休克的救护流程
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5.快速建立两条或两条以上静脉通道 及时补充有效循环血 容量 ，一条选择大静脉快速输液监测中心静脉压，另一条 选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制 滴速的药物。过敏性休克立即停用药物，清除过敏原，遵医 嘱。立即皮下注射肾上腺素1毫克。
2020/4/15
9
6.药物使用 遵医嘱给予镇痛药，有创伤或剧烈疼痛时 给予镇痛剂，如吗啡5-10mg肌肉注射或静脉注射，有严重 颅脑外伤，呼吸困难，急腹症病人诊断未明确者禁用，强 心药，血管活性药物，抗生素等，严格执行查对制度，以 保证用药准确无误；均匀地滴注血管活性药物，以维持血 压的稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降；扩血 管药物必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降； 若患者四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩 剂来升压，以防引起急性肾衰竭；严防血管收缩剂外渗， 导致组织坏死。
3.体位 宜采取平卧位或中凹卧位，即头胸部与下肢均抬高30°
，抬高头胸部有利于膈肌活动，增加肺活量，使呼吸运动更接
近于生理状态。抬高下肢有利于增加静脉回心血量，从而增加
循环血容量。保证重要器官的血液供应。
2020/4/15
15
4.保暖 如盖被
5.氧疗 休克病人均有不同程度的缺氧，应尽早给予氧疗，一般 可采用鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6L/min。
情已发展致弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难·脉速·烦 躁·发绀，一般的吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发呼吸窘迫综合症。
2020/4/15
6
休 克 类 型 的 判 断：
1. 低血容量性休克 中心静脉压降低。 有晕厥史且血红蛋白进行性下降 应考虑失血性休克；有明确呕吐，腹泻史，失液量大或有急腹症合并休克者 应考虑低血容量性休克。
2020/4/15
4
· 休克的 分 类
根据病程发展分为两个阶段：休克代偿期和休克抑制期 （一）休克代偿期-休克早期：由于机体对有效循环血容量的减少早期有相应的 代偿能力，病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。
临床表现为： 1.神志清楚，精神紧张伴有轻度兴奋或烦躁不安； 2.口渴，面色苍白，四肢湿冷，口唇或四肢末梢轻度发绀； 3.血压正常，脉搏快·弱，脉压差较小。 4.呼吸深而快；尿量较少； 5.眼底动脉痉挛。此时，如处理及时、得当，休克可较快得到纠正。否则， 病情继续发展，进入休克抑制期。
医护人员做好工作。
2020/4/15
17
休克 的 预防
对容易造成休克的疾病，需加强护理，采取有效措施防止休克
的发生。1.对创伤病人要尽快止痛、止血及骨折固定，搬动病
人时保持体位平稳，不使身体变动过大，防止机体继续损伤；
2.急性失血、失液较多的病人，宜争取尽早输液扩容，可穿抗
休克裤，充气后能促进下肢静脉血回流，增加回心血量；3.使
(4)血压与脉压差：血压下降，脉压差减小，提示病情严重；血压 回升或血压虽低但脉搏有力，脉压由小变大，提示病情好转。
2020/4/15
12
(5)呼吸：观察呼吸的次数，有无节律的变化，呼吸增速、变浅、
不规则，说明病情恶化；呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下，
是病情危重的表现。
(6)尿量观察：当休克患者血压下降时，可引起肾动脉血压下降而
5. 过敏性休克
中心静脉压可正常。 有接触过敏药物或其他过敏物
质202的0/4/病15 史及过敏表现。
7
急救护理措施:
1.迅速对伤者做出初步的伤情估计，通知医生。
2体位 就地抢救，避免过多搬动，安置患者于休克卧位。保持 呼吸道通畅 ，头偏向一侧，迅速处理呼吸道阻塞，取出口腔内义 齿、血块等异物，及时吸痰。对神志不清者要防止舌后坠窒息情况 ，必要时行气管插管或气管切开。
用青霉素，普鲁卡因，碘造影剂及破伤风抗毒素等药物时，按
常规先做皮肤过敏试验，同时准备好抢救药物，皮试结果为阴
性方可使用；4.严重感染时，按医嘱及时留取血、尿或感染灶
部位的标本，行涂片或培养检查，有助于医生根据药物敏感试
验结果选择足量有效的抗生素，尽快控制感染，防止休克的发
生。
2020/4/15
18
2020/4/15
