患者随访记录表
随访记录表
随访记录表
随访记录表通常用于跟踪患者的健康状况，以便医生或医疗保健提供者可以评估治疗效果，确定患者是否需要进一步的治疗或调整治疗方案。
以下是一个简单的随访记录表的示例：
随访记录表模板
日期：__________
一、治疗详情：
1.初始诊断：__________
2.治疗开始日期：__________
3.治疗结束日期：__________
4.当前治疗状况：__________（如继续治疗、已完成治疗、已停止治疗等）
二、随访详情：
1.症状改善/恶化情况：__________（请描述症状的任何变化）
2.是否有副作用或不良反应：__________（如有，请描述）
3.患者的总体状况和感受：__________（如良好、一般、差等）
4.患者的生活习惯和健康状况：__________（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）
5.后续建议或计划：__________（如继续当前治疗、更改治疗方案、进一步检
查等）
医生/医疗保健提供者签名：__________。
患者随访评估记录表
随访日期
药师
原因分析
用药建议
节约总量
节约金额 (元)
节约总金额合计（元) 评估药师签名:
备注:精简类型在以下类型中选项相应的序号: 1、同-种药物重复使周(包括成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该 成分的复方制剂合用) 2药理作用相同的药物重复使用 3，某种药品剂量过大4，某种药品疗程过长5，用药无指征。6联合用药无指征。7其 他可能导致患者损害或患者不再获益的用药。
姓名 当前诊断
随访内容 评估项目
患者随访评估记录表
患者基本信息
年龄
性别
身份证号
上次就诊
随访记录
患者
患者旧问题
药师用药建议执行及改善情况Fra bibliotek新问题
适应证 有效性 安全性 依从性 用药相关检查 生活方式 其他 下一次随访 评估计划
1 随访时间: 2.随访内容:
精简类型
药品名称及 规格
单价(元)
经济效益估算 原用法用量 (日剂量、疗程) 现用法用量 (日剂量、疗程)
肿瘤科患者化疗后随访记录表
化疗时间
化疗反应
支持治疗措施
随访记录
随访时间体重身高源自血压脉搏血常规
肝功能
肾功能
不良反应
恢复情况
医生建议
其他信息
项目
内容
患者自述
家属反馈
医生评价
下次随访时间
请根据实际情况填写以上信息，以便为患者提供更加优质的医疗服务。
肿瘤科患者化疗后随访记录表
为了更好地监测和评估肿瘤科患者化疗后的恢复情况，特制定此随访记录表。通过记录患者的基本信息、化疗情况以及化疗后的身体反应和恢复情况，以便为患者提供更加个性化的治疗方案和护理措施。
基本信息
项目
内容
姓名
性别
年龄
住院号
病历号
联系方式
家庭住址
工作单位
化疗信息
项目
内容
化疗方案
化疗药物
患者随访记录表
1是2否□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
□
1按时2偶尔3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
是否较术前改善
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
术式
1肝动脉栓塞
2下腔静脉滤器
3动静脉狭窄支架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流(内、外)
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化疗
11其它血管栓塞术
12其它腔道扩张成形术
□
□
□
□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
运动
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
结肠癌、直肠癌患者随访服务记录表
呕吐 大便性状改变 反
酸、打嗝 腹胀、腹痛 皮
肤巩膜黄染 黑便、血便、大便
带血
其他：
正力体型 无力体型
恶病质 肠造瘘Βιβλιοθήκη 其他：有无
有
无
普食
半流质 流
质
有
无
用药 情况
药物使用名称 及用法用量
药物不良反应 药物依从性
此次随访分类
有
无
规律 间断 不服药
控制满意
控制不满
意
不良反应
并发症
有
无
规律 间断 不服药
控制满意
控制不满意
不良反应
并发症
有
无
规律 间断 不服药
控制满意
控制不满意
不良反应
并发症
有
无
规律 间断 不服药
控制满意
控制不满意
不良反应
并发症
随访医生意见/签名
县级医疗服务团队诊 疗意见
医师签名：
日期：
医师签名：
日期：
医师签名：
恶病质 肠造瘘
其他：
有
无
有
无
普食
半流质 流
质
有
无
疾病名称：
年月日
门诊 家庭 电话
咳嗽 咯痰 纳差 恶心
呕吐 大便性状改变 反
酸、打嗝 腹胀、腹痛 皮
肤巩膜黄染 黑便、血便、大
便带血
其他：
正力体型 无力体型
恶病质 肠造瘘
其他：
有
无
有
无
普食
半流质 流
质
有
日期：
医师签名：
日期：
无
联系电话：
年月日
(完整版)抑郁症患者随访服务记录表(2023版)
