妇产科病历书写范例1

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产科病历书写范文产科病历书写范文

产科病历书写范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。

妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

妇产科护理病历模板范文

妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。

现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。

既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。

•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。

•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。

主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。

护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。

•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。

•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。

•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。

•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。

治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。

出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。

2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。

3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。

4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。

出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。

3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。

结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。

在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。

产科门诊病历模板范文(精选7篇)

产科门诊病历模板范文(精选7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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不完全流产病历书写范文

不完全流产病历书写范文
病史摘要:
患者,女性,岁。

入院诊断:不完全流产。

现病史:患者于月日出现阵发性腹痛,伴有少量阴道出血。

既往史:无特殊。

体格检查:
一般情况尚可,体温℃,脉搏次/分,呼吸次/分,血压/ 。

腹部平坦,压痛阳性,子宫底可及膀胱上缘。

外阴及阴道检查:阴道有血性分泌物,宫口开大约指许。

辅助检查:
1.超提示:宫腔内可见×× 低回声团,边界不规则,边缘少量低回声。

2.血常规: /。

诊断分析:根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果,诊断为不完全流产。

治疗经过:
1.禁食水,静脉补液。

2.抗生素静脉滴注,预防感染。

3.手术治疗:行经宫颈钳取术,术中将残留物彻底清除。

术后经过良好,出院时一般情况尚可,体温正常,无出血等并发症。

出院医嘱:
1.继续外用妇炎洁液冲洗阴道。

2.避免剧烈活动,适当休息。

3.定期复诊,注意个人卫生。

注意事项:
1.病史应完整、客观、清晰地记载。

2.除描述症状、体征和检查结果外,还应对诊断进行分析。

3.治疗经过应按时间顺序、客观记录。

4.出院医嘱和注意事项应明确、具体。

妇产科大病历书写模板

妇产科大病历书写模板在写病历时，我们必须注意的事项有很多，除了要准确，有重点地书写外，还必须要做到对病人的病情进行详细了解。

病人就诊时间：患者来诊时间：入院时间：年月日患者原因：妊娠（指正常分娩）。

检查结果：怀孕足月（孕12周）。

主要症状及体征；胎儿大小。

1、患者入院时，由妇科主任询问病史。

患者曾生育过几个孩子，生过几个男孩或女孩。

最近的生育情况是？生育时间？是否多次妊娠？有无停经？经胎、阴道分娩？是否有过阴道出血?--时间和方式?--及经产妇的特殊情况等进行询问，并对病人的病情做简要说明。

2、妊娠晚期羊水增多，见胎心监护提示宫缩、胎动（指阵发性和持续性),胎心监护提示胎儿心跳停止约30分钟/胎次，宫内胎儿出生时长约1 kg.待产，产后给予输血.胎心监护提示胎心率下降速度较快，并有早搏；新生儿血氧饱和度可达90%。

宫内可见胎儿胎粪。

产妇已血压下降、休克，无宫缩。

产程：胎盘娩出后见胎粪，立即进行剖宫产术终止妊娠。

产后胎儿状况：胎儿未娩出，胎盘脱离及脐带残端仍在子宫内生存多年。

胎儿羊水、新生儿均呈阴性.胎儿宫内发育迟缓但并无严重畸形现象，无缺氧症状和脑损伤现象。

胎盘已脱落且羊水未流出.出生时羊水已有500 ml,新生儿皮肤及头面部有黄疸和脑炎的征象；皮肤及眼球尚好、不多见，皮肤无明显水肿、黄疸等征象；四肢发育正常，足背稍向内弯；肺表面光滑无炎症表现﹔呼吸音强且有规律﹑可触及肺部散在出血的湿罗音。

