中医师带徒跟师笔记

钱林珍，女，63 岁，纳呆，右胁不适，全身乏力，下肢发软，夜寐不安，大便1-2 日一行，质正常，舌暗红，苔薄白，脉细弱。

血常规示：WBC:2.9*109/L ，HB ：105g/L ，PLT:41*109/L 。

绵茵陈15g炙甘草5g蒲公英30g炙升麻10g连翘10g炒当归10g乌贼骨30g茯神20g炒白芍15g川芎10g炒苍术10g生山药30g仙鹤草50g生鸡金12g炒枳壳10g延胡索10g体会：老师选用清化治中汤加减，舒利肝胆，调和肝胃，清化湿热。

本方以茵陈、连翘、蒲公英疏肝利胆，清化湿热；枳壳理气消胀。

泄湿和胃；芍药、甘草酸甘化阴。

一则柔肝止痛．一则可防温燥药伤阴耗津之弊。

全方共奏疏利肝胆、调和肝胃、清化湿热之功，达到治理中焦病证的目的。

患者三系减少，炒当归，川芎，炒苍术，升麻可养血健脾，仙鹤草有提升血小板的功效。

此方阴虚火旺、血虚津亏者慎用。

加减法：泛酸呕苦痛甚舍以左金丸、金铃子散、失笑散。

恶心呕吐加半夏l0g、陈皮l0g 或代赭石（先下）30g~ 60g、姜竹茹l0g．发热便秘、苔黄脉实合大柴胡汤、承气汤类。

久病气虚加人参（一般用党参l0g ～15g）、黄芪l0g~15g 、白术l0g，减去茵陈、郁金，营血不足加当归l0g、杞子10g，去苏梗、厚朴。

跟师学员：马妹妹，女，57 岁，双足踝肿胀，右下肢红疹，否认三高病史，形体肥胖，腰背酸痛，有腰椎间盘突出病史，食纳可，大便日一次，质正常，舌胖大，暗红，苔薄白腻，脉细弦。

黄芪30g桂枝6g桑白皮10g冬瓜皮30g防己10g生白术20g大腹皮10g丹参30g茯苓20g泽泻30g陈皮10g蒲公英30g杜仲10g猪苓10g体会：本方为五苓散合防己黄芪汤合五皮饮加减。

云苓、桂枝、泽泻、白术、猪苓五味中药合成五苓散，温阳化气，利便解表。

而“防己黄芪汤”益气祛风，健脾利水。

蒲公英清化湿热，杜仲补肝肾强筋骨。

运用：1．本方治疗风水、风湿属于表虚证的常用方剂。

以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为证治要点。

2．若兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白芍以柔肝理脾；喘者，为肺气不宣，宜加麻黄少许以宣肺散邪；水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水消肿；冲气上逆者，宜加桂枝以温中降冲。

3．适用于慢性肾小球肾炎、心脏性水肿、风湿性关节炎等属表虚湿盛者。

跟师学员：吴锦球，女，46 岁，脐周腹痛，大便一日数行或数日不行，腹痛与大便无明显关系，月经年后间隔三月方至，量少，年前周期正常，舌苔薄白，舌质淡红，脉濡。

柴胡6g炙甘草3g僵蚕10g生枳实10g白芍30g厚朴10g失笑散10g广木香6g当归10g半夏10g炒陈皮10g川芎10g体会：此次又选用了柴胡疏肝散加减。

本方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。

脾胃居于中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现肝胃不和的一系列症候。

因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃使之脾胃功能恢复。

方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用；川芎行气开郁，活血止痛；厚朴、半夏以宽胸畅通宣泄郁气；木香、陈皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症。

诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。

现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作用，有镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。

