日照国际海洋城残疾人辅助器具配发申请表

残疾人购置设备申请书模板

残疾人购置设备申请书尊敬的XX单位领导：您好！我是一名残疾人，由于身体原因，我在生活中遇到了很多困难。

为了改善我的生活状况，提高我的生活质量，我希望购置一些必要的设备来帮助我更好地生活。

因此，我谨向贵单位提交这份残疾人购置设备申请书，恳请贵单位给予支持和帮助。

首先，我想介绍一下我的基本情况。

我于XX年出生于一个普通家庭，自幼患有XX 病，导致我无法正常行走。

多年来，我一直在与病魔作斗争，努力克服身体上的障碍，但仍然无法完全自理生活。

目前，我依靠轮椅出行，需要别人的照顾和帮助。

随着社会的进步和发展，我意识到只有通过自己的努力，才能改变自己的命运。

因此，我积极寻求各种学习机会，提高自己的知识和技能。

然而，由于身体的原因，我在生活中遇到了很多困难。

例如，我无法自己做饭、洗澡、穿衣服等，这给我的生活带来了很大的不便。

为了改善我的生活状况，我计划购置一些必要的设备。

首先，我需要一台自动洗衣机，以便能够方便地清洗衣物。

其次，我还需要一台微波炉，方便我加热食物。

此外，我还希望购买一台轮椅式厨房设备，让我能够自己制作简单的食物。

这些设备将大大提高我的生活自理能力，让我能够更加独立地生活。

我知道，这些设备的价格不菲，对于我这样的残疾人来说，是一笔不小的开支。

但是，我相信只要我努力，就一定能够实现自己的目标。

我愿意通过自己的努力，争取更多的机会和可能。

购置这些设备，将是我走向自立的第一步。

在这里，我恳请贵单位给予我支持和帮助。

如果贵单位有任何关于残疾人购置设备的资助项目或政策，请您告知我，我将积极配合并提供所需的材料。

同时，如果贵单位能够提供任何形式的支持，例如减免相关费用、提供优惠价格等，我将不胜感激。

我相信，通过贵单位的支持和帮助，我一定能够购置到这些必要的设备，改善我的生活状况，实现自己的价值。

我将倍加珍惜这次机会，努力克服身体上的障碍，积极面对生活，为社会做出自己的贡献。

再次感谢贵单位对我的关注和支持。

期待您的回复。

残疾人免费配发辅助器具

残疾人免费配发辅助器具
一、申请免费配发辅助器具标准
具有本市户籍，年满16周岁，持有残疾人证，且符合以下条件之一的，可在本市当年公布的《基本目录》范围内，申请免费配发辅助器具：
（一）享受城乡最低生活保障待遇或城镇重残人生活困难补助的残疾人；
（二）享受重残无业生活补助的残疾人；
（三）低收入家庭的残疾人；
（四）进行了失业登记且持有《求职证》或《北京农村劳动力转移就业登记证》的残疾人。

二、申请免费配发辅助器具流程
符合以上规定的残疾人，可以按照以下流程申请免费配发辅助器具：
（一）申请。

由残疾人（或代办人）持残疾人本人的残疾人证、户口本及《北京市最低生活保障金领取证》（或《北京市城市居民生活困难补助金领取证》、《北京市重残无业生活补助领取证》、《北京市低收入家庭救助证》、《求职证》、《北京农村劳动力转移就业登记证》），到户口所在社区居委会（村委会）领取并填写《北京市残疾人辅助器具申请审批表》（见附件，以下简称《申请审批表》）。

（二）初审。

社区居委会（村委会）核准材料后，将《申请审批表》报街道(乡镇)残联，初审合格后，将《申请审批表》报区（县）残联。

（三）评估和审批。

区（县）残联接到街道(乡镇)上报的《申请审批表》后，组织残疾人进行适配评估，由区（县）残疾人辅助器具服务中心提出评估结论，区（县）残联提出审批意见后，将《申请审批表》逐级返还残疾人作为领取辅助器具凭证。