3、胎膜早破伴羊水早破者，由产科主任询问病史及检查结果，宫内情况（指宫缩),胎心监护。

并了解有无先兆子痫、胎膜早破及胎儿窘迫。

胎膜早破后的宫内抢救方法及措施。

根据宫缩情况选择适合宫内抢救的方法。

必要时进行剖宫产术；阴道分娩。

剖宫产术时应尽量减少胎儿损伤。

产科人员要掌握抢救方法及抢救成功率，对孕妇进行指导，避免意外的发生。

对胎儿进行积极处理。

4、当在门诊查体时看到病人宫颈扩张（子宫颈口未开大）或全子宫颈口脱垂（子宫颈下垂）时，由妇科主任询问病史及检查结果。

妇科病历书写范文

妇科病历书写范文病历。

姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。

主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。

现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。

未就诊前未予治疗。

近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。

无头晕、头痛、乏力等不适。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史、输血史、药物过敏史等。

个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。

查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，气管居中。

心肺听诊未见异常。

腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。

双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。

肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。

B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。

盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。

子宫内膜厚度约0.6cm。

CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后实性部分CT值约90Hu。

诊断，1. 子宫内膜异位症；2. 子宫内膜息肉。

治疗方案，予以宫腔镜下宫腔镜手术取出子宫内膜异位症病灶及息肉，术后给予抗感染、止血等对症治疗。

观察指标，观察术后出血情况、疼痛缓解情况，观察术后恢复情况。

妇产科大病历书写范文(必备12篇)

妇产科大病历书写范文(必备12篇)半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床，各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。

1.开展各种妇产科手术，如：各种妇科肿瘤、子宫脱垂及妇科整形手术、腹式全子宫切除术、阴式全子宫切除术、腹式妇科肿瘤手术、子宫肌瘤剥除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、宫腔粘连分离手术、宫外孕病灶清除术及切除术、输卵管造口术、输卵管复通术、慢性宫颈炎微创LEEP修复术等。

2.开展各种计划生育手术，如：无痛可视人流术、诊刮术、无痛宫颈LEEP术、输卵管通液术、放取环术等。

3.开展输卵管复通、排卵监测、朱琏针炙促排卵为不孕症患者明确病因并针对不同病因确立个体化治疗方案同时结合我科中西医并举的特点采用中药保留灌肠+盆腔理疗+雷火炙+通管汤+朱琏针炙治疗输卵管性不孕及排卵障碍性不孕，发挥中西医结合的优势为广大不孕症患者带来福音。

4.中西医结合治疗妇科生殖系统炎症、女性性传播疾病、妇科生殖内分泌疾病、女性不孕不育症、子宫内膜异位症、妇科良性及恶性肿瘤、子宫脱垂及其他疑难杂症。

妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B 型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。

妇产科病历书写模板

妇产科病历书写模板
以下是一份妇产科病历书写模板的示例：
科室：妇产科
病房号：
住院号：
主治医生：
记录日期：
一、病历号：
二、基本信息：
1. 患者姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 联系方式：
三、主诉：
患者主诉XXXX。

四、现病史：
患者xxxx（例如，末次月经时间、月经周期、月经量等）。

五、既往史：
1. 婚育史：
2. 既往病史：
3. 过敏史：
六、家族史：
有无家族遗传病史，有无疾病家族聚集史。

七、体格检查：
详细记录患者的体格检查结果，包括一般情况、体温、呼吸、心率、血压等。

八、辅助检查：
根据患者病情需要，列出相应的辅助检查项目并记录结果。

九、初步诊断：
根据患者症状、体格检查及辅助检查结果，给出初步诊断。

十、治疗计划：
详细记录主治医生制定的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。

十一、预后评估：
根据患者的身体情况及病情，评估患者的预后。

十二、注意事项：
包括饮食、活动、禁忌等。

十三、护士签名：
护士应在记录结束时签上姓名和日期。

以上是一份妇产科病历书写模板的示例，具体内容根据患者情
况和医生要求进行调整。

请医务人员根据需要添加、删除或修改相应的内容，以满足实际情况。

妇产科病历书写范文

妇产科病历书写范文患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：32岁主诉：阴道异常流血现病史：患者自述近一周来出现阴道异常流血，每次经量较多，颜色鲜红，无臭味。