休克的救护流程
2020/4/15
1
概念
休克是由多种致病因素引起的以循环障碍为 主
要特征的急性循环功能衰竭。由于循环障碍，导
致维持生命的重要器官/组织的血液灌注不足，从
而在临床上出现一系列的症状和体征，称为休克。
2020/4/15
2
NO.5/神经性休克 NO.4/过敏性休克
NO.1/低血容量休克
休克 分类
(2)皮肤色泽和肢端温度：反映体表灌注的情况，若皮肤苍白湿冷 ，提示病情加重；若皮肤出现出血点和淤斑，提示进入DIC【弥漫性血 管凝血】阶段；若四肢温暖、红润、干燥，表示休克好转。
(3)脉搏：注意脉搏的速率、节律和强度。若脉律加速且细弱，为 病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强，脉律转为正常，提示病情好转。
直接影响肾的血液灌注，发生急性肾衰竭。因此，应严密观察每小时
尿量的变化，若每小时尿量少于30ml提示循环血量不足，而肾功能并
未受到损害，应加快输液速度；若每小时尿量大于30ml，提示休克好
转。
(7)中心静脉压(CVP)：反映出患者的血容量、心功能和血管张力
的综合状况。若血压降低，CVP小于5cmH2O(0.49kPa)，表示血容量不
3.氧气吸入 高浓度给氧，氧流量6-8L/min，缺氧严重者，可 通过面罩给氧或人工辅助呼吸。吸氧可保证全身各脏器有足够的氧 供，纠正组织细胞缺氧，维持各脏器功能。
2020/4/15
8
4.立即止血，对失血性休克病人，及时有效的控制活动性出 血，外出血可采用局部加压包扎，大血管临时结扎，应用止 血带和手术清创等方法止血，脏器破裂出血，应快速做好手 术前准备，在抢救休克的同时手术止血。
2020/4/15
10
7.注意保暖 如盖被、低温电热毯，但不宜用热水袋加温，以 免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克. 8·及时收集血，尿，痰，脓，脑脊液等标本送检. 9.监测肝肾功能.
2020/4/15
11
10.密切观察病人生命体征变化 (1)意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况。观察患者是
否有神志淡漠、烦躁等。若患者由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若 经治疗后神志清楚，示脑循环改善。
19
2020/4/15
5
（二）休克抑制期-休克期 临床表现为：. 1.神志淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷； 2.全身皮肤、粘膜明显发绀，紫斑出现，四肢冰冷，冷汗淋漓； 3.体温不升； 4.脉搏细弱，血压低或测不到； 5.尿量减少甚至无尿； 6.呼吸衰竭； 7.全身有出血倾向； 8.视网膜出血或水肿。若皮肤，粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病
6.输液 输液速度应根据病情灵活掌握，一般成人60-80滴/分 为 宜，老年人或有心肺疾病患者速度不宜过快，避免发生急性肺 水肿。
7.记出入量 准确记录24小时出入液体量，放置导尿管。
2020/4/15
16
心理护理
• 休克病人的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效应，如害怕、 恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。
2020/4/15
14
休克病人的基础护理
1.病房 将病人安置在抢救室或单间病房，保持通风良好，空气 新鲜，室温22度-28度，湿度70%，定时室内消毒，减少探视， 避免院内感染。
2.护理 设专人护理，保持室内安静，建立危重症特别护理记录 ，认真观察并记录病情变化及用药情况。对谵妄，烦躁，意识 障碍的病人，应给予适当约束加用床档，以防坠床发生意外。
• 护士要选择适当的语言来安慰病人，耐心解释有关病情变化，以稳定病人情 绪，减轻病人痛苦。护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止要轻巧而
文雅，工作要稳重而有秩序，以影响病人心理，使其镇定并增强信心。
• 做好病人亲友或陪伴人员的安慰工作，劝导他们不要在病人面前表现出情绪 波动而干扰病人心绪的宁静。并指导他们一些简单的生活护理技术，以配合
足；CVP大于15cmH2O(1.47kPa)，则提示心功能不全；CVP大于
20cmH2O(1.96kPa)，提示有充血性心力衰竭。
(8)动脉血气分析：是判断肺功能的基本指标。严密观察是否有血
氧分压下降或二氧化碳分压升高，警惕ARDS的发生。
2020/4/15
13
11.做好护理记录，加强基础护理及专业护理.
