循证医学试考试重点

1、循证医学：是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下,根据自己的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题诊断、治疗、雨后、康复等,应用最佳的和最新的科学证据,做出科学的诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程;
2、最佳临床证据：是指临床研究的文献,应用临床流行病学原则和方法及有关质量评价的标准,经过认真分析与评价获得真实可靠且具有临床主要价值的科研成果或证据;
3、相对危险度RR：是前瞻性研究中较常用的指标,是暴露组发病率与非暴露组发病率值比,用于说明前者是后者的多少倍,常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小;
4、比值比OR：是病例组暴露率和非暴露率的比值与对照组暴露率和非暴露率的比值之比
5、系统评价：是指对某一具体临床问题,系统,全面的手机全世界已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学的原则与方法严格评价文献,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量的合成得出综合可靠的结论;
6、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程,包括提出研究问题,制定纳入和排除的标准,检索相关研究,汇总基本信息,综合分析并报告结果;
7、金标准：即标准诊断,是公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法,包括外科手术发现、病理学诊断、影像学诊断、临床医学专家共同制订的诊断标准和长期临床随访等;
8、NNH：每发生一例不良反应时治疗病例数：是估价药物不良反应重要性的定量临床指标;临床含义：采用某种防治措施处理后,治疗多少病例数可出现一例副作用;
9、NNT：需要处理的病人数：扣除对照组效应后,对病人采用某种防治措施处理后,得到一例有利结局需要防治的病例数;10、I方：反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重,可大致反应异质性的严重程度;11、二次研究证据：指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据,进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论,是对多个原始研究证据再加工后得到的证据;12、起始事件：是反映生存事件起始特征的事件,如疾病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等,设计时间也需要明确规定;13、临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究14、原始研究证据primary research evidence：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据,进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论;15、二次研究证据secondary research evidence：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据,进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论,是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据;16、随机对照试验RCT：是采用随机分配的方法,将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组,然后接受相应的试验措施,在一致的条件或环境下,同步进行研究和观察试验效应,并用客观的效应指标,测量试验结果,评价试验设计;17、试验诊断类型诊断试验类型：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准;18、似然比likehood ratio,LR：试验结果使验前概率提高或降低了多少,同时反映敏感度和特异度的符合指标;19、系统评价systematic review ,SR：是一种全新的文献综合评价临床研究方法,是针对某一临床具体问题,系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成,去粗取精,去伪存真,得出综合可靠的结论,同时随着新的临床研究的出现及时更新,随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据,是重要的决策依据;20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、漏斗图funnel plots最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴,样本含量的大小为Y轴绘制的散点图;估计值的精确性随样本含量的增加而增加,小样本研究效应估计值分布于图底,分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶,分布范围较窄;当没有偏倚时,图形呈对称倒漏斗状,偏倚越大,不对称越明显;31、时序性：这种不良事件adverse event
是否发生在被怀疑的药物应用之后;32、去激发dechallenge试验：在停止使用被怀疑的药物或减少其剂量时,不良反应是否消失或减轻;33、再激发rechallenge试验：药物清除后,重新使用被怀疑的药物后,不良反应是否重新出现；B型不良反应慎用;
