下肢深静脉血栓形ppt课件

(2)出血危险性小，可根据体重调整剂量，不需 要监测凝血功能 ，即使在门诊治疗也非常安全。
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华法令
用法用量：
开始时每次口服3mg，每天2次；
注意事顼：
(1)治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用， 2~3 d后开始监测APTT的国际标准化比值(INR) ， 当(INR)稳定在正常值2.0~3.0并持续24 h后停低分 子肝素或普通肝素，继续服用华法林治疗3~6个月。 (2)用药过量可发生自发性出血，严重者可以用
(2)螺旋CT静脉成像： 准确性较高，可同时检 查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
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检查和诊断
(3) MRI静脉成像： 能准确显示髂、股、腘静脉血 栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。
(4)静脉造影： 准确性高，不仅可以有效判断有无 血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情 况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值
抗凝，但需定期进行风险效益评估
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溶栓治疗
概述：
(1)深静脉血栓形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果， 血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。
( 2 )传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物 —— 纤维 蛋白。
( 3 )目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合应用， 以加速深静脉血栓的溶解。
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临床分型
(2)中央型 ：也称髂，股静脉血栓形成。左 侧多见，表现为臀部以下全下肢肿胀，髂窝，股 三角区有疼痛和压痛， 浅静脉扩张，患肢皮温 及体温均升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延 伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成 为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病 人生命。
轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小 腿远端色素沉着出现。
(3)再通型： 病程后期，深静脉大部分或完
全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显
的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性
复发性溃疡。
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下肢深静脉血栓形成
完全闭塞型
部分再通型
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完全再通型
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检查和诊断
(1)多普勒超声检查： 灵敏度、准确性均较高， 是DVT 诊断的首选方法，适用于对患者的筛查 和监测。
(2)白血栓： 包括纤维素、成层的血小板和白细胞， 只有极少的红细胞
(3)混合血栓： 最常见，包含白血栓组成头部，板层
状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状
的血栓构成尾部。 下肢深静脉血栓形
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下肢深静脉血栓
临床分型
(1)周围型: 髂-股静脉 (2)中央型:股- 小腿深静脉 (3)混合型: 髂-股- 小腿深静脉
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抗凝治疗
(1)普通肝素:
(2)低分子肝素: (3)华法令:
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普通肝素
用法用量：
起始剂量为80~100 U/kg静脉推注，之后以10~ 20 U · kg-1 · h-1静脉泵入使活化部分凝血活酶时间 (APTT)保持在正常值的1.5~2.5倍。
注意事顼：
(1)用药期间应监测出、凝血时间(BT、CT)， 活化部分凝血活酶时间(APTT) 及血小板计数 。
(2)出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的 作用。
(3)对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，
在全身情况好、出血风险较小的前提下，首选导
管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行
系统溶栓 。
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溶栓治疗禁忌征
(1)有脑出血病史
(2)颅内肿瘤
(3)近期(3周内)外科大手术
(4)近期(2~4周)有活动性内脏出血
定义
深静脉血栓形成(DVT)
是指血液在深静脉腔内 不正常凝结，堵塞静脉 腔，导致静脉回流障碍， 如未予及时治疗，急性 期可并发肺栓塞(可致 死)‘后期可造成慢性 深静脉功能不全，影响 生活和工作能力(可致 残)。全身主干静脉均 可发生，尤其多见于下 肢。
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下肢静脉解剖
(1) 浅静脉： 大隐、小隐静脉 (2)深静脉： 胫前、胫后、腘、股浅、股 深、
(2)支架置入术 ：导管溶栓或手术取栓后同时矫 正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治 疗效果
(3)下腔静脉滤网置放术： 下腔静脉滤器可以预防 和减少肺栓塞的发生，长期置入导致的下腔静脉 阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症
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外科病人DTV的预防
(1)术前预防：术前要了解病人的全身情况和凝血情况,积极纠正 贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响。
Vik拮抗
。
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抗凝的疗程
(1)对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者， 使用维生素K拮抗剂3个月 ；
(2)危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K 拮抗剂6~12个月 ；
(3)伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素 3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂
(4)反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期
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下肢深静脉血栓形成
充盈 缺损
中央型
周围型
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下肢深静脉血栓
根据病程演变分型
(1)完全闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻 塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广 泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。
(2)部分再通型： 病程中期，深静脉以闭塞为 主，伴有早期再通。此时，肢体肿胀与胀痛减