（四）发放。

由厂家或街道乡镇残联的工作人员将辅助器具发放给残疾人，并由残疾人（或代办人）在《申请审批表》上签字确认。

工伤配置辅助器具申请表

工伤配置辅助器具申请表
工伤人员姓名
工伤人员身份证号码现居住地址
工伤人员所在单位名称单位地址
工伤认定书文号劳动能力鉴定结论书文号：劳动能力鉴定结论：伤残部位及申请配置理由：
申请配置项目：（对以下需要配置项打勾） 1、肩关节离断假肢 2、上臂离断假肢 3、肘关节离断假肢 4、前臂离断假肢 5、腕关节离断假肢 6、掌指关节假肢 7、髋关节离断假肢 8、大腿离断假肢 9、膝关节离断假肢
10、小腿离断假肢 11、踝关节离断假肢
第1页共2页
邮编
联系电话
申请人
电话
联系人邮编
发生工伤时间
H
CXI
< H CXI
<
6CXI
W
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S 蹩
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O CXI
幣沽區
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L。

1238残疾人辅助器具创新成果申报表()

附件
残疾人辅助器具创新成果申报表
创新成果名称
康复手套
申报组别
（）设计组（√）产品组（）服务组
申报单位/个人
西安裕杰康复辅话
18691839391
联系地址
陕西省西安市临潼区渭北工业园区温商工业园裕杰公司三楼六号厂房
创新点介绍
康复手套，包括手指端康复指套和拇指掌套，所述手指端康复指套包括四个指套，所述指套背面固定有弹力带，所述弹力带另一端与上粘结片连接，上粘结片为子母贴毛面；所述拇指掌套包括固定保护套，所述固定保护套手背位置设置有下粘结片，下粘结片为子母贴勾面，所述固定保护套手腕位置为粘接固定带，拇指位置对应设置有拇指伸展装置。本产品可以实现对指关节针对性康复训练，便于携带，增加了每日训练时间，提高了训练的接续性。
知识产权声明
兹承诺本成果不存在侵犯他人知识产权问题。如出现相关问题，退出征集活动，退还证书，并完全承担相关法律责任。
公章/签名：
日期：

工伤职工配置(更换)辅助器具申请表

负责人：辅助器具配置协议机构意见（章）年月日
经办机构意见
经办机构
年月日
注：1.职工首次配置辅助器具，需经劳动能力鉴定委员会确认。确认予以配置的，应当载明确认配置的理由、依据和辅助器具名称等信息；确认不予配置的，应当说明不予配置的理由。
2.职工申请更换辅助器具，需提交辅助器具配置协议机构意见。 3.职工申请更换辅助器具，应当填写上一次配置时间，否则不受理。
工伤职工配置（更换）辅助器具申请表
工伤职工姓名
工伤时间
公民身份号码伤残部位
联系电话
配置辅助器具项目
联系地址
配置类型首次□ 更换□ 上次配置时间
工伤职工申请理由
劳动能力鉴定委员
会意见（需配置与劳鉴委配置意见不一致的器具时）
辅助器具配置协议机构意见
本人签字：年月日
经办人：劳动能力鉴定委员会（章）年月日