34、决策节点decision point：用小方框表示,有此结点出发的方案要求决策者从中作出选择,由决策结点发出的分支称为决策枝35、机遇结点chance point：用小圆圈表示,由此发出的事件不受人的意志所控制,是随接的,但其概率可以估计,它所发出的分支称为机遇枝或概率枝;36、内在真实性：指就文章本身而言,其研究的方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠,研究结果是否支持作者结论等;37、外在真实性：指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广运用价值;38、独立：指所有研究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方法的测定,不能根据诊断试验的结果选择地采用标准诊断方法测定;39、盲法：诊断试验与标准诊断方法结果的解释互不影响指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗药还是对照药40、预测值PV：根据诊断试验的结果来估计患病可能性大小的指标;41、工作偏倚work bias：由于诊断试验阳性和阴性患者接受金标准的机会不同而造成,可导致结果缺乏假阴性资料;42、干扰co-intervention：当治疗组额外接受了有利的治疗,结果夸大了该治疗措施的有效性;43、沾染contamination：对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗,认为夸大了对照组的治疗效果;44、后效评价reevaluation：对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价;
45、自我评价self evaluation：临床医师或其他卫生工作者自己对循证临床实践结果进行评价,主要指在临床实际工作中进行循证治疗实践时,对单个患者的疗效评价,从而不断丰富和更新知识,提高临床技能和业务水平;46、同行评价colleague evaluation：主要指对群体患者的后效评价,请相关专家根据统一的评价标准对循证临床实践作后效评价47、决策树decision tree：按逻辑、时序把决策问题中的备选方案及相应的结局有机地组织起来并用图标罗列出来;48、固定效应模型fixed effect model：是指在meta分析中假设研究间所有观察到的变异都是由偶然机会引起的一种合并效应量的计算模型,这些研究假定为测量相同的总体效应;49、随机效应模型random effect model：是统计meta分析中研究内抽样误差和研究间变异以估计结果不确定性德模型;
50、失访：在试验的某一时间点上需要测定患者结果时,却不能找到该患者;
51、预后prognosis：指疾病发生后,对疾病未来过程和结局的预测或估计;
52、零点zero time：研究设计明确规定的起始点,即是在疾病的哪一点开始追踪观察;53、起始队列inception cohort：如果研究对象选择的是疾病早期的病例,即集合时间接近疾病的初发时期;54、疑诊偏倚:检查者尽力寻找有关证据来证实假定因素对预后的影响;55、预期偏倚：研究者受主观印象的影响而对预后的判断发生偏倚;56、金标准gold standard：指当前为临床界公认的诊断该病最可靠的诊断方法,应用标准诊断方法能比较正确地确诊该病;
简答
1．循证医学的基础是什么①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件; 2．循证医学实践的目的是什么①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量；
⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据,促进管理决策科学化;
3．医学实践的基本步骤①提出明确的问题②系统检索相关文献,全面收集证据；
③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价,通过实践进一步提高;
4.应用有关药物不良反应的研究结果于具体临床工作时,我们主要从哪几个方面考虑①文献报告中的结果是否适合于我经治的病人：②估计不良反应对我经治的病人的影响③了解病人的医院和希望解决的问题④选择疾病治疗中更少发生不良反应的方法
5.系统评价的步骤：1、确立目标,定制系统评价计划书；2、检索文件；3、选择文献；4、评价文献质量；5、收集数据；6、分析资料和报告结果；7、解释系统评价的结果；8、更新系统评价；
6.病因判断的5个标准;
评价病因和危险因素研究证据的真实性;1、随机化的应用；2、研究对象具有代表性；3、样本量足够；4、实验组和对照组的可比性；5、干预措施明确；6、沾染干扰；7、观察指标客观；8、统计学方法运用合理;
7．Meta分析的基本步骤是:
①提出问题,制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告
分析的统计分析过程
①效应量的统计描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD
②异质性检验：Q检验,异质性来源与处理;
③合并效应量估计与统计推断;
④敏感性分析
9.在临床循证医学实践中提出临床需要解决的问题是其第一步,请简述临床问题的来源
①病史和体格检查：怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现
②病因：怎样识别疾病的原因包括医源性
③临床表现：疾病临床表现的频度和时间,怎样应用这些知识来进行病人的分类
④鉴别诊断:当考虑病人临床表现的可能原因时,怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反映的原因;
⑤诊断性试验：怎样基与精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验,以便确定或排除某种诊断;
⑥预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局;
⑦治疗：怎样为病人选择利大于害,并价有所值的治疗方法;
⑧预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如何通过筛查来早期诊断疾病;
10.病因学判断标准：1、时相关系；2、效应关系；3、终止效应；4、关系的一致性；5、理论上的合理性;
11.不良反应的诊断证据：1、时序性是否明确；2、符合同种同类药物已知不良反应发生的规律；3、是否可排除混杂因素的影响；4、撤药效应或去激发试验；