(完整版)抑郁症患者随访服务记录表(2023版)患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：- 紧急联系人：- 与患者关系：随访信息- 随访日期：- 随访方式：- 随访人员：抑郁症状评估主要症状- 低落、沮丧、无喜悦感- 睡眠障碍- 食欲改变- 疲劳或精力不足- 注意力减退或专注困难- 自我价值观的贬低或无价值感- 自杀倾向严重程度评估请根据以下选项选择适当的严重程度：- 无症状- 轻度- 中度- 重度已采取的治疗措施- 药物治疗：- 心理治疗：- 电疗：- 康复锻炼：- 其他：随访结果治疗效果评估- 抑郁症状是否改善？- 是- 否- 患者自我评估症状变化（如果是否，请填写具体症状改变）：是否出现副作用- 是- 否- 如果是，请填写具体的副作用情况：随访建议- 继续当前治疗方案- 调整治疗方案- 增加心理治疗次数- 加强家庭支持- 其他建议：未来随访计划- 下次随访日期：- 随访方式：- 随访人员：---以上为抑郁症患者随访服务记录表(2023版)，请随访人员仔细填写，并将记录妥善保存。
该文档适用于记录抑郁症患者的随访信息，包括患者信息、随访信息、抑郁症状评估、已采取的治疗措施、随访结果、随访建议和未来随访计划等内容。
请根据实际情况填写相应信息，并在下一次随访时更新记录。
随访人员应将记录妥善保存，以便日后参考和评估治疗效果。
患者随访服务记录表
民航社区卫生服务中心慢性病患者随访服务记录表慢病类型：高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□肿瘤□ COPD□其他疾病( )填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
癌症患者出院后随访记录表
癌症患者出院后随访记录表为了确保癌症患者在出院后能够得到良好的康复和持续的关怀，本随访记录表用于记录患者在出院后的健康状况、治疗效果以及生活质量等方面的情况。
本记录表适用于所有癌症患者，包括门诊随访和电话随访。
一、患者基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____ 岁4. 住院号：____________________5. 病历号：____________________6. 联系方式：____________________7. 家庭住址：____________________二、出院诊断1. 疾病名称：____________________2. 病理类型：____________________3. 临床分期：____________________4. 治疗方式：□ 手术□ 化疗□ 放疗□ 靶向治疗□ 免疫治疗三、出院医嘱1. 用药情况：- 药物名称1：_____ 剂量：_____ 用法：_____- 药物名称2：_____ 剂量：_____ 用法：_____- 药物名称3：_____ 剂量：_____ 用法：_____2. 饮食建议：____________________3. 运动建议：____________________4. 复诊时间：____________________四、随访记录1. 随访时间：____________________2. 随访方式：□ 门诊□ 电话3. 体重：____ kg4. 生命体征：- 血压：____ mmHg- 脉搏：____ 次/分钟- 呼吸：____ 次/分钟5. 症状变化：____________________6. 治疗效果评估：____________________7. 并发症：____________________8. 患者心理状况：____________________9. 家庭支持情况：____________________五、下次随访计划1. 预计随访时间：____________________2. 随访方式：____________________3. 需注意的事项：____________________六、医生签名医生签名：____________________签名日期：____________________注：本随访记录表由医护人员负责填写，并根据患者的实际情况进行更新。
高血压患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
其他药物
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次பைடு நூலகம்mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
患者随访记录表
患者随访记录表患者随访是医疗服务中的一个重要环节，通过对患者进行定期或不定期的跟踪访问，了解患者的病情变化、康复情况、治疗效果以及生活质量等方面的信息，以便为患者提供更个性化、更有效的医疗服务，并为医学研究和医疗质量改进提供有价值的数据支持。
一份完整、准确的患者随访记录表对于实现这些目标至关重要。
一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____身份证号：＿____就诊科室：＿____就诊时间：＿____出院时间：＿____诊断结果：＿____二、随访方式1、电话随访这是最常见的随访方式之一。
医护人员通过电话与患者或其家属进行沟通，了解患者的近况。
优点是方便快捷，能够在短时间内获取大量信息；缺点是无法直接观察患者的身体状况。
2、门诊随访患者按照预约时间到门诊进行复查，医生可以对患者进行详细的体格检查、实验室检查等，并根据检查结果调整治疗方案。
这种方式的优点是能够直观地评估患者的病情，但需要患者亲自到医院，可能会给患者带来不便。
3、家庭随访对于一些行动不便或病情较重的患者，医护人员会上门进行随访。
这种方式能够更全面地了解患者的生活环境和家庭支持情况，但需要耗费较多的人力和时间。
三、随访时间1、短期随访通常在患者出院后的 1 2 周内进行，主要了解患者出院后的恢复情况，如伤口愈合、药物不良反应等。
2、中期随访一般在出院后的 1 3 个月进行，重点评估患者的病情控制情况，如症状是否改善、各项检查指标是否正常等。
3、长期随访对于慢性疾病患者或重大疾病患者，需要进行长期随访，时间间隔可以为 3 6 个月或 1 年，主要观察疾病的进展、患者的生存质量以及是否出现并发症等。
