精神科护理记录例子

新入院患者：例1.某某，女/男，岁，因“......”，于
20:06办理入院，步入病房，步态缓慢，
年貌相符，中等体型，营养中等偏瘦，
对护理检查被动合作，查体：面容正常，
五官正常，颈部淋巴结无肿大，全身皮
肤无瘀斑、瘀点，无外伤史、无手术史，
四肢关节完整无缺损，活动自如，与之
交谈，问话不答，自知力不全，定向力
缺失，遵医嘱给予精神科常规护理，精
神病人II级护理，普食，精神科监护，
心理治疗，暗示治疗，及药物“利培酮
片......”等，对症治疗。

五防的防范措施:
防藏药于遵医嘱给予防藏药，应密切观察病人服药情况，药物看服下肚，服药后检查患者口腔及双手，将患者安置在工作人员视线内半小时，做好交接班。

防消极于＊遵医嘱给予防消极，分值为＊分，将患者安置在工作人员视线范围内活动，了解其思想动态及心理活动，做好心理护理。

保证能遵医嘱服药，防止藏药，加强危险品的搜查，与病人建立良好的护患关系。

鼓励其表达不良的心情。

防跌倒于＊遵医嘱防跌倒，此患者跌倒风险评分为6分，
穿合适的衣裤、鞋，起床时动作宜慢，起床前先坐片刻，避免突然更换体位，拖地时避免不必要的走动。

已将其安置于工作人员的视线范围内，床头标识防跌倒。

防冲动于＊遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求。

防出走于＊遵医嘱给予防出走，分值为1分，将病人置于工作人员的视野范围内，做好患者的心理护理，加强钥匙及门窗的管理，了解心理反应及出走企图，及时发现，随时防范。

外出检查要做好评估，同时做好交接班。

防噎食于＊遵医嘱给予防噎食，分值为分，进食过程中专人看护，观察进食情况，做好病人及家属的宣教工作，防止家属将蛋糕、红薯、鸡蛋等物品带给病人，以免病人发生噎食。

保护性约束：
患者入院后表现在病房内到处乱走，不能有效对答，不安心住院，常在门口逗留，情绪不稳，纠缠工作人员要求回家，反复去拉门，诉:“让我出去，让我出去”。

反复劝说不听，汇报医生，（患者情绪不稳，哭泣，称不想活了，用手拍打头部，欲撞墙，予及时制止，反复劝说无效，汇报医生。

）（患者要求多，易激惹，反复要求抽烟，不予满足便秽语骂人，工作人员予劝说时欲冲动打人，及时制止，反复劝说无效，
汇报医生）（患者表现情绪欠平稳，行为乱，乱扯衣被，有时大喊大叫，劝说效果差）遵医嘱予保护性约束，予五根保护带分别约束四肢及肩部于床。

(视情况增加相应的风险评估记录) 患者情绪仍不稳，不停秽语骂人，时有摇床栏，劝说不听，汇报医生，继续予保护性约束，约束部位血液循环良好、皮肤完整，定时予翻身、松解保护带，帮助料理个人生活。

患者情绪较前平稳，表示能服从病房管理，安心住院，遵医嘱解除保护性约束，保护部位血液循环良好，皮肤完整。

肌注抗精神病药物：
患者情绪不稳，在病房内来回走动，纠缠病友，有时大声叫喊，不服从管理，影响其他病友休息，反复劝说无效，汇报医生，遵医予氟哌啶醇注射液2.5mg肌肉注射，密切观察其病情变化。

低血钾:
与患者接触中诉:“脚里有点提不起劲来”，血电解质示血钾2.6mmol/L，协助卧床休息，予健康宣教，指导其多进食含钾丰富的食物，如香蕉、橘子等遵医嘱予氯化钾片口服补钾。

复评患者跌倒评分为8分(中风险)，予落实相应的安全防范措施。

患者血电解质示血钾3.26mmol/L，接触中无躯体不适主诉，予健康宣教，指导其多进食含钾丰富的食物，如香蕉、
橘子等，如有乏力等不适及时告知医务人员，遵医嘱子氯化钾缓释片口服补钾。

