症状：
- 既往病史：
- 过敏史：
- 相关检查结果：
- 血常规：
- 生化检查：
- 影像学检查：
- 其他检查：
3. 体格检查
- 体温：
- 脉搏：
- 呼吸频率：
- 血压：
- 身高：
- 体重：
- 体质指数（BMI）：- 皮肤状况：
- 淋巴结肿大：
- 肿瘤部位及大小：- 其他特殊体征：
4. 诊断及治疗方案
- 临床诊断：
- 病理诊断：
- 分期：
- 治疗方案：
- 手术日期及方式：- 化疗方案及周期：- 放疗方案及周期：- 其他辅助治疗：
5. 入院后随访记录- 随访日期：
- 症状变化：
- 体重变化：
- 药物治疗副作用：- 生活质量评估：
- 相关检查及结果：- 其他特殊情况：
6. 随访计划
- 下次随访日期：
- 随访方式：
- 随访内容：
以上是肿瘤科患者入院随访记录表的内容，以便记录患者的基本信息、入院情况、体格检查、诊断及治疗方案、入院后随访记录和随访计划等信息。
根据具体情况填写相关内容，并在每次随访时更新记录。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1规律2间断3不服药□ 1无 2有 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 此次随访分类 □ □ 药物名称1 药物名称1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
用药情况
用法用量 药物名称2 用法用量 用药情况 药物名称3 用法用量 其他药物 用法用量 原因 机构及科别
每日 每日 每日
次 次 次
每次 每次 每次
mg mg mg
用法用量 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量
每日 每日 每日 种类：
次 次 次
每次 每次 每次
mg mg mg
每日
次
每次
mg
胰岛素
用法和用量：
转诊 下次随访日期
原因 机构及科别
随访服务记录表
姓名: 性别:
随访日期 随访方式 病种 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 症状 6心悸胸闷 7鼻衄出血不 止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压 （mmHg） 体重（kg) 体征 体质指数 心 率 其 他 日吸烟量 （支） 日饮酒量 （两） 生活方式指导 运 动 轻 /中 /重 其他： 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显 下降 ／ ／ ／ 足背动脉搏 动 其 他 ／ ／ 次 /周 次 /周 分钟/次 分钟/次 / 1 未触及2 触及 □ 高血压 □/□/□/□/□/□/□/□ 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 其他：
出生年月:
联系电话: 地址:
年 月 日 糖尿病 □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊 2家庭 3电话 □
摄盐情况 （咸淡） 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 ——
主食（克/ 天） 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 空腹血糖值
mmol/L □ □
1规律2间断3不服药□ 1无 2有 □