四、随访内容1、病情评估询问患者的症状变化，如疼痛是否减轻、咳嗽是否缓解等。
了解患者的体征，如血压、血糖、体温等是否正常。
对于手术患者，要关注伤口的愈合情况。
2、治疗情况了解患者是否按照医嘱进行治疗，包括用药的剂量、频率是否正确，是否按时进行康复训练等。
出院患者随访记录表
下次随访时间
随访人员签名
贵定县中医院出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责任护士
入院时间出院时间
手术日期手术名称
出院诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年 □其他 随访方式：□电话 □短信 □电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
年 月曰
年 月曰
年 月曰
年 月曰
心理状态（好、可 疑抑郁、抑郁等） 及指导
病情（症状体征及 存在的问题）及功 能锻炼情况
指导内容
生活方式指导（吸 烟、运动、饮食、 用药等）
对我院的满意度
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差:
1良好2一般3差:
对我院意见和建议
肿瘤科病人出院后的随访记录表
肿瘤科病人出院后的随访记录表
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 出院日期：
随访信息
- 随访日期：
- 随访方式：
- 随访人员：
- 随访结果：
病情评估
- 症状：
- 体征：
- 化验结果：
- 影像学检查：
- 诊断：
治疗情况
- 手术：
- 手术日期：
- 手术方式：
- 切除范围：
- 化疗：
- 方案：
- 周期：
- 剂量：
- 不良反应：
- 放疗：
- 方案：
- 剂量：
- 不良反应：
生活质量评估- 疼痛评分：
- 恢复情况：
- 心理状态：
- 饮食情况：
随访计划
- 下次随访日期：
- 随访内容：
- 随访方式：
以上为肿瘤科病人出院后的随访记录表的模板，根据具体情况填写相关信息。
请随访人员根据病人的病情和治疗情况，详细记录每次随访的结果和评估，以便为患者提供更好的医疗服务和关怀。
注意保护患者隐私，确保信息的保密性。
出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年□其他
随访方式：□电话□短信□电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
年月日
年月日
年月日
年月日
心理状态（好、可
疑抑郁、抑郁等）
及指导
病情（症状体征及
存在的问题）及功
能锻炼情况
指导内容
生活方式指导（吸
烟、运动、饮食、
用药等）
对我院的满意度
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
对我院意见和建议
下次随访事项
下次随访时间
随访人员签名
心脏病患者随访记录表格模板
心脏病患者随访记录表格模板
随访记录说明
- 日期：填写随访日期。
日期：填写随访日期。
- 随访方式：填写随访方式，例如门诊随访、电话随访、家庭访视等。
随访方式：填写随访方式，例如门诊随访、电话随访、家庭访视等。
- 症状：记录患者在随访期间出现的症状，如胸闷、气短、乏力等。
症状：记录患者在随访期间出现的症状，如胸闷、气短、乏力等。
- 体征：记录患者在随访期间的生理指标，如血压、心率等。
体征：记录患者在随访期间的生理指标，如血压、心率等。
- 心电图：记录患者在随访期间的心电图检查结果。
心电图：记录患者在随访期间的心电图检查结果。
- 实验室检查：记录患者在随访期间的相关实验室检查结果。
实验室检查：记录患者在随访期间的相关实验室检查结果。
- 用药情况：记录患者在随访期间的用药情况，包括药物名称、剂量、使用频次等。
用药情况：记录患者在随访期间的用药情况，
包括药物名称、剂量、使用频次等。
- 随访医生：填写本次随访的医生姓名。
随访医生：填写本次
随访的医生姓名。
请根据实际情况填写上述表格，并详细记录患者的随访信息。
随访记录对于了解患者的病情变化以及疗效评估非常重要，有助于
制定后续治疗方案。
随访过程中请与患者进行充分沟通，对其提出
的问题进行解答，帮助其正确使用药物并遵循医生的建议。
同时，
可以根据患者的具体情况进行必要的健康指导和教育，提醒患者定
期复查和随访。
请注意，该模板仅供参考，实际使用时需根据具体的医疗机构
要求进行调整和完善。
病案出院随访记录表
病案出院随访记录表
该文档的目的是记录病人出院后的随访情况，以便进行有效的追踪和管理。
以下是该记录表的要素和格式。
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 病历号：
- 入院日期：
- 出院日期：
- 住院天数：
出院诊断
请描述病人出院时的诊断结果和疾病情况。
出院治疗方案
请简要描述病人出院后的治疗方案，包括药物、康复计划或其
他医疗建议。
随访情况
随访日期
- 随访日期：
- 随访时间：
主诉
请记录病人随访时提出的主要症状或问题。
体格检查
请对病人进行全面的体格检查，并记录重要的医学指标和体征。
用药情况
请记录病人在随访期间使用的药物、剂量和频率。
康复情况
请记录病人在康复过程中的情况和进展。
血液检查
请记录病人在随访期间进行的任何血液检查，并注明结果。
其他检查
请记录病人在随访期间进行的其他任何检查，并注明结果。
随访结论
请简要总结病人的随访情况，并提出任何必要的建议或进一步的治疗。
签名和日期
请记录医生的签名和随访记录的日期。
以上是《病案出院随访记录表》的内容要点和格式。
请根据实际情况填写相关信息，并在每次随访后及时更新记录。