高血压:
10:00患者 BP167/104mmHg，接触中诉“头晕”，安置其卧床休息，指导其改变体位时动作缓慢，汇报医生，遵医嘱予硝苯地平片 5mg 舌下含服，复评患者跌倒评分为 8分(中风险)，予落实相应的安全防范措施。

患者于（时间）测BP140/90mmHg,接触中无头晕、乏力等不适主诉，嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。

牙痛：
患者于（时间）诉牙痛，右脸部肿胀，嘱患者养成晚上刷牙的好习惯，饭后漱口，睡前避免吃零食，保持牙齿清洁，多饮水，多吃瓜果蔬菜，避免食用上火的食物。

瞳孔：
1.写到瞳孔就必需描述两侧大小、对光反射例 : 瞳孔等大等圆(4mm,4mm ) 对光反应灵敏。

2.双侧瞳孔等大等圆均为4mm,对光反应迟钝。

3.测瞳孔为( 4mm,6mm),左侧对光反应灵敏，右侧对光反应消失。

伤口：
伤口描写应具体写体表位置及大小颜色(根据身体纵轴)。

例 :1.患者右手腕内侧见一4x 3cm皮肤破损已消毒处理。

右脚踝内侧有一3 x 2cm紫红色皮肤，据家属反映可能是来院路上拖拽所致。

2.患者尾部有一6x 5cm暗红色皮肤据家属反映为在家长期卧床所致。

以下是日常护理记录
1、患者意识清楚，定向力完整，衣着适时、整齐。

入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。

2、患者诉晚上睡不着，入睡困难，嘱患者养成定时睡觉的好习惯，白天不要睡太久，不睡觉时勿躺在床上，应保证舒适的睡眠环境，避免灯光噪音打扰睡眠，睡前保持安静，勿过度兴奋。

3、患者对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。

4、患者入院后注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心，予心理安抚，嘱其不用太担心，保证饮食及服药。

5、者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生
活督促下料理。

6、患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视护士，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。

7、患者在活动室内坐于一处，时无故傻笑，病友间无交往，个人生活需督促料理，服从病区管理，与之交谈时对工作人员问话不予回答。

8、患者神志清，问答切题。

日间均在工作人员视线范围内活动，能与病友相处融洽，与其接触好，交谈时无不适主诉，向其讲解住院的环境及设施，能了解及接受。

治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。

9、患者神志清，与其交谈时不愿深刻透露内心体验，护理上加强疾病知识宣教及生活照顾。

治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。

10、患者多在病区活动，情绪平稳，问话能答，督促下治疗、用餐、二便正常。

11、患者生命体征平稳，日间多在病区活动，喜独处,问话
不答,对周围事物不感兴趣,个人卫生督促可自理，三餐自主，遵医嘱给予服药治疗，夜间睡眠可，大小便正常，未诉躯体不适。

12、患者日间多在病区活动，情感淡漠，个人卫生差，问话能答，部分切题，在督促下合理用餐，夜间安静休息，大小
便正常，未诉不适。

13、患者在病区自由活动,表情多淡漠，个人卫生极差；被动性接触可，问答切题，督促服药后在病区活动区静坐休息，大小便正常，未诉不适。

14、患者比较孤僻少语、不主动与人交流，意识清晰，定向力部分清楚，集中注意力差，否认有精神疾病，无自知力，情绪与自控力一般。

15、患者表现安静，病情稳定，意识清醒，情绪良好，期间多在病区活动区自由活动，个人生活能自理，二便正常。

16、患者不与病友交流、接触，对工作人员问话不答，期间督促饮食尚可、睡眠尚可，大小便正常，协助完成个人卫生料理，未见异常行为表现，密切观察其病情变化。

17、患者病情稳定，意识清晰，精神面貌良好，情绪平稳，接触尚可，期间多在病区自由活动、看电视，日常均能与工作人员协助其他病友服药、饮食等日常事务，个人衣着整洁，卫生及生活能自理，饮食睡眠正常，大小便正常。

