2014年手术室医院医院感染控制质量目标考核
手术室医院感染控制质量考核评分细则 文档
一处不合要求扣5分
一处不合要求扣5分
一处不合要求扣3分
一处不合要求扣3分
一处不合要求扣3分
一处不合要求扣2分
一处不和要求扣3分
一人不合要求扣2分
（三）医
疗
废
物
垃圾分类处置，手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，锐器放入防渗漏容器内，封闭运送，无害化处理，交接记录完善
10分
一处不和要求扣5分
3.刷手间安置非手触式水龙头，洗手刷应一用一灭菌，外科手消毒方法正确规范
4.按要求每季度进行环境卫生学监测（包括空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
10分
5分
无制度扣5分，一处不合要求扣2分
一项未做扣2分
（二）
消
毒
隔
离
要
求
1.手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。麻醉用具应定期清洁消毒，接触病人的用品应一用一消毒。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
手术室医院感染控制质量考核评分细则
检查日期评分：
项目
检查标准
分值
考核细则
扣分
（ห้องสมุดไป่ตู้）
基
本
要
求
1.科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，医院感染管理工作手册项目规范填写齐全2.布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分区合理规范，每一手术间限置一张手术台
合计
2.严格限制手术室内人员数量、手术间每日消毒，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，医务人员严格遵守无菌技术操作规程和隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时，应及时更换，进入无菌区戴口罩。
2014年第一季度医院感染管理质量考核记录
2014年第一季度医院感染管理质量考核记录本季度院感办每星期不定期考核临床各科室，现将各科室存在的主要问题汇总如下：内一科：881、医疗废物混入生活垃圾：护士办公室黑色袋内装有抽血棉签；-52、未配备干手纸巾；-33、碘伏、手消未标开启时间；-24、在抗生素联合用药方面:有二例病人以治疗性三联使用为主-2内二科：871、医疗废物混入生活垃圾：输液袋丢入黑色垃圾袋内；-52、未配备干手纸巾；碘伏、手消未标开启时间；-53.在抗生素联合用药方面:有三例病人以治疗性三联使用为主-3内三科：911、损伤性废物同感染性废物未分离：输液器针头未分离放入锐器盒；-52、碘伏、手消未标开启时间；-23、院内感染漏报2例内四科：891、医疗废物混入生活垃圾：输液袋丢入黑色垃圾袋内；-52、碘伏、手消未标开启时间；-23、病房地上有丢弃的棉签；-34、院内感染漏报1例-1外一科：931、清洁手术切口甲级愈合合率98%-22、未备干手纸；-33、碘伏、手消未标开启时间；-2外二科：871、消毒效果监测：1月未做；-52、在抗生素联合用药方面:有二例病人以治疗性三联使用为主；-23、医疗废物混入生活垃圾袋；-34、碘伏、手消未标开启时间；-3 外三科：881、消毒效果监测：1月未做；-5未备干手纸；-22、碘伏、手消未标开启时间。
-33.清洁-污染切口甲级愈合率94.35%-2儿科：931.在抗生素联合用药方面:有二例病人以治疗性三联使用为主；-22.未备干手纸；-23.碘伏、手消未标开启时间。
-3五官科：90 1、消毒效果监测：1月未做；-52、未备干手纸；-23、碘伏、手消未标开启时间。
-3 急诊科：95 冰箱内存放个人物品，药物同食物混装。
-5 妇产科：90 1、未备干手纸；-2 2、产房：医务人员，患者家属进出产房未更换鞋子，医务人员进入分娩室未戴口罩；-53、碘伏、手消未标开启时间。
-3手术室：911、3号7号手术间空气超标；-22、无菌存放间门未关闭；-23、进入手术间的二门未关闭；-24、接送病人的车未每天消毒。
手术室医院感染质量考核标准 (2)
手术室医院感染质量考核标准项目考核内容分值检查方法扣分方法无菌原则20分工作人员掌握相关院内感染、消毒隔离防护知识2现场查看不符合要求扣相应的分数建筑布局合理，污染区、洁净区、无菌区分区明确、标识清楚，区域间有实际屏障。
设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理5手术使用的无菌手术器械、器具及物品等应当达到规范要求。
3接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。
2严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入。
手术室门在手术过程中应保持关闭状态。
3各种容器及包布清洁、干燥。
碘伏密闭保存，注明开瓶日期及开启人，1周更换，棉棒应注明开启时间，使用时间不超过24小时使用的无菌敷料、棉球、纱布一经打开，使用时间不超过24小时。
5消毒隔离30分手术室的抹布及拖把应分区使用，不能混用，用后消毒处理悬挂晾干备用3现场查看不符合要求扣相应的分数无菌持物钳及容器干燥使用，一台一换，超过4小时立即更换，消毒棉球先用现配。
3氧气湿化瓶、吸引瓶一用一消毒干燥储存3外出时更换外出衣，外出鞋，拖鞋用后刷洗、消毒3传染病者及疑问传染病者术后对手术室环境、物品、仪器进行终末消毒4患有上呼吸道感染或其他传染工作病的人员限制进入手术室3每日术前，术后对手术室的仪器、设备物体表面及地面采用湿性清扫、消毒。