2. 心源性休克
中心静脉压升高 。存在各种心脏病，有劲静脉怒张
，心音低，肝肿大，或心电图，超声波及X线检查有相应改变者，应考虑心源
性休克。
3 . 感染性休克
中心静脉压可高可低。有感染史或感染病灶，白细胞
计数及中性粒细胞常增多或出现中毒性颗粒。
4. 神经源性休克 原因可解释者。
中心静脉压可正常。常因剧痛，麻醉引起，又无其他
失血性/烧伤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/创伤性休克
/NO.2感染性休克
2020/4/15
NO.3/心源性休克
3
休克典型的 临床表现：
神志烦躁，表情淡漠，面色苍白或发绀，皮肤湿 冷，脉搏细速，呼吸急促，血压下降，尿量减少 以及酸中毒和电解质紊乱等，一经确认，立即采 取有效措施积极救治。尽快恢复有效循环血量， 改善微循环；纠正代谢紊乱；维护重要脏器功能 ；进行对因治疗并根据病情变化做相应处理。
2020/4/15
9
6.药物使用 遵医嘱给予镇痛药，有创伤或剧烈疼痛时 给予镇痛剂，如吗啡5-10mg肌肉注射或静脉注射，有严重 颅脑外伤，呼吸困难，急腹症病人诊断未明确者禁用，强 心药，血管活性药物，抗生素等，严格执行查对制度，以 保证用药准确无误；均匀地滴注血管活性药物，以维持血 压的稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降；扩血 管药物必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降； 若患者四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩 剂来升压，以防引起急性肾衰竭；严防血管收缩剂外渗， 导致组织坏死。
3.体位 宜采取平卧位或中凹卧位，即头胸部与下肢均抬高30°
，抬高头胸部有利于膈肌活动，增加肺活量，使呼吸运动更接
近于生理状态。抬高下肢有利于增加静脉回心血量，从而增加
循环血容量。保证重要器官的血液供应。
2020/4/15
15
4.保暖 如盖被
5.氧疗 休克病人均有不同程度的缺氧，应尽早给予氧疗，一般 可采用鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6L/min。
情已发展致弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难·脉速·烦 躁·发绀，一般的吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发呼吸窘迫综合症。
2020/4/15
6
休 克 类 型 的 判 断：
1. 低血容量性休克 中心静脉压降低。 有晕厥史且血红蛋白进行性下降 应考虑失血性休克；有明确呕吐，腹泻史，失液量大或有急腹症合并休克者 应考虑低血容量性休克。
2020/4/15
4
· 休克的 分 类
根据病程发展分为两个阶段：休克代偿期和休克抑制期 （一）休克代偿期-休克早期：由于机体对有效循环血容量的减少早期有相应的 代偿能力，病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。
临床表现为： 1.神志清楚，精神紧张伴有轻度兴奋或烦躁不安； 2.口渴，面色苍白，四肢湿冷，口唇或四肢末梢轻度发绀； 3.血压正常，脉搏快·弱，脉压差较小。 4.呼吸深而快；尿量较少； 5.眼底动脉痉挛。此时，如处理及时、得当，休克可较快得到纠正。否则， 病情继续发展，进入休克抑制期。
医护人员做好工作。
2020/4/15
17
休克 的 预防
对容易造成休克的疾病，需加强护理，采取有效措施防止休克
的发生。1.对创伤病人要尽快止痛、止血及骨折固定，搬动病
人时保持体位平稳，不使身体变动过大，防止机体继续损伤；
2.急性失血、失液较多的病人，宜争取尽早输液扩容，可穿抗
休克裤，充气后能促进下肢静脉血回流，增加回心血量；3.使
(4)血压与脉压差：血压下降，脉压差减小，提示病情严重；血压 回升或血压虽低但脉搏有力，脉压由小变大，提示病情好转。
2020/4/15
12
(5)呼吸：观察呼吸的次数，有无节律的变化，呼吸增速、变浅、
不规则，说明病情恶化；呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下，
是病情危重的表现。
(6)尿量观察：当休克患者血压下降时，可引起肾动脉血压下降而
5. 过敏性休克
中心静脉压可正常。 有接触过敏药物或其他过敏物
质202的0/4/病15 史及过敏表现。
7
急救护理措施:
1.迅速对伤者做出初步的伤情估计，通知医生。
2体位 就地抢救，避免过多搬动，安置患者于休克卧位。保持 呼吸道通畅 ，头偏向一侧，迅速处理呼吸道阻塞，取出口腔内义 齿、血块等异物，及时吸痰。对神志不清者要防止舌后坠窒息情况 ，必要时行气管插管或气管切开。
用青霉素，普鲁卡因，碘造影剂及破伤风抗毒素等药物时，按
常规先做皮肤过敏试验，同时准备好抢救药物，皮试结果为阴
性方可使用；4.严重感染时，按医嘱及时留取血、尿或感染灶
部位的标本，行涂片或培养检查，有助于医生根据药物敏感试
验结果选择足量有效的抗生素，尽快控制感染，防止休克的发
生。
2020/4/15
18
2020/4/15
休克的救护流程
2020/4/15
1
概念
休克是由多种致病因素引起的以循环障碍为 主
要特征的急性循环功能衰竭。由于循环障碍，导
致维持生命的重要器官/组织的血液灌注不足，从
而在临床上出现一系列的症状和体征，称为休克。