18、患者生命体征相对平稳，二便未见异常，主动接触差，个人卫生可，问话回答吐词不清，无法沟通，自知力缺乏，未见特殊不适，待观察。

19、患者体征相对平稳，因腿脚不便日间多在病区静坐，二便未见异常，饮食睡眠可，个人卫生差，主被动接触可，自知力缺乏，无特殊不适，待观察。

20、患者表现精神可，能主动与医护人员打招呼，间询问医护人员出院问题，认为自己已痊愈，不需要住院，对疾病无认识，予加强疾病相关知识宣教。

21、患者表现情绪低落，情感平淡，可进行简单交谈，多以点头或摇头回应，不厚透露内心想法，对治疗护理合作，护理上监督患者服药，观察睡眠情况，加强心理辅导。

22、患者情绪低落，多问少答，胃纳差。

病情出现波动，拒绝服药，威胁医护人员，反复要求出院。

否则就在医院自杀，对治疗护理不合作，并有行为冲动，按医嘱予氟哌啶醇注射液5mg bid肌肉注射，继续观察病倩变化，注意防冲动、防白杀白伤行为。

23、患者情绪较前稳定，督促下进食及服药，配合治疗护理，交下班密切观察病情变化。

注意防冲动，防自杀自伤行为。

24、患者表现精神可，接触被动，生活较懒散，觉得自己没有病，渴望出院工作，劝说尚听，对自身疾病无认识，予加强疾病知识宣教。

25、患者表现情绪稳定，交谈接触被动，对答简单切题，不愿与周围人交流，鼓励其多与病友接触，予加强心理疏导及疾病相关知知识宣教。

26、患者表现情感淡漠，交谈接触被动，行为孤僻，多独处，少与其他病友来往，督促其多参加病区的工娱活动，自知力缺乏，加强心理疏导及药物副作用监测。

27、患者表现安静少语，对答部分切题，日常能自觉外出活动，能安于现状，暂无出院计划，对将来无所谓，对治疗护理合作，加强社会功能训练，提高自身积极性。

28、患者表现接触被动，问之可答，言语简单，不安心住院，反复要求联系家人沟通出院问题，予加强心理疏导。

29、患者表现情绪稳定，生活懒散，多卧床休息，问之可答，对答基本切题，交谈内容较局限，无法进行深入交流，予加强心理疏导，加强服药监测。

30、患者表现情感平淡，间自笑，多在病房卧床休息，督促下起床活动，安于现状，对将来无计划，对冶疗护理合作。

予疾病相关知识宣教。

31、患者表现精神可，生活懒放，少与人交流，自诉牙痛已痊愈，督促其多参加病区的工娱活动，自知力缺乏，予健康饮食知识宣教。

32、患者表现接触被动，问之少答，言语简单，无法进行深入交流。

情感反应较平淡，交谈中缺乏面部表情及眼神交流，对周围环境毫不关心。

予加强疾病知识宣教。

33、患者表现孤僻懒散，接触被动，间自笑，思维贫乏，难以进行深入支流。

不安心任院，反复要求联系家沟通出院问题。

督促患者日常多活动，促进社会功能康复。

34、患者表现接触主动，间有自语乱语，对答部分切题，在病房内有玩水行为，劝解尚听，但反复，予纠正不良行为指
导训练及病情观察。

35、患者表现情感稍高涨，接触被动，兴奋话多，间有自语乱语，自知力缺失，予加强心理疏导及服药依从性训练。

36、患者表现接触主动，间兴奋话多，常要求打电话回家，劝解能听，认为自己没有病，对治疗护理尚合作，加强心理疏导及疾病认知宣教。

37、患者表现情绪激动，在晚餐药服用时无故把药吐在水杯里，及时发现，自诉护士在针对他，他自己没有病，不需要服药，报告医生，予安置一级房及病情观察处理。