手术室每周大扫除消毒一次，包括无影灯、门窗、手术床等5一次性的医疗器械不得重复使用。
各种消毒登记规范。
3严格控制手术室人员的数量，进入手术室严格按照手术更换工作服、鞋、戴口罩、帽子等3麻醉用品的管理10接触或刺破组织器官的器具必须灭菌。
3现场查看不符合要求扣相应的分数麻醉用具保持清洁，有污染及时消毒处理3接触病人完整皮肤粘膜的物品一用一消毒。
4医疗垃圾20医疗垃圾分类放置，用黄色垃圾袋，扎紧严密封闭，袋外有产生科室标志及分类名称、日期。
严格执行转运交接登记20现场查看不符合要求扣相应的分数医院感染的监测20监测时符合各项指标6现场查看不符合要求扣相应的分数出现散在的医院感染病例及暴发（短期出现3例）分别24小时、12小时及时上报。
手术室医院感染管理质量考核标准
4.各类物品分区放置。
现场查看。
5
一项不符合要求扣1分。
人员物品管理
1.手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员不能戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲，不允许有自已的衣服外露。出入时应洗手。
2.严格控制进入手术室内的人员，参观人员必须经批准，并应控制人数，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，不得距手术台过近。
2. 2 .查看消毒隔离措施实施情况。
10
一项不符合要求
扣0.5分.
手卫生与防护
1.手卫生知识知晓率100%。
2.严格执行外科手消毒规程，手卫生依从性、正确性100%，外科手消毒效果监测合格。
3.遵守标准预防原则，预防锐器刺伤等发生。
4.感染性物质和有害物品处理符合有关制度和操作规程。
5.配备必要的个人防护用品，如防护面罩或眼镜等，并正确使用。
3.工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。
4.接送病人的平车每天清洁消毒，被服一用一更换。接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒。
5.无菌物品经洁净走廓进入手术室，所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。手术结束后，器械用包布覆盖或打包后方可通过清洁通道送出手术间。手术后的废物就地有效封口或打包后，通过清洁通道，进入污染区。
考核项目
考核标准
考核方法Leabharlann 分值扣分标准组织管理
1.成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。
2.医院感染管理规章制度健全。
3.制定本科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度，工作人员知晓并正确实施。
4.制订科室院感培训计划，培训资料齐全，有考核、总结记录，医院感染知识知晓率100%。
手术室医院感染管理质量控制考核标准
一处不合要求扣2分
15、保洁用品符合手术室要求，分室管理，每日清洁与消毒，干燥保存。 用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。
4分
一处不合要求扣2分
3
手卫生
10分
1、医务人员掌握洗手指征，掌握六步洗手法及外科洗手方法。
3分
一处不合要求扣1.5分
2、严格执行手卫生规范，术前先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
4分
一处不合要求扣2分
3、使用手消毒剂数量与病人数量相符。
3分
一处不合要求扣1.5分
4
医疗废
物管理
10分
1、医疗废物按要求分类、收集。不能混放，医疗废物桶要上盖。
3分
一处不合要求扣1.5分
2、包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 。
3分
一处不合要求扣1.5分
3、按要求进行交接登记记录，登记资料保存三年。
2分
一处不合要求扣2分
6、灭菌内镜监测合格。
2分
一处不合要求扣2分
6分
一处不合要求扣2分
12、执行标准预防原则及措施。手术间及器械清洗区防护用品配备齐全、操作中正确使用。
2分
一处不合要求扣1分
13、每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。
2分
一处不合要求扣1分
14、对洁净区域内回风口格栅，每天擦拭清洁1次；每周彻底清洁，清洗过滤网；定期对净化空调系统清洁和维护并记录。
2分
一处不合要求扣1分
2、严格执行无菌操作规程。进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。
2分
医院手术室医院感染管理质量考核标准
5、一人次不符合要求扣0.5分
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
6、未及时处理、报告各扣1分
一项不符合扣1
7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
7、一项不符合要求扣0.5分
11、一项不符合要求扣0.5分
12、可复用螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器、手刷等须一人一用一消毒一灭菌。
12、一件物品不符合要求扣0.5分
13、无菌手术、污染手术要分类进行，如手术间有限，应先做无菌手术再做污染手术，连台手术之间清洁消毒手术室，并有记录。
13、一项不符合要求扣1分