柴胡主含皂甙及挥发油，有镇静和镇痛作用，并有抗炎、利胆作用。

香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痛阈，有镇痛作用及健胃，驱除消化道积气的作用。

甘草可缓解胃及肠管痉挛，有抗炎、抗变态反应作用。

易激动，失眠，健忘加夜交藤15g，酸枣仁20g ，珍珠母25g；便秘加大麻仁15g，腹泻加附子、诃子、苍术各10g；恶心呕吐加姜汁、竹茹各20g，旋覆花（包）、藿香各10g ；纳差加焦三仙各10g；腹痛甚加延胡索、郁金各10g；脾胃虚弱加党参、山药、白术各12g ；脾湿困中加白扁豆、薏苡仁各20g 。

跟师学员：孙凤英，女，53岁，中脘胀滞一月，伴发热感，B 超示：脂肪肝，肝囊肿，胃镜示：糜烂性胃炎，HP+，因“多发子宫肌瘤”行“子宫全切术” 十八年，口干口苦，乏力，泛酸，中脘胀滞不适，嗳气頻作，纳呆，大便正常，夜寐可，颈肩酸痛，手指酸痛，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。

柴胡10g生甘草5g蒲公英30g白芨10g炒黄芩10g厚朴10g乌贼骨30g徐长卿10g 制半夏10g生赤芍10g炒苍术30g砂仁5g干姜6g生鸡金12g党参10g体会：老师以小柴胡汤加味治之。

小柴胡汤为治少阳病之主方。

凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。

方中药物可分三组：一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、干姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内传之路。

诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，枢机自利。

使用小柴胡汤还须注意以下三点：一是本方主要作用在于柴胡，必须重用。

《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。

”其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。

二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主脉，“但见一证便是，不必悉具”。

三是本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。

跟师学员：沈常燕，女，38岁，腰酸，B 超示：左肾积水，左肾结石，有尿路感染病史，近日尿频，尿急明显，带下色黄质粘，纳可，大便日一次，质粘臭秽，舌胖偏红，苔腻，脉细弱。

萹蓄草15g六一散15g薏苡仁30g川牛膝20g瞿麦30g炒苍术20g浙贝母10g蛇舌草30g小石苇30g蒲公英30g杏桃仁10g金钱草30g生鸡金12g白茅根30g体会：泌尿系结石的传统治则有“留者攻之,坚者削之,积者行之,结者散之” 和“诸淋家不可发汗”的原则。

随着人们治疗泌尿系结石的研究不断深入和发展,治疗方面也增加了不少新的内容,主要有清热利湿排法、壮腰健肾法、温肾利水法、益气法、养阴法、理气行滞法、活血化瘀法、缓急止痛法和针灸疗法等。

清热利湿法以清热祛湿通淋排石为主，采用八正散加减（金钱草、海金砂、鸡内金、白茅根、石韦、冬葵子、扁蓄、瞿麦、滑石、木通等）治疗本病，总有效率91.7%。

跟师学员：张禹门，男，83 岁。

有慢性气管炎病史30+年，平时咳嗽反复发作，咳嗽阵作，喉间有痰，痰吐不畅，痰色白粘，近来咳嗽较剧，爬楼梯时气喘，查胸片示：右上肺条索状高密度影，心影增大。

口干口腻，舌胖大，苔腻，脉濡数。

听诊：两肺底可闻及明显湿罗音，右肺明显，老师拟方如下：麻黄6g生甘草5g地龙10g紫苏子10g杏桃仁10g瓜蒌皮10g鱼腥草30g 莱菔子30g桑白皮10g浙贝母10g茯苓20g白芥子10g山萸肉10g体会：此患者为老年男性，病久中虚，运化失常，每致停食生湿，湿聚成痰，痰涌气滞，肺失肃降，故见咳嗽喘逆，痰多胸闷，食少脘痞等症。

老师此次所拟方剂，既有三子养亲汤、又有三拗汤。

三子养亲汤可降气快膈，化痰消食。

三拗汤宣肺解表，止咳平喘。

浙贝母，瓜蒌皮，鱼腥草化痰止咳，山萸肉补肾纳气平喘。

跟师学员：跟师学员：瞿锦芳，女， 44 岁，乏力，遇事后心悸心慌，心有晃动感，颈间 酸痛，眉棱疼痛，有多发性子宫肌瘤史，夜寐不安，面部褐班，舌胖， 质暗红，苔薄白，脉细弱。