38、患者表现略微兴奋、话多，主动与病友接触，查房时多要求见家人，追同何时出院，劝解间听，生活自理可，服药尚合作，无自知力。

予加强心理辅导及疾病知识宣教。

39、患者表现略微话多，主动接触工作人员，主动与病友交流，查房时多要求见家人，追问何时出院，劝解尚听。

40、患者表现接触主动，查房时主动与医护人员打招呼，常晚上长时间洗澡，劝解能听，能自觉到大厅活动。

血糖不稳定，密切监测血糖及嘱其控制饮食。

41、患者表现交谈接触主动，与患友相处融洽，医生查房时主动与医生交谈，反复追问何时出院，劝解尚听，自知力缺失。

予加强疾病知识宣教。

42、患者表现安静少语，接触被动，对周边事物欠缺关心，鼓励其餐后适当散步有助于肠道消化，予预防便秘知识宣教。

43、患者表现孤僻少语，问话切题，少与病友来往，多在病房内卧床休息、鼓励其多与病友接触，增加其主动性，予药物依从性知识宣教。

44、患者表现安静少语，行为懒散，多卧床体息，对工作人员态度平淡，督促下到户外活动，加强康复治疗知识宣教。

45、患者表现接触被动合作，多问少答，对答切题，交谈过程表情平淡，回避医师眼神，社会功能恢复缓慢，不原参加工娱活动，予加强疾病知识宣教。

46、患者表现安静，少语，略显孤僻，对工作人员态度平淡，督促下到户外活动，对治疗护理合作，予加强疾病知识宣教。

47、患者表现情感平淡，生活懒散，多卧床休息，间要求出院，劝解能听，自知力缺乏，予加强健康知识宣教。

48、患者表现安静，少与其他病友接触，对工作人员态度平和，自诉喉咙不适有所减轻，对治疗护理合作。

予健康相关知识宣教，注意清淡饮食。

49、患者表现安静，接触被动，问话少答，性格孤僻，间自笑，多独处，生活懒散，多卧床休息，督促下参与病区活动，日常起居基本可自理。

50、患者表现情感淡漠，多卧床少活动，间自笑，自觉到病区看电视，对治疗护理合作。

天气炎热，督促其多喝温开水。

51、患者表现交谈接触主动，对答切题，能自觉沐浴更衣，承认自己有病，对疾病有部分认识，予疾病知识宣教。

52、患者表现情绪尚稳定，能参与工娱治疗活动，间自笑，多在病床上躺着，对冶疗护理尚合作，予疾病相关知识宣教及社会功能康复训练。

53、患者表现安静，接触被动合作，对答切题，间自笑，对自身疾病有部分认识，对护理治疗尚合作，予加强心理疏导及药物不良反应知识宣教。

54、患者表现情绪稳定，接触被动合作，对答切题，对医护人员态度平和，日常可参加病区的工娱活动，承认自己有病，自知力部分存在，二便正常。

55、患者表现情绪稳定，接触主动，见到医生主动打招呼，面带笑容，可参与工娱治疗活动，自知力部分，承认自己有病，对疾病治疗有所认识。

天气资热，昵其多喝水，予预防流感知识宣教。

56、患者在病区大厅活动，见到医生主动上前汇报病房内近况，间自笑，能自觉参加康复活动。

予加强疾病知识宣教。

57、患者表现交谈接触主动，对答切题，对护理人员态度平和，未诉不适，督促其下活动场所参加体育锻炼，指导其整理床单位及个人卫生，天气炎热，嘱其多喝温开水。

58、患者表现交谈接触可，问之可答，间有自语自笑，对治疗护理合作，予疾病相关知识宣教。

59、患者表现情绪稳定，接触被动，对答部分切题，多独处，少与病友有交谈，反复询问出院时间，要求打话给家属接出
院，劝解能听，对护理治疗尚合作，予加强心理疏导及疾病相关知识宣教。