伴有下腹部轻度隐痛，无伴随恶心、呕吐、腹泻等症状。

排尿、排便正常，身体无其他不适。

未做任何自行药物治疗。

既往史：1. 妊娠史：患者已婚，有1次自然分娩史，无流产史。

2. 手术史：无。

3. 疾病史：无慢性疾病史，无重大传染病史，无过敏史。

个人史与家族史：患者生活规律，无不良嗜好。

无特殊家族病史。

妇科检查：外阴、阴道、宫颈无明显异常。

阴道镜检查发现宫颈粘膜异常，呈现红斑状，有明显出血迹。

其他妇科检查相关指标均正常。

初步诊断：1. 阴道异常流血；2. 宫颈糜烂。

辅助检查：1. 白带常规检查：未见明显异常；2. 念珠菌和滴虫常规检查：阴性；3. 妇科B超：子宫大小、形态正常，附件无异常发现。

进一步处理：1. 给予宫颈糜烂治疗，并注意个人卫生；2. 开立血常规、凝血功能、妇科血常规等常规化验；3. 根据检查结果，合理处理。

治疗计划：1. 给予宫颈糜烂治疗：局部膳妇颗粒拌涂治疗，每日1次，连续7天；2. 持续观察患者症状变化及阴道出血量情况；3. 根据化验结果并结合需进一步检查情况，进行进一步治疗及调整治疗方案。

随访计划：1. 患者于治疗结束后1周复诊，进一步观察症状变化及阴道出血量情况；2. 根据随访结果，进一步调整治疗方案。

备注：本次病历仅供参考，请结合具体情况及医生诊断进行医疗决策。

中医妇科住院病历范文完整版(通用14篇)

中医妇科住院病历范文完整版(通用14篇)医学是一个实践性很强的行业，在慢慢地实践中才能不断地积累经验，一种症状可以是多种不同的疾病，一种疾病也可以有多种不同的症状，这需要医生详细的问诊及细心的检查，给予明确诊断，才能对症治疗，对病人负责，这是医生最起码的责任心！有人说“你犯的错误越多，进步就越大”，可是医学例外，医务人员绝对不能犯一点错误，毕竟人的生命只有一次，在从医过程中，我一直在告诫自己一定要谨慎小心，医学来不得半点马虎，我自己也觉得压力很大，在20xx年的接诊中，认识到自己还有很多不足，遇到不懂的地方，除了看书加强理论知识的学习外，我还想要多了解其他医院、门诊的医生的诊治措施和方法，学习她们成功的病例和好的经验，改进自己的不足，我也希望能有学习进修的机会进一步提高自己的技术水平，另外要把B超学会，让自己多掌握一门技术，更好的为病人服务！1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。

对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。

2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。

对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。

认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。

20xx年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。

进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、加强“核心制度”内容培训学习，促进各项制度的落实。

根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入培训学习。

牢记及落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等核心制度，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。

坚持每月定期召开科室质量与安全小组会议，分析在核心制度执行方面存在的问题，分析原因，提出整改措施，并监督措施的执行，以确保医疗质量与安全的不断改善与提高。

妇科门诊病历书写范文

妇科门诊病历书写范文一、基本信息:•患者姓名: XXX•年龄: XX岁•性别: 女•就诊日期: XXXX年XX月XX日•就诊医生: XXX医生二、主诉:患者主诉下腹疼痛和异常阴道流血。