14、实施感染手术的手术间严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理；每台手术均应详细记录消毒措施执行情况。
17、一项未及时清洗消毒扣0.5分未干燥保存扣0.5分
18、有外来器械管理制度，并重新进行消毒灭菌有使用登记记录。
18、不符合要求扣0.5分
19、无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂）、无菌包内有指示卡。
19、发现一件过期物品扣1分
20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层。）
25、一项不符合要求各扣0.5分
手卫生
8、查看操作时的手卫生执行情况。（外科洗手法）
10
8、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分
9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
9、一项不符合要求扣0.5分
消毒
灭菌
10、接送病人平车应用交换车并保持清洁，定期消毒，平车上铺防水防渗单，一人一换。
60
手术室医院感染质量控制考核标准.doc
手术室医院感染质量控制考核评分标准（100分）科室：时间：年月日得分：质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由一、组织管理与制度建设201、各级各类医院感染管理文件齐全，科室应建立 3 查看资料未建立不得分，不医院感染管理小组，护士长为第一责任人，分工合要求一项扣 1分明确，职责清楚，认真履职。
、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控 4 查看资料未制定、未开展不2得分，不合要求一活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。
项扣 1分3、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室 3 查看资料及未按要求组织，一每月组织一次院感培训，参加人数＞2/3，遇特殊提问次扣 2分，相关知识情况随时组织。
不知晓扣 1分、有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、 3 查看资料未制定、未开展不4风险管理计划与实施进展。
得分，不完善酌情扣分、认真落实院感核心制度，制定并完善本科室院 4 查看资料及无制度不得分，不5感相关制度、规定及操作流程（流程图要求上现场完善酌情扣分，不墙），并有效执行。
合要求一项扣 1分6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。
3 查看资料未建立档案不得分，缺 1人体检扣0.5分二、布局要求及入室管理8质量考核内容标准分检查方法扣分标准扣分扣分理由、布局符合要求，标识清楚，人流物流合理，洁 4 查看现场不合要求一项扣分1 1、污分开。
区域管理规范。
、有入室管理制度及参观制度，并能严格执行。
4 查看资料及不合要求一项扣 1分2工作人员着装符合要求，按标准预防做好个人防现场护，进出人员更衣换鞋、洗手或手消毒。
外出衣鞋管理规范。
三、消毒隔离与无菌操作37、推送病人的平车每次清洁，每天消毒，有记录 4 查看现场不合要求一项扣分1 1。
平车上床单被套一用一换，不能有血渍污渍。
应使用对接车。
、工作区域定时清洁消毒。
连台手术之间、当天 4 查看现场及不合要求一项扣 1分2手术完毕后应对手术间及时进行清洁消毒处理，资料并有记录。
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准(麻醉科、手术室)
12、各室拖布有标记，悬挂晾干。
5
13、使用中的消毒液浓度符合规定标准。
5
三
医疗废物处理
1、垃圾分类与处置符合《医疗废物处理条例》要求。（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾）。
5
2、一次性医疗用品用后分类处置，锐器放入专用锐器盒内，由卫生员交医疗垃圾处理中心行无害化处理，有登记。
5
合计得分
100
备注：一项不符扣1分；情况较严重扣2分；情况较严重造成不良后果不得分。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
消毒
隔离
（40分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
1
合计得分
科室人员签名：检查者签名：检查日期：
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——麻醉科、手术室
科室：手术室检查日期：得分：
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（20分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
5
5、严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能超过4人，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。
5
6、灭菌包体积不超过30cm×30cm×50cm，金属包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期，包布干净无破损。
2014年医院感染管理质量控制检查表
项目 准