5、激发和再激发试验;
循证医学实践的基础：1、高素质的临床医生；2、最佳的研究证据；3、临床流行病学的基本方法和知识;
12.原始研究证据和二次研究证据包括那些：原始研究证据包括：单个的随机对
照试验、交叉试验、队列试验、前后对照试验、病例对照试验、非传统病例对照试验、横断面调查设计、非随即周期对照试验、及叙述性研究等；二次研究证据包括：系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估报告、卫生经济学研究等;
13最佳证据具备特征：1、真实性；2、重要性；3、实用性;
14.循证医学实践组成部分是什么,其各自的地位1、患者--关键；2、医生---必备条件；3、证据：最佳证据--核心；4、医疗环境--物质基础;
15.分析资料的指标有哪些：有效率、死亡率、患病率、发病率、相对危险度、比值比等;
16.对诊断性试验研究评估的基本要求：1确定金标准；2正确选择研究对象；3样本大小的计算；4列出评价诊断试验的四格表,计算各项诊断试验的评价指标;
17、诊断性试验评价的相关指标
敏感度SEN-真阳性率敏感度SEN% = TP/TP+FN×100 = a/a+c×100
理想的敏感度为100%,敏感度越高的诊断性试验,漏诊率越低;
特异度SPE-真阴性率特异度SPE% = TN/FP+TN ×100 = d/b+d×100
理想的特异度为100%,特异度越高的诊断性试验,误诊率越低;敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的基础指标;
阳性预测值+PV% = TP/TP+FP ×100 = a/a+b×100
是指诊断性试验为阳性时,被检者患病概率理想+PV为100%,指所有阳性结果中真阳性的百分比;
阴性预测值-PV% = TN/TN+FN ×100 = d/c+d×100
理想的-PV 100%,指所有阴性结果中真阴性的百分比;
诊断效率诊断效率ACC% = a+d/a+b+d+c ×100
似然比阳性似然比LR+ =敏感度/1-特异度 = a/a+c/b/b+d
真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比;若该比值＞1,即随比值增大,患病的概率也增大；若该比值＜1,患病的概率较小;
阴性似然比LR- = 1-敏感度/特异度 = c/a+c/b+d
诊断指数诊断指数 =敏感度+特异度
一、循证医学实践循证实践的组成部分：临床医生、患者、最佳的和最新的科学证据、医疗环境;
二、实践循证医学循证实践的基本条件：1.政府的需要、支持和宏观指导、2高质量的证据、高素质的医师和患者的参与3必要的硬件设备
4.明确目的,准确定位,学以致用,持之以恒
三、基本步骤和方法：1.确定拟弄清的临床问题 2.检索有关的医学文献 3.严格的文献评价4.应用最佳成果于临床决策5.总结经验与评价能力
四.循证医学实践循证实践的目的：答：1、加强临床医生的临床训练,提高专业能力,紧跟先进水平2、弄清疾病的病因和发病的危险因素 3、提高疾病早期的正确诊断率4、帮助临床医生为患者选择治疗措施,指导合理用药5、改善患者预后6、促进卫生管理决策
五、循证医学实践循证实践对临床医学的影响：答：1、促进临床教学水平的提高2、促进临床医疗决策科学化3、发掘临床难题,促进临床与临床流行病学科学研究4、提供可靠的科学信息,有利于卫生政策决策的科学化5、有利于患者本身的信息检索,监督医疗,保障自身权益
六、问题的类型答：1一般性问题：涉及患者的一般知识性问题,2特殊的临床问题：患者的特殊问题→干预→干预措施的选择→干预最后结局问题,3患者所关心的问题或者问题的类型,4背景问题：关于疾病一般知识的问题,可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面;5前景问题：关于处理、治疗患者的专门知识的问题,也涉及治疗相关的患者的生物、心理及社会因素方面;
七、敏感性分析答：1敏感性分析主要针对研究特征或类型如方法学质量,通过排除某些低质量的研究、或非盲法的研究以探讨对总效应的影响; 2目的是测试决策分析结论的稳定性；3回答问题是：当概率及结局效用值等在可能的范围内变动时,决策分析的结论会改变吗4敏感性分析的主要方式有：改变纳入标准特别是尚有争议的研究、排除低质量的研究、采用不同统计方法/模型分析同一资料等;
八、提出问题过程中应注意的问题：答：1、问题的来源：病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防2、问题难以清楚表达：找出障碍所在,分两步构建问题,3、问题多而时间少：选择应优先回答的问题,4、确定问题的范围：应考虑所具有的资源和条件、临床意义、研究质量;九、临床研究证据临床证据的分类
按研究方法分类：原始研究证据、二次研究证据
二次研究证据：系统评价systematic review ,SR、临床决策分析 clinical decision analysis,CDA、临床证据手册 handbook of clinical evidence、卫生技术评估health technology assessment ,HTA、临床实践指南clinical practice guidelines ,CPG、卫生经济学研究health economics
10、循证医学证据检索的步骤：分解问题:PICO模式
P：患者或人群；I：干预措施
C：备选措施； O：结果
选择检索方式：计算机检索、手工检索
确定检索词：主题词、自由词
制定检索策略,开始检索
评价检索结果
必要时再检索,修改完善检索策略
十一、采用主题词检索需要考虑的因素：
1. 不同的数据库使用不同的主题词表
2. 确定与检索主题相匹配的医学主题词
3. 确定可对主题词检索范围进行限定的副主题词
4. 确定是否对主题词进行扩展检索
十二、采用关键词检索需要考虑的因素：1. 注意筛选同义词 2. 注意词形变化3. 注意词的拼写差异 4. 注意缩写词
十三、临床研究证据临床证据的资源：
数据库资源：书目数据库国外：MEDLINE医学索引在线 EMBASE
国内：中国生物医学文献数据库CBM
CNKI电子期刊全文数据库
临床研究专用数据库
网站资源
十四、Meta-分析的目的：
1、增大样本含量,减少随机误差所致的差异,增大和提高统计分析效能