残疾人辅助器具申请流程

残疾人辅助器具申请流程一、概述残疾人辅助器具是为了帮助残疾人提升生活质量和享受平等的权益而设计和制造的。

申请残疾人辅助器具可帮助残疾人更好地融入社会，减轻日常生活的困难。

本文将介绍残疾人辅助器具的申请流程，帮助需要的人了解如何获得适合自己的辅助器具。

二、了解需求在申请残疾人辅助器具之前，首先需要明确自己的实际需求。

不同的残疾类型可能需要不同种类的辅助器具，例如行动不便的人可能需要轮椅或助行器，视力障碍者可能需要视力辅助器具等。

建议残疾人在申请前咨询医疗专家或康复人员，了解自己的具体需求，以便能够选择适合自己的辅助器具。

三、选择适合的辅助器具在了解自己的需求后，可以通过多种渠道寻找适合的辅助器具。

可以咨询当地的残疾人服务机构或通过互联网搜索相关信息。

不同的辅助器具可能有不同的功能和特点，因此需要仔细了解每种器具的适用范围和使用方法，以便做出正确的选择。

四、了解申请流程1. 填写申请表格: 残疾人辅助器具的申请通常需要填写申请表格，表格中会包含个人基本信息和所需器具的具体要求等内容。

申请表格可在当地的残疾人服务机构或相关部门获得或下载。

2. 提供证明材料: 除了填写申请表格外，通常还需要提供一些证明材料。

例如，需要提供残疾证明、身份证明、医疗证明等。

这些证明材料可用于确认申请人的残疾情况，并帮助相关部门评估器具的具体需求。

3. 审核和评估: 提交申请后，相关部门会对申请进行审核和评估。

他们可能会联系申请人的医疗机构或康复专家，以了解更多关于申请人残疾状态和对辅助器具的实际需求。

审核和评估的周期可能不同，具体时间可以咨询当地的残疾人服务机构了解。

4. 辅助器具发放: 审核和评估通过后，相关部门会提供辅助器具给申请人。

辅助器具可能需要制定和调整以符合申请人的个人需求和身体状况。

在获得器具后，申请人需要仔细阅读使用手册并妥善保管器具。

同时，定期维护和保养辅助器具，确保其正常工作。

五、常见问题解答1. 申请辅助器具需要支付费用吗？答：根据不同地区的政策规定，有的辅助器具可能需要申请人支付一部分费用，而有的可能是免费提供。

山东省残疾军人康复辅助器具配置目录(2024版)

附件1山东省残疾军人康复辅助器具配置目录产品编号名称单位主要技术要求适用范围最高价格（元）使用年限（年）一、假肢（22项）10001装饰性假手只硅胶，定制仿真，可辅助持物。