无涂改、刮擦，修改方式正确，按规定标注页码；眉栏无空格，蓝黑墨水书写，颜色统一， 签全名，字迹清晰可辨。
标准分
产科
输液室 综合科 理疗室 手术室 供应室
正确填写眉栏页码，无涂改，体温，脉搏曲线绘制正确，按规定时间和要求记录各项内容。 签名清晰易辩：正确标明皮试结果，护士签名后如医嘱取消用红水芯笔再次签名，学生的签 字，带教老师要及时签名。 基本要求 一般项目 专科情况 告知内容 其 签 他 名 入院后4小时内完成，使用医学术语。 出生年月日按公历填写，年龄按足岁。 简单明了，根据专科情况记录。 有重点，有专科内容。 与患者身体及疾病相关的情况。 清晰易辩。 正确填写眉栏页码。 换页转钟有日期。 不能涂改、刮擦；与体温单的相关内容保持一致 记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果。 体现专科特点和治疗护理的连续性； 无病句、错字、无不规范用语和缩写； 抢救记录具体到分钟，补记符合要求； 修改符合要求； 特殊病情变化，特殊用药与处置有记录； 不使用主观判断性语言，如病情稳定等；不宜使用医嘱语气。 7AM总结，红色笔划出双线，并记录在体温单上。 危重患者随时记录，时间具体到分钟。 按要求书写。 手术后即时完成，不缺项，手术名称按最终手术名称填写。 介绍内容详细，责任护士明确； 包括疾病预防、治疗、饮食、休养等，患者接受程度良好； 各种仪器检查、化验知识； 药物的适应症、禁忌证、服法、剂量、毒副作用和应注意事项； 复诊时间，功能锻炼，饮食、休养活动等；
首次 护理 记录
10
基本要求 数字 时间
护理 记录
病情观察 及记录
出入量总结 记录时间 术前访视 手术护理记录 单 入院介绍 健康 疾病指导 宣教 疾病指导 单 用药指导 出院指导
手术室院感考核标准
（标准分：100分）
科室：
项目
检查时间：
标准要求
年
分
1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，建 立健全岗位责任职责，制度和操作规程及职业安全防护等管理制度和突发事 件的应急预案。 组织 2、科室医院感染管理小组有人员变动，随时更新。 机构 3、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。 10分 4、制定年度科室医院感染管理工作计划与年终总结，重点扼要，措施具体 。 5、监控手册填写完整。 1、积极参加医院感染管理组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考 教育 核。 培训 2、制定每月科室全体人员分类教育培训计划，包括对象、内容、形式、时 4分 间安排、培训时间要求，并具体落实、考核测评，有记录。
消毒 灭菌 隔离 技术 要求 48分
1、术中严格遵守无菌操作规程， 手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力 蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 2、麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人用品应一用一消毒（或灭菌）， 严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 3、无菌物品专人管理，规范存放，各种容器及包布清洁干燥，无破损。各 种无菌物品包装标识清晰，项目齐全，注明器械全名称、灭菌方法、灭菌时 间、过期时间、包装者签名。 4、外来器械必须经消毒供应室清洗、检查、包装、灭菌处理后，才能进入 手术室使用 5、湿化瓶、湿化器、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒，连续使用时 当日更换并消毒，湿化瓶备用时干燥保存，用保鲜袋独立包装。 6、无菌持物钳及容器干燥保存4小时内有效，碘伏、酒精瓶等每周灭菌更换 2次；器械浸泡液至少每周做一次浓度监测，每2周更换浸泡液，必要时随时 监测更换。 7、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球 每项不合格扣3分。 、纱布等）一经打开，使用时间不能超过24小时。 8、抽吸的药液超过2小时，溶媒超过24小时应不再使用。 9、感染性手术手术通知单注明手术患者的感染性疾病及科室，感染性手术 在隔离手术间进行，术前、术中及术后采取有效消毒、隔离和防护措施。 10、每月进行一次环境卫生监测，发生高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关 的医院感染暴发时视情况随时监测。 11、监测结果汇报单粘贴保存，监测结果不符合要求时，查找原因，进行改 进。 12、每月对灭菌后物品进行生物学监测，不得检出任何微生物。 13、紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，每2月进行强度监测，灯管 使用1000小时停止使用；消毒机上的过滤网每周清洗一次并记录。 14、更换的被服不放地面，不在手术间、走廊清点被服，隔离病人被单、衣 物分开处置。
手术室医院感染质量考核评分标准
围裙、乳胶手套、护目镜或面罩）。
5.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感
染管理科。
医疗废物 1.分类明确，标识规范
9 管理（6 2.包装物与容器符合规定；
分）
3.交接内容完善，登记资料齐全。
1.实地查看、随机 抽考。 2.每项不合格扣2分
1.书面反馈不及时
10