(2)用药过量可引起血小板减少症及自发性出血， 如严重出血可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常1mg 鱼精蛋白能中和100单位肝素。
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低分子肝素
用法用量：
每次100 U/kg，皮下注射 ，每12小时1次。
注意事顼： (1) 肾功能不全者慎用 ，有严重肾功能不全的 患者建议使用普通肝素 。
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病因
(2)静脉壁损伤 ：正常静脉内皮细胞层提供最佳 抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量 的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止 血小板的黏附。静脉壁损伤可造成内皮细胞脱落 及内膜胶原裸露，引起多种具有生物活性的物质 释放，启动内源性凝血系统，导致血小板聚集， 粘附，形成血栓。
(2)术中预防：术中纠正脱水,保持水、电解质平衡,减少术中出血。 手术操作轻柔细致,防止不必要的组织损伤,特别注意保护暴露于 手术野的血管, 以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。
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外科病人DTV的预防
(3)术后预防：术后早期下床活动,主动加强下肢 功能锻炼，被动按摩下肢以促进血液循环。保持 大便通畅, 以减少因用力排便、腹压增高而致的下 肢静脉回流受阻。加强深呼吸,促进血液回流。重 度危险因素者可口服抗血小板聚集药物及抗凝治疗。
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溶栓药物
(1)尿激酶： 尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效 果好，过敏反应少; 一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60~120万U/d，持续2 ~3 d，必要时持续5~7 d。
(2)重组链激酶 ： 溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高 。
股总、髂外、髂总静脉
(3)交通静脉： 内踝、外踝、大腿
(4)小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌
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病因
(1)血流缓慢 (2)静脉壁损伤 (3)血液高凝状态
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病因
(1) 血流缓慢：可能是造成血栓形成的重要因素。 静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚， 并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些 物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床， 长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都 可使血流滞缓，极易引起下肢血栓。
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治疗
(1)一般处理 (2)抗凝治疗 (3)溶栓治疗 (4)手术治疗
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一般处理
(1)卧床休息:减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按 摩挤压肿胀的下肢。卧床时间一般在2周左右。
(2)抬高患肢:使患肢超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。
(3)弹力绷带包扎：2周后使后用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消 肿，减轻症状。
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(5)近期(2~4周)重大外伤
(6)有明显的出血倾
肢静
重 血栓
形
的凝血功能障
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导管接触性溶栓治疗(介入放射治疗)
导管溶栓
溶栓前
溶栓中
溶栓后
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手术治疗
(1)手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解 除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静 脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血 栓
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病因
(3) 血液高凝状态： 常见于妊娠，产后或术后，创 伤,长期服用激素及避孕药，肿瘤组织裂解产物等， 使血小板数量增多，凝血因子含量增加而抗凝血 因子活性降低，导致血管内异常凝结而形成血栓。
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下肢深静脉血栓
根据病理改变静脉血栓可分型：
(1)红血栓或凝固血栓： 组成比较均匀，血小板和白 细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内
(3)重组组织型纤溶酶原激活剂 ：
溶栓效果好，出血发下肢 静 低 血栓 形，可重复使用。
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溶栓方法
(1)导管接触性溶栓：(介入放射治疗)
导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓 ； 能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症 少。
(2)系统性溶栓 ：Biblioteka 下肢深静脉血栓形12
临床分型
(3)混合型 ：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛 内均有血栓形成。主要表现为：全下肢明显肿 胀，剧痛，股三角区，腘窝，小腿肌层均有压 痛，皮肤苍白，常伴有体温升高和脉率加速( 股白肿 )。如病程继续进展，肢体极度肿胀， 对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，肢体缺血
(股青肿 )。表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青 紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失， 全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发 生休克和静脉性坏疽。
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临床分型
(1)周围型： 也称小腿肌肉静脉丛血栓 形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症 状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻 度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间 一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引 起 疼 痛 ( Homan阳 性 ) 及 腓 肠 肌 压 痛 。
经外周静脉全身应用溶栓药物 ，系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓 低，但对下肢深静脉血栓早期有一定效果，部分患者能保留深静脉瓣膜功能。
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溶栓注意事项
(1)用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维 蛋白为 2—4g/L，若纤维蛋白低于， 1 ．5—2g/L 或有出血副反应发生，应予停药。