适用于掌骨远、近端截肢，弥补外观缺损。

4000 210002装饰性腕离断假肢具装饰被动功能手、硅胶手套，定制接受腔，可辅助持物。

适用于不能穿戴功能性假肢的腕部截肢，弥补外观缺损。

7000 310003索控机械式腕离断假肢具机械手、硅胶手套，利用牵引索控制假手开、闭，能主动持物。

定制双层树脂接受腔及肩背带。

适用于不能安装肌电假肢的腕部截肢。

14000 310004装饰性前臂假肢具装饰被动功能手、硅胶手套，可辅助持物。

定制双层树脂接受腔。

适用于不能穿戴功能性假肢的前臂截肢，弥补外观缺损。

7000 310005索控机械式前臂假肢具机械手、硅胶手套，利用牵引索控制假手开、闭，能主动持物，腕关节被动屈伸或旋转。

定双层制树脂接受腔及肩背带。

适用于不能安装肌电假肢的前臂截肢。

14000 310006装饰性肘离断假肢具装饰被动功能手、硅胶手套、可辅助持物。

定制双层树脂接受腔。

适用于不能穿戴功能性假肢的肘部和前臂极短残肢截肢，弥补外观缺损。

8000 310007索控机械式肘离断假肢具机械手、硅胶手套，能主动持物，铰链式肘关节。

牵引索控制假手开、闭和肘关节屈、伸。

定制双层树脂接受腔及肩背带。

适用于不能安装肌电假肢的肘部截肢。

16000 310008装饰性上臂假肢具装饰被动功能手、硅胶手套、可辅助持物。

标准假肢组件，定制双层树脂接受腔及肩背带。

适用于不能穿戴功能性假肢的上臂截肢，弥补外观缺损。

13000 310009索控机械式上臂假肢具机械手、硅胶手套，能主动持物，机械肘关节。

牵引索控制假手开、闭和肘关节屈、伸。

定制双层树脂接受腔及肩背带。

适用于不能安装肌电假肢的上臂截肢。

17800 310010装饰性肩部假肢具装饰性假肢标准件，硅胶手套，有被动开、闭手和屈、伸肘功能，肩关节自由摆动，可辅助持物。

残疾人辅助器具申请

残疾人辅助器具申请对于残疾人来说，辅助器具就像是他们生活中的得力助手，能够帮助他们更好地应对日常生活中的各种挑战，提高生活质量。

然而，要获得这些辅助器具，往往需要经过一系列的申请流程。

下面，就让我们一起来了解一下残疾人辅助器具申请的相关内容。

首先，我们需要明确什么样的人有资格申请残疾人辅助器具。

一般来说，持有残疾人证，并在生活中确实因为残疾状况而需要辅助器具帮助的残疾人都可以提出申请。

但不同地区可能会根据当地的政策和资源情况，对申请条件有一些细微的差别。

在准备申请之前，申请人或者其监护人需要了解当地的辅助器具适配政策和目录。

这通常可以通过访问当地残联的官方网站、拨打咨询电话或者直接前往残联办公地点进行咨询。

了解政策和目录可以让申请人心中有数，知道哪些辅助器具是可以申请的，以及申请的具体要求和流程。

接下来，就是准备申请材料。

常见的申请材料包括：残疾人证复印件、身份证复印件、户口簿复印件、低保证明（如有）、贫困证明（如有）、辅助器具需求评估表等。

其中，辅助器具需求评估表可能需要由专业的医疗机构或者康复机构出具，以证明申请人确实需要所申请的辅助器具。

申请材料准备齐全后，申请人可以向户籍所在地的乡镇（街道）残联提出申请。

在提交申请时，要确保材料的完整性和准确性。

工作人员会对申请材料进行初步审核，如果材料不齐全或者不符合要求，会告知申请人需要补充或修改的内容。

审核通过后，残联会根据申请人的需求和当地的资源情况，安排适配评估。

适配评估通常由专业的评估人员进行，他们会根据申请人的身体状况、生活环境和需求，为其选择最合适的辅助器具。

在评估过程中，申请人要积极配合评估人员，如实反映自己的情况和需求。

适配评估完成后，如果申请人对评估结果无异议，残联会按照相关程序进行采购或调配辅助器具。

在辅助器具到位后，残联会通知申请人领取，并提供必要的使用指导和培训。

需要注意的是，整个申请过程可能需要一定的时间，申请人需要保持耐心。

残疾人辅助器具申请流程

残疾人辅助器具申请流程残疾人辅助器具的申请流程对于身心有残疾的人士来说非常重要。

正确了解和适时申请辅助器具能够帮助他们获得必要的康复和生活便利。

本文将介绍残疾人辅助器具的申请流程，以指导残疾人及其家庭了解如何正确申请，并提供生活品质的改善。

一、鉴定残疾类型在申请残疾人辅助器具之前，首先需要进行残疾类型的鉴定。

残疾人可以前往当地的残疾人联合会或卫生健康部门的残疾人事务管理中心进行鉴定。

专业的医生和鉴定人员会根据残疾人的身体状况进行评估和鉴定，并出具相关的残疾证明文件。

二、医生处方根据鉴定结果，残疾人需要咨询医生，告知自身的身体状况和需要使用的辅助器具类型。

医生会对残疾人的身体状况进行进一步的检查和评估，并出具相关的医疗处方。

医疗处方是申请残疾人辅助器具的必要文件之一，所以残疾人应妥善保管，随时准备使用。

三、联系供应商拿到医疗处方后，残疾人需要联系当地的医疗器械供应商或配件商，咨询合适的辅助器具品牌和型号。