持续改进 对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在规定 （6分） 时间内进行书面反馈并及时整改。
配备、使用符合要求。
一人扣2分。
3.掌握正确的七步洗手及外科洗手的方法及指征。
1.布局合理，区域划分明确，区域内房间设置、人、
物和洁、污流向符合要求。
2.设置器械清洗间。
手术器械 3.配备必需的设施及耗材；压力水枪、压力气枪等
4
清洗消毒 灭菌（12
4.有健全、规范的操作流程、质量控制及追溯系统， 发现问题立即启动追溯系统。
度一次。
5
环境卫生 学、消毒 灭菌效果 监测（10 分）
2.按要求进行灭菌器的物理、化学、生物监测。
3.使用中灭菌剂须每日进行浓度监测；使用中灭菌剂 生物监测每月1次。掌握消毒剂的正确配剂方法，消毒 液现配现用，含氯消毒剂每日监测浓度，符合要求。 4.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度≥70μ
1.实地查看、随机 抽考。 2.一项未落实扣2分
w/cm2。
5.各种监测标本采集方法正确，各项监测必须合格；
对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯
结果且记录详实。
1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无
菌技术操作规程。
2.严格限制非手术人员进入，进入手术室须更换室内
衣、鞋、帽子。工作人员外出须更换外出衣、鞋，拖
手术室医院感染质量考核细则
医院感染管理质量考核细则（手术室总分100分）分值考核内容考核方法得分一、医院感染管理小组履行职责（10分）1分 1.医院感染管理小组成员结构合理，医院感染管理相关制度、流程健全。
小组成员变动未及时调整扣1分，无制度扣1分，一人不知晓扣1分。
2分 2.科室医院感染监控小组成员分工明确，有年度工作计划。
定期对科室医院感染质量进行进行督导检查。
成员分工不明确扣0.5分，一人不知晓扣1分。
未定期进行督导检查扣1分，检查无记录扣1分，记录内容（时间、地点、参加人、主要存在问题、整改措施、措施实施情况及效果评价等）不全，一项扣0.5分2分 3.有医院感染培训计划，定期组织科室医院感染知识培训，培训有记录。
无培训计划扣1分，无记录扣1分，记录不完善扣1分二、人员管理（10分）2分 1.进入手术室的医务人员穿戴专用鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。
发现一人着装不符合要求扣1分2分 2.患者进入手术室应戴帽子、穿患者服、更专用鞋。
发现一例患者着装不符合要求扣1分2分 3.严格控制参观手术人员，一次参观人数2-4人。
超出1人扣1分4分 4.手术医师及助手、器械护士等参加手术人员按要求进行外科手消毒。
连台手术应重新进行外科手消毒。
一人未进行手卫生扣2分，一人手卫生不规范扣1分三、消毒隔离（30分）4分 1.手术器械、接触患者的麻醉物品一人一用一灭菌（消毒）。
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
未按要求使用一件扣1分，一次性医疗用品重复使用一件扣2分2分 2.无菌持物钳开启后干燥保存，在有效时间内使用。
开启后有效时间4小时，一件未注明时间扣1分，一件超过4小时扣1分3分 3.手刷、擦手毛巾一用一灭菌；手消毒剂使用符合要求。
未做到一人一巾扣1分，1瓶手消毒剂未注明开启时间扣1分2分 4.器械台建立符合要求。
一台不符合要求扣1分3分 5.术中操作、麻醉用药遵循无菌原则。
一人违反无菌操作扣1分3分 6.急诊手术、感染手术在感染手术间进行，手术时应加强医务人员的防护，防护用品齐全。
医院感染管理手术室质量考核标准
检查月份：检查人：得分：项目考核内容分值考核方法检查结果扣分手卫生1、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）。
洗手池清洁、明亮。
101、检查发现一项不齐全，洗手池不清洁，一处扣1分2、七步洗手法、手卫生知晓率，手卫生五个时刻，外科洗法正确2、外科洗手不正确、回答不正确各扣1分，手卫生不倒位、外科手卫生监测不合格，每一项扣2分/人次。
职业防护3、掌握职业暴露处理流程及防护知识，做好个人防护。
53、考核不合格扣1分防护不到位发一项不符合扣1分4、在诊疗和护理过程中，按照病情需要，做好标准预防工作，发生职业暴露时及时报告、正确处理暴露伤口。
4、未按职业防护要求造成职业暴露扣1分无菌技术、消毒与隔离5、按无菌包管理要求进行管理和使用，无过期包，潮湿、霉变包。
355、检查发现有过期、潮湿、霉变一项不合格，一次扣5分6、严格无菌技术操作，一次性医疗用品不得重复使用、静脉配药一人一针一用、消毒，操作时戴帽子、口罩6、检查发现未严格执行无菌技术操作规程操作，未戴帽子、口罩，发现一次扣5分/人次；一次性使用医疗用品反复使用，按使用数量各扣1分。
7、使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。
无菌物品（棉球、纱布）一经打开应在24小时内使用，未用完的必须重新灭菌。
7、碘酒、酒精瓶每周按要求更换，无记录、一项不合格扣2分；无菌物品开启后24小时内未用完继续用的发现一次扣5分。
8、手术间各种静脉用液体、药物、消毒剂等，一经打开应注明开启日期和失效日期（如静脉用的药物，麻醉药物，安尔碘，酒精等）。
8、未注明开启日期和失效期，一项扣1分环境管理9、手术室各区域每日湿式清洁、无菌区域每日湿式清洁后、臭氧消毒，有记录。
连台手术手术间要清洁、消毒并有记录。
