冠心病随访表

用法
用 药
药物名称2
情 况
用法
药物名称2
用法
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
非特殊治疗
1无2外科手术治疗3介入治疗 4起搏器
康复治疗的 1无 2按摩 3针灸 4运动 方式 训练 5其他方式
1限盐2减少吸烟量或戒烟3减
非药物治疗 措施
少饮酒量或戒酒4减少膳食脂 肪5减轻体重6有规律体育运 动7放松精神8心理指导9未采
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年月日 年月日 年月日 年月日
取措施
此次随访分 1控制满意 2控制不满意 3不
类
良反应 4并发症
本次随访建议
下次随访时间
随访医生签名
年月日 年月 日 年月 日 年月 日
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Leabharlann Baidu
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姓名：
冠心病患者随访记录表
编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式 1门诊 2家庭 3电话 4其他
1无症状2胸痛3胸闷4心悸5肩
目前症状 背部位放射性疼痛6上腹痛7
心动过速或过缓
身高
体重
体 征
体质指数
血压值
心率值
吸烟情况（支/天）
生
活
饮酒情况（两/天）
行 为
运动频率（次/周）
每次持续时间分钟/次
药物名称1