供应商会根据医疗处方和残疾人的个人需求，提供相应的产品建议和价格信息。

残疾人可以在供应商的指导下选择适合自己的辅助器具，并进行购买或租赁。

四、申请购买资助如果残疾人经济状况较为困难，无法负担辅助器具的费用，可以申请购买资助。

具体的申请流程和门槛会根据不同地区而有所不同，但大致包括填写相关申请表格、提供身份证明和家庭经济状况证明、提交医疗处方等。

申请购买资助的残疾人需要耐心等待审批结果，在审批通过后，可以按照相关指引前往指定的供应商处领取辅助器具。

五、适配与培训在取得辅助器具后，残疾人需要前往专业机构或医院，进行辅助器具的适配和培训。

适配师会根据残疾人的身体状况和使用需求，调整辅助器具的尺寸和参数，确保其能够正确、舒适地使用。

在适配完成后，专业的医护人员会对残疾人进行操作培训，教授正确使用辅助器具的方法和注意事项。

六、售后服务获得辅助器具后，残疾人还可以享受供应商提供的售后服务。

供应商会跟踪使用情况，定期进行检查和维修，确保辅助器具的性能和质量。

残疾人申领护具申请书模板

尊敬的XX单位领导：您好！我是一名残疾人，因为身体原因，日常生活和工作都面临着诸多不便。

在了解了我国相关政策后，我深知残疾人群体享有申领护具的权利，因此，特此向您提交我的护具申请书，恳请您给予关注和支持。

首先，请允许我简要介绍一下自己的情况。

我于XX年出生于一个普通家庭，XX年因意外事故导致腿部残疾。

这十几年来，我始终坚强地面对生活，努力克服身体上的不便，完成了学业，成为了一名自食其力的劳动者。

然而，在日常生活中，我仍然面临着许多困难，尤其是在出行和工作过程中，由于没有合适的护具，导致我的身体状况进一步恶化。

根据我国《残疾人保障法》和《残疾人护具申领办法》，我深知残疾人群体有权利申领护具，以改善生活质量，提高自理能力。

为了让我能够更好地融入社会，减轻家庭负担，我希望能够申领到一套合适的护具。

在此，我郑重提出以下申请：1. 申领一套适合我的轮椅，以便于我出行和参加社会活动。

由于我的腿部残疾，行走困难，轮椅将成为我重要的出行工具。

拥有一辆合适的轮椅，将极大地提高我的生活质量，让我能够更加自主地参与社会，享受生活。

2. 申领一套办公辅助设备，包括电脑、打印机等。

由于我在工作中需要处理大量文件，但没有合适的办公设备，导致工作效率低下，体力消耗严重。

拥有一套办公辅助设备，将有助于提高我的工作效率，减轻身体负担。

3. 申领一套康复训练设备，包括按摩椅、健身器材等。

康复训练对于改善我的身体状况，增强自理能力具有重要意义。

一套康复训练设备将有助于我进行日常康复训练，提高生活质量。

4. 申领一份生活补贴，以减轻家庭经济负担。

作为一名残疾人，我深知自食其力的重要性。

然而，由于身体状况限制，我在工作中面临诸多困难，收入较低。

一份生活补贴将有助于我更好地面对生活，实现自身价值。

请您审慎考虑我的申请，给予我这个弱势群体应有的关爱和支持。

我相信，在您的帮助下，我一定能够克服困难，创造美好的生活。

在此，我衷心感谢您的关注和支持，期待您的答复。

残疾人辅助器具组合适配需求申请表

11残疾人辅助器具组合适配需求申请表出生年月残疾类别残疾等级一级二级三级四级残疾证号身份证号户籍地址联系电话居住地址是否享受低保就业状况就业无业退休其它生活自理程度完全自理需他人协助需要他人协助的内容家庭成员信息家庭成员中是否另有残疾人两者关系性别出生年月残疾类别残疾等级一级二级三级四级残疾证号身份证号目前使用状况视力类
残疾人辅助器具组合适配需求申请表
年月日
基
本
信
息
本人信息
姓名
性别
男□ 女□
出生年月
残疾类别
残疾等级
一级□ 二级□ 三级□ 四级□
残疾证号
身份证号
户籍地址
联系电话
居住地址
邮编
是否享受低保
是□
否□
就业状况
就业□ 无业□ 退休□ 其它□
生活自理程度
完全自理□ 需他人协助□ 需要他人协助的内容
家庭成员信息
智力类：智力拼板□ 认知拼装图片□ 语言沟通器□ 进食辅具□ 其它
肢体类：轮椅□ 拐杖或助行器□ 护理床□ 防压疮辅具□ 进食辅具□ 排泄辅具□ 梳洗/沐浴辅具□ 拾物器□ 穿袜器□ 系扣器□ 磨药器□ 切药器□ 取药器□ 开瓶器□ 特制鼠标□ 头控鼠标□ 其它
对辅具功能改进建议
说明：1、请在□内打“√”，标有“可多选”的项目可以选择多个内容，其他项目则为单项选择。
家庭成员中是否另有残疾人
是□ 否□
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ两者关系
性别
男□ 女□
出生年月
残疾类别
残疾等级
一级□ 二级□ 三级□ 四级□
残疾证号
身份证号
目前使用辅具状况
视力类：远近两用助视器□近用助视器□ 望远镜□放大镜□阳光软件□盲杖□写字板□ 盲人教学用具□防溢报警器□电子秤□盲表□语音体温计□盲人通讯录□其它