60、患者表现交谈接触被动，间自笑，无理要求多，否认有精神病。

间要求医护人员打电话给家属，不安心住院，予加强心理护理及药物副作用相关知识宣教。

61、患者表现情感平淡，问之可答，对答简单，无法进行深入交流。

能参与工娱活动，体型肥胖，鼓励其多运动。

护理上加强药物副作用监测。

62、患者表现交谈接触可，对答切题，间自笑，个人生活能自理，二便正常，予加强健康知识宣教。

63、患者表现情绪稳定，间自笑，接触被动，问话能答，对答切题，常要求护士帮忙打电话回家，予加强疾病知识宣教。

64、患者接触被动，态度违拗，无法进行有效交流，工作人员给其喂饭，口齿紧闭、拒食，劝说无效，予加强服药知识宣教。

65、患者生命体征相对平稳，二便未见异常，饮食睡眠可，衣着适时欠整洁，主、被动接触可，问答切题，无特殊不适，待观察。

66、患者日间多在病区活动，情感淡漠，个人卫生差，问话能答，部分切题，在督促下合理用餐，夜间安静休息，大小便正常，未诉躯体不适。

67、患者日间多在病区活动，情感淡漠，个人卫生督促自理，
督促完成，接触被动，问答切题，在督促下合理用餐，夜间安静休息，大小便正常，未诉躯体不适。

68、患者本周生命体征平稳，日间多在病区静坐静站,表情淡漠，行为孤僻，情感淡漠，被动接触，问话不能答，个人日常、卫生需协助完成，饮食欠缺自主，需督促完成。

69、患者近期病情稳定,生命体征平稳,日间行为孤僻幼稚,不合群,不能与他人共同玩耍，交流，个人卫生等需他人督促完成,三餐督促进食良好,大小便正常,未诉躯体不适。

70、患者近期病情相对稳定，情绪稳定，生命体征平稳，日间多在病区活动区自由活动，看电视，不主动与他人交流接触，饮食服药需督促，持续观察。

71、患者被动与工作人员交流接触，问话能答，简易切题，期间督促自主完成个人卫生，三餐进食良好，大小便正常，未诉躯体不适。

72、患者生命体征平稳，二便未见异常，饮食睡眠可，衣着适时欠整洁，主、被动接触可，问答简易切题，个人卫生督促完成，未诉躯体不适。

73、患者日间多在病区活动，情感淡漠，时有自言自语，骂人表现，期间个人日常、卫生督促自理可，问话能答，部分切题，在督促下合理用餐，大小便正常，未诉躯体不适。

74、患者日间多静坐于病区内，时有言语过激行为，胡言乱语，生命体征正常，饮食可，未诉不适，待观察。

75、患者病情稳定，意识清晰，精神面貌良好，接触尚可，期间多在病区自由活动、看电视，日常均能与工作人员配合自主排队服药、饮食等。

76、患者情绪平稳，能自觉完成个人日常事务，个人衣着较整洁，个人卫生能自理，饮食睡眠正常，大小便正常，未诉躯体不适。

77、患者病情稳定，配合工作人员组织的工娱活动,与病友互动（如打扑克牌、观看病友下棋）等；与病友相处融洽,服从病区管理，问答切题，未诉躯体不适。

78、患者病情稳定，意识清晰，精神面貌良好，情绪平稳，接触尚可，衣着欠整洁，个人卫生需督促完成，期间多在病区自由活动，个人饮食睡眠正常，大小便正常，续观。

79、患者本周表现安静，多在病区自由活动，能主动与工作人员及病友接触交谈，督促配合医护工作、服药治疗，大小便正常，未诉躯体不适。

80、患者生命体征平稳，主动接触交流可，日间多在病区自由活动、看电视，自主排队服药、饮食等，督促个人日常事务、个人卫生及日常均能自理，期间饮食睡眠正常，大小便正常，未诉躯体不适。