三、现病史:患者于XXXX年XX月XX日开始出现下腹疼痛和异常阴道流血的症状，疼痛性质为隐痛，不伴随发热和呕吐。

月经周期规律，量正常，末次月经是在XX日，历时X天。

此次异常阴道流血无规律，颜色为鲜红色，量较多，并伴有血块排出。

没有其他明显不适症状。

四、既往史:1.生育史:–婚育史: 已婚X年，生育X次，闭经X年。

–分娩史: 顺产X次，剖宫产X次。

–流产史: 无。

2.婚育情况:–结婚年龄: XX岁。

–月经初潮年龄: XX岁。

–年经期: 28天左右。

–末次月经: XX年XX月XX日。

3.病史:–过敏史: 无。

–高血压病史: 无。

–糖尿病史: 无。

–心脏病史: 无。

–性病史: 无。

–其他病史: 无。

五、家族史:患者父母及兄弟姐妹经常健康，没有类似病史。

六、体格检查:1.患者一般情况: 清醒，自主呼吸，心率X次/分，血压X/XmmHg，体温X℃。

2.皮肤: 建自然色泽，无黄染。

3.甲状腺: 未触及异常肿大。

4.颈部淋巴结: 未触及异常肿大。

5.心肺听诊: 心音有力，无杂音；肺呼吸音清晰，无啰音。

6.腹部触诊:–脐部: 未见任何结块或肿胀。

–观察阴道口: 见红色分泌物。

–其他腹部区域: 未触及明显异常。

七、辅助检查:1.血常规:–血红蛋白(Hb): XX g/dL (参考范围: 12-15 g/dL)–白细胞计数(WBC): XX /mm³ (参考范围: 4000-10000/mm³)–血小板计数(PLT): XX /mm³ (参考范围: 150000-400000/mm³)2.盆腔B超检查:–子宫大小及形态: 正常–卵巢: 未见明显异常–输卵管: 双侧未见明显异常3.阴道分泌物常规检查:–pH值: X–外阴及阴道镜检: 见鲜红色流血，无其他明显异常。

妇产科病历书写范文

妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。

初时患者未予重视，并未及时就医。

然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。

因此，患者于5月22日来我院就诊。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：婚史：已婚，未生育。

生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。

体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。

全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。

腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。

盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。

内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。

B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。

诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。

备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。

——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。

就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。

既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。

个人史：婚史：已婚，现在怀孕。

生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。

体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。

妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名：xxx 性别:女年龄:45岁婚姻：已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002，1,10 病历采集日期:2002，1,10病史陈述者：本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年，尿频1年。

现病史；患者平素月经规律,4/30天，量中等，无痛经。

3年前开始月经量增多，经期延长,周期缩短，6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛，无尿频,尿急,尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术,患者拒绝。

1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多，无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示：子宫多发肌瘤，最大者9。

2x9。

0x8.0cm ,为进一步诊治收入院。

患者自发病以来精神，食欲,睡眠可，小便如前所述,大便如常，体重无明显变化.既往史：糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵，优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7。

0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg,未正规诊治。

否认肝炎，结核，心脏病,肾病史，无手术外伤史，无输血史.系统回顾：头颅五官：无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.循环系统：无咽痛,咳嗽,咳痰，咯血，呼吸困难，发热,胸痛，盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血,黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛。

消化系统：无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐，黄疸或黑便。

泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高，颜面水肿。

内分泌系统:无怕热,多汗，乏力,头痛，视力障碍,烦渴,多尿，水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变.肌肉关节系统：无疼痛,关节红肿,关节畸形，肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩。

妇科门诊病历书写规范模板电子病历

妇产科标准病历示例子宫肌瘤住院病历姓名：xxx性别：女年龄：45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：职员籍贯：北京住址：北京市西城区胡同入院日期：2002，1，10病历采集日期：2002，1，10病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：月经量增多3年，尿频1年.现病史；患者平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经.3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频，尿急，尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查，1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸。

当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0?.0cm，为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神，食欲，睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化.既往史：糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治.否认肝炎，结核，心脏病，肾病史，无手术外伤史，无输血史.系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血或声音嘶哑.循环系统：无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，发热，胸痛，盗汗.循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高，无皮肤苍白，粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大，骨骼疼痛.消化系统：无嗳气，反酸，吞咽困难，腹痛，腹泻，呕吐，黄疸或黑便.泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量异常，排尿困难，血压增高，颜面水肿。

