医疗医技质量管理考核标准

一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。

第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）第五部分门诊质量管理考核标准（100分）第六部分重症医学科质量考核标准（100分）第七部分血液透析室质量管理考核标准（100分）第八部分检验科质量管理考核标准（100分）第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准（100分）第十部分病理质量管理考核标准（100分）第十三部分医疗安全与持续改进考核标准（100分）二、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准（200分）三、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准（60分）科研课题档案材料：1.科研准备阶段：课题审批文件、任务书、委托书、合同书、协议书、开题报告、调研报告、方案论证、课题计划调整、查新报告等；2.研究实验阶段：各种载体的重要原始记录、实验报告、计算材料、设计文件、图纸、关键工艺文件、课题阶段总结等；3.总结鉴定验收阶段：课题工作总结、研究报告、论文、专著、课题经费决算、验收、结题、鉴定材料等；4.成果奖励申报阶段：成果奖励申报及审批材料、获奖凭证、专利文件等。

第二部分临床教学质量管理考核标准（100分）第三部分继续医学教育质量管理考核标准（100分）医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。

为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、《三级综合医院评审标准》（2011年版）5、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。

院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。

健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，设立医院质量管理办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。

监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。

牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。

职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。

抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。

按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。

各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。

各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十一、医疗质量与安全管理指标（附件一）十二、科室质量与安全具体考核评分标准（附件二）十三、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进（附件三）(一)非手术科室(二)手术科室(三)门诊管理(四)急诊管理（五）重症监护病房(六)感染性疾病科(七)临床检验(八)病理科(九)医学影像科(十)药事管理(十一)输血科(十二)医院感染(十三) 质管办(十四)介入诊疗(十五)血液净化(十六)新生儿病室（十七）护理附件一医疗质量与安全管理指标（一）临床医疗1 病床使用率≥90％2 病床周转次数≥25 次/年3 平均住院日≤12 天4 入院病人三日确诊率≥90%5 择期手术患者术前平均住院日≤3 天6 入出院诊断符合率≥95％7 手术前后诊断符合率≥95％8 临床主要诊断、病理诊断符合率≥90％9 急危重症抢救成功率≥85％10 疑难病症好转率≥90％11 清洁手术切口甲级愈合率≥97％12 甲级病案率≥95％（无丙级病案）13 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故14 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％15 院内急会诊到位时间≤10 分钟16 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％17 麻醉死亡率≤0.02％18 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％19 法定传染病报告率100％20 完成政府指令性任务比例100%21 手术安全核查率100%22 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23 输血适应证合格率≥90％24 应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%25 抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种（“一品两规”。

）26 抗菌药物供应目录调整周期不短于1 年27 住院患者抗菌药物使用率不超过60%28 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%29 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD 以下30 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%31 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至2小时32 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时33 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% （二）急诊1 急救物品完好率100％2 器械、仪器完好率100%3 急诊留观时间≤72 小时（三）门诊1 处方合格率≥95％2 门诊病历书写格式合格率≥90％3 门诊与出院诊断符合率≥90％4 普通门诊副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师比例≥60％5 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10 分钟6 城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%7 本地患者复诊预约率达到50%8 口腔科复诊预约率达到60%。

9 产前检查复诊预约率达到60%。

10 术后病人复查复诊预约率达到60%。

11 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%。

（四）护理1 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95％；基础护理合格率≥95％2 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％3 病人对护理工作和服务态度满意度≥95％4 健康教育覆盖率达到100%5护理表格书写合格率≥95％6 一人一针一管执行率应达到100％7 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％8 每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5%9 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）10 年护理事故发生次数为零11 新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%12 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3 年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%13 病房床位与病房护士比例1：0.414 优质护理服务覆盖80%以上病房15 临床一线护士占全院护士比例不低于95%16 病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8 个（五）医院感染1 医院感染率≤5％2 医院感染现患率≤10％3 医院感染现患调查实查率≥96％4 医院感染漏报率≤5％5 清洁手术切口感染率≤0.5％6 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％7 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：1 医技科室检查报告科学性和准确率≥95%2 检查报告误诊率≤3％3 报告及时性≥95%4 大型设备检查项目自开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时5 检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30 分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6 小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6 B 超、内镜查完即发报告7 放射科平片出报告：急诊≤30 分钟；平诊≤2 小时8 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50 小时/周放射科：1 X 光摄片甲片率≥90％2 废片率≤0.5%3 X 线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4 大型X 光机检查阳性率≥70％5 CT 检查阳性率≥70％6 MRI 检查阳性率≥70％7 患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1 临床化学室间质评全年平均及格（VI S≤80）2 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3 细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4 尿沉渣异常复检率达100%5 报告单审核率达100%6 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上7 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1 术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30 分钟药剂科：1 处方复核率≥95%2 调配处方出门差错率≤1/100003 中药处方饮片误差≤±5%4 无假冒伪劣药品5 药品供应满足率≥95%6 药品收入占总收入比例≤30％7 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9 每100 张处方使用抗菌药物的比例≤15％10 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％临床路径：1 56 种临床路径管理病种2 临床路径管理入组率50%3 临床路径管理入组完成率90%4 临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5 临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6 临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平附件二科室质量与安全具体考核评分标准（满分100分）医疗质量检查赋分原则说明（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：外科25分、内科：45分（其中知晓均为5分，制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科20分、内科40分，无介入手术内科科室20分）。