生黄芪 20g 炙甘草 5g 酸枣仁 20g 丹参 30g 党参 10g 炒当归 10g 柏子仁 10g 浙贝母 15g 白芍 30g茯神 20g 柴胡 10g 山慈菇 20g 合欢皮 30g生牡蛎 30g生姜 3 片大枣 4 颗体会：归脾汤方中四君子汤补气健脾，使脾胃强健、则气血自出、气 能统血为主药；当归补血汤补气生血、使气固血充，为辅药；酸枣仁， 茯神养心安神，生姜、大枣调和营卫，为使药。

诸药合用，共凑益气 健脾、补血养心之效。

归脾汤现代临床常用于血小板减少性紫癜、神 经衰弱、脑外伤综合征、子宫功能性出血等属于心脾血虚者。

1．用于心脾两虚的心悸、失眠；对于脾虚血少的血证，可加入阿胶、首乌、 鹿角霜等补血、止血药同用。

2．月经后期，色淡量少，或停经再生， 淋沥不断，以及月经过多，伴有头晕、心悸、体倦等心脾两虚见症， 可用本方治疗。

3．可用于久病体虚遗精、盗汗、自汗、脏躁等证。

浙 贝母，山慈菇，牡蛎可消肿散结，可治疗乳腺小叶增生，子宫肌瘤， 甲状腺结节邵月明，女，63 岁。

有高血压病史十余年，胸闷气短数日，伴失眠，双下肢水肿、乏力。

舌淡。

边有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。

茯苓20g猪苓10g芍药20g夜交藤30g白术10g桂枝10g黄芪30g香附10g泽泻20g丹参20g防己10g柴胡10g川芎10g炒枳壳10g体会：此患者水肿，选用了五苓散加味。

五苓散一方源自《伤寒论》由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5 味药组成。

五苓散的作用可归纳为内通三焦水道，外达皮肤腠理，通阳化气，行水散湿。

适用于外感风寒、内停水饮所致的发热头痛，烦渴饮水，小便不利等；或水湿停聚所致的水肿，身重，小便不畅及心悸、吐涎沫而头眩等症。

可用于现代医学的各种疾病如急慢性肾炎、肾病综合征、尿潴留、高血压性肾病、糖尿病性肾病、泌尿系结石、结核性胸水、肝硬化腹水、心包积液、脑积水、脑水肿、迷路水肿、呕吐、急慢性肠炎、肝胆疾病及酒精中毒性肝损伤、头痛、三叉神经痛及偏头痛等，心力衰竭、高脂血症、高血压、糖尿病等亦可辨证用之。

因此，无论何种水液代谢失常的疾病，只要符合五苓散证病机者，都可以考虑用五苓散治疗。

跟师学员：宁瑾瑜，女，34 岁，盆腔炎，白带量多色黄绸，月经正常，左侧少腹部疼痛，病情反复5~6 年，眠佳，纳可，苔薄，脉细柴胡10g 枳实10g 赤白芍10g黄柏10g苍白术10g薏苡仁15g川怀牛膝15g椿根皮30g香附10g 炙甘草5g生山药30g茯苓15g泽泻10g体会：脉证合参，此患者当辩证为祖国医学“腹痛”之范畴。

证属下焦湿热。

此次选用了四妙丸加味。

四妙丸由苍术，牛膝，黄柏（盐炒），薏苡仁，以上四味，粉碎成细粉，过筛，混匀，用水泛丸，约得750g,干燥，即得，黄柏对许多革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有效，并能抑制真菌。

黄柏有效成分黄柏碱对原发性新月体性抗肾小球基底膜GBM）肾炎有效。

薏苡仁有效成分薏苡素有较好的解热作用，怀牛膝有明显的抗炎消肿作用。

薏苡仁、怀牛膝有镇痛作用，苍术、薏苡仁有镇静作用。