309、各区域清洁、消毒后无记录，发现一次扣2分；连台手术无清洁、消毒记录扣2分10、地面、物体表面每日湿式清洁，血液、体液污染后立即2000mg/l消毒,物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭、有记录10、消毒后无记录发现一次扣1分11、医务人员上、下班、病人手术进、出，按要求进出，由污到洁强制执行。
手术室医院感染管理质量考核细则
手术室医院感染管理质量考核细则1.背景介绍：医院感染是指在医疗卫生机构或由医疗卫生机构引起的患者在进入医疗卫生机构后出现的各种感染。
手术室是医院中感染风险最高的区域之一，因此对手术室内的感染管理质量进行考核对于确保患者安全至关重要。
2.考核目标：考核手术室医院感染管理质量的目标是建立良好的感染控制措施，有效降低手术室感染风险，保障患者安全。
3.考核内容：3.1手术室感染风险评估：手术室应定期进行感染风险评估，包括手术室环境、器械设备的清洁与消毒、手术室人员的手卫生等各方面的评估。
3.2感染控制政策与程序制定与执行：手术室应制定相关的感染控制政策与程序，并进行培训与推广，确保所有人员都能正确执行。
考核时要审查政策与程序的制定与执行情况。
3.3医务人员健康管理：手术室应建立医务人员健康管理制度，定期进行医务人员的健康检查，并对患有传染病的人员进行隔离与治疗。
3.4手术器械及物品消毒与灭菌：手术室应严格按照相关要求对手术器械及物品进行消毒与灭菌。
考核时要查看消毒与灭菌的程序与记录。
3.5手术室环境卫生管理：手术室应定期进行环境卫生管理，包括地面、墙壁、天花板、器械柜等的清洁与消毒。
考核时要查看清洁记录与环境卫生状况。
3.6手卫生管理：手术室应强化医务人员的手卫生管理培训，确保每位医务人员都能正确执行手卫生步骤。
考核时要查看手卫生培训记录与手卫生执行情况。
4.考核方法：4.1文件审查：对手术室的感染控制政策、程序、培训记录、消毒灭菌记录、清洁记录等进行审查，评估其是否符合相关要求。
4.2环境检查：对手术室的环境卫生状况进行实地检查，包括地面、墙壁、天花板、器械柜等的清洁与消毒情况。
4.3问卷调查：对手术室医务人员进行问卷调查，了解其对感染管理政策和程序的了解情况以及手卫生的执行情况。
4.4抽样观察：抽样观察手术室医务人员在手术操作过程中的手卫生执行情况，评估其是否符合规范要求。
5.考核结果与改进：根据考核结果，评估手术室感染管理质量的优劣，并提出改进措施与建议。
2014年各科室医院感染质量考核标准
院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准(100分)
第二部分医技科室医院感染管理考核标准（100分）
第三部分检验科医院感染管理考核标准（100分）
第四部分血液透析室医院感染管理考核标准（100分）
第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）
第六部分门诊科室医院感染管理考核标准（100分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室）
第七部分供应室医院感染管理考核标准(100分)
第八部分内镜室医院感染管理考核标准（100分）
第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准（100分）
第十部分重症医学科医院感染管理考核标准（100分）
第十一部分病理科医院感染管理考核标准（100分）
第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准（100分）。
手术室医院感染管理质量考核细则
2.复用的麻醉用品按要求消毒或灭菌
麻醉用品未按要求消毒或灭菌一次扣2分
3.一次性麻醉物品一次性使用，不得复用。
（七）
消毒灭菌、环境卫生学检测
10分
1.低温灭菌器工艺监测、化学检测、生物监测符合规范。
查看灭菌器监测记录，1处不符合要求扣1分。
2.按要求进行消毒剂浓度的监测，使用中消毒剂检测达标
2.洗手液首选一次性瓶装产品，应保持清洁。
不符合要求一次扣1分
3.配备并按要求使用快速手消毒剂。
未配手消一次扣2分
4、干手设施符合要求
5.外科洗手符合要求
现场查看考核，一人次不符合要求扣2分
（九）
清洁、隔离管理与职业防护
10分
1.手术室每周进行一次彻底的清洁，有固定的大清洁日；
未执行一次扣2分
2.科室保洁措施符合洁污分开的要求，清洁用具应分室标注专用，抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物体表面。拖把、抹布应使用不易掉纤维的织物材料，用后按要求清洗消毒并悬挂晾干。
器械有血污发现一次扣1分
（五）
层流手术间管理和手术部位感染预防
10分
1.凡进入手术室人员应更换手术室专用衣、帽、一次性口罩、鞋。
发现一人次扣1分
2.不穿洗手衣外出
3.接送病人平车保持清洁，平车上的铺单一人一换
4.定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录:新风机组粗效滤网每2天清洗一次，回风口过滤网每周清洁一次。
3.工作人员掌握院感知识（考试或者提问）
提问相关知识，未回答或回答不完整扣3-1分。考试及格率不达80%扣3分
（三）
无菌操作与无菌物品管理
10分
手术室医院感染考核标准
8、对手术用房的地面、墙面和各设施、仪器表面，在每日开始手术前和手术结束后进行湿式清洁、消毒，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；
4
9、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品分开使用。
4
