社会保险费退费申请表
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参保单位(盖章)
年月日
年月 核意见(盖章)
险种
年月日
年月日
退费职工明细(单位重复缴费退费、滞纳金退费无需填写明细)
姓名
证件号码
退费金额
起止时间
原工资一调整后工资
1
2
3
4
5
单位名称 社保编码 退款账户
银行名称： 银行账号：
情况说明：
社会保险费退费申请表
缴费识别号(统一 社会信用代码)
经办人及手机号码
账户名称：
情况说明及 资料清单
资料清单：
我单位及职工严格遵守社会保险法律法规，承诺无违规申请退费，如有违背将作为失 信信息记入公共信用信息平台，承担相应法律责任。
参保人员(签字)