这将有助于提供连续和有效的医疗护理，确保病人的康复进展可被准确评估和监测。
出院患者随访记录表
.
出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责任护士
入院时间出院时间
手术日期手术名称
出院诊断
出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年□其他随访方式：□电话□短信□电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
2、第1次随访医师必须是副主任医师或主任医师
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1肝动脉栓塞
2下腔静脉滤器
3动静脉狭窄支架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流(内、外)
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化疗
11其它血管栓塞术
12其它腔道扩张成形术
□
□
□
□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
□
1完全2部分3停
□
检查
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
CT
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
其它
下次随访日期
随访医生签名
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
4免疫治疗 □
5中医药治疗 □
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)
1是 2 否□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是 2 否□
是否后续治疗
1是 2 否□
是否后续治疗
1是 2 否□
是否后续治疗
1是 2 否□
1手术切除 □
2全身化疗 □
3外院介入 □
半侧肢体□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重(kg)
心率(次/分)
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运 动
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
心理调整
1良好 2一般 3差
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
是否较术前改善
1是 2 否□
1是 2 否□
1是 2 否□
1是 2 否□
状
1无症2 耳鸣
3头晕4头痛
5右侧肢体无力
6左侧肢体无力
7右侧感觉障碍
8左侧感觉障碍
9吞咽困难
10共济失调
11视物不清
12言语不利
13记忆力下降
14小便失禁
15口角歪斜
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
是否出现术前症状
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检验
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖(mmol/L)
下次随访日期
心率(次/分)
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运 动
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
1多2适度3少 4无
□
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
是否出现术前症状
1是 2 否□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
程度 1轻 2中 3重
4比术前更严重□
定位：上肢□
下肢 □
半侧肢体□
定位：上肢□
下肢 □
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
服药情况
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检验
是否复查
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
1按时 2偶尔 3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)
心 率
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运 动
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
随访医生签名
脑血管介入患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
是否较术前改善
1是 2 否□
1是 2 否□
1是 2 否□
1是 2 否□
症
冠心病患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
1门诊 2家庭 3电话□
症
状
1无症状
2心慌
3胸口闷痛
4心绞痛
5呼吸困难
6心悸胸闷
7喘憋
8不能平卧
9下肢水肿
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