内分泌系统：无怕热，多汗，乏力，头痛，视力障碍，烦渴，多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着，性功能改变.肌肉关节系统：无疼痛，关节红肿，关节畸形，肢体活动障碍，肌无力或肌萎缩.神经系统：无头痛，头晕，记忆力减退，语言障碍，失眠，意识障碍，皮肤感觉异常，瘫痪，抽搐。

中医妇科门诊病历书写模板范文

中医妇科门诊病历书写模板范文就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：中医妇科患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁婚否：已婚职业：民族：学历：住址：主诉：患者以“XXXX”为主诉，诉XXXXX。

现病史：患者X年前X月X日以XXXX症状就医于我科，并诊断为XXXX，经XXXX治疗后症状缓解/未缓解。

既往史：1. 无重大手术史。

2. 无慢性病史（如高血压、糖尿病等）。

3. 无大出血史。

家族史：1. 无家族病史。

个人史：1. 生活习惯：饮食规律，睡眠良好，排便正常。

2. 个人卫生：洗澡勤，注意外阴清洗。

婚育史：患者结婚X年，生育X次，生产与流产次数。

月经史：患者初潮年龄X岁，初潮时有无不适症状，经期长短、经量少多、经色、经味、经痛情况等。

体格检查：1. 一般情况：患者意识清醒，面色红润，精神状态良好。

2. 皮肤：皮肤正常。

3. 外阴：外阴无红肿、糜烂、溃疡等异常。

4. 阴道：阴道无分泌物异常。

5. 宫颈：宫颈无肿物、结节，未见溃疡、出血、息肉等。

6. 子宫：子宫大小正常，有无压痛，有无包块。

7. 附件：双侧附件未触及明显包块。

辅助检查：1. 常规实验室检查：1) 血常规：血红蛋白X g/L，白细胞计数X×10^9/L，血小板计数X×10^9/L。

2) 尿常规：未见异常。

3) 肝功能：AST X U/L，ALT X U/L，TBIL X umol/L，DBIL X umol/L，TP X g/L，ALB X g/L。

4) 肾功能：SCR X umol/L，BUN X mmol/L。

注：以上为示例，根据具体病情及医生诊断需要，可增减辅助检查项目。

诊断：中医诊断：XXXX。

西医诊断：XXXX。

治疗计划：1. 中西医结合治疗方案：包括中药调理、针灸、按摩等，具体治疗方案为XXXX，疗程X天。

2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪良好。

3. 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物，饮食清淡，多摄入维生素。

妇产科病历书写范文

妇产科病历书写范文患者姓名：张XX性别：女年龄：30岁主诉：阴道不规则出血1个月。

现病史：患者于1个月前开始出现阴道不规则出血，初次出现时量较少，色淡红，没有伴随明显的腹痛或其他不适感觉。

随后数天内，出血量逐渐增多并伴有阵发性腹痛，呈阵发性增减趋势。

患者虽有围产期史，但围产期出血并未有特殊情况。

患者出血不规则，不能预计其发作频率和时间。

既往史：患者于3年前卵巢囊肿切除手术，手术过程顺利，恢复良好，术后未复发。

患者无其他系统疾病史，没有其他妇科疾病史。

个人史：患者生活规律，饮食均衡。

未吸烟，饮酒社交场合偶尔饮用。

体育锻炼适中。

家族史：患者父母健康，无遗传性疾病。

患者无兄弟姐妹，家族无肿瘤疾病史。

婚育史：患者为已婚，无多个性伴侣。

围产史如上述。

体格检查：一般情况良好，面色红润，体温36.5℃，血压115/75mmHg，呼吸20次/分钟，脉搏80次/分钟。

有规律，心音清，无呼吸音异常听闻。

腹部平坦，压痛及反跳痛阴性，查体无异常发现。

盆腔检查时，阴道无异常分泌物，宫颈上升，质地韧实，大小正常，表面光滑。

辅助检查：1. 妇科B超检查：宫腔大小正常，内膜厚度不均匀，双侧附件未见异常。

2. 妇科涂片：未见明显炎症或恶性细胞。