81、患者接触被动，对答简单，情绪稳定。

督促下服药，饮食、睡眠好，个人生活督促下科理，患者卧于床，仍偶有咳嗽咳痰，痰液不易咳出。

82、患者情绪低落，愁眉不展，被动接触中反复诉活着没意思，又不愿具体讲出原因，个人生活懒散，洗漱都不愿起床。

83、患者拒服药，诉:“我为什么要吃药，我没有病，快放我回家。

”讲解服药的重要性，争取早日康复，并告知其有不适及时汇报工作人员，反复劝说无效，汇报医生。

84、患者常卧于床，表现情绪平稳，偶有乱语，有时大声叫喊，被动接触中答非所问，治疗尚合作，进食服药能自觉排队，二便正常。

85、患者近来情绪尚平稳，接触被动，有时自言自语，内容凌乱，答非所问,记忆力差，经常找不到自己的床位，偶有乱拿他人物品或捡拾垃圾，饮食好，个人生活帮助料理。

86、患者要求多，易激惹，反复要求抽烟，不予满足便秽语骂人，工作人员予劝说时欲冲动打人，如心理疏导、加强安全管理注意观察。

87、患者表现孤僻，少语，接触交谈被动，嘱其多与其他病友交流，患者接受差，近来，患者饮食、睡眠好、大、小便无特殊，无诉不适。

88、患者表现安静，观其大部分时间在活动室活动，能在工作人员的带领下参加工娱治疗，接触交谈合作，无诉不适，个人生活自理，近期，睡眠饮食可，大小便无特殊。

89、患者近周情绪平稳，大部分时间在活动室活动，接触交谈无诉不适，对护理工作合作，嘱其多与其他病友交谈，其
接受可，饮食与睡眠可，大小便无特殊。

90、患者行为表现幼稚，观其大部分时间在活动室活动，时常在活动室内乱关病房门窗和摸门把手，接触交谈被动，个人卫生需督促，进食服药需督促或协助，二便偶需督促。

91、患者表现安静，大部分时间呆坐处，偶有自语，接触交谈被动，少语，偶有在窗边、门边徘徊，无不适主诉，观其走路等反应较慢，嘱其进厕所，地面有水应注意，其表示接受，饮食睡眠可，大小便无特殊。

92、患者近期来表现安静，少语，不主动与病友接触聊天，常独坐一处，偶有站在窗边门边，接触被动，对护理尚合作，睡眠饮食好，大小便无特殊。

93、患者表现安静，大部分时间呆于活动区里面，接触交谈，多问少答，近日观其步态平稳，二便正常。

94、患者表现安静，少语，偶有自语现象，与病友相处和睦，接触被动，无诉不适，个人生活自理、偶有早醒现象，饮食好，大小便正常。

95、患者表现安静，能积极参加各项活动，配合治疗，接触交谈合作，无不适主诉、饮食睡眠可，大小便无殊。

96、患者被动少语，情绪低落，自诉头痛，大脑反应迟钝，深入交流困难，鼓励说出内心想法，多和外界接触。

日常做好疾病的相关知识宣教和药物的副作用。

97、患者表现安静，接触交谈合作，对答切题，无不适主诉，
饮食睡眠可，大小便无殊，个人卫生自理。

98、患者意识清，情绪稳定，对答切题，接触可，服药依从性好，配合治疗，衣着整齐，积极参与工娱活动。

日常生活自理能力、睡眠、饮食好。

二便正常。

99、患者意识清，精神状态可，对人友好，与病友相处和睦，问答切题，注意力集中，服饰一般，个人卫生一般，注意皮肤清洁，夜眠、饮食可，二便正常。

100、患者情绪稳定，日常表现安静，问答切题，生活懒散，个人卫生一般，饮食、睡眠可，无主诉躯体不适，服药合作，接触尚可。

101、患者情绪不稳，冲动，行为紊乱，心理疏导无效，告知医生。

102、患者在室内坐于一处，不语少动，病友间无交往，个人生活需督促料理。

与之交谈时对问话不予回答。

晚间药物拒服，多次劝服喂服均无效，汇报医生，嘱多观察。

103、患者夜间睡眠尚可，晨起生命体征正常，精神面貌可，督促洗漱，日间多在活动区自由活动，行动缓慢，被动接触尚可，交流问话少答，督促三餐进食可，大、小便自主，个人卫生需督促完成，遵医嘱给予服药治疗后，未诉躯体不适。

104、患者一般情况可，饮食睡眠可，大小便正常，个人卫生差，需督促完成，生活懒散，三餐进食自主，遵医嘱给予服药治疗，未诉躯体不适。