2020/4/15
2
NO.5/神经性休克 NO.4/过敏性休克
NO.1/低血容量休克
休克 分类
(2)皮肤色泽和肢端温度：反映体表灌注的情况，若皮肤苍白湿冷 ，提示病情加重；若皮肤出现出血点和淤斑，提示进入DIC【弥漫性血 管凝血】阶段；若四肢温暖、红润、干燥，表示休克好转。
(3)脉搏：注意脉搏的速率、节律和强度。若脉律加速且细弱，为 病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强，脉律转为正常，提示病情好转。
直接影响肾的血液灌注，发生急性肾衰竭。因此，应严密观察每小时
尿量的变化，若每小时尿量少于30ml提示循环血量不足，而肾功能并
未受到损害，应加快输液速度；若每小时尿量大于30ml，提示休克好
转。
(7)中心静脉压(CVP)：反映出患者的血容量、心功能和血管张力
的综合状况。若血压降低，CVP小于5cmH2O(0.49kPa)，表示血容量不
3.氧气吸入 高浓度给氧，氧流量6-8L/min，缺氧严重者，可 通过面罩给氧或人工辅助呼吸。吸氧可保证全身各脏器有足够的氧 供，纠正组织细胞缺氧，维持各脏器功能。
2020/4/15
8
4.立即止血，对失血性休克病人，及时有效的控制活动性出 血，外出血可采用局部加压包扎，大血管临时结扎，应用止 血带和手术清创等方法止血，脏器破裂出血，应快速做好手 术前准备，在抢救休克的同时手术止血。
2020/4/15
10
7.注意保暖 如盖被、低温电热毯，但不宜用热水袋加温，以 免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克. 8·及时收集血，尿，痰，脓，脑脊液等标本送检. 9.监测肝肾功能.
2020/4/15
11
10.密切观察病人生命体征变化 (1)意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况。观察患者是
否有神志淡漠、烦躁等。若患者由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若 经治疗后神志清楚，示脑循环改善。
19
2020/4/15
5
（二）休克抑制期-休克期 临床表现为：. 1.神志淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷； 2.全身皮肤、粘膜明显发绀，紫斑出现，四肢冰冷，冷汗淋漓； 3.体温不升； 4.脉搏细弱，血压低或测不到； 5.尿量减少甚至无尿； 6.呼吸衰竭； 7.全身有出血倾向； 8.视网膜出血或水肿。若皮肤，粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病
6.输液 输液速度应根据病情灵活掌握，一般成人60-80滴/分 为 宜，老年人或有心肺疾病患者速度不宜过快，避免发生急性肺 水肿。
7.记出入量 准确记录24小时出入液体量，放置导尿管。
2020/4/15
16
心理护理
• 休克病人的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效应，如害怕、 恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。
2020/4/15
14
休克病人的基础护理
1.病房 将病人安置在抢救室或单间病房，保持通风良好，空气 新鲜，室温22度-28度，湿度70%，定时室内消毒，减少探视， 避免院内感染。
2.护理 设专人护理，保持室内安静，建立危重症特别护理记录 ，认真观察并记录病情变化及用药情况。对谵妄，烦躁，意识 障碍的病人，应给予适当约束加用床档，以防坠床发生意外。
• 护士要选择适当的语言来安慰病人，耐心解释有关病情变化，以稳定病人情 绪，减轻病人痛苦。护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止要轻巧而
文雅，工作要稳重而有秩序，以影响病人心理，使其镇定并增强信心。
• 做好病人亲友或陪伴人员的安慰工作，劝导他们不要在病人面前表现出情绪 波动而干扰病人心绪的宁静。并指导他们一些简单的生活护理技术，以配合
足；CVP大于15cmH2O(1.47kPa)，则提示心功能不全；CVP大于
20cmH2O(1.96kPa)，提示有充血性心力衰竭。
(8)动脉血气分析：是判断肺功能的基本指标。严密观察是否有血
氧分压下降或二氧化碳分压升高，警惕ARDS的发生。
2020/4/15
13
11.做好护理记录，加强基础护理及专业护理.
2. 心源性休克
中心静脉压升高 。存在各种心脏病，有劲静脉怒张
，心音低，肝肿大，或心电图，超声波及X线检查有相应改变者，应考虑心源
性休克。
3 . 感染性休克
中心静脉压可高可低。有感染史或感染病灶，白细胞
计数及中性粒细胞常增多或出现中毒性颗粒。
4. 神经源性休克 原因可解释者。
中心静脉压可正常。常因剧痛，麻醉引起，又无其他
失血性/烧伤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/创伤性休克
/NO.2感染性休克
2020/4/15
NO.3/心源性休克
3
休克典型的 临床表现：
神志烦躁，表情淡漠，面色苍白或发绀，皮肤湿 冷，脉搏细速，呼吸急促，血压下降，尿量减少 以及酸中毒和电解质紊乱等，一经确认，立即采 取有效措施积极救治。尽快恢复有效循环血量， 改善微循环；纠正代谢紊乱；维护重要脏器功能 ；进行对因治疗并根据病情变化做相应处理。