3. 甲功及凝血功能检查：未见明显异常。

诊断：1. 子宫内膜异位症2. 子宫切除术后引起的不规则出血治疗计划：1. 抗感染治疗：针对子宫内膜异位症，并预防感染。

2. 选择性内分泌治疗：采用黄体酮治疗，调整激素水平，减少出血。

3. 定期随访：观察出血情况是否改善，并针对患者症状进行调整治疗。

4. 进一步检查：如症状持续或加重，考虑子宫内膜刮片检查以排除其他病变。

讨论：患者的症状是阴道不规则出血1个月，考虑子宫内膜异位症或子宫切除术后引起的不规则出血。

通过妇科B超检查、妇科涂片以及甲功和凝血功能检查，可以进一步确诊或排除相关病变。

根据患者的治疗方案，预计可以缓解患者症状，并提高生活质量。

备注：此为一篇范文，具体妇产科病历书写请根据实际情况进行填写。

妇科科室病历书写规范

妇科科室病历书写规范【病历书写规范】一、基本信息部分病历编号：（病历编号）姓名：（患者姓名）年龄：（患者年龄）性别：（患者性别）民族：（患者民族）职业：（患者职业）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）二、主诉部分患者（或家属）口述的主要症状和原因。

（比如：患者主诉：阴道瘙痒和异常阴道出血已有一周，经过不断加重，尤其是在夜间伴有疼痛。

）三、既往史部分1. 个人史- 疾病史：如高血压、糖尿病等。

- 手术史：如子宫切除术、乳腺手术等。

- 过敏史：对药物或食物的过敏反应。

2. 妇科疾病史- 月经史：包括初潮年龄、周期、量、痛经情况等。

- 妊娠史：包括孕次、生育史、流产史等。

- 其他妇科疾病史：如卵巢囊肿、宫颈糜烂等。

四、体格检查部分1. 一般情况- 意识：清醒、嗜睡、昏迷等。

- 体位：平卧、端坐等。

- 血压、脉搏：血压（mmHg）、脉搏（次/分钟）。

- 体温：（℃）。

2. 妇科检查- 外阴：局部外阴是否红肿、排泄物等。

- 阴道：阴道分泌物性状等。

- 宫颈：触诊宫颈大小、形态等。

- 子宫大小：通过腹部触诊或超声检查得出的结果。

- 附件区：触诊附件区的疼痛、增大等情况。

- 直肠指检：需要检查者。

五、辅助检查部分1. 实验室检查- 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。

- 生化指标：肝功能、血糖等。

- 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶时间等。

2. 影像学检查- B超：如子宫附件彩超、盆腔、腹部等。

- CT、MRI等。

六、诊断部分确诊或待查诊断，需要根据患者的病情和检查结果给出。

七、治疗计划部分根据患者病情和诊断结果制定的治疗计划。

八、医师签名部分主治医师（或负责医师）签名：（医师姓名）以上是关于妇科科室病历书写规范的内容。

每个部分的内容根据实际情况填写，格式整齐，并注意书写的完整性和准确性。

病历是医生和患者之间重要的沟通工具，书写规范可以提高医患之间的交流效果，保障患者的隐私权和医疗安全。

产科从产前到产后完整病历范文

产科病历书写范文妇产科完整病例姓名：张姣民族：汉性别：女籍贯：湘年龄：32岁职业：经商婚姻：已婚住址：xxxxx 入院日期；2009-5-1 6:13 记录日期：2009-5-1 10:00 病史陈述者：患者本人可靠程度：认为可靠主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛、心慌病史。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。

于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。

疑诊为“妊高症”立即收入本科。

自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。

是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。