2、探讨多个研究结果间的异质性,实现不一致研究结果间的定量综合,即分析多个
3、同类研究的分歧和原因○4增加效应量的估计精度○5引出新的见解○6节省研究经费
十六、异质性分析与处理方法原则是
同质P >,I2<50%采用固定效应模型不存在异质性
存在异质性P≤,I2>50%存在异质性
–找出产生异质性临床、方法学的原因：如疗程长短、用药剂量、病情轻重、对照选择等是否相同,然后采用亚组分析、Breslow-Day法和回归近似法;
–未能消除异质性的资料采用随机效应模型;
Q服从自由度为K-1的χ2分布
十七、诊断性试验的真实性：
是否用盲法将诊断性试验与金标准做过独立的对比研究
该诊断性试验是否包括了适当的病谱
诊断性试验的检测结果,是否会影响到参考标准的实施
如将该试验应用于另一组病例,是否也具有同样的真实性
重要性：
是否通过该项诊断性试验,能正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病
是否做了分层似然比的计算
实用性：
该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测
我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率
检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理
十八、药物不良反应的类型：
A型反应：量变型异常,有些药物不良反应与剂量大小有直接关系;是由于药理作用过强所致;
B型反应：质变型异常,某些药物不良反应与药物剂量无关,而与药物异常性和患者异常性有关;
十九、药物不良反应的诊断Karach和Lasagna法：
1时序性：这种不良事件adverse event是否发生在被怀疑的药物应用之后; 2去激发dechallenge试验：在停止使用被怀疑的药物或减少其剂量时,不良反应是否消失或减轻;
3再激发rechallenge试验：药物清除后,重新使用被怀疑的药物后,不良反应是否重新出现；B型不良反应慎用;
4所观察到的不良反应是否与已知研究所证实的反应表现与类型相似
5是否考虑了混杂因素并发症、合并症、合并用药与治疗等的影响
二十、如何对临床研究证据临床证据进行分级
1EBM证据的分级
级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验;
级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT;
级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验,如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列;
级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验,如比较和相关描述及病例研究;
级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见;
2、有关干预评价的证据
按证据强度分为五级
一级证据：多个随机对照试验的系统评价
二级证据：单个样本量足够的RCT
三级证据：设有对照组但未用随机方法分组的研究
四级证据：无对照的系列病例观察
五级证据：专家意见、传统综述、病例报告
3、有关诊断评价的证据一级证据：对恰当的患病人群采用与金标准诊断进行盲法比较检验的高质量研究、二级证据：具有下列一项或二项的研究：疾病谱较窄的患病人群如只包括典型的病人,有金标准但未采用盲法容易产生偏倚
采用病例对照研究不是恰当的患病人群；三级证据：有上述中的三条;
四级证据：专家意见
二一、评价研究结果的真实性：1研究对象是否随机分配、2是否隐藏了随机分配方案、3组间基线是否可比、4研究对象随访时间是否足够长、是否所有的研究对象都纳入了随访、5是否根据随机分组的情况对所有研究对象进行结果分析、6是否对研究对象、医生、研究人员采用盲法7除试验方法不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同;
二二．循证医学基础是什么①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件;二三．循证医学实践循证实践目的是什么①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据,促进管理决策科学化;
二四、研究证据临床证据的来源:1原始资料来源包括专着、高质量期刊上发表的论着、电子出版物等;例如医学索引在线Medline、Embase数据库Embase Database、中国生物医学文献数据库CBM、中国循证医学/Cochrane中心数据库CEBM／CCD和国立研究注册NRR等等;
2经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等;例如Cochrane图书馆CL、循证医学评价EBMR、循证医学杂志EBM、国立指南库NGC、指南Guidelines等等;
二五．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性;
1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题；
2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；
3原始文献研究背景和研究质量不一,即使经过严格的证据评价,循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；
4应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策,为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍,如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等,致使一项有效的防治措施可能根本无法推行,或根本不被病人接受;即使现在可以推行的措施,由于受诊断方法和水平,医生的水平和积极性,病人的依从性等因素的影响,可能还是不能达到预期的效果；。