10、接送病人的平车保持清洁，平车上的铺单一人一换。感染病人专车专用，用后消毒。
4
手卫生管理
10
1、洗手设施完善，符合外科手和外科手消毒的规定。
4
3、洁净手术室空气净化设备的有专人进行日常管理，定期清洗、消毒、更换。
4
4、接触病人的麻醉物品一人一用一消毒。手刷一人一用一灭菌。
4
5、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求。
4
6、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4
7、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。
5
4、按要求正确使用和更换消毒剂，染菌量和浓度监测均达标，更换、监测登记本项目登记齐全。感染管理科每季抽样监测，结果达标。
5
手术室医院感染管理
40
1、所有手术人员严格遵守无菌技术操作规程，进入手术室时换手术室专用工作服，出手术室换外出衣及鞋。遇污染时，及时更换。
4
2、手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。
3
2、配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。
2
3、按要求执行手卫生、手消毒和外科手消毒。
3
4、熟练掌握6步洗手法和手消毒和外科手消毒操作方法。
2
医疗废物管理
2
1、分类收集，容器符合要求。
10
2、及时回收，交接登记完整。
5
5
5
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、手术间空气监测按照洁净手术部检测要求，并按照《医院空气净化管理规范》规范采样监测。
4、各项监测结果达标。对不合格的结果进行分析，有整改措施落实，进行补检，直到达标为止，有记录。
1、按照《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物管理办法》，规范管理医疗废物。科室有医疗废物相关管理制度及工作流程标准。医疗废物存放处有医疗废物警示标识及禁止吸烟饮食标识。
2、使用专用医疗废物容器及包装袋，桶口盖盖并保持清洁，医疗废物分类有标识显示，废物分类处理、收集、存放规范，3/4满及时回收，有效封扎并与回收专职人员做好交接。交接记录一式两份，记录完整，无代签。
二、医务人员手卫生规范落实6分
1、严格按照医务人员手卫生规范执行，操作前后规范洗手或手消毒，牢固掌握手卫生五大指征。
2、洗手设施装置采用非手触摸式，便捷、有效。
3、洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，在有效期内使用，并避免二次污染。
4、刷手刷、干手毛巾及容器经高压灭菌，一人一用一清洗一灭菌。开启使用应注明日期、时间，在有效期内使用，洗手及手消毒物品配备时刻处于备用状。
发现一处不规范扣1分。
九、围手术期医院感染预防与控制4分
认真落实围手术医院感染预防与控制措施，做好手术过程环节控制，严格执行外科手术围手术期预防性应用抗菌药物实施细则，配合手术科室做好围手术期管理，降低手术部位感染发病率。
未落实执行扣2分，执行不严格一处扣1分；提问相关知识，一人未掌握扣1分。
十、医疗废物管理5分
7、消毒供应中心工作人员回收污染器物及下送无菌物品应按指定路线，避免交叉污染。
8、医疗废物回收人员按指定污物通道路线回收。
未按要求落实或不规范一次扣2分。
日
常
感
染
监
测
50分
一、物品清洁、消毒与灭菌4分
1、器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求.
2、手术器具及物品等进入体腔、手术及接触非完整皮肤、粘膜的高度危险性物品必须达到一人一用一灭菌，在有效期内使用。各类灭菌物品均由消毒供应中心供应。紧急情况下方可使用快速灭菌器，按《消毒供应中心三个规范标准》及《医疗机构消毒技术规范》要求开展监测，并符合标准要求。
1、科室根据工作需求未按要求配置一定数量的防护用品，考核扣2分；2、提问标准预防、职业暴露应急预案、处置流程未掌握，一人考核扣1分；3、发生职业暴露后隐瞒不报，一次扣5分；迟报者考核扣2分。
七、环境卫生学监测、消毒灭菌效果检测及消毒药械强度检测5分
1、按照《消毒技术规范》要求，科室应定期进行环境卫生学监测，所有科室人员应熟练掌握环境卫生学监测知识。
4、无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一洗手。留置静脉针注明留置日期、时间。
5、开启使用无菌器具及药液，检查包装、质量及有效期，开启无菌容器及无菌药液注明开启日期、时间，在有效期内使用。
6、一经打开取出使用无菌物品未被用完，不可放回原包装内。
一项不规范扣1分。
五、隔离技术规范5分
1、手术病人术前常规进行传染病筛查，结果报出后方可进行手术，急诊病人，严格执行标准预防措施。
2、手术通知单应注明手术患者感染性疾病名称。
3、原则上隔离病人只能在隔离手术间进行手术。紧急情况下，一般手术间可安排隔离病人手术，但应排在当日最后一台手术，手术结束后对手术间进行彻底终末消毒。用后手术单元按照传染病人隔离措施工作流程处理，有登记。
未按要求落实，一次不规范扣1分。
六、标准预防与职业防护5分
三、消毒隔离制度落实5分
1、开启使用的消毒液、盛放的消毒液容器、无菌棉签、无菌持物钳筒，应注明日期、时间，在有效期内使用，避免二次污染。
2、手术结束后的手术物品及器械按分类处置，并规范存放，对手术间的环境彻底清洁与消毒。
3、可复用麻醉螺纹管、呼吸面罩、喉镜、口咽通道做到一人一用一消毒，存放符合要求。