辅助器具适配居家无障碍环境改造需求登记表

辅助器具适配居家无障碍环境改造需求登记表辅助器具适配居家无障碍环境改造需求登记表基本辅助器具适配及居家无障碍环境改造需求登记表（有辅助器具、居家无障碍改造需求的对象才填报本表）镇（街）村（居）姓名现居住地址目前对辅具的需求目前对居家环境改造的需求说明：1.请在□内打“√”可多选。

2.本表由镇（街）残联存档，报区残联复印件一份，作为开展评估的依据。

被调查残障人员签名：或监护人签名：调查人员签名：性别男□女□联系电话视力类：便携式助视器□电脑助视器□远近两用助视器□近用助视器□望远镜□放大镜□阳光软件□盲人听书机□智能阅读机□盲杖□写字板□盲人通讯录□电子秤□盲人教学用具□防溢报警器□盲表□语音体温计□盲人报时器□盲杖□其它（简述）听力类：人工耳蜗□盒式助听器□耳背式助听器□耳道式助听器□耳内式助听器□闪光门铃□震动闹钟□笔谈本□其它（简述）智力类：智力拼板□认知拼装图片□语言沟通器□进食辅具□作业训练器□几何插件□其他（简述）肢体类：轮椅□拐杖□上肢假肢□下肢假肢□矫形器□助行器□护理床□防压疮辅具□进食辅具□排泄辅具□梳洗/沐浴辅具□拾物器□穿袜器□系扣器□磨药器□切药器□取药器□开瓶器□特制鼠标□头控鼠标□其它（简述）肢体疾：室外坡道改造□坡道扶手□室内厨房、餐厅、卫生间出入口无障碍通道改造□卫生间安装扶手□安装紧急呼叫装置及地面作防滑处理□洗手盆抓杆□卫生间蹲便器改坐便器□浴室配备浴凳、安装扶手□对有特殊需求的轮椅残疾人家庭，厨房进行无障碍改造□阳台、床头及居室过道等部位安装扶手□其他（简述）聋人：安装闪光门铃□配备无障碍闪光开水壶和振动闹钟等聋人无障碍新产品□其他（简述）盲人：楼梯口、门口铺设盲道或提示盲道□安装语音对讲门铃□其他（简述）20__年月日扩展阅读：科学评估爱心适配科学评估爱心适配辅助器具让残疾人的生活充满阳光张店车站街道办事处残联李文峰为贯彻落实全国残疾人辅助器具适配服务试点经验交流会议精神，探索我省残疾人辅助器具评估适配工作模式，推广残疾人辅助器具评估适配工作，推广残疾人辅助器具评估适配的科学理念，促进我省残疾人社会保障和服务体系建设，山东省残联在淄博市张店区和临淄区进行了残疾人辅助器具评估适配（试点）工作。

210辅助器具申请表

工伤职工配置（更换）辅助器具申请表
单位名称（章）：职工姓名性别社会保障码出生年月参保时间伤残等级申请配置器具名称伤害部位工伤时间伤残鉴定书文号器具价格(元) 核定限额(元) 单位社会保险编码：
参加工作时间工伤认定书文号上次配置时间定点配购单位联系人地址及电话
申请理由
申请人签名：年月日
单位盖章：年月日
劳鉴会意见签章：年 Fra bibliotek 日社保机构意见经办人：年备注月日
（社保中心业务专用章）负责人：年月日
填报本表时，参保单位或职工本人应提供工伤认定书、劳动能力鉴定书、身份证复印件及配置机构建议书。
本表一式四份,社保机构二份,劳动能力鉴定委员会、参保单位各一份。

残疾人辅具申请

残疾人辅具申请篇一：残疾人免费配发辅助器具残疾人免费配发辅助器具一、申请免费配发辅助器具标准具有本市户籍，年满16周岁，持有残疾人证，且符合以下条件之一的，可在本市当年公布的《基本目录》范围内，申请免费配发辅助器具：（一）享受城乡最低生活保障待遇或城镇重残人生活困难补助的残疾人；（二）享受重残无业生活补助的残疾人；（三）低收入家庭的残疾人；（四）进行了失业登记且持有《求职证》或《北京农村劳动力转移就业登记证》的残疾人。

二、申请免费配发辅助器具流程符合以上规定的残疾人，可以按照以下流程申请免费配发辅助器具：（一）申请。

由残疾人（或代办人）持残疾人本人的残疾人证、户口本及《北京市最低生活保障金领取证》（或《北京市城市居民生活困难补助金领取证》、《北京市重残无业生活补助领取证》、《北京市低收入家庭救助证》、《求职证》、《北京农村劳动力转移就业登记证》），到户口所在社区居委会（村委会）领取并填写《北京市残疾人辅助器具申请审批表》（见附件，以下简称《申请审批表》）。

（二）初审。

社区居委会（村委会）核准材料后，将《申请审批表》报街道(乡镇)残联，初审合格后，将《申请审批表》报区（县）残联。

（三）评估和审批。

区（县）残联接到街道(乡镇)上报的《申请审批表》后，组织残疾人进行适配评估，由区（县）残疾人辅助器具服务中心提出评估结论，区（县）残联提出审批意见后，将《申请审批表》逐级返还残疾人作为领取辅助器具凭证。

（四）发放。

由厂家或街道乡镇残联的工作人员将辅助器具发放给残疾人，并由残疾人（或代办人）在《申请审批表》上签字确认。

篇二：北京市残疾人辅助器具申请审批表附件：北京市残疾人辅助器具申请审批表1注：1.“街道(乡镇)残联意见”栏中需填写残疾人的属于何种贫困人群。

2.残疾人申请辅助器具需与其残疾类别符合，属于多重残疾等情况，需申请其他类别辅助器具的，需在“评估建议中”注明。

3.残疾人配发辅助器具后，在“领取人签字”栏内签字确认，厂家将表收回，作为结算凭证，区(县)残联与厂家结算经费后，将此表留存归档。

辅助器具配置(更换)信息确认书 (1)

视力
型号
良好□ 良好□ 良好□ 良好□ 良好□
损坏□ 弱□ 弱□ 不好□ 底下□
您对本次装配的产品是否满意非常满意□ 满意□
尚可□
不满意□
非常不好□
患者签字：
年月
日
技师签字：
辅助器具配置机构盖章：年月日
辅助器具配置（更换）信息确认书
姓名
性别男□女□ 出生日期
身份证号
家庭地址
联系方式
截肢侧左□
右□
两侧□ 短□
标准□
长□
假肢下肢髋□
大腿□
膝□
小腿□
踝□
足□
假肢上肢上臂□
前臂□
手指□
矫形器上肢□
下肢□
躯干□
截肢日期
截肢原因
装配产品名称
站立位、坐位的平衡
Hale Waihona Puke 全身状态上肢的肌力躯干的肌力运动协调性

日照国际海洋城残疾人辅助器具配发申请表

残疾人购置设备申请书模板

残疾人免费配发辅助器具

工伤配置辅助器具申请表

1238残疾人辅助器具创新成果申报表()

工伤职工配置(更换)辅助器具申请表

残疾人辅助器具申请流程

山东省残疾军人康复辅助器具配置目录(2024版)

残疾人辅助器具申请

残疾人辅助器具申请流程

残疾人申领护具申请书模板

残疾人辅助器具组合适配需求申请表

辅助器具适配 居家无障碍环境改造需求登记表

210辅助器具申请表

残疾人辅具申请

辅助器具配置(更换)信息确认书 (1)

辅助器具适配居家无障碍环境改造需求登记表