科内无培训记录一次考核扣4分，参加人员少于80%，考核扣2分；参加院内组织的培训无故不请假或少于80%，一次考核扣4分；考核不及格每人扣2分，无故不参加每人扣4分；考核率低于80%，一次考核扣4分。合格率低于80%，一次扣2分。
5、科室按时参加医院感染管理科组织的院感管理质控小组会议及医院感染管理委员会会议。2分
5、手术前手术者及器械护士严格按照外科手消毒操作流程刷手及手消毒。
6、手术结束摘除手套后，认真正确卫生洗手，干燥纸擦干双手。
7、根据手术例数统计每季度洗手液及手消液使用量。
8、科室应每月对医务人员手卫生执行情况进行检查，有记录。
提问2名医务人员手卫生知识一人回答不正确扣1分；符合手卫生指征时未严格落实扣1分；其它一项不符合要求扣0.5分。
4、负压吸引连接管做到一人一用一消毒。
5、每台手术结束后，对物表、地面、仪器进行清洁与消毒。每日手术结束后，对手术间彻底保洁。每周对手术间彻底搬家式清洁、消毒，包括回风口等。
6、配制的消毒液注明日期、时间，达到有效浓度，每日进行化学监测，使用符合要求。
7、更鞋方法正确，拖鞋一人一用一消毒，存放于指定容器内，洁污有标识。
无感染控制自查记录，少一次考核扣2分；内容不全面扣1分。
3、健全医院感染管理档案，包括医院感染管理相关法律、法规、规章、标准、自查记录、各种报表等内容。3分
抽查管理档案，少一项考核扣1分。
4、科内每月组织一次医院感染相关管理知识学习，有内容、有签到及个人笔记；参加人员不少于80%；按时参加院内组织的感染管理知识培训及考核。3分
3、重复使用的无菌物品首先高压蒸汽灭菌，尽量减少消毒剂浸泡灭菌法。不耐高压、高温的腔镜手术器械，不耐潮湿的骨科电钻等，可由消毒供应中心负责回收清洗采用低温灭菌法灭菌。
4、一次性使用无菌医疗器具不得重复使用。
6、外来手术器械及植入物必须经消毒供应中心清洗、消毒灭菌后，经监测达标方能进入手术室使用。
一处不符合要求扣2分。
12、拖布、抹布应明确标识，分区使用，用后及时清洗消毒，晾挂备用。
一项不规范扣0.5分。
四、无菌技术6分
1、工作人员严格遵守无菌技术操作原则及各项手术操作规程，规范手卫生及着装。
2、规范搭建手术台及器械台。
3、注射及手术部位皮肤消毒按照消毒技术规范执行，消毒方法、范围及作用时间达到要求。不在皮肤出现红肿、硬结、瘢痕和渗液的部位进行穿刺操作。
登封市妇幼保健院
2014年手术室医院感染控制质量目标考核(试行)
考核项目
分值
考核细则
扣分标准
组
织
管
理
20
分
1、科内有医院感染管理小组，并落实职责。健全医院感染管理制度及本科室医院感染预防与控制具体措施。3分
未建立院感控制小组、感染制度、控制措施，每项考核扣1分；不健全一项扣0.5分。
2、科内每月有院感控制质量自控记录，实现质量持续改进。4分
缺席一与并配合完成医院感染管理科组织的医院感染各项监测及质量检查评价。2分
科室未及时参与并配合完成医院感染管理科组织的医院感染各项监测，一人次考核扣2分。
7、医院感染管理各项表格上报及时、完整、规范。3分
各项表格上报不及时一次考核扣2分；填写不规范，一次考核扣1分。
1、科室人员及手术医师应增强职业防护意识，严格按照标准预防落实执行。
2、工作人员掌握标准预防概念及特点。
3、根据科室性质，有安全防护措施及配置必要的防护用品。
4、熟练掌握职业暴露处理流程，应急处理用品应处于备用状。
5、根据手术危险性及可发生暴露程度，做好个人防护，措施到位。有义务督促手术医师职业防护措施落实。
7、设备清洁、消毒、更换等检修维护应有详细记录。（4-8条遵照医院空气净化管理规范要求）
未按要求落实，一项扣2分；记录缺少一次扣1分。
人员与物品管理
5分
1、手术人员经工作人员专用通道更换衣裤、拖鞋，戴帽子、口罩后进入半限制区，二次更鞋后进入限制区（手术区）。手术人员避免戴首饰、涂指甲油或戴假指甲。
2、应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各区人员相对固定，减少来回走动。
4、新风机组粗效滤网每2天清洁一次，1-2月更换一次；中效过滤器每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器每年更换，发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。
5、排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。
6、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口表面。
3、手术病人经病人专用通道进入手术室，进入手术区的内外平车必须严格区分使用，不得跨越区域对接。
4、手术间内产生的垃圾及用后的诊疗、手术器械、敷料按指定专用通道运送，分类处置。
5、人员、物品进出应经专用通道，洁污分开，流向合理，避免交叉。
6、无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。
8、洗手衣一人一用一灭菌，手术衣一人一用一灭菌。
9、监护仪血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒，晾干使用。
10、听诊器、手电筒、固定电话每日用75%酒精纱布擦拭消毒。
11、空气消毒机有使用时间累计，并在有效寿命期间使用，对出现故障或更换新的消毒设施，应进行强度监测；使用中的消毒设施半年监测一次，确保有效强度。
2、其它指标未达到一项扣2分。
3、临床科室清洁手术切口感染率超标，连带扣2分。
合计
100
医院感染管理科
二零一四年二月修订
5、监测结果及时粘贴于对应的消毒登记本中保存。
1、缺一项监测、结果不达标、监测结果粘贴不规范，考核各扣1分；